BAB 3

TINJAUAN KASUS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HAFSHAWATY
ZAINUL HASAN GENGGONG PROBOLINGGI
TAHUN 2018

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn.S DENGAN COB (CEDERA OTAK BERAT) DAN ICH (INTRA
CRANIAL HEMATOM)
DI RUANG ICU RSD. Dr. SOEBANDI JEMBER

Data Diambil Tanggal : 06 – 03 – 2018, jam : 09.00

Ruang : ICU
No Rekan Medik : 203166

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.S
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama / Pekerjaan : Islam / Swasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Candipuro lumajang
No. RM : 203166
Tanggal MRS : 15 – 01 – 2018
Diagnosa Medis : COB + ICH
Sumber Informasi : Keluarga
Penanggung : BPJS Non PBI
II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Alasan Masuk Rumah Sakit : Pasien sebelumnya kecelakaan di
lumajang kemudian di bawak ke RSUD Lumajang lalu karena disana
kondisi pasien semakin memburuk kemudian pasien diminta untuk di
rujuk ke jember ke RSD. Dr. Soebandi.
 Upaya Yang Telah Dilakukan : sebelum tiba di ICU pasien diberi
tindakan operasi pemasangan EVD dan tindakan trakeostomi.
 Terapi / Operasi Yang Dilakukan : operasi Trepanasi dan Trakeostomi.

IV. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT DAHULU

 Penyakit Yang Pernah Diderita : sekitar satu tahun yang lalu pasien
memiliki riwayat penyakit diabetes militus tipe 2 sampai sekarang.
 Obat – Obatan Yang Biasa Dikonsumsi : obat yang diberikan oleh
perawat atau dokter tempat biasa pasien periksa.
 Alergi : keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat
alergi sebelumnya.
 Kebiasaan Merokok / Alkohol : keluarga mengatakan bahwa pasien
memang sudah merokok.

V. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT KELUARGA

Sebelumnya dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat
kecelakaan yang sama dan riwayat penyakit Hipertensi, DM dan Kanker.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. B1 (Breathing)
 Pasien terpasang tracea canule no.7,0
 Bagging 10 – 15x/menit, 15 lpm, konsentrasi O2 100%
 Keluar darah kotor dari hidung
 Terpasang mayo atau orovaringial tube
  SPO2 : 99%
 Terdengar suara tambahan
 RR 15x/menit
a. Inspeksi
 Bentuk dada normal chest
 Pergerakan dada sama tidak ada yang tertinggal
 Simetris antara kanan dan kiri
 Tidak tampak lesi pada dada
 Tidak tampak benjolan
b. Palpasi
 Tidak teraba krepitasi pada hidung
 Tidak teraba krepitasi pada dada
 Vocal fremitus sama kanan dan kiri
c. Perkusi
 Suara sonor pada seluruh lapang paru
d. Auskultasi
 Bronkial : terdengar suara ronchi pada daerah bronkial
 Vesikuler : terdengar suara vesikuler pada daerah alveoli
 Brenkovesikuler : terdengar suara brenkoveskuler pada daerah
percabangan bronkial
2. B2 (BLOOD)
a. Inspeksi
 Tidak tampak ictus cordis
 Terdapat kassa pada telinga kotor dan keluar dari hidung
 Keluar darah pada daerah sekitar trakial canul, kassa kotor
 Otore
 Terpasang selang infus, dengan cairan
 TD : 142 / 95 mmHg
 GDA : 245
 SPO2 : 99%
 Irama jantung PVC
 b. Palpasi
 Teraba ictus cordis
 Nadi 86x/menit dengan irama irreguler
 Akral hangat
c. Perkusi
 Bunyi redup
 Batas kanan : ICS 4
 Batas kiri : ICS 6
d. Auskultasi
 Suara jantung s1 dan s2 tunggal
3. B3 (BRAIN)
 Terdapat luka lesi bekas operasi trepanasi
 Rambut pendek
 GCS 1 – X – 1 danpa sedasi
 Kesadaran koma
 Terpasang selang EYD dengan tanpa produksi darah tambahan
 Reflek pupil positif, isikor
4. B4 (BLADDER)
 Terpasang selang kateter urin output 250 cc dengan warna kuning
pekat bau khas
 Ukuran selang kateter 16
 Tidak terdapat penuhnya kandung kemih
5. B5 (BOWEL)
a. Inspeksi
 Terpasang selang NGT dengan ukuran keluar darah terus
menerus berwarna hitam
 Bentuk abdomen datar
 BAB tidak ada
 Hemoroid tidak ada
b. Auskultasi
 Bising usu 6x/menit
 c. Palpasi
 Tidak terdapat distraksi abdomen
 Tidak terdapat asites
 Tidak teraba benjolan
d. Perkusi
 Lambung, tympany di epigastrik regio
 Hati , redup di hypocondrial regio
6. B6 (BONE)
 Turgor kulit < 2 detik
 Kelembapan kulit : kulit lembab
 Suhu : 34,5°C
 Tidak beraktivitas secara normal
 Terdapat krepitasi pada OS mandibula kiri
 Aktivitas diatas tempat tidur
 Total care
 Pasien tirah baring diatas tempat tidur

ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. S
No. RM : 203166
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWTAN
1. DS : kelurga mengatakan Trauma kepala Gangguan
bahwa saudaranya Ventilasi Spontan
Pecahnya pembuluh darah
mengalami kecelakaan
otak
dan kepalanya terbentur
 intra serebral hematoma
DO :
darah masuk ke dalam
- Pasien terpasang
jaringan otak
trakea kanul 7,0
Peningkatan TIK
- Bagging 10 – 15
x/menit Perubahan neurologis
- Keluar darah kotor
Pola pernafasan tidak
dari hidung
adekuat
- Terpasang
Gangguan ventilasi spontan
osofaringeal tube
- Terdengar suara
- Rr : 14x/menit
- Tampak trauma pada
wajah

ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. S
No. RM : 203166
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWTAN
2. DS : Trauma kepala Penurunan
Kapasitas Adaptif
Pecahnya pembuluh darah
DO : Intrakranial
otak
- Pasien terpasang EVD
intra serebral hematoma
- GCS 1 x 1
- Kesadaran koma darah masuk ke dalam
- Reflek pupil positif jaringan otak
isokor
Peningkatan TIK
 - Trauma kepala
Penurunan kapasitas
- Pemeriksaan
adaptif intrakranial
penunjang : foto
rontgen kepala :
fraktur pada OS
mandibula kiri
- Tampak lesi pada
daerah wajah
- Keluar darah dari
hidung dan telinga
ditampon kapas

ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. S
No. RM : 203166
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWTAN
3. DS : keluarga Trauma kepala Resiko Jatuh
mengatakan pasien di
Pecahnya pembuluh darah
bawa ke RSD. Dr.
otak
Soebandi karena
intra serebral hematoma
kondisinya semakin
memburuk darah masuk ke dalam
jaringan otak
DO :
Peningkatan TIK
- Riwayat KLL
Perubahan secara
sebelumnya
neurologis
- Pasien memiliki
 diagnisa silinde > 1 Kesadaran menurun
- Pasien tirah baring
Gerakan tubuh di luar
- Pasien terpasang
kendali
kipas
Resiko jatuh
- Gaya berjalan
terganggu
- GCS 1 x 1
- Kesadaran koma