Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.5 Santiago mayo 2003

Neumonía neumocócica
adquirida en la comunidad
en adultos hospitalizados
Alejandro Díaz F, Catalina Torres M, Luis José Flores S,
Patricia García C, Fernando Saldías P.

Community acquired pneumococcal

pneumonia in hospitalized
adult patients

Background: S pneumoniae is the most common cause of community-acquired

pneumonia. Aim: To evaluate the clinical characteristics, antibiotic resistance,
management and prognostic factors in pneumococcal pneumonia. Methods:
Prospective evaluation in 46 adults (age ± sd: 68±17 years) hospitalized with
pneumococcal pneumonia confirmed by sputum, blood or pleural fluid cultures.
Clinical and radiographic variables, risk factors for antibiotic resistance, and hospital
mortality rate were recorded. Results: Heart disease (39%), COPD/asthma (25%),
and diabetes mellitus (18%) were the most frequent underlying diseases. None of
the patients had previously received pneumococcal vaccine. Only 17% of the patients
had the classic triad of chills, fever and productive cough. At admission, interestingly,
17% presented with congestive heart failure. Resistance of pneumococci to penicillin,
cefotaxime or erythromycin was 15%, 6% and 11%, respectively. Antibiotic use prior
to admission was significantly associated with antibiotic resistance (OR=6; CI 95%
= 1.1-32; p <0.05). Fifty per cent of the patients were admitted to intermediate or
intensive care units, 15% were mechanically ventilated, 20% developed septic shock,
20% developed acute renal failure and 13% died in the hospital. Clinical factors
significantly associated with higher mortality were systolic hypotension ( 90 mmHg),
ICU admission and BUN >30 mg per dL. Conclusions: Our data suggest that
pneumococcal pneumonia is still a severe infection with high mortality; hence, efforts
should be made at prevention using pneumococcal immunization (Rev Méd Chile
2003; 131: 505-14).
(Key Words: Hospital mortality; Pneumonia, pneumococcal Pulmonary disease)

Recibido el 15 de noviembre, 2002. Aceptado en versión corregida el 3 de abril, 2003.

Departamentos de Enfermedades Respiratorias1 y Microbiología3, Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Católica de Chile2.
2
Alumnos de 6º Año de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

En Chile, la neumonía es una de las principales causas específicas de muerte 1 y en la

mayoría de los estudios S pneumoniae es la causa más común de neumonía adquirida
en la comunidad2,3 (NAC). La tasa de letalidad promedio (12%) de la neumonía
neumocócica (NN) luego de la introducción de la penicilina continúa siendo alta,
variando desde 8% en hospitalizados en salas de cuidados generales, a 19% en los
bacterémicos y a 37% en los ingresados a Unidades de Cuidados Intensivos4.

En el momento de la evaluación inicial de los pacientes inmunocompetentes con

neumonía comunitaria, habitualmente se desconoce el patógeno causal por lo que el
manejo se realiza en base a elementos clínicos, radiográficos y de laboratorio. Este
enfoque clínico es diferente para aquellos con neumonía nosocomial o que son
inmunosuprimidos. Sin embargo, las series clínicas previas de NN han incluido
pacientes con neumonía adquirida en el hospital y en la comunidad 5-8, o analizan
conjuntamente sujetos con la inmunidad normal y alterada (especialmente con VIH) 9-
12
. Otros estudios, han incluido exclusivamente pacientes con NN bacterémica, un
grupo de alto riesgo para complicaciones y muerte13-16, dentro del espectro de la
infección neumocócica, pero la incidencia de bacteremia en neumonía comunitaria es
menor del 20%2. En cambio, el grupo más frecuente de pacientes que enfrenta el
clínico, los inmunocompetentes con NAC neumocócica bacterémica y no bacterémica,
ha recibido menos atención17-18. Incluir sujetos no bacterémicos permitiría evaluar
mejor el espectro clínico completo de la NN. En los últimos años, en diferentes lugares
del mundo9,12,15,16,19 y en nuestro país20 la resistencia de S pneumoniae a los agentes
ß-lactámicos y macrólidos es creciente, pero es controvertido si esta disminución de
la susceptibilidad a los antibióticos afecta la morbimortalidad de la neumonía
neumocócica9,12,15,16,21.

En Chile, los estudios que incluyeron pacientes adultos con NAC, encontraron que S
pneumoniae fue el patógeno principal 22-25, pero la información clínica y
epidemiológica de la NN en adultos es escasa. El objetivo de este trabajo fue describir
el cuadro clínico, factores pronósticos, susceptibilidad a los antibióticos, evolución y
manejo de los pacientes adultos inmucompetentes con neumonía comunitaria
neumocócica que requieren hospitalización. Para evaluar el espectro clínico completo
de la NN se incluyeron pacientes bacterémicos y no bacterémicos.

PACIENTES Y MÉTODO

El estudio se realizó en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de

Chile entre el 1 de julio de 1999 y el 30 de junio de 2001. Se evaluaron
prospectivamente los pacientes adultos inmunocompetentes hospitalizados por NAC.
El episodio de neumonía comunitaria fue definido como un cuadro respiratorio agudo
y para incluirlo debía cumplir los criterios diagnósticos descritos por Fang y col 26. La
neumonía neumocócica fue definida por la presencia de un cultivo positivo para S
pneumoniae aislado en una muestra de expectoración de buena calidad (<10 células
epiteliales y >25 leucocitos por campo de bajo aumento), sangre o líquido pleural.
Se excluyó a los hospitalizados dentro de los 30 días previos al ingreso actual y a los
pacientes que tenían alguno de los siguientes criterios de inmunosupresión: infección
por VIH, neoplasia activa, neutropenia (<1.000 por mm 3), tratamiento
quimioterápico o inmunosupresor (ciclosporina, azatioprina) en los 6 meses previos
a la admisión y uso 20 mg/día de prednisona o su equivalente durante los últimos
3 meses. La decisión de hospitalizar, el lugar de ingreso, los exámenes solicitados
(incluyendo los microbiológicos) y el manejo de los pacientes se realizó según criterio
de los médicos tratantes sin intervención de los investigadores.

Parámetros clínicos, evaluación de la gravedad y tratamiento antibiótico. Al ingreso

al hospital se registraron las comorbilidades y hábitos predisponentes para infección
neumocócica, el uso previo de antibióticos (una dosis de un antimicrobiano en la
semana anterior al ingreso), el cuadro de presentación, el lugar de ingreso y los
signos vitales. En la evolución se registró la presencia de shock séptico (paciente con
hipotensión arterial que no responde a fluidos y que requirió vasopresores), empiema
pleural (líquido pleural purulento o con tinción de Gram positiva para algún
microorganismo y que requirió tubo de drenaje pleural), insuficiencia renal aguda
(creatinina >2 mg/dl o que requiere diálisis), el uso de ventilación mecánica y la
muerte ocurrida en el hospital. Los antimicrobianos prescritos al ingreso fueron
considerados empíricos y se registraron las modificaciones del tratamiento en la
evolución y el paso a la vía oral. La gravedad y el riesgo de muerte al ingreso fueron
evaluados por el índice de gravedad de la neumonía descrito por Fine y col 27.

Radiografía de tórax y laboratorio. Los hallazgos radiográficos fueron clasificados

como patrón de relleno alveolar, intersticial o mixto. El patrón de relleno alveolar fue
definido por la presencia de opacidades de consolidación más o menos homogéneas
y de bordes mal definidos. El patrón caracterizado predominantemente por sombras
lineales con o sin micronódulos fue considerado como patrón intersticial. La
combinación de ambos patrones fue considerada como patrón mixto. La extensión
del compromiso radiográfico se clasificó como unilobar o multilobar (2 lóbulos) y se
registró la presencia de derrame pleural y excavación.

En la admisión, de acuerdo al criterio del médico tratante, se tomaron muestras

espontáneas de expectoración para tinción de Gram y cultivo aeróbico, y dos o tres
hemocultivos aeróbicos. También se registraron los resultados del hemograma,
nitrógeno ureico (BUN), creatininemia, electrolitos plasmáticos, glicemia y
gasometría arterial.

Evaluación microbiológica. Las muestras de sangre fueron inoculadas en botellas

BacT/Alert® (Biomerieux) e incubadas por 7 días en el sistema automatizado. A las
botellas que fueron positivas, y a las muestras de expectoración y líquido pleural, se
les realizó una tinción de Gram y luego fueron sembradas para cultivo en un medio
de agar sangre, chocolate y MacConkey e incubadas por 48 h a 37°C. La identificación
bacteriana y los estudios de susceptibilidad se realizaron según métodos
convencionales. La susceptibilidad de S pneumoniaepara penicilina y cefotaximo se
realizó mediante epsilometría (E-test®) y para eritromicina por el método de difusión
por disco. Se consideró que las cepas eran completamente susceptibles a penicilina
con una concentración inhibitoria mínima (CIM) <0,06 ug/ml, presentaban
resistencia intermedia de 0,12 a 1 ug/ml y alta 2 ug/ml. Para cefotaximo, los puntos
de corte de la CIM para cepas susceptibles, de resistencia intermedia y alta fueron
<0,5, 1 y 2 ug/ml, respectivamente. La resistencia a eritromicina fue considerada
con un halo de inhibición 15 mm28.

Estadística. Los resultados son expresados como valores promedio ± desviación

estándar. Para las variables cualitativas se utilizó la prueba de Chi cuadrado y para
las continuas la prueba t de Student. Se evaluaron los factores asociados a
neumococo resistente a antibióticos y los factores pronósticos que podrían asociarse
a mayor letalidad en el hospital por análisis multivariado en un modelo de regresión
logística (modalidadstepwise) con el programa SAS. Se calcularon los odds ratio e
intervalos de confianza (IC) para el 95% y se consideraron significativas las
diferencias con un valor de p 0,05.

RESULTADOS

Población. En el período de estudio se internaron 46 pacientes con NAC neumocócica,

lo que representó 10% del total (n=463) de las neumonías hospitalizadas y 40% de
aquellas con etiología microbiológica demostrada (n=107). La edad promedio de los
pacientes con NN fue 68 ± 17 años (intervalo 16 a 92 años) y 54% era del sexo
masculino. Tanto el número de casos de NN como la tasa de fallecimientos aumentó
con la edad: entre 16-55 años, 7 casos (0% letalidad), de 56 a 75 años, 13 casos
(letalidad: 7,5%) y >75 años, 26 casos (letalidad: 19%; p >0,05). La incidencia de
NN fue más alta en otoño-invierno que en las otras estaciones del año (67% vs33%)
con el mayor número de casos9 en el mes de julio. Ningún paciente había recibido la
vacuna anti-neumocócica antes de la admisión.

Características clínicas. El 57% de los pacientes ingresó al hospital dentro de los 5

días de comenzado los síntomas y 82% tenía alguna comorbilidad. La tríada "clásica"
de la NN caracterizada por el comienzo brusco de tos con expectoración, fiebre y
calofríos estaba presente en 17% de los pacientes. Un hallazgo que cabe destacar en
la evaluación de ingreso fue que 8 pacientes (17%) tenían insuficiencia cardíaca
congestiva. Siete de ellos eran mayores de 70 años y tenían cardiopatía conocida
antes del ingreso (miocardiopatía 5, fibrilación auricular crónica 3, enfermedad
coronaria 3), 6 tenían una temperatura >37,5°C (promedio 37,9°C), en 4 se aisló S
pneumoniae de los hemocultivos y todos tenían insuficiencia respiratoria aguda
(PaO2 <60 mm Hg con aire ambiental). Otras enfermedades subyacentes y hábitos,
condiciones que son predisponentes para infección neumocócica, se muestran en
la Tabla 1.
Radiografía de tórax y laboratorio. El 93% de los pacientes tenía un patrón de relleno
alveolar y el 4% un patrón intersticial. Setenta y tres por ciento tenía leucocitosis
(>10.000 x mm3) o leucopenia (<4000 x mm3) y en 78% se registró desviación
izquierda (baciliformes >5%). Cincuenta y tres por ciento tenía BUN >20 mg/dl y
66% presentó insuficiencia respiratoria. Otros datos se muestran en la Tabla 2.
Microbiología. En las muestras de expectoración27 los microorganismos
predominantes fueron las cocáceas Gram+ en pares o cadenas (86%). En la
población de estudio se aislaron un total de 52 cepas de S pneumoniae. Los
hemocultivos fueron positivos para neumococo en 54% (24 de 44 hemocultivados),
en expectoración 89% (24 de 27 muestras) y en líquido pleural 57% (4 de 7
muestras). En 4 de los pacientes bacterémicos también se aisló S pneumoniae en
expectoración y en uno en el líquido pleural. En un paciente el neumococo fue aislado
tanto en líquido pleural como en expectoración. La resistencia a penicilina fue 15%
(intermedia 10% y alta 5%), a cefotaximo 6% (solo intermedia) y a eritromicina 11%
(Tabla 3). La proporción de cepas resistentes fue semejante en muestras estériles
(sangre y líquido pleural) y no estériles (18% vs 21%). El uso de antibióticos previo
al ingreso se asoció a resistencia (44% en el grupo con cepas resistentes vs 12% en
el grupo con cepas sensibles, OR=6; IC 95% = 1,1-32; p=0,04). La edad >65 años,
el alcoholismo y las comorbilidades múltiples no se asociaron a mayor riesgo de
infección con S pneumoniae resistente a antimicrobianos.

Tratamiento antibiótico. La antibioticoterapia empírica se muestra en la Tabla 4. En

62% de los pacientes se hizo el cambio a vía oral debido a la buena evolución clínica.
El principal antibiótico utilizado para este propósito fue cefuroximo (19/29, 65%). En
15% se mantuvo el mismo esquema durante toda la hospitalización. En 23% se debió
aumentar el espectro del esquema inicial por deterioro clínico o sospecha de otros
patógenos no cubiertos inicialmente. Los 6 pacientes fallecidos de la población de
estudio pertenecían a este grupo. Los 10 pacientes con neumococo resistente a
antibiótico (ß-lactámicos o eritromicina) fueron tratados empíricamente con
cefalosporina sola o asociada a otro antibiótico (macrólido o anti-anaeróbico), en 7
de ellos se pasó a vía oral y en 3 se mantuvo el tratamiento endovenoso debido a
que tuvieron shock o empiema.

Gravedad y complicaciones. El 39% de los pacientes ingresó directamente a la UCI y

todos, excepto uno de ellos, pertenecían a las categorías de gravedad IV y V del
índice de Fine. El 11% fue admitido en la Unidad de Cuidados Intermedios.

El mayor número de complicaciones de la neumonía también se concentró en las

categorías de riesgo IV y V del índice de Fine (Tabla 5). Del total de pacientes, se
desarrolló empiema pleural en 11%, shock séptico en 20%, insuficiencia renal aguda
en 20% y necesitó conexión a ventilación mecánica 15%. No hubo diferencias
significativas entre los pacientes con S pneumoniae resistente o sensible a antibiótico
(Tabla 6), ni entre los bacterémicos y no bacterémicos en cuanto a las complicaciones
relacionadas a la neumonía (empiema, shock séptico y necesidad de ventilación
mecánica).
Letalidad y estadía hospitalarias. La letalidad global en el hospital fue 13% (6
pacientes). Dos fallecieron en la primera semana y los otros 4 tuvieron una
hospitalización prolongada (promedio 31 días). Todos los fallecidos tenían alto riesgo
de muerte al ingreso, ya que pertenecían a las categorías IV o V del índice de Fine
(Tabla 5). Excluyendo 2 pacientes en los que se aisló un co-patógeno (H influenzae en
expectoración en uno y K pneumoniae en un hemocultivo en otro), la letalidad fue
mayor en los pacientes bacterémicos que en los no bacterémicos (12,5% vs 4,6%, p
>0,05). Ningún paciente con neumococo resistente a antibióticos falleció. La letalidad
en los ingresados a UCI fue significativamente mayor que los admitidos a sala de
cuidados generales (27,7% vs 4,3%, p=0,03). Los factores asociados
significativamente a mayor letalidad en el hospital en el análisis multivariado fueron:
ingreso a UCI, hipotensión sistólica (90 mm Hg) y BUN 30 mg/dl (Tabla 7).
La estadía de la población de estudio fue 10 ± 8,8 días y no hubo diferencias
significativas entre los pacientes con hemocultivos positivos o negativos y en aquellos
con S pneumoniae resistente o sensible a antibiótico. La duración de la
hospitalización (mediana) en sala de cuidados generales fue 6, en intermedio 10 y
en UCI 12 días.

DISCUSIÓN

S pneumoniae es la causa más frecuente de neumonía comunitaria que requiere

hospitalización produciendo una elevada letalidad. Para enfrentar a los pacientes con
sospecha de neumonía, las guías clínicas sugieren considerar en forma separada al
grupo de pacientes inmunosuprimidos29. Por esta razón, y a diferencia de otros
estudios9-12 en NN, nosotros excluimos a los pacientes con inmunosupresión
importante. Asimismo, con el objetivo de evaluar el espectro clínico completo de la
NN decidimos incluir pacientes no bacterémicos. Para ello se consideró el diagnóstico
de NN sólo en muestras de expectoración que cumplieran criterios estrictos de buena
calidad.

El aumento progresivo del número de casos y de episodios fatales a medida que

aumenta la edad de los pacientes, comunicada en estudios previos 5,18,30, fue
confirmado en el actual. Asimismo, la mayoría de las condiciones predisponentes
para infección neumocócica (tabaquismo, alcoholismo, EPOC, insuficiencia cardíaca,
cáncer, diabetes mellitus, accidente vascular con secuela) descritas en diferentes
series5-7,10,13,14,18,30 estaban presentes en la población estudiada. La excepción a esto,
fueron aquellas condiciones relacionadas a la inmunosupresión; sin embargo, destaca
la menor frecuencia del antecedente de alcoholismo en la presente serie, la que
contrasta con las cifras entre 31 y 70% de otros estudios 15,17,18,26,31. Esta variación
puede reflejar el uso de definiciones distintas, o diferencias socioeconómicas o de
hábitos en las poblaciones estudiadas. En esta serie, observamos que en general la
presentación clínica fue semejante a la descrita en otros estudios 12,14,18, pero fue
notorio que 17% de los pacientes tenía insuficiencia cardíaca congestiva al ingreso,
sugiriendo que el estrés de la infección neumocócica pudo contribuir a gatillar la falla
cardíaca. Esto ha sido descrito en la serie de Espósito13, en la que 3 de 18 pacientes
mayores de 65 años también tuvieron insuficiencia cardíaca congestiva. Se ha
postulado que un mecanismo por el cual la infección neumocócica contribuye a la
insuficiencia cardíaca es la depresión miocárdica32.

La resistencia de S pneumoniae a penicilina, cefotaximo y eritromicina fue 15%, 6%

y 11%, respectivamente. Estas cifras son menores que las informadas en estudios
de España9,12, Estados Unidos15,21 y en población infantil chilena20, pero son
concordantes con las de otro estudio realizado en adultos en Santiago de Chile 33. En
este último estudio, Soler y col, evaluaron 75 cepas de neumococo de muestras del
tracto respiratorio inferior. La resistencia a penicilina fue 16% y a ceftriaxona 8%. La
similitud en las cifras de resistencia a los ß-lactámicos de aquel y el presente estudio,
realizados sucesivamente entre los años 1997 y 2001, sugiere que la incidencia de
resistencia en adultos con infección respiratoria se ha mantenido constante en estos
4 años en esta área geográfica; por el contrario, la resistencia a eritromicina aumentó
de 1,3% en el citado estudio33 a 11% en el actual. La relativa baja incidencia de
resistencia a las cefalosporinas de tercera generación en ambos estudios (con CIM
<2 ug/ml en todos los casos), sugiere que estos antibióticos pueden mantener su
lugar en el tratamiento de la neumonía por neumococo resistente a penicilina,
eritromicina o a cefalosporinas con CIM <4 ug/ml. Las cefalosporinas de tercera
generación fueron recomendadas como tratamiento empírico en el Consenso Chileno
en Neumonía Comunitaria34 y es posible plantear que pudiera seguir siendo una
sugerencia válida; sin embargo, la nueva guía de la Sociedad Americana de Tórax
recomendó para los pacientes con alta sospecha de neumonía por S
pneumoniae resistente a antibiótico las nuevas fluoroquinolonas35. Estos agentes
podrían reservarse para cepas con CIM >4 ug/ml.

El significado clínico de S pneumoniae con susceptibilidad disminuida en pacientes

con neumonía es controvertido9,12,15,16,21 y, aunque esta serie tiene un número
limitado de pacientes con cepas resistentes, entre ellos no hubo decesos o mayor
frecuencia de shock, empiema, necesidad de ventilación mecánica, o estadía
hospitalaria más prolongada en relación a los sujetos con cepas sensibles. Estos
hallazgos son coincidentes con la mayoría de los estudios 9,12,15,16 que evaluaron el
impacto clínico de neumococo resistente a antibiótico.

Un aspecto relevante de este estudio es que varios hallazgos indican que la NN sigue
siendo una infección grave: 1) al ingreso, dos tercios de los pacientes pertenecían a
las categorías de mayor riesgo de muerte del índice de Fine; 2) el 50% fue admitido
a una unidad de cuidados intermedios o intensivos; 3) un quinto de los casos requirió
ventilación mecánica o desarrolló shock séptico. La gravedad de la NN implica el uso
de recursos de salud de alto costo, tales como camas de UCI, uso de VM y drogas
vasoactivas.

La tasa de letalidad hallada en este estudio fue relativamente alta (13%) para nuestra
institución y prácticamente duplica la del conjunto de pacientes inmunocompetentes
hospitalizados por NAC en el mismo período en nuestro hospital (7,6%)36. Esto
podría deberse a que una mayor proporción de sujetos con NN, en comparación al
conjunto de pacientes con NAC, pertenecían a las categorías de mayor riesgo de
muerte del índice de Fine, ingresaron a UCI y necesitaron VM. Si la tasa de letalidad
del presente estudio se compara con series5,6,8,9,14-16,18,30 extranjeras, en las que varía
de 15 a 35%, es evidentemente menor. Una explicación para este hallazgo es la
inclusión de sujetos no bacterémicos en nuestra serie. Precisamente, los dos estudios
en NN comunitaria en que estos pacientes fueron incluidos, encontraron tasas de
letalidad de 11%12 y 17%18, que son similares a la nuestra.

Un hallazgo sorprendente en nuestro estudio fue que ningún paciente con indicación
de vacuna anti-neumocócica, la había recibido antes de hospitalizarse. Este es un
hecho relevante que indica que deben hacerse importantes esfuerzos hacia la
comunidad médica y hacia los pacientes para incentivar el uso de la vacuna anti-
neumocócica en personas de alto riesgo tales como aquellos mayores de 65 años y
los mayores de 2 años con enfermedades crónicas asociadas. Se ha demostrado que
la vacunación en población adulta disminuye la frecuencia de infección neumocócica
invasiva y de bacteremia37.

En resumen, a pesar de los avances en el tratamiento antibiótico y en el cuidado

médico intensivo, la neumonía neumocócica bacterémica y no bacterémica adquirida
en la comunidad en pacientes hospitalizados continúa siendo una enfermedad grave
y con una elevada letalidad.
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