SEGURIDAD E HIGIENE LABORAL INVESTIGAGION DE ACCIDENTES INTRODUCCION Un accidente laboral se puede considerar como una fatalidad, pero en realidad suele ser el resultado de un encadenamiento de factores miltiples. Actualmente nadie se cuestiona el hecho de que el accidente de trabajo es el resultado de una interaccién de varios factores, de entre los cuales estén las condiciones de trabajo (condiciones ambientales, equipos de trabajo, organizacién del trabajo, relaciones laborales...) y los factores ligados a la conducta de las personas. Cuando una vez ocurrido el accidents se investiga, lo que se hace es aplicar un método analitico, un método que nos lleve progresivamente a un diagndstico protundo de la situacién que ha propiciado la materializacion dol accidents. Y entre los principales métodos para investigar los accidentes laborales estan el método de la causa principal y el método del arbol de las causas. Ademas, para no tratar cada aocidente como un suceso aislado @ independiente de la gestién de la prevencién de riesgos laborales de la empresa, el andlisis debe conducirnos al aspecto que ha fallado en ol sistema de prevencién adoptado, para que su correccion permita prevenir situaciones similares que puedan originarse desde el fallo del sistema detectaco. Es necesario, por tanto, aplicar de forma sistomatica una metodologia de analisis de causas que es una de las etapas més importantes de la investigacién de los accidentes de trabajo. En ella, se debe formular la pregunta de por qué unos determinados hechos Hevaron a la producir el accidente y, por medio de los antecedentes del mismo, llegar a conocer las causas principales que lo han producido. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIAL) =~ SEGURIDAD E HIGIENE LABORAL 4. OBJETIVOS Los objetivos del presente informe sobre investigacién de accidentes son: '* Conecer como realizar una investigacién de accidentes ¢ incidentes. ‘+ Reconocer la necesidad e importancia de de la investigacién de accidentes. ‘* Determinar fas causas basicas de un accidente y establecer los controles para evitar una nueva incidencia o accidente. ‘+ Motivar a los trabajadores en la importancia de reportar los accidentes_ incidentes, ‘cualquiera sea su magnitud, DEFINICIONES, 21 ACCIDENTE Evento no deseado que interfiere o interrumpe las actividades nomales del trabajo y que potencialmente conducen a lesiones personales, dafios materiales, pérdidas en los procesos o dafios al ambiente. Y Tipos de Accidentes + Accidentes Menores: como cortes en los dedos o caida de una caida de una caja de materiales. + Accidentes Mayores: aquellos que causan lesién y/o dafio ala persona o a la propiedad. + Enfermedad Laboral: accidentes que ocurren por exposicién prolongada. Como perdida de Ia audicién o una enfermedad por exposicién a quimicos. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE 2.2 PERDIDA Las pérdidas son un desperdicio evitable de recursos. Los accidentes causan perdidas 2.3 PELIGRO Fuente potencial de dafto 0 perdida. 2.4 RIESGO Posibilidad y consecuencia de una pérdida. 2.5 CAUSAS INMEDIATAS Son aquellas causas que ocasionan directamente los accidentes e incidente. Se trata de las causas que se encuentran en el proceso secuencial proximas al suceso que desencadena el accidents. Lo fundamental es descubrir en esta etapa las causas inmediatas, de manera que una vez eliminadas, ol aocidente no se puede materializar 0 es muy diffcl que se materialice. Las causas inmediatas se clasiican en dos grupos, de las, ‘que hay que seftalar una o més de una de cada grupo. Estas causas, utiizando un simil derivado de los reconocimientos médicos, se suelen denominar sintomas porque su presencia avisa de la naturaleza del peligro al que nos enfrontamos on ol trabajo, Bird y Germain recomiendan que en lugar de actos y condiciones inseguras, se debe hacer referencia a practicas y condiciones subestandar especificas. Por las siguientes razonet + Relaciona a procedimientos y condiciones a estandares definidos. La implicacion es que los estandares han sido establecidos como una base para la medicién, evaluacion y correccién. + Minimiza el estigma del término acto inseguro y la connotacion de culpa asociada con este. = Ampla el Ambito del interés desde el control de incidentes al control de riesgos. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE LABORAL Se clasifican en: Y Actos sub-estandares: son comportamientos que podrian dar origen aun accidente. ¥ Condiciones sub-esténdares: Son aqueles condiciones dentro del ambiente ee trabajo que podrian dar origen aun accidente. (CRUSAS INMEDIATAS "ACTOS INSEGUROS CONDICIONES PELIGROSAS Pes pene 1s rotecciones y resquardos inadecuados 2. euipos de precedes 0 3. Foo en ssgurradecvadamente 3: Elica oe 4: Operar a velodad iadecuada isu se potccign secu 5.- Poner fuera de servicio los disposit. de seguridad lerramientas de proteccion inadecus 6.- Eliminar los dispositivos de seguridad © insuficientes 7 User equip defecuoso 4 space limitado para deservohiese 8.- Usar los equipos de manera incorrecta 5.- Sistemas de advertencia insuficientes ‘9. Emplear en forma inadecuada © no usar el 6.- Peligro de explosion o incendio auipo de proeccon persona 7.-Orden y Impeza defcentes en el ugar de TO. instal carga de manera incomecta abajo 11 Almacenr de manera corte 8 Condidones ambientales elrosas: goes 12> Levartarobjetos de forma increta pos, hums, emanaciones metas, vapoes. 13. Adoptar una posieninadecuacs para | taposlones a ldon hacer el trabajo 10.- Exposiciones a radiaciones ‘he Reslizes mantentiniento de los-erglipos 11.- Exposiciones a temperatura altas 0 bajas 15 Eero nett 12. hminaconexcesivao deficente 16.-. Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u Role rence cas cross 2.6 CAUSAS BASICAS Son las razones por las cuales ocurren actos y condiciones sub esténdares. Se les suele denominar causas ofigenes, causas reales, causas indirectas, causas subyacentes 0 causas contibuyentes. Esto se debe a que las causas inmediatas aparecen generalmento ‘como bastante evidentes, pero para llegar a las causas bésicas y ser capaces de controlarlas, se requiere llevar la investigacién a un nivel mas profundo de las condiciones de trabajo y de todos los factores que intervienen en el mismo. Las causas basicas ayudan a explicar por qué las personas realizan actos inseguros. Un trabajador no podré ejecutar un procedimiento adecuado de trabajo, si no se le ha enseflado UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE ese procedimiento. La formacién e informacién estan en el fondo de la manera de realizar nuestros actos. Se clasitc on: - Factores personales: Son las condiciones personales de cardcter fisiologico y mental. De manera que cada trabajo tiene unas exigencias para las que el trabajador que lo desempene debe ser apto. La aptitud es un factor que se encuentra en el fondo de nuestros actos. a) Capacidad fisica inadecuada: Altura peso, fortaleza incompatible Movimiento restringido del cuerpo Alergias 0 sensibilidades Delectos de la visién, incluyendo problemas de recepcién de la profundidad y problemas auditivos Otros defectos sensoriales Incapacidades respiratorias/disabilidades o impedimentos temiporales, b) Impedimentos en la capacidad mental: Miedos o fobias Disturbios emocionales Desordenes mentales clinicos Impediments on los niveles de comprensién Juicio © habilidad de razonar pobre Tiempo de reaccién lento Baja actitud mecanica Alitud para aprender debajo del promedio Fallas en la memoria ¢) Estresantes Fisicos Lesion 0 enfermedad Fatiga debido a las demandas o duracion de las tareas, Movimiento restringido Insuficiencia de azticar en la sangre UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE Erectos adversos del abuso de sustancias ( drogas, alcohol, etc) efectos secundarios de las mecicinas preseritas Exposicién a peligros de salud, temperaturas extremas, variaciones de presion atmostérica d) Estresantes Mentales Sobrecarga emocional Fatiga debido a demandas mentales 0 velocidades impuestas (incremento en las demandas de desempero) Juicios 0 decisiones extremas demandan una gran concentracién 0 riveles de percepcion Instrucciones contusas Demandas conflctivas Estar preocupados por problemas sin resolver, conflict, frustractin Trabajo repetitive y aburrimiento Clasiticacién de las enfermedad mentales ) Falta de Conocimiento Falta de experioncia Falta de consejeria Falta de supervision Crientacion inadecuada (falta de entrenamiento de induccién) 0 entrenamiento inicial inadecuado Entrenamiento de revision inadecuado, instrucciones malentendidas, f) Falta de Habilidades Instrucci6n inicial inadecuada Practicas inadecuadas Desempefio inadecuado, falta de entrenamiento estructurado en el lugar Ge trabajo g) Actitud o nivel motivacional inadecuado EI desompetio inadecuado es premiado y ol adecuado castigado, falta de los incentives apropiados, excesiva frustracién continua o sin resolver, agresién mal dirigida UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE LABORAL Acciones inapropiadas para ahorrar tiempo 0 esfuerz0 Estuerzo inapropiado para evitar dolor o trabajos duros Enfoque inapropiado para conseguir atencién Presin de grupo errénea, supervision inapropiada por ojemplo: retroalimentaci6n inadecuada sobre el desempefio e inadecuado reforzamiento de conducta positiva Incentivos por desempeno pobres o injustos 0 criterios de medicién. - Factores de trabajo: Aquellos que estan relacionados con el ambiente de trabajo y algunos ejemplos son: a) Liderazgo y supervision Reportes no claros 0 conflictivos, asignacionas contlictivas de responsabilidad, delegacién insuficiente o inapropiada Politicas, practicas, procedimientos inadecuados Conflicto de objetivos, metas, estandares; planeamiento inadecuado 0 programacién inadecuada de instrucciones, orientacion o entrenamiento Instrucciones, documentos de referencia inadecuados Inadecuada identificacién y evaluacion de perdidas © exposicién a las mismas Falta de conocimiento o habilidades de supervisién / manejo Inadecuada iguallad entre calificaciones, experiencia y requerimientos laborales (especificaciones hombre tarea) Falta de entrenamianto enfocado en problemas, monitoreo (obsarvacion en el trabajo) b) Ingenieria Inadecuada consideracién de los factores ergonémicos, humanos Estdndares, especificaciones inadecuadas de equipos Disefio 0 controles de construccién inadecuados Inadecuada evaluacién de la validez operacional, Evaluacion inadecuada de los cambios c) Compras Especificaciones 0 requisiciones inadecuadas UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE Investigacion inadecuada sobre el material equipo Especificaciones inadecuadas a los vendedores, Rutas de entrega inadecuadas Inspecciones inadecuadas de entrega / procadimiantos de aceptacién Comunicactén inadecuada sobre informacién de salud y seguridad Manipuleo inadecuado de! material Identiticacion inadecuada de peligros Practicas inapropiadas de eliminacién de basura d) Mantenimiento Programa inadecuado de prevencién Evaluacion de necesidades Revisiones, inspacciones y reportes Lubricacién y servicio Aluste / ensamblaje Limpieza o pulimento Medidas de reparacion inadecuadas Comunicacién de las necesidades Calendario de las necesidades Exanimacién de las unidades Reemplazo / substitucién de partes ©) Herramientas y equipos Evaluacion inadecuada del riesgo y necesidades asociadas, consideraciones inadecuadas del factor humano y ergonémico Esténdares 0 especificaciones inadecuadas Disponibilidad inadecuada, inadeouados ajustes / reparaciones 7 mantenimiento / recuperacién y rectamos Remocién y reemplazo inadecuados de articulos no adecuados f) Estandares laborales Desarrollo inadecuado de estdndares: Inventario y evaluacién de la exposicion y necesidades, Coordinacién con procesos, trabajadores involucrando esténdares inconsistentes / procedimientos / reglas. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE ;' | Comunicacién inadecuada de los estindares Publicacién Distribucién Traduccién a los idiomas apropiados Reforzamiento con sefiales, cddigo de colores, ayudas laborales Mantenimiento inadecuado de estandares ‘Seguimiento de flujo de trabajo Puesta al dia Monitoreo inadecuado del uso de estindares, procedimientos y raglas 9) Usoy desgaste Planeamiento inadecuado del uso Extensi6n impropia del lapso de servicio, inadecuada inspecci6n yio monitoreo del ciclo de vida Empleado para el propésito incorrecto Usado en condiciones anormales 0 adversas h) Abuso o mal uso Condonado por la supervision: Intencionalmente No intencionalmente UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE LABORAL + 3. LAINVESTIGACION DE ACCIDENTES: Se entionde por investigacion de accidentes a la accion de indagar y buscar con el propésito do descubrir relaciones causas-efecto. Una investigacién no esta limitada a la aplicacion de una norma de tipo estadistico sino que trata de encontrar todos los factores del accidente con el objeto de prevenir hechos similares, delimtar responsabilidades, evaluar la naturaleza y magnitud del hecho, € informar a las autoridades y al publico. La labor del investigador o investigadores concluiré en un informe a ser elevado a aquella autoridad que ordens la investigacién Los pasos a seguir en un proceso de investigacién son los siguientes a) recoleccion de informacion b)__analisis de los datos ©) medidas comectivas @)_recomendaciones 3.1 LOS ACCIDENTES SE DEBEN ANALIZAR DESDE TRES PUNTOS DE VISTA - Causa directa de la lesion: Es una transmision dafina de energia que produce una lesién 0 enfermedad. El obrero sufrié dos piernas rotas cuando el camién chocé contra la pared. - Causa de superti del accidente: Las condiciones inseguras especiticas 0 actos inseguros que resultan en un accidente. Ei camién chocé contra la pared porque se le acabaron los trenos. Causa de raiz del accidente: Las condiciones 0 actos comunes que acaban por resultar en un accidente. Lacompahia no tenia un plan de mantenimiento para los vehiculos. 10| UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERIA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE LABORAL se ne jDesmalesca las Lesiones y Enfermedades! Causas Directas Causas de Superficie eed Coe eed —— leek tetsaen ee ree rd 11] UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERIA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE LABORAL 4 3.2 CADENA DE LA SECUENCIA DE UN ACCINDENTE Muchos accidentes son el resultado de una secuencia de eventos (Ia teoria “domino’). evento (a) gp evento (b) > evento (c)| Mp accidente Map efecto Heinrich sugirié on ol libro “La Prevencién de los Accidentes Industriales”, que un accidente con lesiones resulta invariablemente de una secuencia de eventos. El sugirio cinco etapas: 1. Ancestro ymedio social que lleva a, 2. Falla de la persona (descuido, violento, nerviosismos, excitabilidad), lo que constituye una razén para, 3. Un acto inseguro y/o posible causa de accidente que resulta en, 4. Elaccidente, que conlleva una, 5. Lesién Sin embargo, Bird y Loftus actualizaron la teoria de Heinrich en lo siguiente: 1. falta de control de parte de la administracion, lo que permite 2. causas basicas (factores personales y del trabajo) que conllevan 12| UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERIA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE LABORAL + 3. causas inmediatas (précticas sub-estandar) las que son causas proximas de 4. elaccidente, que resulta en 5. la pérdida (menor, seria o catastrdfica). Como resultado de los estudios de Heinrich, Bird y Loftus se ha establecido el uso de la PIRAMIDE DE LA ACCIDENTALIDAD, también conocido como el ICEBERG DE LA ACCIDENTALIDAD, triangulo conceptual que indica una relacién entre la gravedad de la lesion y las practicas y condiciones inseguras que causaron el casi-accidentes ~ accidente. ee Fatalidad Heridas Graves Heridas Menores Casi - Accidente Actos y Condiciones subestandar Al dirigir los estuerzos a la base del triéngulo por ejemplo, controlando los Actos y Condiciones Sub-estandar, se esta trabajando directamente en prevenir que ocurran Casi- accidentes; accidentes, 3.3 Por qué investigar los accidentes? - Laclave resulta en prevenir la repeticién del mismo accidente. - Aprender de lo que sucedié. 13 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERIA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE LABORAL + ~ _Determinar los riesgos. ~ _ Prevenir fututos accidentes e incidentes - Solucionar problemas antes que resulten en pérdidas.. ~ Determinar las causas reales de las pordidas. ~ Define tendencias. = Demostrar preocupacién. — _IDENTIFICAR LA(S) CAUSA(S) PARA — — |§APRENDER DE LA EXPERIENCIA —~P —GENERAR CAMBIOS - Tener reportados los accidentes. + Respuesta inicial + Reunir las evidencias. = Analisis de causas. = Acciones comectivas. = Reportes de investigacion. - Seguimiento. ¥- Elpropésito de ta investigacién no es: = Disculpas indivicuales o a la cireccién. = Satisfacer los requorimientos del seguro, - Defender una posicién para un arqumento legal =O, buscar culpabies. La Ley de Prevencién de Riosgos Laborales obliga al empresario a Investigar los hechos ‘que hayan producido un dafio para la salud en los trabajadores, a fin de detectar las causa de estos hechos” Para cumplir con este imperativo legal el empresario se plantea una serie de interrogantes: equé accidentes se deben investigar? aquién debe investigarlos? como deben investigarse? 14] UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERIA INDUSTRIAL=. SEGURIDAD E HIGIENE LABORAL 4 Ally aS 3.4 {Qué accidentes se debe investigar? La obligacion de! empresario se extiende a investigar todos aquellos accidentes con consecuencias lesivas para los trabajadores afectados. reed ners en) Peed ee easy Spee Sees Raa na ed rors ¥ gs suficiente con ello? La investigacién deberd extenderse a TODOS los accidentes, incluidos aquellos que no hayan ocasionado lesiones a fos __trabajacores expuestos, es decir, a los “accidentes blancos", popularmente denominados —“incidentes’. Su Investigacion permitira identiticar situaciones de riesgo desconocidas 0 infravaloradas hasta ese momento e implantar medidas correctoras para su control, sin que haya sido necesario esperar a la aparicion de consecuencias lesivas para los trabajadores expuestos. 15| UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERIA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE LABORAL 3.5 {Quién debe investigar? ‘Aunque la respuesta a esta cuestién esta muy condicionada al tipo de empresa y estructura de la misma y por consiguiente no cabe una consideracién general ni aplicable a todas las empresas. v Investigacién de linea La persona clave en la ejecucién de una investigacién de linea, que debiera realizarse en TODOS los accidentes e incidentes acaecidos, es el Mando Directo del sector o area en que se produce el suceso. Ello es asi por distintos motives, entre los que conviene destacar: - Conoce perfectamente ol trabajo y su ejacucién. = Conoce estrechamente a los trabajadores por su contacto continuo. = Presumiblemente sera el que aplicara las medidas preventivas. EI Mando Directo deberia iniciar en todo caso la Investigacion y recabar el asesoramiento y cooperacién de especialistas en casos en que surjan cificultades en la identiicacion de las causas 0 en o| disefio de las medidas a implantar. v Investigacién especializada Larealza ot Técnico de Prevencidn, asesorado en su caso por especialistas tecnicos de las diversas areas y acompafiado por ol mando directo y otro personal de la linea relacionado con el caso. Esta investigacion se debe realizar en casos especiales 0 complejos entendiendo por tales, entra otros, algunos de los supuestos siguientes: - Accidentes graves o mortales. = Incidentes 0 accidentes leves de los que se deduzca una mayor potencialidad lesiva. ~ Todos aquellos casos en que lo solicite la linea. ~ En los casos dudosos dol informe de la linea. - En supuestos repetitivos. 16] UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERIA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE LABORAL Dado que, camo se ha dicho, el objetivo principal y ditimo de toda investigacién es identificar las causas del accidente y éstas son normalmente miltiples, de distinta tipologia e interrelacionadas, es necesario profundizar en el analisis causal a fin de obtener de la investigacién la mayor y la mejor informacion posible. Ello entrafia un grado de complejidad que dificulta la tarea de investigacién y por ello, el ideal a conseguir seria que toda investigacién fuera realizada por un grupo o equipo en el que estuvieran presentes el Técnico de Prevencién, el Mando Directo y otto personal de linea relacionado con el caso y con el asesoramionto necesario de especialistas tecnicos en la materia que se investique. ‘Ante la imposibilidad material de alcanzar en muchos casos ese ideal de investigacion y ante la necesidad técnica y obligatoriedad legal de investigar los accidentes, la linea debe identificar todas aquellas causas sobre las que se sepa y pueda actuar y cuyo control mediante la implantacién de medidas correctoras garantice la “no repeticién” del mismo accidente o similares y recabar la intervencién de especialistas, sean propios 0 externos a la empresa, cuando la linea se muestre insuficiente 0 incapaz para identiicar las causas del accidente o ejercer un control eficiente del riesgo. v Eventos que se deben reportar e investigar - Fatalidades y lesiones incapacitantes. - Enfermedades ocupacionales. = Aecidentes de transito con vehiculos propios y rentados, en actividades y vias de la operacién = Derrames de productos quimicos o pérdida del contenido, excediendo cantidades especiticas /niveles de toxicidad. ~ Contaminacién ambiental - _Incendios y explosiones, - _Dafios alla propiedad exceciendo un valor especificado, = *Lesiones de trabajo NO-registrables y casi-accidentes que tengan potencial de ser lesion significativa ylo dano o pérdida superior a un nivel de costo especificado. 17| UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERIA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE LABORAL + 3.6 PLANEAMIENTO DE LA INVESTIGACION Como cualquier otra actividad, la investigacién de accidentes requiere una planificacion. Hay dos aspectos en la planeacién de la investigacion: 3.6.1 ELKIT DELINVESTIGADOR Varias cosas son necesarias para realizar una buena investigacion. Tener el equipo Prontamente disponible permitira al investigador concentrarse en la investigacion en si, sin tener que ir para alrés y adelante en la recoleccién de articulos durante la investigacién, 0 incluso peor, realizar una investigacién pobre debido a que los items no estuvieron disponibles cuando y donde se necesitaban. Herramientas y equipo general: Linterna, tieras, alicates, cuchillo, navaja de bolsilo, lupa, espejos-largo y pequefio(dental), soga de nylon, flexometro, cuerda, bolsas platasticas y material de empaque, elementos administrativos, libro de campo del investigador, libreta de apuntes, papel de graficas, formulario de reporte de incidentes, formularios para las dectaraciones de testigos, marcadores, lapiceros, lapices, crayola amarilla, pintura en aerosol naranja, masking tape(cinta de carpintero).. Equipo especial: Cémara con flash y rollo, cassettes y grabadora de cassettes videocamara, medidor de nivel de sonidos, analizador de vapor de gas, medidor de nivel de oxigeno, mutimetro verniar (para didmetros interiores y exteriores) Equipo médico: De acuerdo a los requisites de primeros auxilios, identificados para esa planta, 4rea, personal de primeros auxilios debidamente calificados, protecci6n personal, . asco, lentes, guantes protectores, tapones de oidos, chaleco, chaleco naranja (tlagman) 3.6.2 EL EQUIPO INVESTIGADOR Juega un papel importante en el regreso al orden después del caso que generalmente viene ‘con un accident. El tamaiio varia con cada accidente. Depende de la naturaleza y el riesgo. involucrado. Las investigaciones pueden ser realizadas por una persona que es competente para evaluar las evidencias y los riesgos en un incidente menor, 0 puede servirse de la ayuda de varios expertos de los diferentes departamentos, también puede utilizarse varios 18] UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERIA INDUSTRIAL=x, _ SEGURIDAD E HIGIENE expertes externos. Cualquiera sea el tamaio del equipo las funciones son las mismas; ejemplo: proveer los medios para una medici6n, evaluacion y control de sistemas. ° Jefe de equipo: EI jefe de equipo proves la direccion general y continuidad en una investigacién y deberd tener las siguientes competencias: - La habilidad para gerenciar diferentes contribuciones. + Solidas habiidades de entrevistador y un entendimiento general de fa funcion principal del 4rea involucrada en el incidente y la habilidad para aislar y reportar objetivamente sobre los resultados sin medirse a la presién de cualquiera de las personas involucradas en el incidente. —Coordinador de Ia investigacion: En grandes organizaciones se puede necesitar un coordiinador para asistir al jefe de equipo. Esta persona tiene un nivel gerencial menor pero mas experiencia prictica en el érea funcional involucrada. Las responsabilidades incluyen el control de la comunicacién entre los diferentes elementos y la gerencia 0 ‘evaluacion de los andlisis y reportes. Reporta el progreso, problemas y resultados al lider de la investigacién diariamente 0 como se especifique. Coordina actividades con el lider para prevenir obstruccién o interferencia con las actividades de otros investigadores. Evalda respuestas del incidente por parte del ‘equipo de emergencia, medico, bomberos, seguridad, ete. + Investigadores especialistas: expertos profesionales son _generalmente requertidos en un incidente severo, itico 0 catastrético (factores de orden médico legal o de ingenieria). La involucracién det staff de salud ocupacional en la identiticacién de factores médicos 0 fisiol6gicos y psicolégicos pueden ser causas ocultas de un incidente. Se debe solicitar consejo legal, cada que exista la posibilidad de reclamos legales. En el momento o justo después del incidente la gente frecuentemente esta aturdida 0 confundida y alguna veces hace declaraciones de las cuales se dan cuenta que no son totalmente precisas. El reporte de investigacion es un registro legal, y debe ser revisado por connotaciones no intencionada de negligencia o intento, las cuales son perjudiciales para los interese de la persona 19] UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERIA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE LABORAL * EI profesional de salud y seguridad: La funcién principal de esta persona es aconsejar, ejemplo: prover la guia técnica en el proceso, técnicas y el mayor uso de recursos en la investigacion. Monitorea y evalia el progreso de la investigacion. Debe ser imparcial y evitar la tentacién de realizar trabajos de investigacién mientras los otros miemioros del equige observan 0 toman nota, la investigacién es una oportunidad valiosa de entrenamianto. ° Personal y otros gerentes de produccion, ingenieria de control de calidad, mantenimiento: | éxito de cualquier investigacién, depende de la participacién de los gerentes y el compromiso de identiicar todos les factores que contribuyen al incidente. Los gerentes de linea dominan este grupo, trabaja justo y tienen experiencia. Su funcién es la de recolectar y examinar la evidencia y aplicar conocimientos precisos de la actividad en el andlisis y la determinacién de las causas. 20| UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIAL. SEGURIDAD E HIGIENE Ca LABORAL ad 4. {COMO HACER UNA INVESTIGACION DE ACCIDENTES? La investigacion de accidentes debe ser vista como una actividad sistematica y pre planeada, la cual so dosarrlla a través de una serie de pasos 0 fases que ayudan al investigador a determinar las causas raices del accidente y sobretodo a establecer las medidas correctivas necesarias para evitar que acontezca de nuevo. Los principios basicos presentes en la realizacién de una investigacion de accidentes son: OBJETIVIDAD, CLARIDAD Y PRONTITUD. Una investigacién de accidentes comprende 5 fases: ‘A. Respuesta Inicial 0 Andlisis de la Situacion. B. Recopilacion de Informacién. ©. Identificacién de Causas 0 Analisis de la Informacién. D. Medidas correctivas o Planes de acciones correctivas. E. Informe de Investigacion. INFORME Dy INVESTIGACION SEGUNDO: RECOPILAR INFORMACION GRAFICO 1: PROCESO DE INVESTIGACION 21| UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE LABORAL Estos procedimientos no deben ser vistos como lineales (como un proceso de paso a paso). Las fases en el proceso deben ser vistas como interactivas. Esto muestra que, por ejemplo, el investigacor no puede empezar con la fase de recopilacion de informacion, completar esa fase fn su totalidad y entonces pasar a la fase de analisis de informacién es posible y es necesario, recolectar informacién a lo largo de todo el proceso al igual que analizar los datos en forma continua. 22 PROCESO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES: A FASE |: RESPUESTA INICIAL (ANALISIS DE LA SITUACION) Después de que ha sucedido un incidente 0 accidente el investigador necesita ir a la escena tan pronto como sea posible. La experiencia demuestra que evidencia valiosa es movida y los detalles empiezan a desvanecerse o distorsionarse después de 30 minutos. El objetivo principal de esta fase es deteminar exactamente que sucedié justo antes y en el momento de dicho accidente 0 incidente. Lo siguiente debe determinarse: © QUE debié haber pasado? © ZQuién estuvo presente y que estuvo haciendo en ese momento? © {Cuando debié haber sido terminada la tarea? © eDonde debié haberse desarrollado esta actividad? © 4Cémo debié haberse realizado la tarea? Es recomendable hacer uso de un lista de revision, documentos de control 0 formularios para responder alas preguntas, Todas las preguntas no tendrén respuesta, es por eso que se debe prestar mucha atencién a los detalles, Durante esta fase es también importante identificar a la gente que estuvo involucrada en el accidente o incidente: Y Testigos oculares ¥ Lagente que estuvo en la escena previo al accidente o incidente. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE LABORAL ¥ Lagente que lego a la escena justo después del accidente o incidente. Cualquiera que pueda tener conocimiento de factores contribuyentes, De igual manera registrar testigos potenciales que pueden ser de ayuda durante la Investigacion. Esto asegurara la identiticacién de recursos antes que la fase de recopilacién de informacién se realice, y forme una parte valosa del proceso de medias comectivas. a) Alarribo a la escena del accident Al arribar a la escena del accidente o incidente, el investigador necesita realizar acciones inmediatas como: ‘+ Tomar el control: Controlar los accidentes potenciales secundarios que puedan producirse. Asogurar que el area este libre de peligros, Acordonar 0 colocar barricadas en el area manteniando a los curiosos fuera, * Asegurar los servicios de + —, ql Medica. + Deteminar t potncl de pia i Dofinir el alcance de la investigacién, en qué momento empez6 y J termind. ‘© Faciitar la comunicacion Determinar a quien es necesario notiicar ‘+ Identificar y conservar la evidencia 23| UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIAL24 SEGURIDAD E HIGIENE LABORAL Aislarel Area hasta que empiece Ia investigacién. Esto resguarda la evidencia fisica, b) Qué sucedio? Esta es la pregunta que le investigador necesita hacerse en esta etapa. El objetivo no es el de buscar por factores causales como tales; si no la de reconstruir los eventos que condujeron al accidente o incident. Una actuacion controlada del accidente o incidente es algunas veces necesaria para ilustrar y demostrar que sucedié realmente. Este método debe ser usado con extrema precaucién y serd descrito enla siguiente tase. EASE II: RECOPILACION DE INFORMACION, Para empezar a desarrollar esta fase es necesario que le investigador seleccione cuidadosamente a su equipo de investigacién y ademas seleccione al personal que pueda ayudar con la identificacion de la evidencia. La fase de recoleccién de informacién sigue directamente al analisis de la situactin. El andlisis de fa situacién es ‘para encontrar que debié haber pasado. El propésito de la fase de recoleccién es determinar exactamente que paso. Para lograr esto toda la informacion isponible debe ser recolectada. En este punto toda la informacion debe ser tratada como relevante; en esta etapa los investigadores deben mantener una mente abierta para absorber toda la informacion sin omitr juicios. En la siguiente fase la informacién seré analizada por lo que solamente en este punto la relevancia o influencia de la informacién seré determinada a) — Fuentes de Informacion: Aplicar el principio de las 4P para la coleccién de informacion asegurara que todas las fuentes de informacién sean cubiertas: ‘© Personas: victimas, testigos, supervisores, controladores, gorentes; enfermeras, doctores y personal de primeros aunilios pueden prover UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE : ie LABORAL eee, 25 informactén médica sobre lesiones 0 el impacto y efectos de los niveles de exposicién al peligro. © Partes: fragmento, fluidos, partes de maquinaria, ete. ‘© Posicién: ubicacién del equipo, gente, material, etc. ©. Papeleo: registos, estindares, pianos, eto. Es importante que este principio sea aplicado cuidadosamente en toda lnvestigacién de accidentes para poder recolectar informacién objetiva y valiosa. Cada fuente de informacién descrita debe ser tratada con procedimientos 0 métodos propios. 4) PERSONAS: v Entrevistas: Para poder obtener o recopilar informacion de personas es necesario ontrevistarlas. * Qué personas necesitan ser entrevistadas? las personas que pueden aportar informacién que nos ayude a entender como y porque sucedié el accidente: © Trabajador accidentado © Compatteros de trabajo © Supervisor directo © Otros testigos 4 {Cudi es of objotivo de las entrevista? UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIAL26 SEGURIDAD E HIGIENE LABORAL El objetivo de una entrevista es el tratar de encontrar el problema, no al culpable. Como so dabe ontravistar? En esta etapa el investigador debe asegurar confidencialidad y obtener la interpretacién propia de cada persona sobre el incidente. De cualquier manera, se debe hacer saber a los testigos o victimas del hecho que sus declaraciones pueden ser usadas como evidencia més tarde, si esto es necesario. El mejor enfoque, es el entrevistar a cada uno en forma individual, 10 realizar entrevistas grupales. De esta manara los entrevistados se sienten libres de dar su propio punto de vista sobre el accidente Y no estaran bajo la presién de grupo de dar informacién, tal y como el grupo quisiera dar. La situacion ideal es la de obtener el permiso del entrevistado de grabar la entrovista. Esto ayudara al investigador cuando revise y analice la informacién. Haga que el entrevistado se sienta relajado yino amenazado. La circunstancias determinaran que medidas se tomaran para relajar a la persona; en ol caso de accidentes sorios 0 cuando hay victimas involuctadas es aconsejable obtener el permiso del medico antes de realizar las entrevistas. La gente tendera a estar tensa con un posible sentimiento de culpa y puede mirar la entrevista como un proceso de interrogaci6n 0 de encontrar faltas 0 culpar a alguien. Se debe asegurar de que la meta de la entrevista no sea encontrar taltas sino evidencias. Relajar a la persona informandole que papel puede jugar para prevenir la racurrencia de accidentes similares on ol futuro y mas importante mantener dicha promesa. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE LABORAL Las ontrovistas realizadas en la escena del accidento pueden hacer més facil a la persona el dar una descripcisn precisa de que sucedié a través de la incicacién tisica de las areas y objetos. Sin embargo es usualmente mejor sentarse ‘comodamente en un area tranquila y sin ninguna distracoion, el entrevistador deberé comparar descripciones con la realidad tal y como ella la ve y obtener confirmacién del entrevistado para indicar que declaraciones son precisas y realistas. + Principios de un Entrevista: * Confidencialidad: Es de suma importancia el dar a cada uno de los entrevistados la oportunidad de expresar sus puntos de vista on privado. Incluso cuando las entrovistas son realizadas en la escena de! accidente, otros entrevistados deben mantenerse a cierta distancia para asegurarse que ellos no escuchen o miren lo que otros hacen o dicen. La gente algunas veces tiene miedo de decir la verdad si sus declaraciones pueden incriminar a otras personas, especialmente si esa persona esta presente cuando se realizan las entrevistas. + Precision: Como se indico anteriormente se usan preguntas indefinidas para asegurar que la persona tenga la oportunidad de responder @ las preguntas con sus propias palabras. Esta técnica requiere paciencia, por ejemplo: el entrevistador no debera poner palabras en la boca del entrevistado; saltar a conclusiones pensando que el 0 ella saben lo que viene y cortando la afirmacién 0 comentatio-, 0 conducir las respuestas ‘en cualquier direccién excepto la que esta tomanco, 27| UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE LABORAL * Paulas para escuchar: Escuchar mas y hablar menos,no interrumpir innecesariamente. Los investigadores no deben dominar al entrevistado. Use un traductor si a persona no se siente comoda con el idioma de! entrevistador Asegurar que los entrevistados estén enfocados en el topico de la entrevista. Si los entrevistados se desvian del tema, hagalos regresar en una forma sulil, a menos de que puedan explicar porque creen que la desviacién es importante para le accidente, Y Actuacién: La actuacién puede ser titil cuando los métodos de entrevista fatan en dar una visién completa, cuando las barreras del lenguaje estén involucradas. Deben ser usadas conjuntamente con las entrevistas 0 como entrevistas, con e propésito de reconstiuir los eventos que condujeron al accidente, Antes de que cualquier actividad se leve a cabo, los propésitos, procedimientos y precauciones deben explicarse de antemano. Se pide que aquellos que estén involucrados expliquen como sucedié le accidente o incidente, sin que ellos realicen realmente la tarea. Si no se controla muy bien un segundo incidente puede suceder y deben tomarse las siguientes precauciones para asegurarse de que no resutte dafio adicional. Indicar que los actores solo deben explicar las acciones y movimientos pero no repetir las acciones reales. Asegurara que la reconstruccién del accidente o incidente no resulte en dafos psicolégicos a las personas que presenciaron el accidente. El recordar el hecho, revivir le momento; puede causar dafto innecesario, especialmente en el evento de una fatalidad 0 lesiones mayores. 28| UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIAL_ SEGURIDAD E HIGIENE \ ( iL a | LABORAL “ 29 2) PARTES: Consiste en todos aquellos equipos, maquinariasu otros materiales que pueden aportar datos paraal accidente. © Herramientas utilizadas. © Materiales. © Abrazaderas/accesorios. © EPP. © Mecanismos causantesde problemas. ‘© Datos previos. © Mangueras/tuberias. Horrumbres, corrosién,suciedad ‘Sobrecarga, Partes incorrectas. Instrumentos. ° ooo Mecanismos deseguridad. Guardas, © Uniones. © Etiquetas, sefiales depeligro. 3) POSICION: Nos ayuda a saber como fue laubicacién de las personas yequipos antes, durante ydespués del accidente: a) Tome fotos que ayuden avisualizar que sucedio Las fotogratias 0 revision en video tomadas tan pronto como sea posible después del accidente son vitales, ya que los recuerdos se desvanecen, 0 cuando las declaraciones se cambian, tanto las fotografias y grabaciones de video nos daran informacion valiosa para ayudarnos con la reconstruccién del accidente. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE LABORAL Trace bosquejos de la ubicacién de las personas yequipos involucrados. Los dibujos_y mediciones precisas evitaran _deficiencias posteriores, inconsistencias y trabajo de adivinanza, lo que podria impedir un analisis preciso de la informacion. El registro de las mediciones de distancia, angulos y pesos permitiré al equipo justificar su andlisis y ser explicitos en sus recomendaciones, El detale necesario sera determinado por las circunstancias; los mapas y bosquejos no deben ser demasiado dotallados, poro si deben dar una clara visién general de la mayoria delos puntos relevantes. SE puede utiizar notas de apoyo y fotogratias para proveer un cuadro mas detallado. ©) Para accidentes mayor propésitos legales. dibujos exactosson tiles para d) — Vetifique si existen huellas en el caso deaccidentes con vehiculos. 30| UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE LABORAL 4) PAPELEO: Son aquellos documentos que pueden aportaralguna informacién sobre las causas dol accidente: Registro de Mantenimiento. (Ordenes de trabajo. Analisis de Riesgos. Ragistro de entrenamiento. Procedimientos/ PST. Horarios de trabajo. Record cisciptinario. Roportes médicos. Manual de partes. Hojas MSDS. 0000000000 C. FASE Ill: IDENTIFICAR CAUSAS: Ahora es tiempo de encontrar las causas que originaron los aocidentes. En este pasose utlizan diferentes tipos de métodos para poder encontrar dichas causas; en este sentido, las metodologlas de andlisis de causas son herramientas de andlisis sisteméticas que guian a los investigadores a encontrar las causas originales 0 causas raiz de los accidentes e incidentes. Estas herramientas sustituyen al andiisis intuitivo de ‘causas y ayudan a protundizar en el mismo. Los métodos que se incluyen en el presente informe son los de utlidad practica para realizar una investigacton de accidentes laborales con calidad contrastada en la mayoria de los casos. Hay, no obstante, métodos de andlisis de riesgos cualitativos o cuantitativos, de indudable interés preventivo, que no se incorporan a este informe por estar més indicados para aplicarlos al caso de accidentes en instalaciones complejas con procesos de trabajo altamente tecniticados, Acontinuacion, la descripcién de los métodos: 31| UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIAL=x, _ SEGURIDAD E HIGIENE 1. METODO DEL ARBOL DE CAUSAS 32 Se trata de un diagrama que refleja la reconstruccion de la cadena de antecedentes del accidente, indicando las conexiones cronolégicas y logicas existentes entre ellos. El érbol causal refleja gréficamente todos los hechos recogidos y las relaciones existentes sobre ellos, faciitando, de manera notable, la detecciin de causas aparentemente ocultas y que el proceso metodolégico seguido nos lleva a descubrir. Iniciandose en el accidente, ot proceso va remontando su bisqueda hasta donde tengamos que intertumpir la investigacién. E! érbol finaliza cuando: + Se identifican las causas primarias 0 causas que, propiciando la génesis de los accidentes, no precisan de una situacién anterior para ser explicadas. Estas causas estan relacionadas con el sistema de gestion de prevencidn de riesgos laborales de la empresa. + Debido a una toma de datos incompleta 0 incorrecta, se desconocen los antecedentes ‘que propiciaron una determinada situacién de hecho. La investigacién de accidentes, ayudada por la confeccién del Arbol de causas, tene como finalidad averiguar las causas que han dado lugar al accidente y determinar las medidas preventivas recomendadas tendentes a evitar aocidentes similares y a corragir otros factores causales detectados, en particular los teferentes a los fallos del sistema de gestion de prevencién de riesgos laborales Los pasos a seguir, cuando utlizamos este método, son os siguientes: 1.1-TOMA DE DATOS Para poder realizar el érbol de causas, previamente es necesario haber levado a cabo una toma de datos. Se trata de reconstruir ‘in situ las circunstancies que concurtieron en el momento inmediatamente anterior al accidente y que permitieron 0 posibitaron la materializacién del mismo. Ello exige recabar todos los datos sobre el accidente, el tiempo, el lugar, ef agente material, las condiciones del agente material, ol puesto de trabajo, las condiciones del puesto de trabajo, la formacién y experiencia del accidentado, los métodos de trabajo, a UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIAL=x, _ SEGURIDAD E HIGIENE organizacién de la empresa, etc. Todos aquellos datos complementarios que se juzquen de interés para describir secuencialmente cémo se desencadend el accidente. En la accién de recabar los datos anteriores hay que tener presentes varios criterios: - Evitar ta busqueda de responsabilidades. Uni identificar causas, nunca responsables. = Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hachos concretos y abjetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones. + Evitar hacer juicios de valor durante la “toma de datos’. Los mismos serian promaturos y podtian condicionar desfavorablemente el desarrollo de la investigacién. - Realizar la investigacién del accidente lo més inmediatamente posible. La toma de datos deberd realizarse en el mismo lugar donde haya tenido lugar el accidente, verificando que no se hayan modificado las condiciones dol lugar. Comprobar si la situacién de trabajo on el momento del accidente se correspondia a las condiciones habituales 0 se habia introducido algun cambio ocasional. = Obtener declaraciones, si es posible, del propio accidentado, testigos presenciales, otros trabajadores que ocupen 0 hayan ocupado ese puesto de trabajo, mandos, miembros de la organizacin preventiva de la empresa y representantes de los trabajadores (delegados de prevencién). Es conveniente realizar las entrevistas de forma individualizada, - La informacién que se deberd solicitar es un relato cronolégico de lo que sucedié hasta el desencadenamiento del accidente, jacién técnica del accidente persique Si 8s preciso, efectuar fotogratias y recoger muestras para realizar su posterior analisis. De ser necesario se pueden realizar mediciones ambientales, Es conveniente tratar de detectar el mayor nimero de factores causales posibles. Analizar cuestiones relativas tanto a condiciones materiales de trabajo, como organizativas y de ‘comportamiento humano aumenta la riqueza praventiva de la investigacion, 1.2+ ORGANIZACION DE LOS DATOS RECABADOS El arbol de causas 0 ciagrama de factores del accidente persigue evidenciar las relaciones entre los hechos que han contribuido a la materializacién del accidente, 33| UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIAL>) SEGURIDAD E HIGIENE LABORAL Existe un cédigo gréfico para la identificacién de variaciones 0 hechos permanentes y ‘ocasionales: Hecho ocasional oO Fesho oOo permanente Se acostumbra a construire! étbol de arriba hacia abajo partiendo del suceso ultimo (dafio 0 lesion), aunque puede también construirse de derecha a izquierda o de iaquierda a derecha partiondo en todos los casos de la lasién 0 del dafio. ‘A patti de! suceso iitimo se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue con la contormacién dal Atbol remontando sistematicamente de hecho en hecho, formulando las siguientes preguntas: Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera? Obien: Qué antecedente (b) ha causado directamente el hecho (a)? 4Dicho antecedente (b) ha sido suticiente, o han intervenido también otros antecedentes (2, 6.5)? En la bisqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos con distintas situaciones: a) Primera situacién: cadena El hecho (x) tiene un solo antecedente (y) y su relacién es tal que el hecho (x) no se produciria si el hecho (y) no se hubiera producido previamente, (%) © (y) constituyen una cadena y esta relacién se representa gréficamiente del siguiente modo: Segunda situacién: conjuncién El hecho (x) no fendria lugar si el hecho (y) no se hubiese previamente producido, pero la sola materializaci6n del hecho (y) no entrafa la produccién del hecho (x), sino que para que el hecho (x) ocurra es necesario que ademas del hecho (y) se produzca el hecho (2). El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (2) Esta relacion se representa graficamente del siguiente modo: 34] UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE | | ©) Tercera situacién: disyuneién Varios hechos (x1), (x2) tienen un Gnico hecho antecedente (y) y su relacién es tal que ni el hecho (x1), ni el hecho (x2) se producirian si previamente no hubiera ocurrido el hecho (y). Esta situacion en la que un tinico hecho (y) da lugar a distintos hechos consecuentes (x1) y («2) se dice que constituye una disyuncién y esta rolacién se representa graficamente dl siguiente modo: 4) Cuarta situacién: Independencia No existe ninguna relacién entre el hecho (x) y el hecho (y), de modo que (x) puede producitse sin que se produzca (y) y viceversa. Se dice que (x) ¢ (y) son dos hechos independientes y, en representacién gratica, (x) @ (y) no estan relacionados. ‘A continuacién se dara un ejemplo del método del arbol de causas: “En una ompresa dodicada a la fabricacién de pan, y situada on las afueras de una poblacién, se efectia dlariamente el reparto de los productos fabricados en jomada de noche, para lo cual, el conductor-repartidor utiliza un camién de repario de la empresa El dia det accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camisn, se encuentra con que no arranca, razén por la cual decide utilizar una furgoneta antigua, también de fa ompresa, y que se uiilza excepcionalmente como aunilr. Ordena que carquen la furgoneta y, aunque se da cuenta que el pedido del dia es mayor de! habitual, decide sobrecargarla para no tener que efectuar dos viajes. Al sar de la fébrica, ia carretera que conduce a la ciudad esta colapsada debido a la luvia, por to que decide tomar una carretera secundaria, en la que existen pendionies pronunciadas. 35| UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE LABORAL 4 Al descender por una de dichas pendientes, no le responden adecuadamente los frenos, y choca contra un arbo!, resultando gravementee herido. La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento que se efectiia en el camién de reparto y una posterior revisién demostré que los frenos estaban en mal estado.” Diagrama: 2. METODO DEL ANALISIS DE LA CADENA CAUSAL Este método esté basado en el modelo causal de pérdidas, el cual pretende, de una manera relativamente simple, hacer comprender y rocordar los, hechos o causas que dieron lugar a una pérdida. Para analizar las causas se parte de la pérdida y se ascionde —légica sy cronolégicamente a través de la cadena causal pasando por cada una de las etapas que estan indicadas en la figura anterior. En cada etapa se buscan los antecedentes, en la etapa anterior, preguntando por qué. Los pasos, por lo tanto, vienen a ser los siguientes: 36| UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIALak 2.1. ANOTAR TODAS LAS PERDIDAS El resultado de un accidente es la "pérdida® (como se observa en la figura anterior), que puede involucrar a personas, propiedad, procesos y, en ima instancia, a las capacidades de produccién. Como primer paso en el analisis de las causas se debera anotar cada pérdida, 2.2- ANOTAR LOS CONTACTOS O FORMAS DE ENERGIA QUE CAUSARON LA PERDIDA Este es el suceso anterior a la "pérdida’, el contacto que podria causar 0 que causa la lesion 0 dao. Cuando se permite que existan las causas potenciales de accidentes, queda siempre abieto el camino para el contacto con una fuente de energia por encima de la capacidad limite del cuerpo o estructura,SEGURIDAD E HIGIENE LABORAL ‘Acontinuacién se ofrecen algunos de los tipos mas comunes de transferencia de energia: + Golpear contra (corriendo hacia o tropezando con). + Golpeado por (objeto en movimiento). + Caida a distinto nivel (ya sea que ol cuerpo caiga o que caida el objeto y golpee el cuerpo). + Caida al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse) + Atrapado entre (aplastado 0 amputado) + Contacto con (electricdad, calor, fri, radiacion, sustancias céustices, sustancias toxicas, ruido), eto, Cuando se permite que existan condiciones inseguras (tales como: maquinas o herramiontas desprotegidas) 0 cuando se permiten actos insequros (como en la limpieza con gasolina), existe siempre la posbilidad de contactos ¢ intercambios de energia que dafan a las, personas, a la propiedad y/o al proceso. EI segundo paso del andlisis de causas consiste on anotar al lado de cada pérdida y anteponiéndola a las mismas, los contactos que dieron lugar a la pérdida. 23. ELABORAR LISTADO DE CAUSAS INMEDIATAS (ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS 0 SUBESTANDAR). Las “causas inmediatas" de los accidentes son las circunstancias que se presentan justo ANTES del contact. Por lo general, son observables 0 se hacen sentir. Se suelen cividir en actos inseguros y condiciones peligrosas. Son actos y condiciones subestndares, por ejemplo: Roeser cs ONT NETO) Operar equipos sin autorizacion, Protecciones y resquardos inadecuades. No sefialar 0 advertr Equipos de proteccion inadecuados o insuficientes. Fallo en asegurar adecuadamente, Herramientas de proteccion inadecuadas 0 insuficiontes. Operar a velocidad inadecuada. Espacio limitado para desenvolverse Poner fuera de servicio los dispostivos de Peligro de explosion o incendio. seguridad. entre otros. 38| UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIAL) =~ SEGURIDAD E HIGIENE El tercer paso del andlisis de causas consiste en anteponer para cada contacto las causes, inmediatas que lo originaron. El proceso se consigue preguntando el por qué de cada contacto. Se pueden utlizar como referencia listas de actos y condiciones inseguras. 2.4.- ELABORAR LISTADO DE CAUSAS BASICAS. Las causas basicas, 0 causas origenes, corresponden a las causas reales que se mmanifiestan detrés de los sintomas; a las razones por las cuales ocurren los actos inseguros y condiciones peligrosas; a aquellos factores que, una vez identificados, permiten un control significativo. Esto se debe a que las causas inmediatas (los sintomas, los actos insequros y condiciones peligrosas) aparecen, generalmente, como bastante evidentes, pero para llegar a las causas basicas y ser capaces de controtarlas, se requiore un poco mas da investigacién, Las causas basicas tienen que ver con aspectos como los que se indican a continuacién, y se dlviden en dos categorias importantes: eee Bram) Capacidad inadecuada. Disefio inadecuado. Falta de conocimiento. Compras incorrectas. Falta de habilidad. Herramientas inadecuadas: Tensién (stress). Equipos inadecuados Wateriales inadecuados entre otros. El cuarto paso del andlisis de causas consiste en anteponer para cada acto inseguro o condicién insegura 0 subestandar las causas basicas (factores personales y factores del trabajo) que lo originaron. El proceso se consigue preguntando el por qué de cada acto inseguro © condicién insegura o subesténdar. Se puede utlizar como referencia listas de factores personales y factores del trabajo. 2.5. ELABORAR LISTADO DE FALTAS DE CONTROL. El control es una de las cuatro funciones esenciales de la Gerencia: Planiticacién - Organizacién - Direccién y control. Estas funciones correspondon a la labor que debe desempefiar cualquier mando. 39| UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIAL| am, SEGURIDAD E HIGIENE Sin un Sistema de Prevencién, con sus normas y procedimientos, y sin un control del mando adecuado se da origen a la secuencia de causa-efecto y, a menos que se pueda corregir a tiempo, va a conducir a pérdidas. Existen tres razones comunes que originan una falta de control. Existencia de: * Sistemas de prevencién no adecuados. * Normas 6 procedimiontos del sistema no adecuadas + Incumplimiento de las nommas y procedimientos. El quinto paso dol analisis de causas consiste en identificar precisamente qué normas o procedimientos del sistema de prevencién no son adecuados, 6 no existen 6 no se cumplen (evaluacién de riesgos, programa de inspecciones, programa de formacién, vigilancia de la salud, control de contratas, etc.), y que por lo tanto pueden dar origen a toda la cadena causal. 3. METODO INT OMA. A-REMEDIO-A\ La metodologia denominada SCRA (Sintoma -> Causa -> Remedio -> Aocién) se utiiza para resolucion de problemas triviales en el émbito de la calidad y puede ser utllizada de forma sencilla para el andlisis de causas de accidentes e incidentes de consecuencias leves 6 moderadas y potencial de la misma magnitud y en los que el suceso no tiene gran compiejdad. Este andlisis se realizard en grupo, por el equivo mas adecuado de investigacién del accidente/incidente. El andlsis se basa en los siguientes pasos + SINTOMA: Accidente /Inoidente oourrido y hechos. + CAUSA: Anélisis de las causas del accidente/incidente. Se pregunta repetidamente, hasta 5 veces, por qué? , se comienza por el accidente y a cada paso la respuesta se convierte en 40| UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE LABORAL consecuencia y su porqué seria la causa 6 antecedent hasta encontrar la causa raiz del accidentevineidente. REMEDIO: Propuesta do soluciones recabando aportaciones del equipo que investiga. ACCION: Concrecién de las propuestas de soluciones en actuaciones detalladas, en un plan de accion. - METODO DEL DIAGRAMA DE ISHIKAWA El Diagrama de Ishikawa, también llamado diagrama causa-efecto 0 “espina de pescado’ es un método de andlisis de causas utlizado habtualmente para problemas complejos en el area de calidad, El método puede también ser utlizado para el andlisis de accidentes e incidentes. Sobre todo en casos de accidentes graves 6 incidentes de alto potencial, en los que el andlisis ademds puede presentar complejidad y no se sabe a priori cudles pueden ser las causas principales. Para el desarrollo del Diagrama se agrupan las causas en los cuatro aspectos que influyen en el desarrollo de la actividad de un puesto de trabajo, como son: Método: Se debe determinar si oxiste instruccién o procedimiento de trabajo que especifique ‘cémo debe desarrollar el trabajo el operario en condiciones de seguridad. Persona: Se deben determinar los aspectos humanos que pueden haber contribuido a que ‘ocurra el accidenteyincidente: Situacién animica, permanencia en el trabajo, falta de formacién,.. Material: Se debe determinar qué equipos de proteccién individual utilizaba el operario en ef momento del suceso, si estos son los adecuados 0 se deben mejorar e incluso si es necesario disponer de algiin EPP més para desarrollar la actividad. Lo mismo puede ser para productos y sustancias peligrosas desde el punto de vista higiénico 0 ergonémico, Méquina/Equipolinstalacién: Se deben determinar todos los factores de la maquina, equipo 0 instalacién que durante el proceso de trabajo completo puedan haber sutrido una variacién y contribuir asi a que ocurra el accidente/incidente, 41| UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIAL=x, _ SEGURIDAD E HIGIENE Para la representacién del diagrama, se parte a la derecha de la hoja del suceso que ha ‘ocasionado la pérdida y desde la izquierda se traza una flecha que divide la hoja en la que lo estamos representando por la mitad. Hacia esta linea central se dirigen cuatro flechas que agrupan cada una a los aspectos indicados (método, persona, material, equipo) Las causas que tienen que ver con cada uno de estos aspectos se agrupan en tomo a cada flecha siguiendo el mismo sistema. Para completar dichas causas s9 pusde utilizar ol sistema de los cinco porqués. Cada antecedente encontrado al preguntar por qué, se sittia en una flecha que segtin el nivel de por qué se va situando de forma paralela a la central que va a parar a la flecha principal del aspecto. Asi, al siguiente antacedente estara en una flecha paralela a la del aspecto y que termina en ka hasta llegar a las rama. anterior horizontal. Y asi causas raiz en cada El aspecto que toma el diagrama es et siguiente: 5. METODO SCAT a de Analisis Sistemético de las Causas Cuando of andlisis de accidentes se realizaba manuaimente, resultaba util sintetizar las relaciones entre causas_inmediatas y causas raiz de manera de orientar a los responsable del andlisis de accidente. Por ello el experto suministraba a los Coordinadores responsables de realizar el analisis estas tablas que permitian realizar un andlisis sistematico de causas. En base a fa informacién oblenida, hasta donde se tiene avanzada la investigacion, y uitiizando la Tabla SCAT debe identiicarse lo siguiente: + Pérdidas. 42| UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIAL=x, _ SEGURIDAD E HIGIENE - Tipo de contacto. = Causas inmediatas. = Causas basicas. Se adjunta la TABLA SCAT. D. FASE IV: MEDIDAS PREVENTIVAS/CORRECTIVAS Cuando se produce un accidente laboral, en realidad lo que ha sucedido es que uno o varios fiesgos existentes en el lugar del accidente se han materializado. El accidente laboral pone de manitiesto una deficiencia en la evaluacién de los riesgos, en concreto en lo referente ala identificacién de los riesgos, en la falta de determinacién del o de los factores de riesgo que podian materializarlos, la no aplicacién de las medidas preventivas establecidas en la evaluacién de riesgos 0 la ausencia 0 insuficiencia de las mismas. Por todo ello, en la investigacién del accidente, después de! analisis de las causas que ha intervenido en la secuencia que ha llevado a su materializacion, esto es, la determinacién de los factores de riesgos encadenados, lo mas importante es deteminar las medidas preventivas que con su aplicacion se consiga minimizar lo mas posible los riesgos, mediante. la reduecién dol riesgo y por el control periédico de las condiciones de trabajo, tratando asi, en lo posible, evitar la repeticién. Una forma de poder dividir estas medidas, es: 1 MEDIDAS PREVENTIVAS DE ELIMINACION O DE REDI IN DEL RIES‘ Enire éstas cabe sofalar + Medidas de prevencién en el origen. Es el caso de los Dispositivos y Resguardos + Medidas preventivas organizativas. Es el caso tipico de reducir la exposicién al riesgo estableciendo grupos 0 tumos de trabajo. También, se trataria del caso de disponer de unos buenos procedimientos de trabajo. * Medidas de proteccién colectiva. Por ejemplo: barandillas, plataformas de trabajo, redes etc. 43| UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE LABORAL 4 + Medidas de proteccién individual. Se trata de los Equipos de Proteccién Individual que deben adoptarse como medidas preventivas complementarias y siempre que el riesgo 0 los fiesgos no hayan podido ser eliminados o suficientemente reducidos por medidas de proteccion en el origan, de proteccién colectiva etc. * La formacién ¢ informacién a los trabajadores. De la Evaluacién de Riesgos y, en su caso, al ponerse de manifiesto un riesgo con ocasién de un accidente, se debe llevar a cabo una planiticacion de actividades informativas y formativas. Estas medidas preventivas tendentes a efminar el riesgo 0 a reducirlo son compatibles entre si y aplicables simulténeamente en funcién de cada caso. No es dificil caer en la cuenta de que si con una medida de proteccién en el origen no se protegen todas las situaciones posibles de riesgo en un puesto de trabajo habra que proponer medidas complementarias Asi por ejemplo, la proteccién del punto de operacién de una maquina no elimina el riesgo de cortes 0 golpes con las piezas al manipularlas, por lo que se deberé complementar la medida de proteccién en el origen con guantes de seguridad, esto es con un equipo de proteccién personal y con un curso de manipulacién de cargas. 2. MEDIDAS PREVENTIVAS DE CONTROL Entre éstas cabe mencionar: = Control periédico de las condiciones de trabajo. Esta medida preventiva puede considerarse en dos vertientes. Una, la que corresponde a las inspecciones periddicas que se deben realizar a los puestos de trabajo para comprobar que las condiciones de trabajo no han cambiado, incoporacién de equipos de trabajo, cambio de posicién de los mismos, utlizacién de productos quimicos nuevos, ‘operaciones de reparacién 0 mantenimiento especiales. Otra, la que se refiere a ‘comprobar que las medidas preventivas que se han establecido en la evaluacion de riesgos yen nuestro caso, como consecuencia de la investigacién del acoidente (que viene a ser lo mismo, puesto que la investigacién del accidente como identiicacion y evaluacién del riesgo y la adopeién de medidas preventivas debe incorporarse ala evaluacién de riesgos), como complemento a la adopcién de una medida de proteccidn colectiva, proteccién de elementos moviles de una maquina, calocacion de una barandilla en un lugar de trabajo, se deberd comprobar periédicamente que la medida preventiva sigue aplicéndose para garantizar la debida proteccién frente al riesgo 0 riesgos examinados. 44| UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE Liga LABORAL al Control de la organizacién y de los métodos de trabajo. Esta medida preventiva es de especial importancia cuando se trata de trabajos de montajes, obras civiles, construccién, reparaciones. De manera que se debe controlar que se cumplen los planes de prevencién disafiados al efecto, Pero también susle ser necesario realizar el control de la organizacién y los métodos de trabajo en muchos trabajos como por ‘ejemplo cuando se trata de una descarga de sustancias peligrosas como es el caso {2 liquidos infiamables cuando se trasvasan de las cistemas de los camiones a los Depésitos de almacenamiento. = Control dat estado de salud de los trabajadores. Esta medida es de especial importancia cuando en el puesto de trabajo se utlizan sustancias peligrosas para la salud y queremos saber que las medidas adoptadas son eficaces y la salud de los trabajadores no es dafada. Por ejemplo, la utilzacién de detemminados metales ‘como plomo 0 mercurio exige la realizacién de analisis clinicos que detecten la cantidad de estos metales en el organismo de los trabajadores expuestos. En todo caso, todas estas medidas preventivas son compatibles entre si y si se busca lograr ‘el maximo nivel de seguridad y salud, se deben adoptar casi siempre combinando el mayor numero posible de los diferentes tipos de medidas citadas, Otra forma de poder dividir estas medidas, es tener en cuenta las causas bésicas; las cuales una vez identificadas, deben desarrollarse e implementarse medidas correctivas de dos tipos: 1. TEMPORALES Este tipo de medidas corrige las causas inmodiatas. 2. PERMANENTES Este tipo de medidas corrige las causas basicas. Toda causa basica debe tener una medi correctiva permanente. 45 | UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERIA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE LABORAL 4 —. FASE V: INFORME FINAL DE ACCIDENTE Con estas instrucciones y con los criterios sefialados en la metodologia dk /estigacion Propiamente dicha, se pretende que los informes de investigacién tengan una uuniforr \d, no sdlo en cuanto al contenido formal, que esta d ido por los diferentes apartados del informe, sino también en cuanto al contenido material, es decir, que haya criterios de uniformidad para que los mismo hechos se analicen con los mismos crterios, en la medida de Io posible. Finalmente, se adjuntan en el Manual las tablas de cédigos requeridos para cumplimentar el informe o para decodificar los datos que vengan dados en forma de cédigos. 46| UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE Gir LABORAL el ANEXO 47| UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIALD * ‘DATOS DEL ACCIDENT shraas =e : ero = ‘eens [Acres siREsANDAES lr gomcemnes ees Qe anemone TS x | : | i | "48 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO -INGENTERIA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE LABORAL ACCIDENTE UTILIZANDO TALADRO EN LA MINA XXXXXX. El trabajo que se viene realizando es el ensanchamiento de la Ch. 329 E con la finalidad que sirva para el izaje de materiales, el dia 26 de Enero por la mafiana, se da inicio al repartié la guardia en el Nivel 5060, se asegura las plataformas donde se colocaria Split set en el techo de la labor y por ultimo se desarmaria la ranfla en el Nivel 4930 para el mantenimiento del winche de izaje, los colaboradores se encontraban colocando Split set; cuando se disponian a perforar el sexto taladro con un patero (barra de 2’), el accidentado sujetaba el barreno con las dos manos muy préximo a la broca. Al empatar el barreno por movimientos de percusién resbala saliéndose la broca de la barra y la barra presiona el cuarto dedo de la mano izquierda contra la roca. AREA DE MEMORANDUM RESPONSABILIDAD F-SHI-283 TODAS Version 07 Para Superintendente General De Superintendente de Mina Asunto _: INFORME FINAL DE INVESTIGACION DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE N?3 - UNIDAD XXXX Fecha 231 de Enero del 2,008 Adjunto al presente, el informe de investigacién del accidente ocurrido el dia 27 de Enero del 2,008 en la persona del Seftor Jarvik Bellido Espinoza, perteneciente a la XXXXXXX S.R.L. Las causas y medidas correctivas han sido determinadas como resultado del taller realizado el dia 28 de Enero del 2,008 con la participacién de los Jefes de Area, supervisores Empresas Especializadas y colaboradores de la Unidad XXXX. [= DATOS DEL ACCIDENTADO | 49| UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE LABORAL NOMBRES Y APELLIDOS OCUPACION EDAD TIEMPO DE SERVICIOS EXPERIENCIA TOTAL EN MINAS. EMPRESA ESPECIALIZADA FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE LUGAR DEL ACCIDENTE ESTADO CIVIL PROCEDENCIA TESTIGOS TIPO DE ACCIDENTE DIAGNOSTICO TIEMPO DE INCAPACIDAD Jarvik Bellido Espinoza Perforista 33 02 afos, 02 meses, 01 dia 06 afios, 02 meses, 01 dia XXXXX, 27 de Enero del 2,008 00: 50 AM. CH- 329, NV- 4980. Casado Cabanillas/San Roman /Puno Guillermo Llasa Garcia (Maestro Pertorista), Saturnino Huyhua Llamoca (enmaderador). Operacién de maquinarias Fisura falange distal 4to dedo mano izquierda, herida contuso cortante 4to dedo mano izquierda. 10 dias IL- EQUIPO DE INVESTIGACION Ing. Gerardo : Jefe de Seccion Mina 50| UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE Ing. Juan Carlos Jefe de Seccién Mina Ing. Edgar : Jefe de Seguridad Ing. Luis, : Jefe de Seguridad Ing. Adolfo Residente Sr. Rufo Inspector Seguridad Sr. Guillermo Lider de Labor (pertorista) IIL- CIRCUNSTANCIAS PRE-EVENTO: El trabajo que se viene realizando es el ensanchamiento de la Ch. 329 E con la finalidad que sirva para el izaje de materiales. Siendo las 7:10 PM. Del dia 26 de Enero, se da inicio al reparto de guardia en el Nivel 5060, con la presencia de la supervision de la XXXX A: Ing. Hubert Poma (Jefe de Guardia), Sr. Rufo Mayta (Inspector de Seguridad) y el Sr. David Moran (Capataz). Después de la capacitacion de 10 minutos sobre el tema: “Politica y Responsabilidad de Buenaventura’, se coordina con el personal de la Ch 329 E, verificar y asegurar las plataformas de trabajo (cuatro plataformas); Iuego de asegurar las plataformas se colocaria split set en el techo de la labor y por titimo se desarmaria la ranfla en el Nivel 4930 para el mantenimiento programado del winche de izaje. EVENTO: 51] UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIAL+ SEGURIDAD E HIGIENE LABORAL Los colaboradores Sr. Guillermo Llasa (Perforista) y Sr. Jarvik Bellido Espinoza (accidentado) se encontraban colocando Split set; cuando se disponian a perforar el sexto taladro con un patero (barra de 2’), el accidentado sujetaba el barreno con las dos manos muy préximo a la broca. Al empatar el barreno por movimientos de percusién resbala saliéndose la broca de la barra y la barra presiona el cuarto dedo de la mano izquierda contra la roca. POST EVENTO: Ccurrido el accidente inmediatamente se comunica al servicio de vigilancia Nivel 5060 por teléfono, y éste a su vez se comunica a las areas de: Posta Médica, Seguridad, Superintendente Mina y Residente de la Empresa Especializada. El accidentado es evacuado a la Posta Médica donde recibe atencién. IV.- CONCLUSIONES: « Elaccidente fue previsible. = Producido por acto Subestandar. «Tipo de accidente: Operacién de maquinarias. VIL- CAUSAS INMEDIATAS: a) ACTO SUBESTANDAR 1-09 Ubicacién incorrecta. Espacio reducido; limitado en altura por un puntal lineal a 1.60 m y en ancho 0.70 m con el h izquierdo. I-11 Posicién inadecuada para el trabajo. El Accidentado se encontraba sujetando la barra muy cerca a la broca. VIIL- CAUSAS BASICAS: 52| UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE Laie LABORAL fe FACTORES PERSONALES: CB 2.8 Tiempo lento de reaccién: No retiré las manos 0 no dejé de sujetar el barreno. CB 5.3 Capacitacién inicial inadecuada: El entrenamiento para realizar la tarea no fue la adecuada. b) _- FACTORES DE TRABAJO: B87 _Instrucciones, orientacién yio entrenamiento inadecuado: La supervisién no hace cumplir los PETS y Estandares (falta de seguimiento). CB 8.12 Medicin y evaluacién inadecuada o incorrecta del desempefo: La Supervisién no logra en los colaboradores pro actividad seguridad por conviccién. IX. MEDIDAS CORRECTIVAS: 53| UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIALSEGURIDAD E HIGIENE LABORAL 1. Retroalimentacién y evaluacién a los supervisores y colaboradores en el cumplimiento de procedimientos. + Responsables : Superintendente de mina / Residentes de Empresas Especializadas = Plazo : 07 dias y Permanente. 2. Implementar los Protectores para iniciar la perforacién del taladro con lo cual se evitard accidentes similares. * Responsables — :Superintendente de mina // Empresas Especializadas * Plazo 203 dias 3. Capacitacién externa a los colaboradores en temas de motivacién que despierten el interés por su propia seguridad y toma de conciencia en su rol con su familia a todo nivel con el apoyo de un Psicblogo laboral. + Responsables: : Jefe Recursos Humanos / Jefe de Seguridad + Plazo 280 dias 54] UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIALPRE-EVENTOSEGURIDAD E HIGIENE LABORAL ANALISIS DE LOS POR QUE 1. gPOR QUE SE ACCIDENTO EL 4T0 DEDO DE LA MANO IZQUIERDA? Fue presionado por el barreno contra la roca. 2. ~POR QUE FUE PRESIONADO POR EL BARRENO CONTRA LA ROCA? El barreno resbalo; la mano izquierda estaba muy cerca de la broca y estaba en un lugar donde su movimiento corporal era restringido. ZPOR QUE EL BARRENO RESBALO y POR QUE LA MANO IZQUIERDA ESTABA MUY CERCA DE LA BROCA? Incumplimiento de! PETS de perforacién y no realizé el PER 3. gPOR QUE INCUMPLIERON EL PETS DE PERFORACION Y NO REALIZO EL IPER? Falta de concientizacién (pro actividad en Seguridad de parte del personal). 4, gPOR QUE FALTA DE CONCIENTIZACION (PROACTIVIDAD EN SEGURIDAD)? Inadecuado Liderazgo de la Supervisién. Atentamente, Jefe de Seguridad Superintendente de Mina 56| UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIAL| =~ SEGURIDAD € HIGIENE REVISION DEL INFORME Un nivel de tiderazgo encima del nivel donde se esta realizando la investigacién debe revisar cada reporte de investigacién, es una tipica estructura gerencial, el supervisor es responsable por la investigacién y su gerente lo revisara Hay que tener en cuenta que el nivel de revision deberd ser proporcional a la severidad actual o potencial del incidente. El informe de investigacién es revisado por las siguientes razones 1. La calidad y profundidad de la investigacién puede ser valorada por el lider que evaluada los reportes. Un reporte que esta pobremente escrito, con muchos espacios en blanco y analisis de causas superficiales es una indicacién de que la investigacién no racibié el tiempo y atencién que se merecia o que el investigador no estaba adecuadamente entrenado para realizaria 2. La revision asegura que la informacién importante acerca de problemas, deficiencias, y articulos subestandares en la operacién sean comunicados a través de la organizacion a la gente que necesita conover acerca de ellos. 3. Provee oportunidad para una segunda opinién sobre las causas reales u ocultas del incidente y las acciones correctivas, que debieron haberse tomado para enfocarlas. 4. Aunque el lider al nivel donde el incidente acontecié frecuentemente sera capaz de realizar @ implementar recomendaciones para acciones correctivas en su Area, una revision en el siguiente nivel podra recomendar acciones, las cuales pueden cruzarse con otras areas, departamentos, guardias o localidades. 5. Elpersonar de revision tendra la oportunidad de ya sea felicitar al investigador por su trabajo reforzando con esto la conducta positiva, o sugerir mejoras que necesitan ser realizadas y la forma de hacer esto. 57| UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - INGENTERLA INDUSTRIAL