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FICHA PODOLÓGICA

NOMBRE COMPLETO : ___________________________________________________________________ SEXO: M F


CÉDULA DE IDENTIDAD : __________________________ FECHA DE NACIMIENTO : ___________________ EDAD: _________
DOMICILIO : _____________________________________________________ TELÉFONO: ___________________
OCUPACIÓN : ___________________________________________________________________________________
CENTRO DE DERIVACIÓN: ______________________________________

Enfermedades que padece:


DM HTA ARTRITIS ARTROSIS OSTEOP. OTROS: ________________________________

MEDICAMENTOS: _____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

PESO: EXAMEN DEL PIE:


_________ Kg. PULSO PEDIO PULSO TIBIAL PULSO POPLÍTEO TEMPERATURA PROBL. CIRCULATORIOS PIEL
ESTATURA:
_________ m. Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Fría Normal Caliente Sí No Seca Normal Húmeda

P / A: mHg CALZADO: Adecuado Inadecuado Muy inadecuado

OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:
_____________________________________________ ____________________________________________

TRATAMIENTO
Asepsia Helotomía OBSERVACIONES
Fomentación Devastado
Limpieza de surcos Pulido
Onicotomía Asepsia final
Despiculización Otros
Resecado

INDICACIONES

_______________________________________________
FECHA: ____ / _____ / _______
Nombre y firma del Profesional