Vous êtes sur la page 1sur 26

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY I DENGAN

POST SEKSIO SESAREA ATAS INDIKASI PARTUS TAK


MAJU DI RUANG POST PARTUM INTENSIF
RUMAH SAKIT DR. KARIADI SEMARANG

Laporan Akhir

Disusun guna memenuhi tugas Mata Ajar Keperawatan Maternitas

Oleh :

DIANA TRI LESTARI


G6B 204 011

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2004
ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU POST PARTUM DENGAN SEKSIO
SESAREA

A. Definisi
Seksio sesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan
pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina. (Rustam Mochtar,
1998)
Seksio Sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka
dinding perut dan dinding uterus. (Hanifa Wiknjosastro, 1999)

B. Jenis - jenis Operasi Seksio Sesarea


1. Abdomen (Seksio Sesarea Abdominalis)
a. Seksio Sesarea Transperitonealis
- Seksio sesarea klasik atau korporal dengan insisi memanjang pada
korpus uteri sepanjang 10 cm.
Kelebihan : - Mengeluarkan janin lebih cepat
- Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih
tertarik
- Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal
Kekurangan : - Infeksi mudah menyebar secara intra abdominal
karena tidak ada retroperitonealisasi yang baik
- Untuk persalinan berikutnya lebih sering terjadi
ruptura uteri spontan
- Seksio Sesarea Ismika atau profunda atau Low Cervical dengan insisi
pada segmen bawah rahim kira-kira 10 cm.
Kelebihan : - Penjahitan luka lebih mudah
- Penutupan luka dengan retroperitonealisasi yang baik
- Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk
menahan penyebaran isi uterus ke rongga peritoneum
- Perdarahan kurang
- Resiko terjadi ruptura uteri spontan lebih kecil
Kekurangan : - Luka dapat menyebar ke kiri, kanan, dan bawah,
sehingga mengakibatkan perdarahan yang banyak
- Keluhan pada kandung kemih post operasi tinggi.

b. Seksio Sesarea Ekstraperitonealis, yaitu tanpa membuka


peritoneum parietalis, dengan demikian tidak membuka kavum abdominal.
2. Vagina (Seksio Sesarea Vaginalis)
Menurut arah sayatan pada rahim, seksio sesarea dapat dilakukan sbb :
a. Sayatan Memanjang (Longitudinal) menurut Kronig
b. Sayatan Melintang (Transversal) menurut Kerr
c. Sayatan Huruf T (T-Incision)

C. Indikasi Seksio Sesarea


1. Panggul sempit
2. Plasenta previa sentralis dan lateralis (posterior)
3. Disproporsi Sefalopelvik
4. Ruptura uteri mengancam
5. Partus tak maju (obstructed labor)
6. Partus lama (prolonge labor)
7. Distosia serviks
8. Pre eklamsi dan hipertensi
9. Stenosis serviks uteri / vagina
10. Tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi
11. Incoordinate Uterine Action
12. Mal Presentasi Janin :
a. Letak lintang
b. Letak bokong, bila panggul sempit, primigravida, janin besar
c. Presentasi dahi dan muka (letak defleksi) bila reposisi dan cara
- cara lain tidak berhasil.
d. Presentasi rangkap, bila reposisi tidak berhasil
e. Gemelli, bila janin pertama letak lintang atau presentasi bahu,
bila letak interlok (locking of the twins), distosia oleh karena tumor, gawat
janin.

D. Kontra Indikasi
1. Janin sudah meninggal di dalam uterus
2. Infeksi intra partum
3. Syok / Anemia berat yang belum teratasi
4. Kelainan kongenital berat : hidrosefalus, anensefalus,
5. Janin terlalu kecil untuk hidup di luar kandungan.

E. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin timbul dari tindakan seksio sesarea adalah :
1. Infeksi puerperal (nifas)
- Ringan, seperti kenaikan suhu beberapa hari.
- Sedang, dengan kenaikan suhu lebih tinggi, disertai dehidrasi dan perut
sedikit kembung.
- Berat, dengan peritonitis, sepsis, dan ileus paralitik.
Penanganannya adalah dengan pemberian cairan, elektrolit dan antibiotik
yang adekuat, dan tepat.
2. Perdarahan, disebabkan karena :
- Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka
- Atonia Uteri
- Perdarahan pada Placental bed.
3. Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila
reperitonealisasi terlalu tinggi
4. Kemungkinan ruptura uteri spontan pada kehamilan mendatang karena
kurang kuatnya perut pada dinding uterus, hal ini lebih banyak ditemukan
sesudah seksio sesarea klasik.
F. Pathways

Indikasi Seksio sesarea

 Panggul sempit  Distosia serviks


 Plasenta Previa  Pre eklamsi dan hipertensi
 Disproporsi Sefalopelvik  Stenosis servik uteri /
 Ruptura uteri vagina
mengancam  Tumor jalan lahir
 Partus tak maju  Incoordinate Uterine
 Partus lama Action

SEKSIO SESAREA

Fisik Psikologis

Trauma Jaringan Prosedur Pembedahan


Cemas

Nyeri Trauma Jaringan Efek anestesi

Resiko Infeksi Kehilangan vaskuler berlebihan

Resti Kekurangan Volume Cairan


G. Pemeriksaan Penunjang
1. Urinalisa : Kultur Urine, Darah vagina dan Lochea
2. Jumlah Darah Lengkap : Hb, HT, SDP

H. penatalaksanaan post operasi seksio sesarea


1. Pasien dibaringkan miring didalam kamar dengan pemantauan tensi, nadi,
nafas tiap 15 menit jam I kemudian 30 menit dalam satu jam berikutnya dan
selanjutnya tiap jam
2. Pasien tidur dengan muka kesamping dan kepala agak tengadah agar jalan
nafas bebas
3. Letakkan tangan diatas didepan badan agar mudah melakukan pemantauan
tensi
4. Tungkai bagian atas dalam posisi fleksi
5. Beri analgetik
 Suppositoria : ketoproven supp 2 x/ 24 jam
 Oral : tramadol tiap 6 jam
 Injeksi : pethidine 50 – 75 mg tiap 6 jam
6. Pasien boleh menggerakkan sedikit kaki dan tangan serta tubuhnya dapat
duduk pada jam 8 – 12 dan 24 jam post operasi boleh jalan.
7. Setelah 6 jam post operasi, peristaltik positif maka klien dapat diberikan minum
teruama pada klien dengan anastesi epidural
8. Klien dapat makan lunak pada hari 1, infus dapat dicabut setelah 24 jam pasca
bedah
9. Kateter dapat dicabut 24 jam pasca bedah
10. Kasa pada luka operasi harus dilihat pada hari 1 pasca bedah umumnya balut
diganti pada hari 3 –4. sebelum pulang klien dapat mengantinya sendiri
dengan diberi zalf betadine.
11. Jahitan dapat dibuka pada hari 5 paska pembedahan.
12. Pasien dapat dirawat gabung dengan bayi dan memberikan ASI pada posisi
tidur / duduk
13. Pemeriksaan laborat yang diperlukan adalah Hb, Ht dan biasanya akan terjadi
penurunan Hb s/d 2 %
14. Bila turun dibawah 8 % dipertimbangkan untuk tranfusi.
15. Perawatan cukup 3 – 4 hari, berikan instruksi mengenai perawatan luka dan
keterangan tertulus mengenai tehnik pembedahan.
16. Pasien diminta datang dengan segera bila terdapat : perdarahan, demam,
nyeri perut berlebihan.
17. Pasien diminta kontrol 1 minggu setelah pulang.

I. Pengkajian
1. Sirkulasi : Kehilangan darah selama prosedur pembedahan  600 – 800 cc
2. Integritas Ego: Labilitas Emosional, dari kegembiraan sampai dengan
ketakutan, marah, menarik diri.
3. Eliminasi : Mungkin terpasang kateter, Bising usus tidak ada, samar atau
jelas
4. Makanan dan Cairan : Pola Makan dan minum
5. Neurosensori : Gerakan, Efek anestesi
6. Nyeri / Ketidaknyamanan : Trauma bedah / Insisi. Distensi kandung kemih, efek
anestesi.
7. Pernafasan : Bunyi paru, RR, pola nafas, irama, kedalaman.
8. Keamanan : Keadaan balutan
9. Seksualitas : Kontraksi fundus uteri, jumlah lochea, karakteristik
10. Keadaan Umum : Kesadaran.
11. Tanda-tanda Vital : TD, Nadi, Suhu, RR.
12.Payudara : Kolostrum, pembesaran, simetris, putting menonjol / datar
13. Kulit : Masker kehamilan / kloasma, striae gravidarum, linea nigra/alba,
hiperpigmentasi.
14. Abdomen :
- Luka Operasi : Kemerahan, bengkak, perdarahan, nyeri, drainage.
- Otot Abdomen / Diastasis Recti abdominalis
15.Lochea : Jumlah, karakteristik, warna, bau
16. Perineum : Kebersihan, edema
17. Anus : Hemoroid, Konstipasi
18. Vesika Urinaria : Distensi kandung kemih, jumlah urine / 24 jam
19. Tanda- tanda Infeksi : Color, Rubor, Dolor, Fungsiolaesa.
20. Respon Psiko-emosional pada kelahiran.

J. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan adanya luka insisi SC
2. Resiko tinggi kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan kehilangan
vaskuler yang berlebihan.
3. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang proses
pemulihan, perawatan diri dan kebutuhan perawatan bayi.
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan.
5. resiko tinggi cidera berhubungan dengan efek anastesi
6. resti perubahan eliminasi urine dan konstipasi berhubungan dengan
trauma mekanik
7. resti kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungn dengan perubahan
aliran darah ke palsenta melalui tali pusat

K. Rencana Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan adanya luka insisi
SC
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri
berkurang
Kriteria Hasil :
- Klien menyatakan nyeri berkurang dengan skala 3-4
- Klien tampak rileks, ekspresi wajah cerah
- Klien mampu istirahat dengan nyenyak dan nyaman
- Klien mampu menggunakan tindakan yang tepat untuk mengurangi nyeri
- Tanda vital dalam batas normal : TD 100/70 mmHg – 130/90 mmHg. Suhu
: 36-37C , Nadi : 60 – 80 x / menit, RR : 16 – 24 x / menit
Intervensi :
- Inspeksi kondisi luka SC dan tentukan karakteristik, lokasi,
ketidaknyamanan dan skala nyeri
- Observasi isyarat verbal dan non verbal seperti meringis, kaku dan
gerakan melindungi atau terbatas.
- Jelaskan penyebab nyeri dan berapa lama nyeri akan berakhir
- Monitor tanda-tanda vital
- Ajarkan klien teknik relaksasi dan pernafasan untuk mengurangi nyeri
- Anjurkan klien ambulasi dini dan atur posisi seenak mungkin serta kurangi
rangsangan yang berbahaya.
- Kolaborasi pemberian analgetik

2. Resiko tinggi kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan kehilangan


vaskuler yang berlebihan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam tidak
terjadi kekurangan volume cairan.
Kriteria Hasil :
- Tidak ditemukan tanda-tanda dehidrasi seperti demam, turgor kulit buruk,
bibir kering.
- Tidak ada perdarahan abnormal, uterus kontraksi kuat
- Tanda-tanda vital dalam batas normal : TD 100/70 mmHg – 130/90
mmHg. Suhu : 36-37C , Nadi : 60 – 80 x / menit, RR : 16 – 24 x / menit
Intervensi :
- Periksa tiap 15 menit lokasi fundus uteri, tonus, jumlah, warna dan
konsistensi lochea
- Awasi tingkat kesadaran
- Lakukan masase sampai keras bila fundus lunak
- Awasi perdarahan pervaginam dan tanda-tanda dehidrasi
- Monitor tanda-tanda vital
- Ukur masukan dan haluaran selama 24 jam
- Kolaborasi pemberian cairan parenteral dan uterus tonika sesuai indikasi.
3. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang proses
pemulihan, perawatan diri dan kebutuhan perawatan bayi.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam cemas
berkurang.
Kriteria Hasil :
- Klien menyatakan cemas berkurang setelah mengetahui perawatan diri
dan bayinya
- Klien tampak rileks, wajah ceria
- Klien bisa istirahat dengan tenang
- Tanda-tanda vital dalam batas normal : TD 100/70 mmHg – 130/90
mmHg. Suhu : 36-37C , Nadi : 60 – 80 x / menit, RR : 16 – 24 x / menit
Intervensi :
- Tentukan tingkat cemas dan sumber masalah
- Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
- Berikan penjelasan tentang periode pemulihan, perawatan diri dan
bayinya
- Monitor tanda-tanda vital
- Berikan informasi yang akurat tantang keadaan klien dan bayinya
- Libatkan keluarga untuk memotivasi dan membantu perawatan klien dan
bayinya
- Usahakan sesegera mungkin kontak dengan bayi jika memungkinkan

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan


Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, infeksi
tidak terjadi
Kriteria Hasil :
- Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi seperti : rubor, color, dolor, dan
fungsiolaesa
- Klien tidak demam, luka bersih dan kering
Intervensi :
- Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan yang benar sebelum dan
sesudah melakukan tindakan.
- Monitor Hb, HT
- Perhatikan kondisi yang mempredisposisikan klien pada infeksi pasca
operasi
- Kaji status nutrisi pasien, perhatikan penampilan rambut, kuku, jari, kulit
dan berat badan
- Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik dan inspeksi adanya
eksudat atau rembesan cairan.
- Anjurkan klien untuk banyak minum dan diet tinggi protein, vitamin C dan
besi.
- Monitor tanda-tanda vital dan inspeksi lokasi infus
- Berikan perawatan perineal dan kateter
- Kolaborasi untuk pemberian antibiotika sesuai indikasi.
5. Resiko tinggi cidera berhubungan dengan efek anastesi
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam tidak
terjadi cidera pada kien
Kriteria Hasil :
- Klien bebas dari cidera
- TTV normal ( N: 80 – 100X/ menit, T : 120/80 mm Hg, S : 36 – 37 0 C )
Intervensi :
- Pantau TTV
- Pantau dan kaji kehilangan darah
- Tinjau ulang faktor prenatal dan intranatal, faktorr yang
mempredisposisikan klien pada komplikasi
- Inspeksi balutan terhadap perdarahan
- Perhatikan karakteristik dan jumlah lokhea, konsistensi fundus uteri
- Monitor input dan oautput cairan
- Gantikan kehilangan cairan per IV
- Bantu klien untuk ambulasi dini
- Tingkatkan infus oksitosin bila uterus relaksasi
6. Resti perubahan eliminasi urine dan konstipasi berhubungan dengan
trauma mekanik
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperwatan selam 3 x 24 jam, tidak terjadi
perubahan eliminasi urine dan konstipasi
kriteria Hasil :
- BAB lancar 1x/24 jam
- BAK lancar 1cc/kg/jam, jernih
Intervensi :
- Anjurkan brkemih tiap 4 – 6 jam
- Jelaskan kebersihan perineal
- Palpasi abdomen bawah bila klien melaporkan adanya distensi
- Anjurkan ambulasi sesuai toleransi
- Tingkatkan maukan cairan 2000 – 3000 cc/hari
- Anjurkan untuk meningkatkan konsumsi buah
- Beikan pelunakfeses dengan laksatif
- Pantau masukan dan haluaran secara adekuat
7. Resti kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungn dengan
perubahan aliran darah ke palsenta melalui tali pusat
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, tidak
terjadi kerusakan pertukaran gas pada janin
kriteria Hasil :
- DJJ ( 120 – 160 x/ menit )
- Bebas dari deselerasi variabel lambat atau lama.
Intervensi :
- Perhtikan pada ibufaktor faktor yang secara negatif yang mempengaruhi
sirkulasi plasenta dan O2 janin
- Lanjutkan pemamntauan DJJdan perhatikan perubahan denyut per denyut
- Perhatikan adanya variabel deseleasi ; perubahan posisi janin dari sisi ke
sisi
- Perhatikan warna dan jumlah cairan amnion bila ketuban pecah
- Pantau respon jantung janin untuk obat anastesi
- Kolaborasi pemamntauan janin dengan elktrik sesuai indikasi.
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Diana Tri lestari NIM : G6B 204 009
Ruang : Post Partum Intensif Tanggal : 26 – 7 – 2004
Jam : 09 .00 WIB
DATA UMUM
1. Nama Klien : Ny IT Umur : 32 tahun
2. Status Obstetri : Nifas hari ke 4 PIII A0
NO TIPE BB LAHIR KEADAAN BAYI KOMPLIKASI UMUR
PERSALINAN WAKTU LAHIR NIFAS SEKARANG
1 Seksio 1000 gram Meninggal - -
Sesarea
2 Spontan 3200 gram Apgar 9 – 10 –10 - 2 th
3 Seksio 4100 gram Apgar 8 – 9 -10 - 4 hari
sesarea

3. Masalah kehamilan sekarang :


seratinus, ANC dbidan 5 kali, imunisasi TT 2 X
4. Riwayat Persalinan Sekarang :
Tanggal 21-7-04 j 19.00, klien datang dengan keluhan kenceng – kenceng keluar
lendir
darah, rujukan dari bidan, serotinus dan post SC 3 tahun yang lalu. Saat datang
pembukaan 3 – 4 cm, letak kepala, kepala belum masuk PAP. Tanggal 22 – 7-04 j
11;00, klien dilakukan SC atas indikasi partus tak maju, lahir bayi laki – laki dengan
BB
400 gram, apgar score 8 – 9 – 10, panjang badan 50 cm, lingkar dada 33 cm dan
lingkar kepala 32 cm
5. Riwayat KB :-
6. Rencana KB :-

DATA POST NATAL


I. TINJAUAN PER SISTEM
a. Sistem Integumen
Turgor kulit normsl ( kembali > 2 detik ), lembab, ada laserasi pada abdomen
sepanjang  13 cm dengan 20 jahitan, luka hari ke 4, tampak kering, klien
mengatakan jahitan lukanya masih terasa nyeri apalagi saat berjalan.
b. Sistem Muskuloskeletal
Tonus otot normal, tidak ada kelemahan anggota gerak, tidak ada edema
c. Kepala dan Leher
Kepala bersih tidak berketombe, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
d. Sistem Endokrin
Tidak ada riwayat penyakit Diabetes Mellitus (DM) dan pembesaran tiroid
e. Sistem Persarafan
Tidak ada gangguan menelan, tidak ada gerakkan involunter, tidak kaku
kuduk, tidak hemiparese atau hemiplegi
f. Sistem Kardiovaskuler
Tidak ada bising, Gallop (-), BJ I – II murni
g. Sistem Pernafasan
Bernafas spontan melalui hidung, suara nafas vesikuler, tidak ada sesak
nafas, RR 24 x / menit
h. Sistem Pencernaan
Klien mengatakan tidak selera dengan masakan yang disajikan oleh rumah
sakit, makan habis ¼ porsi, makan 3 x sehari
i. Sistem Perkemihan
BAK 4 – 6 x sehari,jernih, tidak nyeri saat BAK, BAB 1 x sehari konsistensi
lembek
j. Sistem Reproduksi
Keadaan abdomen : lembek, tidak ada striae gravidarum, terdapat linea alba,
terdapat luka insisi sepanjang  13 cm dengan 20 jahitan, diastesis rektus
abdominis panjang 2 cm dan lebar 3 cm, TFU terletak antara simfisis dan
pusat, posisi medial, kontraksi kuat.
II. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan Umum: lemah, bila berjalan masih berhati – hati tampak
membungkuk, wajah tampak tegang dan menahan sakit, klien juga
mengatakan pusing karena tidak bisa tidur, tidur  4 jam, nyeri skala 6
2. Kesadaran : Kompos mentis
3. Tanda Vital : TD : 130 / 90 mmHg, Nadi : 100 x / menit,
Suhu : 37C, RR : 24 x/ menit
4. Payudara :
 Kesan Umum : membesar, simetris, lunak, ASI sudah keluar lancar
 Putting Susu : Mononjol, besar, bersih, tidak ada laserasi
5. Abdomen :
 Keadaan : Lembek, striae gravidarum (-), Linea alba (+), luka insisi
vertikal sepanjang 13 cm
 Diastasis Recti Abdominis : Panjang 2 cm lebar 3 cm
 Fundus Uteri :
- Tinggi : antara simfisis dan pusat
- Posisi : medial
- Kontraksi : Kuat
- Kandung Kemih: Tidak ada distensi
6. Lochea :
 Jumlah :  100/ 2 pembalut penuh
 Warna : kecoklatan ( serosa )
 Konsistensi : Cair
 Bau : Tidak berbau busuk (seperti bau menstruasi)
7. Perineum :
 Keadaan : Utuh
 Tanda REEDA : Tidak ada
 Kebersihan : Bersih
 Hemorhoid : Tidak ada
8. Ekstremitas
 Varises : Tidak ada
 Tanda Homan : Negatif

III. PSIKOSOSIAL
1. Perubahan Psikososial Ibu : Ibu merasa bahagia dengan kelahiran
bayinya, namun ibu mengatakan cemas dengan kondisi anknya yang
dirawat di PBRT, sampai saat dikaji belum bisa rooming in, ibu sering
menanyakan alsan danperawatan anaknya di PBRT
2. Bonding Attachment : bayi dirawat di PBRT, ibu datang ke
ruang PBRT 2 jam sekali saat siang hari untuk menyusui bayinya
3. Adaptasi Perubahan Peran Ibu : ibu menerima peran sebagai i9bu dan
berespon terhadap bayinya, ibu datang ke PBRT 2 jam sekali untuk
menyusui bayinya. ASI sudah keluar, lancar.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Laboratorium :
Hb : 9,87 gr /dL
Ht : 32 %
Leukosit : 12000 mg/dl
Trombosit : 225 mg/dl

Terapi :
Amoxicillin 3 x 500 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Metergin 3 x 1 tablet
Mirabion 1 x 1 tablet

V. KESIMPULAN
Klien NY. I post partum dengan tindakan seksio sesarea atas indikasi partus tak
maju, saat dilakukan pengkajian klien mengalami emas, nyeri dan gangguan
dalam istirahat tidur, terdapat luka bekas SC sepanjang  13 cm

B. ANALISA DATA
Nama Klien : Ny IT
Umur : 32 tahun

NO DATA DIAGNOSA TTD


KEPERAWATAN
1 DS : Klien menyatakan derah jahitan Nyeri berhubungan dengan
lukanya terasa nyeri terutama trauma jaringan sekunder
saat jalan, skala nyeri 6 akibat laserasi SC
DO :
- Wajah tampak menahan sakit
- bila berjalan tampak hati – hati
dan membungkuk
- Luka vertikal sepanjang 13 cm Diana

2 DS : Klien menyatakan cemas Cemas b.d kurangnya


mengenai keadaan anaknya informasi mengenai
y7ang dirawat di PBRT perawatan bayi
DO :
- Wajah tampak tegang
- Klien sering mnanyakan alasan
dan perawatan anaknya di PBRT Diana

3 DS : klien mengatakan kepalanya Gangguan istirahat tidur ;


pusing karena tidak bisa tidur kurang dari kebutuhan
semalam dan tidur hanya 4 jam berhubungan dengan
sejak masuk RS adaptasi terhadp lingkungan Diana
DO : baru
- Mata berkantung
- TD 130/90 mmHg
- Nadi : 100 x permenit

4 DS : klien menyatakan nyeri pada Resiko tinggi infeksi b.d


luka jahitan peningkatan pemajanan ( port
DO : D entry ) kuman sekunder
- Tampak laserasi 13 cm akibat trauma jaringan
- Leukosit : 12.000 mg/dl Diana
- S : 370C

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan sekunder akibat laserasi SC
2. Cemas b.d kurangnya informasi mengenai perawatan bayi
3. Gangguan istirahat tidur ; kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
adaptasi terhadp lingkungan baru
4. Resiko tinggi infeksi b.d peningkatan pemajanan ( port D entry ) kuman
sekunder akibat trauma jaringan

D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny I T
Umur : 32 tahun
NO DP TUJUAN INTERVENSI TTD
1 Setelah dilakukan tindakan - Inspeksi kondisi insisi SC dan
keperawatan selama 3 x 24 tentukan karakteristik, lokasi, skala
jam nyeri berkurang nyeri
Kriteria Hasil : - Observasi isyarat verbal dan non
 Klien menyatakan verbal seperti meringis, kaku dan
nyeri berkurang dgn skala gerakan melindungi
<3 - Jelaskan penyebab nyeri dan
 Klien tampak rileks, berapa lama nyeri akan berakhir
ekspresi wajah cerah - Monitor tanda-tanda vital
- Ajarkan klien untuk relaksasi
nafas dalam
- Anjurkan klien untuk ambulasi dini
dan atur posisi senyaman mungkin
- Anjurkan klien untuk menghindari
makan makanan pembentuk gas
seperti kol, minuman berkarbonat, dll. Diana
- Berikan anlgetik sesuai program
2 Setelah dilakukan tindakan - Tentukan tingkat cemas klien
keperawatan selama 2 x 24 - Berikan kesempatan klien untuk
jam cemas berkurang mengungkapkan perasaannya
Kriteria Hasil : - Jelaskan tentang perawatan dan
 Klien menyatakan observasi bayinya yang dirawat di
cemas berkurang setelah BBRT
mengetahui perawatan - Monitor tanda-tanda vital
dirinya dan bayinya - Berikan informasi mengenai
 Klien tampak tenang alasan dan perawatan bayinya di PBRT
- Motivasi ibu untuk menengok
bayinya setiap saat
- Libatkan keluarga untuk
menemani klien

Diana
3 Setelah dilakukan tindakan - Kaji faktor – faktor yang
keperawatan selama 2 x 24 mempengaruhi istirahat
jam, klien dapat istirahat - Berikan lingkungan yang tenang
dengan cukup dan nyaman
Kriteria hasil : - Organisasikan perawatan untuk
 Klien mengatakan tidak meminimalkan gangguan dan memberi
pusing dan dapat tidur istirahat serta periode tidur ekstra
 8 jam - Berikan penjelasan tentang efek –
 Klien tampak segar efek kelelahan dengan produksi ASI
 TD. 120/80 mm Hg Diana

 N : 60 – 80 x/mnt
 RR : 16-20 x/mnt

4 Setelah dilakukan tindakan - Monitor adanya tanda – tanda


keperawatan selama 2 x 24 infksi
jam tidak terjadi infeksi - Lakukan perawatan luka dengan
Kriteria Hasil : tehnik aseptik dan antiseptik
 Tidak ditemukan - Anjurkan klien untukbanyak
tanda-tanda infeksi : rubor, minum, makan makanan yang
color, dolor, dan mengandung vitamin C
fungsiolaesa - Berikan antibiotik sesuai program
 Tidak terjadi demam .
Suhu : 36-37C
 Leukosit 10.000 mg/dl Diana

E. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny IT
Umur : 32 tahun
TGL / JAM NO DP IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
26 / 7 /2004 1 - Memantau kondisi luka S :
09.00 SC dan menentukan sifat - Klien menyatakan nyeri
serta skala nyeri berkurang dan nyeri
- Mengobservasi isyarat dirasakan saat
verbal dan non verbal dari dilakukan ganti balut
rasa nyeri dan saat batuk saja
- Mengajarkan tehnik - Skala nyeri 3
10.00 relaksasi O:
12.00 Mengukur tanda-tanda vital - klien tampak tenang
Memberikan analgetik - Klien mulai jalan tidak
27/7/04 Asam mefenamat 500 mg Per membungkuk menahan
08.00 Oral rasa sakit
- Menjelaskan penyebab nyeri A : Masalah teratasi
dan lama nyeri berahir P : lanjutkan intervensi
- Menganjurkan klienuntuk - Motivasi klien untuk
menghindari makan melakukan relaksasi
makanan pembentuk gas saat nyeri dirasakan
10.00 seperti kol, sprite, cola muncul.
- Memonitor tanda – tanda
vital
TD : 120/70 mmHg Diana
N : 80 X/menit
RR : 20 x/menit
11.00 S : 370C
- Mengobservasi isyarat
28/7/04 verbal dan non verbal dari
07.00 rasa nyeri
Memberikan analgetik
Asam mefenamat 500 mg Per
09.00 Oral
- Mengkaji skala nyeri
dan mengobservasi isyarat
verbal dan non verbal dari
rasa nyeri

26 / 7 /2004 2 - Mengobservasi perilaku S : Klien mengatakan


09.00 yang menunjukkan cemas berkurang setlah
tingkatkecemasan klien mengetahui alasan dan
10.30 - memberikan informasi perawatan bayinya di PBRT
mengenai alasan dan O : Klien tampak rileks
perawatan bayinya di PBRT A : Masalah teratasi
- menjelaskan tentang
perawatan dan observasi
bayinya yang dirawat di
BBRT
- menjelaskan tentang
perawatan dan observasi
bayinya yang dirawat di
BBRT
- Monitor tanda-tanda
11.30 vital
27/7/04 - Motivasi ibu untuk
07.30 menengok bayinya setiap
saat Diana
- memberikan
kesempatan klien untuk
mengungkapkan
perasaannya
- meliibatkan keluarga
untuk menemani klien
26/7/04 3 - mengkaji faktor – faktor S ; klien mengatakan bisa
09.00 yang mempengaruhi istirahat tidur dan tidak pusing lagi
- mengorganisasikan O:
perawatan untuk Klien tampak segar
meminimalkan gangguan dan Mata tidak merah/cekung
memberi istirahat serta A :
periode tidur ekstra Masalah teratasi
12.00 - memberikan lingkungan
27/7/04 yang tenang dan nyaman
08.30 - memberikan penjelasan
tentang efek – efek kelelahan
dengan produksi ASI
13.00 - memberikan lingkungan
yang tenang dan nyaman

26/ 7 –/2004 4 - memonitor adanya S :


10.00 tanda – tanda infeksi O:
- melakukan perawatan Luka operasi kering
luka dengan tehnik aseptik Tanda – tanda infeksi
dan antiseptik ( rubor,dolor, calor, tumor,
12.00 - memberikan antibiotik fungtio leisa ) tidak ada
sesuai program Suhu : 37 0C
amoxicillin 500 mg A : Masalah teratasi
27/7/04 - menganjurkan klien
07.30 untukbanyak minum, makan
makanan yang mengandung
vitamin C
- memonitor tanda – Diana
tanda infeksi
- Berikan antibiotik sesuai
program
Amoxcicillin 500 mg
Daftar Pustaka

1. Rustam Mochtar, Sinopsis Obstetri : Obstetri Operatif, Obstetri Sosial , Editor :


Delfi Lutan, Edisi 2, Jakarta : EGC, 1998.
2. FKUI, Kapita Selekta Kedokteran,Editor : Mansjoer Arif dkk, Edisi 3 Cetakan I,
Jakarta : Media Aesculapius, 1999.
3. Doengoes Marillyn E, Pencana Perawatan Maternal / Bayi : Pedoman untuk
Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien, Alih Bahasa : Monica Ester,
Editor : Ellen Panggabean, Edisi 2, Jakarta : EGC, 2001.
4. Hanifa Wiknjosastro, Ilmu Kebidanan, Edisi 3 Cetakan 5, Jakarta : Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1999.
5. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta ,
2002