Aplicación del PAE con la

Taxonomía NANDA NOC NIC en

pacientes con Insuficiencia
Renal Aguda y Crónica
Mg. Reyda Canales Rimachi
Coordinadora General de la segunda especialidad
en enfermería de la Universidad Wiener
 INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA
 Disminución del filtrado  El 5% de pacientes ingresan a
glomerular con alteraciones de UCI por IRA y el 10% de IRA
la homeostasis, se da por un requieren diálisis
deterioro brusco que se expresa  Hipoperfusión renal
por elevación de los azoatos y (disminución de volemia y caída
alteraciones severas del de PA) aumento agudo de urea
equilibrio acido- base del agua o creatinina, oliguria, ello
y electrolitos que se genera disminución de la tasa
acompañan por la diminución glomerular, déficit depuración
del volumen urinario urea, alteración eritropoyesis
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

 Alteraciones hidroelectrolíticas (sobrecarga

hídricas), déficit de la depuración urea,
alteración eritropoyesis
 Las implicancias de IRA son:
 Síndrome urémico:
Alteraciones cardiovascular,
Alteraciones respiratoria,
Alteración neurológica,
Alteración hematológica,
Deterioro del musculo esquelética
Alteración del sistema gastrointestinal
Alteraciones endocrino- metabólica e inmunitaria,
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

 Tratamiento es diálisis
 ALGORITMO DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA:
NANDA POR PRIORIDAD EN IRA - IRC
Riesgo de desequilibrio de
volumen de líquidos Problemas en el
dominio 2: Nutrición Desequilibrio nutricional ingesta
Exceso de volumen inferiros a las necesidades
de líquidos
si
Protección inefectiva no
Deterioro de la
eliminación
Persona alterado con el
urinaria Dominio 3: eliminación(/
intercambio
Deterioro de
Motilidad gastrointestinal
intercambio de gases

si
Estreñimiento
no

Patrón respiratorio ineficaz Problemas Dominio 4 Déficit de autocuidado baño-higiene

Riesgo de perfusión renal ineficaz
Intolerancia a la actividad
Fatiga
Actividad/Reposo
Deterioro de la integridad cutánea
Disminución del gasto
cardiaco
si no
Deterioro de la movilidad en cama
Problemas en dominio 11
seguridad y protección
CASO CLINICO DE LA PERSONA CON IRA
 Persona PRE de 34años de edad, obeso, con diagnostico médico de
IRA, con antecedentes de HTA, se le observa CVC con hidratación
parenteral y con apoyo de inotrópicos, al examen físico CFV T=
38,9°C, PA= 90/50mmhg, Pulso = 160/min, arrítmicos,
PVC=24mmH20, piel y mucosas seca, fría, pálida, cianosis, edema
generalizada, con piezas dentarias incompletas, a la auscultación
en ACP secreciones bronquiales fluidas, llenado capilar mayor de
3”, con SNG, sonda foley orina coluria, turbia, volumen
210cm/24hr, según resultados de laboratorio: urea 153mg/dl,
creatinina 5,40, glucosa 212, plaquetas 216,000, PH= 7.32, PCO2
28.7, PO2=85.3, SO2=95,5%, HCO3= 20,1, lactato 7.0, Hb=11mg/dl,
BHE= +1800cc/24hr, EKG alterados.
 ALGORITMO DEL CUIDADO ENFERMERO A LA
PERSONA CON IRA
Valoración NANDA
PVC=24mmH20, pulso 160/min, edema 00026: Exceso de volumen
generalizado, BHE= +1800/24hr volumen de liquido r/c alteración de
urinario 210cm/24hr los mecanismos reguladores

Indicadores
Presión arterial NOC
pulso periférico
Hidratación cutánea 0601 Equilibrio
Presión venosa hídrico
Equilibrio de ingresos y egresos
NIC
Aumentar
Presión arterial (4) si 4120: Manejo de líquidos
pulso periférico (4)
Hidratación cutánea
mejoría Evaluar
(3)
Presión venosa (3) no Valorar la diuresis horaria
Equilibrio de Valorar edema, ruidos agregados pulmonares
ingresos y egresos
3) Reevaluar de Realizar balance hídrico estricto
Monitorear PVC, PA, PAM, Actividades
Logro del NOC enfermería Monitorear la fluido terapia
comprometido Preparar para la HD.
 ALGORITMO DEL CUIDADO ENFERMERO A LA
PERSONA CON IRA
Valoración NANDA
Gases arteriales alterados, pulso 00030: deterioro de
160/min, hipoxemia, piel pálida, intercambio de gases r/c
cianosis. desequilibro ventilo perfusión

Indicadores
PH arterial NOC
Saturación de O2 0402 Estado
Presión arterial de O2 PaO2
Presión parcial de CO2
respiratorio:
Cianosis intercambio gaseoso
NIC
Aumentar
si 3350: Monitorización
PH arterial (3)
Saturación de O2 mejoría Evaluar respiratoria oxigenoterapia
(3)
Presión arterial de
O2 PaO2 (3)
Presión parcial de no Valorar las alteraciones respiratorias
CO2 (3) Controlar las lectura de ventilador mecánico
Cianosis (4) Reevaluar de Valorar los cambios del valor de AGA
Logro del NOC enfermería Evaluar las secreciones Actividades
Vigilar los dispositivos de oxigeno
Desviación de rango normal
 ALGORITMO DEL CUIDADO ENFERMERO A LA
PERSONA CON IRA
Valoración NANDA
Pulso 160/min, arrítmico, EKG alterada, 00029 Disminución del gasto
PVC=24mm/H20, llenado capilar mayor cardiaco r/c alteración del ritmo
de 3”. cardiaco

Indicadores
Presión sanguínea sistólica NOC
Presión sanguínea diastólica
Presión venosa central 0400 Efectividad de
Pulso periféricos la bomba cardiaca
Arritmia
Aumentar NIC
Presión sanguínea
sistólica (3) si 4040: Cuidados cardiacos
Presión sanguínea
diastólica (3)
mejoría Evaluar
Presión venosa
central (4) no Valorar la circulación periférica
Pulso periféricos (3 Monitorizar el estado cardiovascular
Arritmia (3)
Reevaluar de Controlar el equilibrio de líquidos
electrolitos Actividades
Logro del NOC enfermería Identificar las alteraciones de la PA
desviación del rango normal Promover la disminución del estrés
 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
 IRC es un problema creciente a
nivel mundial que afecta la vida y
salud a millones de personas, con
elevados costos de tratamiento,
alta frecuencia de complicaciones
e incremento de riesgo de
enfermedad cardiovascular por
deterioro de la función renal
 El 6% de la población adulta
presenta daño renal crónico
 El 4.5% se encuentran en estadio 3
y 4 de IRC
 Mas de 3 millones personas tiene
valores de CTR mayor de 1.7mg/dl
 Kidney Disease define ERC como la
anormalidad de las estructuras del
riñón que se evidencia por la
presencia de proteinuria tasa de
filtración glomerular medida con
la depuración de creatinina.
 La tasa de prevalencia de IRC es
244.04 por millón,
 La tasa de Hemodiálisis 68.6%
 4000 personas requieren
trasplante y solo 117 (2.92%)
figuran en lista de espera
 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
 La IRC tiene múltiples etiología
presentando resultados
inexorable de la disminución del
numero de nefronas
 La reducción de la masa renal
produce mecanismo
compensatorio por medio del
cual se produce hipertrofia
estructural y funcional de las
nefronas no afectadas
 La hipertrofia provoca
hiperfiltración adaptativa, es
mediada por incremento en la
presión y flujo capilar glomerular
y predispone a la esclerotis del
tejido
 Factores de riesgo: historia de
enfermedad renal, HTA, DM,
episodios de IRA, glomerulonefritis,
uropatía obstructiva, nefropatías
por medicamento, anemia.
 ESTADIOS
 1 daños renal normal o aumentado
 2 daño renal con IFG levemente
disminuido
 3 disfunción moderad de IFG
 4 disminución severa del IFG
 5 falla renal
 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
 Implicancias son: alteraciones de la presión arterial, ascitis, falla
cardiaca, derrame pericárdico, cambios en el sistema
neuromuscular alteraciones electrolíticas, disminución de
reflejos estiramiento muscular, parestesias, anemia, fatiga,
nauseas, anorexia, nicturia, prurito, confusión, insomnio,
proteinuria, aumento de creatinina.
 Quienes se someten a diálisis:
 Neuropatías, pericarditis, desnutrición severa, falla cardiaca,
HTA, hiperkalemia, acidosis metabólica, creatinina menor de
10mL
 Síntomas urémicos (encefalopatías, sopor, coma, arritmias
cardiacas, respiraciones de kussmaul insuficiencia respiratoria,
hemorragia, leucocitosis)
 ALGORITMO DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA:
NANDA POR PRIORIDAD EN IRA - IRC
Riesgo de desequilibrio de
volumen de líquidos Problemas en el
dominio 2: Nutrición Desequilibrio nutricional ingesta
Exceso de volumen inferiros a las necesidades
de líquidos
si
Protección inefectiva no
Deterioro de la
eliminación
Persona alterado con el
urinaria Dominio 3: eliminación(/
intercambio
Deterioro de
Motilidad gastrointestinal
intercambio de gases

si
Estreñimiento
no

Patrón respiratorio ineficaz Problemas Dominio 4 Déficit de autocuidado baño-higiene

Riesgo de perfusión renal ineficaz
Intolerancia a la actividad
Fatiga
Actividad/Reposo
Deterioro de la integridad cutánea
Disminución del gasto
cardiaco
si no
Deterioro de la movilidad en cama
Problemas en dominio 11
seguridad y protección
CASO CLINICO DE LA PERSONA CON IRA
 Persona RSC de 78 años de edad, con diagnostico médico de
IRC, con antecedentes de HTA, DBM, CVC con hidratación
parenteral con síntomas urémicos: soporoso, pulso 100/min
arrítmico, respiración de 23/min tipo kussmaul con aleteo
nasal, PA= 100/50mmhg con apoyo ventilatorio MV Fi02= 30%,
cuya Sat 98% leucocitosis 15,200mm3, abastonados 3%
seg.90%, T= 38,9°C, PVC=24mmH20, cianosis, edema en
miembros inferiores y superiores, orina coluria, turbia,
volumen 180cm/24hr, según resultados de laboratorio: urea
159mg/dl, creatinina 9.5mg%, K= 8meq/dl, Na= 160meq/dl,
glucosa 123, 325, plaquetas 86,000, Hb=10.5mg/dl, BHE=
+1800cc/24hr,
 ALGORITMO DEL CUIDADO ENFERMERO A LA
PERSONA CON IRC
Valoración NANDA
urea 159mg/dl, creatinina 9.5mg%, K=
8meq/dl, Na= 160meq/dl, volumen de 00043: Protección inefectiva r/c
falla renal
orina 180cm/24hr
Indicadores
NOC
Potasio sérico
Creatinina sérica
0600: Equilibrio de
Urea aumentado electrolitos y acido
Sodio sérico base
Ritmo respiratorio
Aumentar NIC

Potasio sérico (4) si 2080: Manejo de líquidos

Creatinina sérica
(4)
mejoría Evaluar electrolitos
Urea aumentado (4
Sodio sérico (4) Valorar los desnivel de electrolitos
Ritmo respiratorio no Controlar la respuesta a la terapia de líquidos
(4)
Monitorear el ingreso de líquidos
Reevaluar de Monitorear el equilibrio hemodinámico (PA. PVC
Logro del NOC enfermería Preparar para terapia de Hd de acuerdo protocolos Actividades
Monitorear valores de electrolitos
desviación del rango normal Realizar el balance hídrico estricto
 ALGORITMO DEL CUIDADO ENFERMERO A LA
PERSONA CON IRC
Valoración NANDA
respiración de 23/min tipo kussmaul, aleteo
nasal, PA= 100/50mmhg oxigenoterapia por Patrón respiratorio ineficaz r/c
MV Fi02= 30%, Sat 98% fatiga de músculos respiratorios

Indicadores
NOC
Ritmo respiratorio
Frecuencia respiratoria Estado respiración
Ruidos de percusión
Capacidad vital
ventilación
Profundidad de la respiración
Aumentar NIC
Ritmo respiratorio
(4) si Manejo de las vías aéreas
Frecuencia
respiratoria (4)
mejoría Evaluar
Ruidos de percusión
3 Valorar los desnivel de electrolitos
Capacidad vital (3) no Controlar la respuesta a la terapia de líquidos
Profundidad de la
respiración (4) Monitorear el ingreso de líquidos
Reevaluar de Monitorear el equilibrio hemodinámico (PA. PVC
Logro del NOC enfermería Preparar para terapia de Hd de acuerdo protocolos Actividades
Monitorear valores de electrolitos
desviación del rango normal Realizar el balance hídrico estricto
 REFLEXION

"Trabaja por una causa, no por un

aplauso.
Vive para expresar, no para impresionar.

No te esfuerces en hacer que se sienta

tu presencia.
Haz que se note tu ausencia."
Anónimo