ENFOQUE ANALÍTICO

ANTERIORMENTE LLAMADO PSICODINÁMICO

Recopilación realizada por: T.O. María Lucía Santacruz

DEFINICIÓN Y CARACTERIZACIÓN
Terapia Ocupacional es una disciplina que consta de unas teorías y unas
técnicas cuyo valor en la salud mental es el de posibilitar la
adquisición de nuevos recursos y habilidades al paciente que se
encuentra en estado crítico, sufriendo, y cuyo síntoma o enfermedad se
le presenta a si mismo como ajeno y extraño a su historia vital,
limitando sus habilidades y posibilidades de relación (Movellan Guaza,
98).

El enfoque psicodinámico al que llamaremos a lo largo de este trabajo ENFOQUE

ANALÍTICO, parte de teorías que trabajan el origen de la personalidad
del individuo y sus motivaciones e incluye métodos que ayudan al
individuo a ganar autoconocimiento y crecimiento personal trata con las
motivaciones inconscientes para la acción, las interacciones y creencias
y el contenido simbólico de las imágenes y percepciones.

Este enfoque establece elementos que influyen en el desempeño cotidiano del

individuo, tales como los simbolismos, la expresión de sentimientos, las
emociones, actitudes y relaciones objétales, que posibilitan su
expresión y canalización a través de los medios terapéuticos utilizados
por el Terapeuta Ocupacional y que son básicos para establecer el
concepto y la propuesta ocupacional, los delineamientos para el manejo
de los medios de intervención y de manera importante la relación
terapéutica.

Para una mayor comprensión de este enfoque se debe partir del marco de
referencia psicodinámico el cual esta basado en las teorías apoyadas en
los trabajos de Freud (1900-1949) creador del psicoanálisis: y la
terapia psicoanalítica, El Psicoanálisis, es la ciencia del inconsciente
que tiene sus propias leyes de funcionamiento: la condensación y el
desplazamiento, vías por las que se produce la cadena asociativa que
posibilita conocer al sujeto y orientar su recuperación. Estas fuerzas
inconscientes son las que determinan el comportamiento.

- El Enfoque Analítico es importante para Terapia Ocupacional ya que con

base en este identificar o detectar si un individuo tiene fijaciones en
alguna de las etapas del desarrollo psicosexual que le estén alterando
su conducta; además podemos observar a través del comportamiento de la
persona la expresión de contenidos inconscientes lo que ayuda a explorar
el conflicto primario del individuo. También es fundamental para
detectar y trabajar la utilización de los diferentes mecanismos de
defensa y por medio de la relación terapéutica contribuir para que la
persona pueda darse cuenta de sus propias conductas a través de los
1
 señalamientos, contribuyendo así en el autoconocimiento y crecimiento
yoico.

- El Analítico es un Enfoque teórico-práctico, el cual ve a las personas,

los medios y las actividades como objetes investidos con energía
psíquica. Dentro de este se toman los principios de la relación objetal
que retoma la interacción con los objetos, y la que es necesaria para
satisfacer las necesidades personales, promover el desarrollo
psicosocial y alcanzar la autorealización.

- Las actividades son exploradas a través de los procesos de comunicación

que estas facilitan y se manejan tanto para la evaluación como para
tratamiento, ya que posibilitan entender el comportamiento sus problemas
origen, mediante éstas se busca incrementar el autoconocimiento y el
autoentendimiento. Dentro de este enfoque el paciente es motivado a
realizar acciones y estructurar sus pensamientos a partir de las
respuestas y el significado personal que le da a las actividades
terapéuticas.

- El Terapeuta Ocupacional utiliza técnicas expresivo-proyectivas para

posibilitar la expresión de contenidos internos con el fin de disminuir
la ansiedad, lograr conocimiento de sí mismo, aumentar autoestima,
ofrecer elementos defensivos al yo, mejorar las relaciones objétales y
que el usuario adquiera mayores habilidades adaptativas a nivel
emocional y por ende social. Se busca que el usuario comprenda sus
símbolos y logre un entendimiento dinámico de su comportamiento y sus
dificultades, durante la relación terapéutica y la realización de la
actividad el terapeuta ocupacional facilita que el paciente identifique
el significado de su comportamiento.

- La base fundamental de la intervención es el logro de cambio llevando el

contenido inconsciente productor del síntoma a la conciencia. El
objetivo es resolver el conflicto para permitir la satisfacción de
necesidades de manera aceptable para el ambiente social y para ayudar a
la persona a aprender nuevos comportamientos, más satisfactorios con
proyección consciente.

PRINCIPIOS DEL ENFOQUE

1. El comportamiento es gobernado por procesos inconscientes irracionales

que están ligados a la gratificación de impulsos básicos.

2. Acorde con las teorías de Freud, el desarrollo del individuo durante la

infancia sigue una serie de fases y estados a través de sus relaciones
con personas y objetos (relación objetal), y la regresión o fijación de
una de ellas limita el desarrollo de una personalidad integrada.

2
3. Los conflictos, la ansiedad, la culpa, la depresión o los problemas para
establecer relaciones y mostrar una competencia psicosocial en la edad
adulta, son síntomas de conflictos inconscientes irresueltos que tiene
su origen en represiones infantiles.

4. El material inconsciente puede aparecer en forma de sueños, símbolos o

los síntomas de la enfermedad que afectan la percepción, evaluación y
manejo de la realidad.

5. Es posible a través de largos procesos de análisis, llegar a descubrir

el origen del síntoma trayendo material del inconsciente, ganando
insigth y así llegar a resolver los conflictos, las ansiedades y las
relaciones inadecuadas.

Los principios del Enfoque Analítico expuestos hasta aquí, han sido
estructurados con base en las premisas teóricas del marco de referencia
psicodinámico, que serán mencionadas a continuación:

1. La forma en que el individuo piensa, siente y se comporta va relacionada

con sus dificultades.

2. La persona no logra verbalizar o expresar sus sentimientos y

experiencias ya que se conforman de contenidos que pueden ser
displacenteros o que le producen ansiedad.

3. La exploración mental moviliza elementos internos que inicialmente se

sentirán como anormales, displacenteros, censurables y caóticos en la
medida que el usuario adquiera confianza en la relación podrá expresar
estos y así llegará a conocerse y aceptarse todo esto bajo un marco de
seguridad y confianza.

4. La transferencia dentro de la relación terapéutica comprende la vivencia

de relaciones tempranas con las cuales el terapeuta debe trabajar.

5. La contratrasferencia dentro de la relación terapéutica implica que el

terapeuta este alerta sobre sus propios sentimientos hacía el paciente y
se conozca con el fin de manejar las proyecciones del paciente.

6. El terapeuta puede sentir un enlace emocional con el paciente, pero

guardando un grado de afecto dentro de los niveles apropiados de ayuda.

7. La asociación libre posibilita la conexión del inconsciente con el

consciente a través de signos verbales y no verbales observables en
sentimientos, palabras, imágenes, acciones o sueños, de manera que se
llegue a conocer los deseos, necesidades, temores y conflictos del
paciente que le pueden estar generando ansiedad, y que al ser expresados
se tornan menos amenazantes.

3
8. Los procesos dinámicos se refieren a una constante actividad interna que
es regulada por medio de los mecanismos de defensa, que son los
procedimientos inconscientes de los cuales el yo se vale para mitigar
las tendencias contradictorias, manejar la ansiedad resultante de los
conflictos, disminuir frustraciones, preservar la autoestima y adaptarse
a la realidad, lo que conforma la base de la personalidad y el
comportamiento.

9. El mecanismo de sublimación se refiere a una serie de maniobras

inconscientes, adaptativas y creativas mediante las cuales la persona
canaliza y refina la energía de sus impulsos prohibidos para el súper
yo, hacia fines sociales y personalmente aceptables considerada como la
base de la salud mental de la persona.

10. La capacidad para simbolizar es un mecanismo inconsciente mediante el

cual el yo representa personas, imágenes de personas o situaciones a
través de otras personas, imágenes o situaciones con fines defensivos,
adaptativos y creativos que llegan a enriquecer la personalidad, pero
también se encuentra en las disfunciones cuando los contenidos internos
se representan por medio de los síntomas de la enfermedad.

AUTORES
Sigmund Freud
Carl Gustav Jung
Melanie Klein
Donald W. Winicot
Margareth Mahler
Fidler and Fidler
Ann Mosey

Sigmund Freud: Originó la forma clásica del psicoanálisis hacía fines del
siglo XIX y comienzos del XX. El creó los términos con los cuales se
pronunció dentro del lenguaje del análisis como: El consciente, el
inconsciente y el preconsciente; el yo, ello, súper yo y la libido, y
propuso que la gratificación de impulsos especialmente sexuales crean
las bases del comportamiento humano, esto relacionado con el desarrollo
del individuo a partir de una serie de estadios (oral, anal, fálico,
latencia y genital), donde la fijación o la regresión a uno de estos
estadios tempranos determinan la disfunción o bien la limitación de la
integración de la personalidad que va a llevar a dificultades en los
roles productivos y sociales del adulto.

En relación con lo anterior tenemos que Freud estableció dos aspectos

principales de su teoría:

1. Los impulsos instintivos.

4
2. Los conceptos del desarrollo del yo como un aparato mental para
enfrentarse con esos impulsos.

Afirmó que existen dos impulsos instintivos básicos que demandan

gratificación:

a) Sexual: se refiere a las necesidades de gratificación en el ser humano

dentro de sus relaciones humanas y no humanas y que producen sensaciones
placenteras.

b) Agresivo: Se refiere a la necesidad de adaptación y dominio del medio

externo.

Freud, además desarrollo las diferentes teorías que explican el

funcionamiento del aparato mental en la expresión y gratificación de los
impulsos instintivos y además el comportamiento humano entre las cuales
tenemos:

1. Teoría económica: Relacionada con el incremento de la tensión ante las

demandas de los impulsos instintivos, deseos, fantasías y necesidades
que llegan a perturbar el equilibrio emocional de la persona, aspecto
que se torna displacenteros y lleva a su vez a que el individuo utilice
diferentes mecanismos para disminuir la tensión y obtener gratificación,
todo esto manifestado por medio de ciertos comportamientos.

2. Estructural: Define la mente compuesta por tres estructuras:

- Ello: funciona sobre el principio de placer, representa el centro de los

impulsos instintivos y el inconsciente, es la fuente de las fantasías,
deseos, necesidades que están cargados del afecto que se deriva de esas
necesidades. El ello no tiene en cuenta la realidad externa para la
satisfacción de las necesidades e implica la gratificación inmediata.

- Yo: funciona sobre el Principio de realidad, se desarrolla de

la necesidad de discriminar entre los impulsos internos ( ello) y las
coacciones de la realidad externa, funciona como mediador entre la
realidad externa y las demandas y necesidades del ello. El yo debe
controlar los impulsos, retrasándolos, inhibiéndolos o restringiéndolos
con el interés de lograr propósitos de manera realista.

Entre sus funciones tenemos:

a) Prueba de realidad.
b) Juicio.
c) Sentido de realidad y de si mismo.
d) Regulación y control de los impulsos, afectos e instintos.
e) Relaciones objétales.
f) Procesos de pensamiento.
5
g) Regresión adaptativa al servicio del yo (RASY).
h) Función defensiva.
i) Barrera a los estímulos.
j) Función autónoma.
k) Función sintética e integrativa del yo.
l) Función de dominio y competencia.

- Súper yo: Representa la incorporación en el interior de la personalidad de

los juicios, las restricciones, reglas, valores morales, ética y normas
del mundo externo, corresponde al consciente y sirve para controlar los
impulsos sexuales y agresivos.

3. Teoría topográfica: Considera tres espacios virtuales:

a) El consciente: Es el conocimiento simple y espontáneo de la realidad en

el estado de vigilia.

b) Preconsciente: Son los contenidos difíciles pero no imposibles de

captar, allí es donde se crean los símbolos y las palabras con las
cuales se liga la energía proveniente de lo inconsciente con lo
consciente.

c) Inconsciente: Corresponde a la parte más profunda del aparato psíquico,

sus contenidos no llegan directamente a la conciencia y se conoce su
existencia a través de sus actos fallidos, lapsus verbales, chistes,
mitos, sueños, creación artística, o bien en los síntomas de la
enfermedad mental.

4. Teoría psicosexual del desarrollo: Freud postuló que el ímpetu para el

desarrollo por diferentes etapas de la vida, esta centrado en obtener
sensaciones agradables en las zonas erógenas y en cada etapa prevalece
la atención en una zona determinada aspecto que condiciona el tipo de
desarrollo de la relación objetal y relación con el ambiente. En este se
explica el desarrollo global y de la estructura de la personalidad del
niño que está dividida por etapas:

- Etapa oral: La relación básica de esta etapa es la lactancia donde el mundo

del niño gira entorno a la relación con el pecho, sin ser este limitado
al pecho anatómico sino que se refiere al conjunto de funciones de
acunamiento, abrigo, tranquilización, alimentación. La zona erógena se
establece en la mucosa de los labios y el paladar; así el niño relaciona
lazos de amor con sus padres a través de asociaciones con la
gratificación oral. Su objetivo es establecer una dependencia segura
respecto a los objetos que proporcionan alimento y apoyo, establecer
expresiones agradables y gratificar las necesidades de la libido oral,
sin excesivo conflicto o ambivalencia respecto a los deseos orales
sádicos.

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- Etapa anal: Está determinada por la maduración y la mielinización, cuya
complementaron alrededor de los dos años y medio conlleva a que el niño
pueda regular sus esfínteres a nivel cortical. La zona erógena es
básicamente la mucosa del ano y el placer instintivo central esta dado
primeramente por la expulsión del bolo fecal a través del esfínter anal
y posteriormente por su retención; así establece sus relaciones
objétales a partir del control de dar y retener afecto.

Este periodo es una lucha por la independencia y separación de los padres que
lo controlan y de los que depende. Los intentos del niño por alcanzar la
autonomía e independencia sin excesiva vergüenza o duda sobre su
capacidad se manifiestan en los objetivos de control anal sin exceso
(retención fecal) o de falta del mismo (suciedad).

- Etapa fálica o edípica: comienza durante el tercer año de vida hasta

aproximadamente el quinto año. Simultáneamente con los fenómenos de
ubicación y centralización de la libido y de la agresividad, en continua
interacción, se estudia el desarrollo yoico y la evolución del amor
objetal la zona de sensación son los genitales externos. La zona erógena
central es el pene en el niño y el clítoris en la niña, estos son los
representantes narcisistas de la personalidad.

En el niño el amor edipico precede a la angustia de castración, en la niña la

secuencia se presenta en forma inversa, esa sensación de castración es
la que hace poner en marcha el complejo de edipo, esto hace referencia a
que tanto el niño o la niña empiezan a sentir una atracción por el padre
o la madre del sexo opuesto, solucionando el conflicto edipico a través
de la sublimación de este afecto y la identificación con el padre del
mismo sexo.

El propósito de esta etapa es enfocar el interés erótico en la zona genital,

esta localización sienta los cimientos de la identidad sexual y de
género y sirve para integrar los residuos de las etapas previas dentro
de una orientación genito-sexual predominante.

- Etapa de latencia: Etapa que corresponde a los años escolares y sus

oscilaciones cronológicas pueden ser muy variadas, aquí la sexualidad
pasa a un segundo plano, donde hay un dominio de la socialización, tanto
la búsqueda de lo concreto como el comienzo de la abstracción; se
subliman los impulsos sexuales hacía actividades productivas típicas de
este periodo, todo lo anterior se haya muy bien representado por los
cuentos infantiles.

Se busca la completa integración de las identificaciones edipicas y la

consolidación del rol sexual, se desarrollan los instrumentos del ego y
las habilidades de control.

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- Etapa Genital: La fase genital o adolescente se extiende desde la aparición
de la pubertad hasta que el individuo alcanza el estado del adulto
joven, se da la madurez fisiológica de los sistemas de funcionamiento
genital y los sistemas hormonales que producen !a intensificación de los
impulsos sobre todo los libidinosos. Se produce una regresión en la
organización de la personalidad, ya que se reabren conflictos propios de
etapas previas y existe la posibilidad de una segunda resolución de
conflictos para alcanzar la madurez sexual y la identidad adulta.

Se busca en esta etapa eliminar la dependencia y el vínculo con los padres y

por otro lado, establecer las relaciones de objeto maduras y no
incestuosas. Se adquiere un sentido de identidad y la aceptación e
integración de un conjunto de roles y funciones adultas, que permitirán
nuevas integraciones adaptativas con las expectativas sociales y los
valores culturales.

Carl Gustav Jung (1.875 -1.961): Psiquiatra suizo que fundó una escuela
psicoanalítica conocida como psicología analítica, que recoge ideas
freudianas básicas, pero va más allá en alcance. Fue discípulo de Freud,
aunque más adelante se distanció de su maestro, debido al énfasis que
éste hacía sobra la sexualidad infantil, amplio el concepto Freudiano
del inconsciente acuñando el término del inconsciente colectivo, que
recoge el pasado simbólico y mitológico compartido por toda la
humanidad. Al inconsciente colectivo pertenecen los arquetipos, que son
imágenes representativas y configuraciones con un significado simbólico
universal. Existen figuras arquetípicas de la madre, el padre, el niño y
el héroe entre otros.

Distinguió dos tipos de organización de la personalidad: La introversión y la

extroversión, afirma que cada individuo tiene una mezcla de los dos
componentes. El objetivo del tratamiento Jungiano, es lograr una
adaptación adecuada a la realidad, lo cual implica la satisfacción
completa de las potencialidades creativas de cada individuo.

El objetivo final es alcanzar la individualización, un proceso que dura toda

la vida mediante el cual cada individuo desarrolla un sentido único de
su propia identidad. Este proceso de desarrollo puede provocar que el
individuo adopte nuevos caminos, diferentes de los que había iniciado en
etapas anteriores de la vida.

Melania klein (1882-1960): Nació en Viena, trabajó con Abraham y Ferencsi.

Desarrolló una teoría según la cual las relaciones objétales internas
están íntimamente ligadas a los impulsos. Su original perspectiva se
deriva en gran medida de su trabajo psicoanalítico con niños, en el cual
la sorprendió el papel de la fantasía intrapsíquica del inconsciente.
Consideró que el yo se somete a un proceso de escisión con el fin de
enfrentarse al terror de la aniquilación.

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Pensó también que el concepto Freudiano del instinto de muerte era esencial
para comprender la agresividad, el odio, el sadismo y otras formas de la
“maldad”, y las consideró como derivadas del instinto de muerte.

Para Klein, la introyección y la proyección eran las dos operaciones

defensivas primarias en los primeros meses de la vida, El bebé proyecta
los derivados del instinto de muerte sobre la madre, y después teme que
la madre mala lo ataque, un fenómeno que Klein llamó ansiedad
persecutoria.

Esta ansiedad se asocia íntimamente a la posición esquizo-paranoide, el modo

de organización de la experiencia de los niños, según el cual todos los
aspectos del niño y de la madre se dividen en elementos buenos y malos.
Cuando estas disposiciones dispares se integran, el niño empieza a
preocuparse por haber dañado o destruido a la madre por medio de las
fantasías sádicas y hostiles dirigidas contra ella. En ese momento del
desarrollo, los niños alcanzan la posición depresiva, en la que la madre
se ve de modo ambivalente, con aspectos positivos y negativos y con el
objetivo de sentimientos encontrados de amor y odio.

Klein, también aportó elementos instrumentales al desarrolló del análisis en

el niño, partiendo de la técnica analítica de juego en la que le niño
utiliza juguetes y juega de una manera simbólica que permite al analista
interpretar su juego.

Donald W. Winnicott (1897- 1971): Fue una de las figuras centrales de la

escuela británica de la teoría de las relaciones objétales. Su teoría de
las organizaciones múltiples del self, engloba el concepto del self
verdadero, que se desarrolla en un contexto protector que proporciona
una madre suficientemente buena. Sin embargo, cuando un niño experimenta
una interrupción traumática en el desarrollo de su sentido de identidad,
surge un falso yo que controla y adapta las necesidades maternas
conscientes o inconscientes, proporcionando un entorno protegido tras el
cual el self verdadero consigue la privacidad necesaria para conseguir
mantener su integridad.

Desarrolló la teoría de la noción y función del objeto transicional en el

desarrollo de la conducta lúdica y social simbólica, Se trata
normalmente de un chupete, una manta o un peluche, y es el objeto que
funciona como sustituto de la madre cuando el niño hace sus primeros
intentos de separarse y hacerse independiente. Proporciona un
sentimiento delicado de protección en ausencia de la madre.

Para Winnicott, la fuente de la que emana al arte, la creatividad, la

religión es ese espacio en el que funciona el objeto transicional.

Margaret Mahler (1897-1985): Propuso una teoría para describir el proceso

mediante el cual los niños pequeños adquieren un sentido de identidad

9
 propio distinto del de su madre. Es la teoría de la separación-
individualización basada en la observación de las interacciones madre-
niño.

Etapas:

- Autismo normal (de los O a 2 meses), el niño pasa más tiempo dormido que
despierto, en un estado reminiscente de la vida uterina.

- Simbiosis (2 a 5 meses), las capacidades perceptivas se desarrollan

gradualmente, permitiendo al niño distinguir entre el mundo interno y el
externo, la entidad madre-hijo se percibe como única.

- Diferenciación (5 a 10 meses), el desarrollo neurológico progresivo y la

mayor viveza del niño, dirigen su atención fuera de sí mismo; hacia el
mundo exterior. Se aprecia gradualmente la diferenciación física, y
psicológica de la madre.

- Práctica (10 a 18 meses), la capacidad para moverse con autonomía

potencia la exploración del mundo exterior por el niño.

- Reencuentro (18 a 24 meses), al comprender gradualmente su desamparo y

dependencia, se produce una alternancia entre la necesidad de
independencia y la necesidad de ser protegido. El niño se separa de la
madre y vuelve a ella buscando reafirmarse.

- Constancia (2 a 5 años), el niño va comprendiendo gradualmente y se

reafirma por la permanencia de la madre y otras personas, importantes
incluso cuando no están presentes.

Otto Kernberg (Nacido en 1.928), Es quizás el teórico más grande de tas

relaciones objétales, más influyente en los estados Unidos. Influido por
Melanie Klein y Edith Jacobson, la mayor parte de su teoría deriva de su
trabajo clínico con pacientes con trastorno de personalidad límite.

Kemberg, concedió gran importancia a la escisión del yo y a la elaboración de

buenas o malas configuraciones del Sef y de los objetos. Aunque ha
seguido utilizando el modela estructural, concibe el ello como un
compuesto de imágenes del self, de imágenes objétales y de los afectos
asociados, Los impulsos parecen manifestarse sólo en el contexto de la
experiencia interpersonal internalizada. Las representaciones del self,
buenas y malas y las relaciones objétales se asocian respectivamente con
la libido y la agresividad. Las relaciones objétales no sólo son los
elementos configurados básicos de la estructura, sino también la base
constructiva de los impulsos. La bondad o la maldad de las experiencias
relaciónales precede a la catexis de los impulsos, dicho de otro modo,
los instintos duales de la libido y la agresividad surgen a partir de
los estados afectivos de amor y de odio dirigidos al objeto.
10
Kemberg, propuso el término organización de la personalidad límite, para
referirse a un amplio espectro de pacientes que se caracterizan por la
falta de un sentido de identidad integrado, debilidad del yo, ausencia
de integración del superyó, uso de mecanismos de defensa primitivos como
la dispersión o la identificación proyectiva, y una tendencia a caer en
procesos de pensamiento primarios. Sugirió un tipo de psicoterapia
psicoanalítica para este tipo de pacientes en la que aspectos
relacionados con la transferencia se interpretan al comienzo del
proceso.

Heinz Kohut (1.913-1.981): Es conocido fundamentalmente por sus trabajos

sobre el narcisismo y el desarrollo de la psicología del self. Desde su
punto de vista el desarrollo y mantenimiento de la autoestima y de la
coherencia personal, es más importante que la sexualidad y la
agresividad. Criticó el concepto de narcisismo Freudiano porque partía
de un prejuicio: se suponía que la dirección a la que se orienta el
desarrollo es el de las relaciones de objeto, al tiempo que se va
distanciando del narcisismo, Kohut, por su parte, propone dos líneas
distintas del desarrollo: una que se dirige hacia las relaciones de
objeto y otra dirigida a mayor crecimiento del self.

Afirma que durante los primeros años de vida, el niño teme perder si paraíso
madre-hijo y la protección que le da y elige uno de estos tres caminos
como alternativa para recuperar lo perdido: el self grandioso, el alter
ego o gemelo y la imagen parental idealizada. Estos tres polos de su
identidad se manifiestan durante el tratamiento en forma de
transferencias características, denominadas transferencias self-objeto.
El self grandioso conduce a la transferencia en espejo, en la cual el
paciente intenta lucirse ante los ojos del analista mediante la
exhibición de su self. El alter ego produce la transferencia gemela, en
la que el analizado percibe al analista como a su gemelo. La imagen
parental idealizada produce la transferencia idealizadora, que permite
que aumente la autoestima del paciente por estar en presencia de la
figura exaltada del analista.

Fidler and Fidler: Creó su teoría a partir de su trabajo en el área

psiquiátrica y de la influencia de las teorías psicodinámicas de Freud,
Jung, Sullivan, Kleins Arieti, Erikson y otros psicólogos del ego y de
las relaciones objétales. Aportó de manera importante a la Terapia
ocupacional su teoría que se basa en la importancia de las actividades
con propósito refiriendo que la actividad es un proceso de comunicación
y expresión verbal y no verbal de sentimientos y pensamientos, por lo
tanto Terapia Ocupacional es un proceso de comunicación que tiene que
ver con la acción, el significado de la acción, las relaciones con los
objetos y personas y el significado del proceso y los resultados en
términos simbólicos.

11
Basa los procesos de intervención en las teorías psicoanalíticas mediante
técnicas no verbales, manejo de objetos, simbolismos, relaciones
interpersonales y propiedades expresivas y proyectivas de las
actividades. Dentro de sus fundamentaciones tenemos el que las
actividades son las intermediarias entre el mundo interno y externo del
individuo y lo ayudan a adquirir un sentido de sí mismo.

Su teoría también hace referencia a cinco áreas básicas en terapia

ocupacional que se exploran y trabajan en el individuo desde el punto de
vista dinámico:

- Concepto del yo: En esta se explora cómo se percibe a si mismo, como

funciona dentro de este concepto su imagen corporal, su autoestima e
identificación.

- El concepto de otros: Se explora como percibe a los demás y que

expectativas tiene con respecto a sus relaciones, cómo perciba la
autoridad y los pares similares a él, que dificultades interpersonales
existen y cómo se comporta en relación a esto.

- Organización yoica: Explora la evaluación de la realidad la validez de

sus percepciones, naturaleza y grado de capacidad para organizar y
controlar, predecir, reconocer lo irreal de lo real, el yo-no yo, y la
calidad de sus defensas.

- Conflictos inconscientes: Se explora la frustración de sus necesidades

e impulsos básicos, conflictos y necesidades y las áreas de
funcionamiento que generan ansiedad.

- Comunicación: Explora cómo comunica sus sentimientos, pensamientos,

necesidades e ideas, tipo de comunicación verbal y no verbal uso de
símbolos y comunicación afectiva.

Ann Mosey: Presentó tres marcos de referencia de visión profesional y

estructuración del pensamiento en Terapia Ocupacional a partir de su
trabajo en el área de salud mental, Mosey, afirma que el hombre es un
ser que busca equilibrio físico, psicológico y el satisfacer las
demandas ambientales.
Postuló que las Terapeutas deben partir de marcos de referencia para la
práctica psicosocial: Postulo el de desarrollo, el analítico y el
adquisitivo.

- El de desarrollo o evolutivo se basa en teorías de la recapitulación de

la ontogénesis donde se considera que las habilidades son
interdependientes y cualitativas y se adquieren en etapas consecutivas.

12
- El analítico, estudia lo relacionado con la satisfacción de necesidades,
expresión y canalización de impulsos y su control, crecimiento yoico y
transferencia-contratransferencia.

- El adquisitivo se refiere a cómo el individuo adquiere diferentes

habilidades que se requieren para un funcionamiento adaptativo y para la
satisfacción de necesidades y cuyo aprendizaje se adquiere a través de
experiencias y manejo de objetos.

Trabajo los conceptos relacionados con la actividad y el análisis y síntesis

de la misma, toda su carga simbólica y su manejo en Terapia Ocupacional,
desarrolló los principios terapéuticos de los medios de intervención y
ofrece aportes importantes en las teorías grupales, dinámicas y su
.aplicación en Terapia Ocupacional, todo dentro del marco psicosocial de
la profesión.

PRINCIPIOS DEL CONTINUO O FUNCIÓN - DISFUNCIÓN

Hace referencia a los estados afectivos subjetivos de la persona. Las áreas

que reflejan disfunción se superponen aún cuando se derivan de
conflictos relacionados con la expresión de impulsos instintivos.

El concepto de continuom no es útil para determinar estados relativos de

salud dentro del marco de referencia psicodinámico, porque ningún orden
o lógica puede sobreponerse a los mecanismos del inconsciente.

Los comportamientos indicadores de función-disfunción no pueden definirse

específicamente porque cualquier conflicto inconsciente puede generar
innumerables variaciones en los comportamientos.

- Disfunción: manifestación de un resultado desfavorable del conflicto

intrapsíquico, es decir la persona no es capaz de encontrar medios para
expresar y gratificar impulsos instintivos de manera que sean
satisfactorios para si mismo y aceptables para las demandas del ambiente
social, se puede definir como la presencia de ansiedad, señal de
conflictos inconscientes sin resolver y que llegan a alterar el
funcionamiento mental, social y ocupacional.

- Función: Es definida cuando la persona ha aprendido a equilibrar la

expresión de impulsos de manera que sean autogratificantes y aceptables
dentro de su ambiente social.

ELEMENTOS DEL ENFOQUE

Los elementos básicos que se van a trabajar en este enfoque son:

1. CRECIMIENTO YOICO (Diferenciación, Integración e Identificación yoica)

13
Es la función que nos permite ir integrando la personalidad, la cual hace que
el yo funcione desde del principio de realidad, integre lo físico y lo
psíquico y adquiera una identidad propia para poder adecuar su
funcionamiento al medio ambiente, mantener la armonía y el equilibrio.

El yo es la parte de sí mismo que evalúa la realidad y establece las

relaciones con el mundo mediante sus funciones las cuales posibilitan al
ser la integración de la personalidad y la funcionalidad.

El Yo funciona con el principio de realidad, este hace que la persona adecué

su funcionamiento al medio ambiente y así poder mantener la armonía y el
equilibrio. Al perderse la armonía se determinan procesos de
desintegración en el yo, esta desintegración se puede dar en diferentes
fases dependiendo de la regresión a la que llegue el individuo, a mayor
regresión mayor desintegración de su yo.

El proceso incluye tres etapas: Diferenciación, Integración e Identificación

- DIFERENCIACIÓN: Esta sucede a partir de la relación con el mundo

externo, al nacer la persona no tiene la capacidad de diferenciar su yo
del mundo externo, ni entiende de donde provienen las sensaciones, por
esto mismo no maneja los diferentes niveles de tensión y
consecuentemente unir el displacer con un estímulo específico. La
tensión si posibilita elementos de integración, cuando sucede es
importante y adecuada, por el contrario si apoya la desintegración es
nociva.

El manejo en Terapia Ocupacional de esta fase tiene como finalidad el

mostrarle a la persona hasta donde llega su yo o determinar los límites
de su yo. La actividad debe ser corta de un solo paso para gratificación
inmediata, por su disociación necesita de límites y concretud, debe ser
material rígido, técnica simple, no hacer exigencias de calidad, se
maneja la realidad concreta sobre la actividad, debe disminuir ansiedad,
ser desarrollada en poco espacio físico.

En esta fase se busca que el paciente adquiera la diferenciación yo-mundo y

acepte los límites espaciales y de la relación, disminuyendo estados de
ansiedad, de identificación proyectiva y para que se establezca la
relación terapéutica.

Se debe trabajar esquema corporal mediante estímulos de tipo sensorial,

corporal y de movimiento, promoviendo respuestas corporales y
sensoriales para trabajar contacto con realidad, estado de alerta,
orientación autopsíquica y hatopsíquíca y control de impulsos, mediante
actividades psicomotoras y de estimulación sensorial, dichas actividades
deben ofrecer límites, deben ser cortas, sencillas, concretas
estructuradas, con modelo. También se pueden utilizar actividades
expresivas con una estructura externa.
14
La relación trabajará la función de contenido-contiene (diádica), donde se
acepta tal como es, no ser amable, se acepta dependencia absoluta, se da
ambiente de confianza para permitir volcamientos masivos, relación
gratificante para que introyecte objetos buenos, ser objeto permanente y
estable, se deben evitar los metamensajes, dentro de la relación se debe
centrar y orientar en el aquí y ahora, relacionarle el afuera con lo que
sucede adentro, en conclusión el terapeuta es el yo auxiliar del
paciente.

- INTEGRACIÓN YOICA: Cuando en la etapa oral dos ya se diferencia más la

persona o YO del mundo externo, se unifica la relación yo físico y yo
psíquico, aunque el segundo nunca se acaba de integrar.

El Yo físico, se reconoce a partir del descubrimiento de sus

potencialidades de movimiento, a esto se le adiciona las sensaciones
táctiles que recibe del medio y la piel, la cual separa al ser de su
medio y le da límites concretos a las persona, se termina de integrar a
los 7 u 8 años.

El Yo psíquico, aunque no se integra totalmente, provee elementos necesarios

para la adaptación en cada una de las fases que se viven, al integrarse
la persona se da cuenta de que existen cosas buenas y cosas malas al
mismo tiempo, esto implica poder sentir culpa y reparar al hacer algún
daño a una persona u objeto.

En esta fase se busca que el usuario integre su yo físico con su yo psíquico,

de manera que responda a la lógica del pensamiento con sentido de
realidad y de sí mismo como un objeto separador de los demás (relacionar
esquema-imagen-concepto). Se trabaja el yo real, el yo actuante el yo
percibido y el yo ideal.

Se trabajan actividades concretas trabajando paralelamente otras áreas de

desempeño ocupacional, se debe trabajar que establezca sus propios
limites para esto se le dan límites externos claros y se deben mantener
de manera que se integre su interior, se trabaja el componente de imagen
corporal, se debe gratificar sobre logros reales promoviendo la
evaluación de la realidad, se trabaja el cumplimiento de rutinas
mediante actividades estructuradas y constructivas, aquí las actividades
cortas en pasos y tiempo, serán simples con repetición de unidades, tipo
proyectivas (no trabajar cerámica), que generen descarga progresiva de
agresividad, que enfaticen en la figura humana o similares, que
ofrezcan gratificación inmediata. También se trabajan
actividades psicomotoras y de autocuidado.

Se mantiene una relación de función contenido-continente tratando de

integrarle aspectos visuales, gestuales y verbales, se pasa a un nivel
de dependencia relativa donde haya mayor tolerancia a la separación, ya
15
 se manejan límites claros dentro de la relación y estables para integrar
y organizar lo interno, se inicia la tolerancia a otros dentro del mismo
espacio y mediante señalamientos en el aquí y ahora se promueve la
evaluación de la realidad.

- IDENTIFICACIÓN YOICA: Dentro de esta etapa se busca que el usuario adquiera

un autoconocimiento básico, que logre percibir sus habilidades y
limitaciones y responda al contacto con otros. Se trabaja la toma de
decisiones sentido de pertenencia, de posesión, de rol grupal, se
fomenta el arreglo personal para individualizarlo, se trabaja imagen
corporal, identificación de habilidades y limitaciones,
autoconocimiento, autoconcepto, comunicación verbal y gestual, expresión
de necesidades, ideas y sentimientos, integración social, introyección
de cosas buenas mediante gratificación por el logro en la actividad, se
individualiza mediante actividades grupales, se trabajan actividades
expresivo-proyectivas, de compartir, productivas y de trabajo. Debe
realizar objetos para él y tener un sitio propio.

La relación se maneja llevando a la independencia progresiva, manteniendo el

apoyo, la confrontación y la afirmación.

2. TOLERANCIA A LA FRUSTRACIÓN: Es lo que nos permite observar que lo que

se piensa no corresponde a la realidad externa, sino a los objetos
externos y está directamente relacionada con la cantidad de autoestima
del individuo; la tolerancia nos permite seguir actuando, buscar otros
medios para lograr el objetivo. Además se considera como un elemento de
madurez y fortalecimiento yoico ya que el individuo tiene la capacidad
de posponer la gratificación. Esta relacionada con la integración y la
liberación de culpa.

Se trabaja mediante la progresiva dificultad de las actividades, el individuo

se puede frustrar en cualquier paso de la actividad, en la planeación,
elaboración o finalización, mediante límites externos dados por la
actividad, los procesos y los materiales y los establecidos de manera
gradual desde actividades que no ofrezcan frustración y se va
incrementando se deben manejar materiales reparables, desde técnica
conocida a una desconocida, desde técnica sencilla y simple hacia una
más compleja y compuesta, dentro de la relación terapéutica se van
incrementando los límites, como la tolerancia a la separación, el
esperar y el postergar controlados mediante el concepto de tiempo, se
deben verbalizar sus acciones e ir señalando capacidades y
potencialidades.

3. NECESIDAD DE GRATIFICACIÓN: Es organizada a partir del sentimiento de

gratitud, y parte de la relación madre - hijo a través de la capacidad
de amar y ser amado, que a su vez le permite la integración del yo y la
integración con los objetos. La gratificación nos permite ser generosos
y determinar una riqueza interna de los objetos. En relación con los

16
 otros la gratificación nos permite dar y recibir, aceptar, criticar,
asimilar y preservar el objeto.
Mediante una relación terapéutica estable, segura, flexible que posibilite
volcamientos masivos, identificación con objetos buenos, control de
ansiedad, satisfacer necesidades de afecto, estima y pertenencia y que
ofrezca retroalimentación constante. Mediante actividades que
posibiliten el control, el logro, que satisfagan intereses, posibiliten
procesos de identificación y proyección y que tengan un significado y
propósito para el usuario.

4. NECESIDAD DE SOBRESALIR: Esta muy relacionada con el narcisismo,

necesidad de gratificación, y necesidad de reparación. Es un elemento
que se da a nivel de dependencia negada por el individuo como
consecuencia de la falta de afecto en determinada etapa de la vida, es
una necesidad negativa basada en la falta de autoestima, sentimientos de
minusvalía e inferioridad, se presenta en individuos dependientes y que
buscan ganancia secundaria, además esta necesidad se considera como la
negación del sentimiento de minusvalía y culpa, se presenta en dos tipos
de personas los que sobresalen por exceso como los maníacos y histéricos
y los que no desean sobresalir.

Se trabaja el fortalecimiento yoico, la capacidad de dar y recibir, percibir

y respetar a los demás, se parte de actividades de gratificación
inmediata, actividades de recibir y gratificar sobre resultados
concretos. Se gradúa de la dependencia absoluta a la Independencia,
promoviendo el que perciba logros dentro de situaciones grupales.
Unificando la relación interpersonal para que la persona reconozca sus
habilidades y la aceptación de las conductas para lograr la aprobación
de los demás y de sí mismo. La actividad debe ser similar al tratamiento
para la liberación de culpa para generar autoaprecio.

5. NIVELES DE AUTOESTIMA: Es un elemento que da seguridad, confianza y

autocrítica, se presenta cuando hay imposibilidad de nivelar el objeto
bueno sobre el malo y no se puede hacer autocrítica de los objetos
parciales.
Se trabaja mediante el logro en las actividades, el reconocimiento de
habilidades y limitaciones, la gratificación dada por la relación, la
satisfacción de necesidades de afecto, estima, pertenencia y seguridad.
6. DESCARGA DE AGRESIVIDAD: Agresión-acción hostilidad-sentimiento la
agresión hace parte de! potencial instintivo y esta
posibilita elementos de supervivencia. Es normal cuando está
dirigida hacía un objetivo determinado, hay razón para esa agresión, se
maneja el potencial agresivo y es patológica cuando la agresión no es
focalizada.

Existen cuatro niveles de agresión en la escuela del yo: (Lowestein,

Hartman, Cris)

17
1) Desplazamiento de la agresión a otros objetos.

2) Sublimación de la energía agresiva e implicación de esta energía con la

libido.

3) Agresión activa.

4) Agresión pasiva, no se siente es una forma de control.

Lo anterior nos determina que la agresión siempre se origina en elementos de

displacer y consecuentemente de frustraciones, por lo tanto tiene
elementos narcisisticos.

Canalizar agresividad: Se trabaja la expresión y canalización de la agresión

o sentimientos de hostilidad abierta o franca, mediante actividades de
tipo constructivo que impliquen movimientos rítmicos, materiales que
ofrezcan resistencia (cerámica, madera) y que promuevan el lenguaje
verbal.
Movimientos amplios, herramientas de brazo de palanca largos, uso de la
fuerza física, descarga de energía psicomotora, límites amplios de la
actividad, tiempo amplio.

Si se daña el proyecto el T.O. debe actuar como yo auxiliar y se busca la

reparación en términos de relación, equipo, material. En niños se
descarga por medio de la relación objetal e interpersonal, mediante el
juego.

A medida que los elementos de agresividad van disminuyendo se debe trabajar

la atención, la concentración, tolerancia al tiempo y al espacio pero
sin exigir, se van integrando más partes en la actividad, más personas,
más técnica y calidad siempre y cuando la autocrítica se vaya dando.

Generar agresión: la agresividad pasiva o reprimida debe manejarse utilizando

símbolos agresivos indirectos, se estimula la comunicación gestual y se
utilizan actividades creativas y expresivas, para que la actúe y así se
pueda señalar.

Las actividades deben ir aumentando los límites gradualmente, movimientos

segmentados de corta a mediana amplitud, manejo fácil de la técnica,
simples, exigencia de atención, concentración y tolerancia, técnica
conocida, límites pequeños del proyecto según el espacio del individuo,
abolición de detalles, herramientas livianas inicialmente y
gratificación inmediata inicialmente.

7. RELACIÓN DEPENDENCIA INDEPENDENCIA:

se da en tres fases:

18
- Dependencia absoluta: Dada en el bebé en el sentido de te dependencia
que tiene de los cuidados maternos (satisfacción de necesidades). La
dependencia es la necesidad de apoyo o de guía que requiere una persona
para llegar a un fin, a mayor regresión mayor dependencia.

- Relativa: Fase de adaptación. Se da en la medida que la madre aporta al

bebé un desapego gradual que va directamente relacionado con el
desarrollo físico y psicológico del niño.

- Independencia: El bebé se siente capaz de enfrentarse al mundo y de

tomar decisiones. Al ampliar sus relaciones van ampliando su capacidad
de independencia; es decir puede ampliar y mantener una relación. Para
lograrla es necesaria la autoestima y la seguridad básica.

Se trabaja a partir de la relación terapéutica y la actividad, trabajando ya

sea por medio de la técnica o por la relación en la transferencia-
contratransferencia, se gradúa desde una dependencia absoluta (contactos
permanentes y largos), a la dependencia relativa (contactos cortos y
permanentes), a independencia (contactos cortos y periódicos).

Se inicia con actividades con guía y dirección, pasos precisos,

estructuradas, que no exijan toma de decisiones y no sean competitivas.
Se gradúa la toma de decisiones de menor a mayor. El proceso debe ir de
lo simple a lo complejo, de lo concreto a lo abstracto, de lo dado a lo
decidido y de corta hacia larga.

8. RELACIONES OBJETALES: Se refiere a los tipos de interacción que ocurren

entre un individuo y el mundo externo. Los objetos son humanos y no
humanos. También se refiere a la interacción con objetos que es
necesaria para satisfacer las necesidades personales y promover el
crecimiento psicosocial y fundamentalmente llevar a la autorealización.
Las primeras relaciones objetales son con el precursor indiferenciado
del odio y el amor.

Las relacionas objétales maduras no son solamente amor y odio; sino además
relaciones de menos intensidad como la simpatía y antipatía básicas para
los llamados sentimientos sociales, favoreciendo la formación de grupos.

Le da la misma relación terapéutica con sus características de estabilidad,

seguridad, confianza, permisividad e Identificación proyectiva,
partiendo de situaciones diádicas a grupales promoviendo el compromiso
con la actividad partiendo de acciones de su interés, Estimulando la
calidad y atención a detalles y facilitando la exploración, manipulación
y construcción de objetos significativos para el usuario y que
satisfagan sus necesidades.

9. NECESIDADES REGRESIVAS: Estas necesidades parten de la relación con el

objeto y busca que se implemente una relación con objetos, alfa según
19
 Bion, los cuales son buenos, positivos y gratificantes. Si se aumentan
los componentes narcisistas al aumentar la catexis de estos elementos,
se controla por medio de reacciones defensivas y elementos de
despersonalización, focalizándose en relaciones parciales, al aumentar
la catexis se puede dar la ruptura del yo, en lo regresivo se ve el
temor y el deseo de las partes narcisisticas, se esta pseudodeprirnido,
apático, inseguro y temeroso.

Al realizar un proyecto la persona coloca cargas afectivas en el, por lo

cual, cualquier ayuda que la terapeuta realice contamina el objeto, el
material debe permanecer sin transformarse, que no desaparezca (trabajo
en cuero, telar, carpintería), se debe evitar que se dañe en el
intermedio entre las sesiones de tratamiento.

Dentro de la relación se debe tener en cuenta que estos individuos son

dependientes, ansiosos, no tienen manejo adecuado de los objetos, ellos
necesitan incorporar o establecer relaciones para nivelar, se manejan
los núcleos regresivos a lo largo del proceso del individuo, a mayor
regresión más primitiva es la persona y actúa más por mecanismos
primarios, más extraverbalmente y por instinto, se debe ser un objeto
constante, mantener el principio de realidad. Se trabaja lo simbólico
mediante actividades expresivo – proyectivas.

10. LIBERACIÓN DE CULPA: La ansiedad se transforma paulatinamente en

sentimiento de culpa ya que al perder un objeto lo que se pierde es el
representante interno del mismo y esto determina un riesgo para al mundo
interno. El sentimiento de pérdida le representa una angustia del yo
ante el superyo y consecuentemente la materialización de una amenaza, le
dan sentimientos de aniquilación que es la pérdida de los elementos
narcisisticos.

Dentro de la relación se trabaja con contactos cortos y frecuentes para

disminuir la ansiedad de destrucción y destruir la omnipotencia.

La actividad debe tener materiales reparables, estructurada, repetitiva,

pequeña, de técnica conocida, corta, estática, dar modelo o molde,
rápida y simple. Herramientas no agresivas. No usar cerámica.

11. NECESIDADES OBSESIVAS: En la etapa anal se da una relación entre el

impulso y el control del mismo lo que lleva a intentar constante y
continuamente controlar lo externo tanto en tiempo como espacio. En
espacio hay control del mismo limitado logrando así una supuesta
adaptación y la posibilidad de integrarse, al control es obligatorio por
el súper yo sádico que presenta. Aparentemente el estar tranquilo
disminuye la ansiedad, los elementos de inseguridad, duda, el uso de las
reglas rígidamente sin tomar de decisiones hace que la persona sea
rígida y dependiente.

20
Actividad limpia, inicialmente técnica conocida, de dependencia inicial,
herramientas de fácil manejo, en lo posible destructivas, graduada de
peso de medio a mayor, al principio para canalizar los núcleos obsesivos
se ofrecen elementos de seguridad y autoestima, la terapeuta da la
actividad para evitar la angustia ante la toma de decisiones, usar
modelo para reforzar la estructura, la dependencia, disminuir la duda y
el temor a tomar decisiones y para mantener los límites espaciales.
Técnica rígida, limites pequeños para control de espacio, disminuye el
temor a actuar y ayuda a controlar la agresión.

12. MECANISMOS DE DEFENSA: Se definen como procedimientos inconscientes de

los se vale el yo para mitigar las tendencias contradictorias; manejar
la angustia resultante da los conflictos; disminuir frustraciones;
preservar la autoestima y adaptarse a la realidad e incluso modificada y
hacerla mas tolerable. Se trata de procedimientos inconscientes
destinados a resolver un conflicto emocional entre los mecanismos de
defensa tenemos:

Regresión - Proyección - Racionalización - Compensación -Formación reactiva

Sublimación - Desplazamiento - Conversión - Disociación - Simbolización
- Negación - Identificación - Idealización - Fijación - Regresión -
Fantasía - Transferencia.

Trabajando los señalamientos, posibilitando experiencias nuevas donde debe

utilizar nuevas estrategias de acción, mediante actividades expresivo
proyectivas, imitación, modelamiento, juego de roles, retroalimentación
de otros y a otros.

Vaillant clasifica los mecanismos de defensa en 4 tipos:

Defensas narcisistas:
- Negación
- Distorsión
- Proyección
- Identificación
- Idealización

Defensas inmaduras:
- Actuación acting-out
- Bloqueo
- Hipocondría
- Introyección
- Conducía pasiva – agresiva
- Somatización
- Regresión
- Fantasía esquizoide

21
Defensas neuróticas:
- Control
- Desplazamiento
- Externalización
- Inhibición
- Intelectualización
- Aislamiento
- Racionalización
- Disociación
- Formación reactiva
- Represión
- Sexualización

Defensas maduras:
- Altruismo
- Anticipación
- Ascetismo
- Humor
- Sublimación
- Supresión
- Simbolización

TÉCNICAS

EXPRESIVO-PROYECTIVAS
La creatividad en terapia ocupacional se contempla desde la vida cotidiana,
como las estrategias para resolver lo básico; pero también desde la
perspectiva psicodinámica se considera lo creativo como una necesidad
interna de expresión del hombre, como un canalizador de sus contenidos
internos, tales como sus conflictos, deseos y necesidades.
Su potencial, curativo y terapéutico ha sido potencializado desde los
comienzos de la terapia ocupacional, específicamente en el área de la
salud mental, partiendo siempre desde la premisa que el arte en si mismo
actúa como un catalizador de los síntomas que estén presentes en el
paciente, por medio de la expresión y liberación del ego en el objeto o
situación creada.

El arte, es un descubrimiento de la realidad el cual se comunica en forma

simbólica y produce efectos terapéuticos ya que la expresión plástica,
corporal, musical permite actuar al ser interior que es sensible en
oposición al exterior muchas veces inhibido y bloqueado. Favorece la
autenticidad como la toma de coincidencia de la propia personalidad,
como la aceptación de sí mismo y refuerza el interés por relacionarse
con ese sí mismo.

Durante el siglo XX se ha vivido una interacción reciproca entre tos estudios

acerca de la creatividad y el arte por un lado y los desarrollados por
22
 los teóricos clínicos en los campos del análisis y la psicoterapia. Los
pioneros como Freud y Jung, fueron los primeros en llamar la atención
sobre ciertas raíces inconscientes en el arte y ayudaron a descifrar
algunos de los códigos simbólicos allí incluidos; estudios realizados a
partir del análisis de los sueños y su significación simbólica.

Según Nise de Silveira, la creatividad de los enfermos mentales expresa no

sólo sus vivencias angustiantes, delirios, alucinaciones y
transformaciones del mundo, sino también sus esfuerzos instintivos de
defensa y su lucha por la reconquista de la libertad y estructuración de
una realidad.

En Terapia Ocupacional se han estructurado las diferentes manifestaciones

artísticas y creativas del hombre dentro de las llamadas técnicas
expresivo proyectivas, y así mismo en actividades creativas y expresivas
que ofrecen herramientas tanto para evaluación como para el tratamiento,
cuyo fin es conocer o trabajar la dinámica intrapsíquica del ser,
específicamente los componentes de las funciones yoicas ( Creek, 1.990).

Estas pueden ser aplicadas a nivel individual y grupal, las más conocidas son
el juego libre, la dactilopintura, el dibujo o expresión gráfica, el
modelado de arcilla y plastilina, el collage, la poesía, la pintura, la
escritura creativa, la imaginación y la fantasía guiada, la expresión
corporal, la musicoterapia, el sociodrama, el psicodrama y la
danzoterapia entre otros medios expresivos y creativos.

Como medios de evaluación se utilizan los test proyectivos y dentro de los

criterios generales de evaluación se trata de determinar el nivel y
calidad de las funciones del yo del usuario, como su estado afectivo,
manejo de realidad, identificación de sí mismo, imagen corporal, grado
de maduración emocional, relaciones objetales, modo primario de
comunicación, necesidades infantiles, reconocimiento de sus necesidades
y sentimientos así como hacerlo en los demás, funciones psíquicas,
sentimientos de ira y frustración, autoestima, conflictos básicos,
mecanismos de defensa y en general la percepción de sí mismo, los demás
y el ambiente.

Las técnicas proyectivas han sido desarrolladas como método para medir y
trabajar emociones, motivaciones y valores. Consideran la dinámica de la
personalidad como un proceso de organización de la experiencia y de
estructuración del espacio vital como un campo, la forma como el
individuo organiza la experiencia le permite aumentar insight y acceder
al mundo de los sentidos, significaciones, valores y sentimientos.

Se utilizan objetos, materiales y experiencias con mínima estructura para que

el paciente proyecte su personalidad, su forma de ver la vida, su propio
sentido, significaciones, estructuraciones y sentimientos; ya que debe
organizar el campo, interpretarlo y reaccionar afectivamente ante él.

23
 Las técnicas proyectivas son instrumentos del método proyectivo y se
utilizan para facilitar la proyección y manifestación de la
personalidad.

ARNOLD EYSENCK, Define las técnicas proyectivas corno el grupo de técnicas y

procedimientos psicológicos que pretenden descubrir la estructura
fundamental de la personalidad y los motivos inconscientes del paciente.

Se le presenta al individuo un material ambiguo y a partir de este el

paciente, organiza libremente su respuesta, esto dependerá en mayor
medida de las condiciones internas del sujeto y en parte de las
características intrínsecas del estímulo.

FRANK en 1939, las clasifico según el tipo de acción:

- Constitutivas: Donde el sujeto impone la estructura, forma o

configuración sobre una sustancia amorfa como la arcilla, o sobre un
campo parcialmente estructurado como láminas.

- Interpretativas: Lo que el sujeto dice o expresa sobre el significado de

un estímulo o situación para él (pintura, grabado).

Según el significado de la acción:

- Catárticas: Cuando el sujeto descarga afectos o sentimientos sobre la

situación estímulo, como el juego o manipulación libre de materiales.

- Constructivas: Cuando a través de las construcciones realizadas con el

material ofrecido, revela alguna de las construcciones organizadoras de
su vida (bloques).

BELL (1960) da cuatro categorías:

- Asociación de palabras y técnicas afines.

- Estimulación visual.
- Movimiento expresivo
- Juego y dramatizados

AGUIRRE GLORIA (1989) los clasifica en tres grandes grupos:

- Evocación mediante asociación perceptiva : Donde la respuesta es evocada

mediante asociación perceptiva a partir del aislamiento visual o
auditivo.

- Evocación y reproducción mediante expresión gráfica : El paciente debe

condensar las características definitorias desde el punto de vista
guestáltico o de contenido de un objeto o situación, evocado en función

24
 de la consigna y representarlo gráficamente mediante el dibujo libre o
por consigna.

- Elaboración de una situación percibida: A partir de una situación

presente o sugerida en el estimulo, una lámina. El sujeto debe construir
un relato que implica la movilidad del pensamiento.

Según BECK (1.990), en Terapia Ocupacional estas técnicas son usadas como
medio de evaluación y tratamiento por que envuelven el hacer y la
comunicación.

Estas implican una fase de creación que puede ser o no estructurada y una
fase de comunicación sobre el objeto creado ó la ubre asociación sobre
este.

La terapeuta ocupacional ayuda al paciente a aceptar el material proyectado

como propio y que adquiera insight sobre cómo se percibe.

Básicamente se utilizan las artes y las actividades pueden usarse en tres

tipos:

- Las que utilizan significantes verbales Incluyendo un medio adicional

como la poesía, cuento, música (musicoterapia) y escritura creativa.

- Las que utilizan la práctica y el diseño dé objetos y elementos como la

pintura, escultura, collage, construcción y juego.

- Las que incluyen un elemento de movimiento como: expresión corporal,

psicodrama, danzoterapia, sociodrama, juego.

Según FIDLER (1963), Las técnicas proyectivas buscan el desarrollo de las

relaciones objétales, de las funciones del yo y de sus defensas e
incrementan el conocimiento consciente de la dinámica de los síntomas.
De acuerdo con BRUCE y BORGH, 1.987, la función de !as actividades que se
utilizan dentro de las técnicas expresivo-proyectivas son :

1. Ofrecer o facilitar que el individuo aprenda más sobre si mismo y se

vivencia de manera más amplia. Es más importante el proceso de creación
que el producto final.

2. Posibilitan la adecuada expresión de sentimientos, aspecto que según Mosey

(1.970), el Terapeuta Se dice al paciente que el propósito de usar un
medio expresivo o artístico es ayudarlo a descubrirse a si mismo y
aspectos desconocidos de sí mismo y no convertido en artista.

3. La actividad funciona como un catalizador y facilita la interacción entre

terapeuta y paciente o entre pacientes. Puede utilizarse para ayudar al

25
 paciente a relacionar experiencias presentes, pasadas o situaciones
futuras.

4. El beneficio de las actividades expresivas es que estimulan la fantasía

porque movilizan contenidos inconscientes.

5. Posibilitan adquirir un sentido de control, donde el terapeuta se interesa

por las funciones del ego reflejadas en la capacidad del individuo para
solucionar problemas, para tolerar la frustración, terminar tareas,
confiar en sus capacidades y para integrar nuevo autoconocimiento y
convertirlo en acción.

6. Para mejorar las funciones del YO, aquí se incluyen actividades más
estructuradas, con pasos determinados y pueden incluir un modelo, la
gratificación puede ser dada al completar cada paso. El terapeuta lleva
a que el usuario compare e identifique sus propios errores ofreciendo
una atmósfera de tolerancia y aceptación, esto lleva a que el individuo
reconozca sus logros y limitaciones mejorando así el manejo de la
realidad, el autoconocimiento y la autoconfianza.

7. Posibilitan el verse a sí mismo de una nueva forma, la actividad actúa

como medio para explorar habilidades ocultas en el individuo o verse a
sí mismo en nuevos roles.

8. Posibilitan aprender más de sí mismo y de sus relaciones con los otros.

Según C. Guaza Movellán, 98, Las funciones del Terapeuta ocupacional desde el
enfoque analítico (psicodinámico) son:

1. A partir del nivel de desarrollo psicosexual en que se encuentra el

usuario, la calidad de sus funciones yoicas y con base en las
necesidades y dificultades detectadas en la evaluación se establecerán
los objetivos y al proceso a seguir donde las actividades deben
responder a los intereses, habilidades, motivaciones y necesidades
internas de! usuario.

2. Una relación terapéutica que parta de la empatía y se maneje dentro de los

procesos de transferencia y contratransferencia. Donde, aunque no se
está funcionando como un analista el terapeuta debe conocer e
identificar sus propios mecanismos de defensa y necesidades internas
para lograr insight, detectar y manejar los cambios en las relaciones y
comportamiento del usuario.

3. Es mediante el diálogo y la relación terapéutica que se aborda lo que

insiste y hace obstáculo al tratamiento, la comunicación verbal es la
manera de abordar la resistencia, motivando a que el paciente hable
sobre lo que le ocurre, lo que desea, lo que le falta y así el terapeuta
señala lo que le ocurre al paciente, por ejemplo el ponerse agresivo,

26
 repetir una y otra vez la misma actividad, no acudir a terapia, hechos
que tienen un sentido y que se deben relacionar.

4. El terapeuta debe escuchar, esto implica:

- Escuchar al paciente, sin prejuicios ni preconcepciones.

- Tratar de señalarte sobre la relación de su conducta y sus

verbalizaciones.

- Situarse en el lugar de la pregunta, interrogando al paciente sobre

aquello que presenta como evidente en su discurso, la pregunta tiene
como fin abrir nuevos sentidos en el discurso del paciente.

- La escucha comporta preguntas no respuestas.

5. Promover y facilitar las relaciones objétales a través de actividades

lúdicas, artísticas y creativas, de acuerdo con un programa y objetivos
determinados, trabajando dentro del marco de los ideales científicos de
las actividades. Ofrecer materiales con una extensa posibilidad de uso y
sin objetivos determinados, que serian estímulos ambiguos mediante los
que el usuario nos va a informar sobre la dinámica de su personalidad
convirtiendo las actividades como significativas. Ya que la interacción
con objetos es necesaria para satisfacer las necesidades personales y
promover el crecimiento psicosocial y la autoactualización.

ENFOQUE BIOMECÁNICO

DEFINICIÓN

27
Este enfoque parte de principios filosóficos reduccionistas y mecanicistas y
de teorías fisiológicas, combina principios neuromúsculares,
fisiológicos, músculo-esqueléticos, anatómicos y biomecánicos.
Referentes a la potencialidad para el movimiento, la fuerza o la
habilidad del músculo para producir tensión, mantener un control
postural y mover el cuerpo; la resistencia la cual es la habilidad para
mantener un esfuerzo durante un tiempo determinado de acuerdo a una
actividad, esto lleva a que tenga implícitos los principios mecánicos de
kinética las fuerzas que producen, modifican o detienen el movimiento de
los cuerpos y la kinemática como el estudio del movimiento en sus
condiciones de espacio y tiempo.

Se basa en creencias que la musculatura voluntaria y su control dan como

resultado la fuerza y la función, la integridad y amplitud de las
articulaciones y la resistencia o tolerancia física; por tanto la
disfunción del sistema esquelético neuromúscular puede ser corregida o
restaurada a través del fortalecimiento muscular, el aumento de la
amplitud articular, el mejoramiento de la coordinación y el incremento
de la resistencia.

Dentro de esto se estudia la anatomía en relación con el sistema músculo-

esquelético y la fisiología en relación con el hueso, el músculo y el
tejido conectivo, lo que se aplica a la salud del tejido, su
elasticidad, la fuerza muscular y la resistencia, elementos que ofrecen
la energía para realizar actividades, donde también interviene el
sistema cardiopulmonar el cual apoya el funcionamiento del sistema
músculo esquelético y se relaciona con la resistencia. De esta manera
las capacidades músculo esqueléticas son la base del movimiento
funcional diario dentro de la ejecución ocupacional, ya que el cuerpo
esta diseñado para lograr movimientos, para manipular objetos, para la
comunicación gestual, la orientación corporal y todo comportamiento con
propósito en las ocupaciones diarias.

En Terapia Ocupacional éste enfoque está basado en el

presupuesto de que el movimiento voluntario y su, control son el
resultado de la fuerza y función muscular, articulación, rango de
movimiento, tolerancia o duración; y el conocimiento acerca de la
función de los músculos durante la ejecución de la actividad, el tipo de
contracción muscular, la influencia de la gravedad y la
resistencia al movimiento posibilitan la comprensión y el manejo
de una disfunción que altere la función músculo-esquelética. De ahí que
la disfunción del sistema esquelético y neuromúscular pueda ser
corregida o restaurada a través del fortalecimiento del
músculo, el incremento del rango de movimiento, de la
coordinación y la tolerancia. Estos aspectos corresponden a la
aplicación de los principios biomecánicos en el análisis del movimiento
humano, en el diseño de férulas, de equipo especial y de adaptaciones

28
 que faciliten al individuo la ejecución de las actividades de la vida
diaria y de autocuidado incluyendo, desplazamientos.

El Terapeuta Ocupacional usa la ocupación para influenciar cambios en

la amplitud articular, la fuerza y la resistencia, mejorando así la
calidad del movimiento y de esta manera incrementa la funcionalidad del
individuo y su independencia en las actividades de la vida diaria. Ha
sido utilizada de manera desde los inicios de la terapia ocupacional en
el tratamiento o intervención de personas con disfunción física.
(Spackman Terapia Ocupacional 1.968) la suposición básica que los
movimientos humanos y las actividades físicas permiten la función
ocupacional. (Kielfofner, 1992).

Este enfoque es aplicado a daños del sistema músculo esquelético,

cardiopulmonar tegumentario y sistema nervioso excepto el cerebro; en
niveles de discapacidad de la función física, ya que trata el incremento
de la fuerza, resistencia y rango de movimiento en personas que tienen
una disfunción del SNP o del sistema músculo esquelético, tegumentario
o cardiopulmonar. También se aplica en personas que sufren golpes o un
mayor déficit de movimientos voluntarios y debilidad (Bourbonnais y
noven, 1989), donde los objetivos están dirigidos a: ¹ reducción del
edema, ² rango de movimiento articular, ³ resistencia y fortalecimiento.
Es importante conocer que éste enfoque se aplica siempre con pacientes que
tengan problemas por alteraciones en el sistema osteomúscular por
ejemplo, algunas patologías más frecuentes:

- Síndromes de sobre uso

- Artritis reumatoidea
- Osteoartritis
- Fracturas
- Fibromialgia
- Plexo braquial
- Lesiones por arma de fuego a nivel de mano, antebrazo, brazo ocasionando
lesiones de nervios periférico (Radial, Mediano, Cubital).

También se aplica a personas que tienen alguna limitación en sus movimientos,

en su fuerza, o resistencia bien sea por problemas en el sistema
músculo-esquelético, en el SNP, en el sistema cardiopulmonar o en e!
tejido integrativo, lesiones de mano, fracturas, lesiones de nervios
periféricos, amputaciones y patologías cardiacas.

PRINCIPIOS DEL ORDEN O FUNCIÓN

Parten de la concepción que el movimiento es la base para la realización de

tareas y consta de tres componentes:

29
- Amplitud articular o rango de movimiento: capacidad para mover un
segmento o articulación determinada, tiene unos límites que dependen de
los tejidos adyacentes piel y tendones. El potencial para mover las
articulaciones depende de la estructura e integridad del tejido ya que
en el movimiento participan el tejido, el músculo, la elasticidad de la
piel. La capacidad de movimiento dinámico depende de la anatomía de las
articulaciones y del tejido blando que las recubre.

- Fuerza: es la habilidad de los músculos para producir tensión, para el

mantenimiento de postura, control postural y el movimiento de las
diferentes partes del cuerpo; es una función del número y tamaño de las
fibras musculares, a mayor cantidad, mayor fuerza y a su vez mayor
resistencia.
Dentro de este tenemos la estabilidad y el movimiento que son resultado de la
acción del sistema músculo esquelético sobre las articulaciones ya que
la tensión producida en el músculo puede estabilizar o mover las
articulaciones y esto seria la base para la realización de las
actividades.
- Resistencia: habilidad que tiene el sistema músculo esquelético para
mantener una actividad muscular dependiendo de la disponibilidad
energética y de su oxigeno. Comprende la habilidad para tolerar y
resistir una actividad lo que depende de la función de la fisiología
muscular donde también interviene la energía y el oxigeno provenientes:
del sistema cardiopulmonar.

PRINCIPIOS DE LA DISFUNCION

Parten de la base que si se altera la amplitud articular, la fuerza y la

resistencia, se altera el movimiento y por ende el funcionamiento
ocupacional diario. Estas alteraciones que pueden ocurrir por un daño en
la articulación, edema en los tejidos que cubren la articulación, dolor,
retracción de la piel, retracción o acortamiento de los tendones por
pérdida de la fuerza en una lesión de la neurona motora de la médula
espinal, de los nervios periféricos o por patología vascular o
respiratoria.

La disfunción del sistema esquelético y neuromúscular puede ser corregida o

restaurada a través del fortalecimiento del músculo, el incremento del
rango de movimiento, de la coordinación y tolerancia.

Existen seis continuidades de función – disfunción que se deben manejar en el

enfoque biomecánico:

1. Estabilidad.
2. Bajo nivel de resistencia.
30
3. Control de edema.
4. Arco de movimiento pasivo.
5. Fuerza.
6. Resistencia.

AUTORES:
1. Pedretty
2. Trombly
3. Baldwin
4. Licth
5. Kapundi

Baldwin: analizó la utilización de los músculos y articulaciones durante la

actividad con sentido, también desarrolle métodos: para evaluar si las
actividades lograban el objetivo de incrementar el arco y la fuerza. Fue
director de educación en una de las escue las de Terapia Ocupacional
establecidas por el gobierno Americano en la primera guerra mundial. De
inmediato, él organiza los departamentos de Terapia Ocupacional y los
talleres curativos. Se interesó en desarrollar una prescripción
individual para los problemas de cada usuario y registrar los progresos
que estos realizaban en el uso de los brazos y piernas con mediciones
sistemáticas del incremento de un arco de movimiento y en su fuerza
muscular. Los esfuerzos que el registró se publicaron en Terapia
Ocupacional aplicada en la recuperación de la función en las
discapacidades articulares de 1919 y aunque sus métodos no resultaron
muy complicados e imprecisos a la luz de las normas actuales, su
objetivo de registrar regularmente los progresos de cada paciente no
pueden ser dejados a un lado.
Licth: agregó el interés por la tolerancia al trabajo lo que se conoce corno
resistencia.

Duntton: se basa en cuatro suposiciones:

1. Cree que la actividad con objetivo puede utilizarse para tratar de

movimiento, fuerza y resistencia.

2. Admitir que luego de la recuperación, de la fuerza y la resistencia el

paciente automáticamente recupera la función.

3. El principio de reposo y estrés, dice que primero e! cuerpo descansa

para recuperarse, luego las estructuras periféricas deben estar en
estrés para recuperar el arco de movimiento, la fuerza y resistencia.

4. Cree que el enfoque biomecánico beneficia a aquellos pacientes con

alteración del SNP (Pedretty).

PRINCIPIOS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA

31
Dentro del proceso de evaluación se tiene en cuenta:
1. Rango de movimientos goniómetro, observación de movimientos
activos y realización de movimientos pasivos por el T.O.

2. Fuerza mediante el examen muscular y evaluando la capacidad para

producirresistencia y realizar movimientos sostenidos contra gravedad.

3. Resistencia se evalúa determinando la duración por número de

repeticiones antes de
que la fatiga ocurra.

La meta de tratamiento se orienta a preservar o cambiar la capacidad para el

movimiento y se centra en tres áreas:

1. Prevenir la deformidad y mantener la capacidad de movimiento existente.

Trabajando contracciones musculares y los movimientos articulares, la
deformidad se trabaja mediante el adecuado posicionamiento de segmentos
corporales y articulaciones.

2. Restaurar o mejorar la capacidad de movimiento. Se trabaja el aumento

del movimiento disponible llevando al movimiento normal, la fuerza, la
resistencia. Se diseñan programas en los cuales los movimientos
articulares y la tensión muscular producida son gradualmente
incrementadas llegando hasta cierto nivel de funcionamiento.

3. Compensación del movimiento limitado, cuando hay lesión permanente.

Involucra el uso de férulas, adaptaciones y equipo especial, adaptados
al cuerpo, objetos que se necesitan manipular y modificaciones al
entorno físico, o bien cambiar los procesos de las tareas.

En Terapia Ocupacional se cree que el participar en ocupaciones con propósito

aumenta el grado de esfuerzo, disminuye la fatiga y aleja la atención
del dolor o el miedo al movimiento. Se diseñan actividades para producir
movimientos específicos y donde los elementos de la ejecución deben ser
controlados y graduados de manera cuidadosa, también se diseñan ayudas
para la vida diaria o adaptaciones terapéuticas.

La ocupación ofrece una forma de condicionamiento cercano a lo real en las

demandas de movimiento diario.

Se parte de que la aplicación de un programa secuenciado de ejercicios basado

sobre principios kinesiológicos puede llegar a restaurar la función
normal o aproximarse a ella, ya que el participar en tareas graduadas en
movimientos requeridos y nivel resistencia aumenta el rango de
movimiento, la fuerza y la resistencia.

Los principios biomecánicos pueden ser usados para diseñar ayudas, órtesis o
equipo adaptativo para lograr ir más allá de la discapacidad residual.
32
La actividad seleccionada debe ser interesante para el paciente y debe en sí
misma demandar el movimiento correcto. Para esto se debe identificar los
grupos musculares que participan en los movimientos involucrados durante
la actividad.

TÉCNICAS

1. CONSUMO DE ENERGÍA

El consumo de energía es cuando el individuo gasta energía a distintos

niveles al desarrollar determinadas actividades. Dicha actividad llamada
trabajo ocasiona pérdidas o consumo de calorías, además de la fatiga, y
el cansancio la energía que consume al realizar cualquier esfuerzo
físico se mide en kilo calorías (K/CAL) dentro de este tenemos:

- Consumo basal: es la energía usada por nuestro organismo al estar

en reposo absoluto.

- Calorías gastadas en el tiempo libre: es aquella que

varía desde el tiempo que invertimos, desde actividades de
autocuidado como higiene diaria hasta la práctica de un deporte.
- Calorías útiles de trabajo: estas son relativas al desempeño de
la actividad laboral.

2. CONDICIONAMIENTO FÍSICO

Es la determinación de las características del individuo de acuerdo a: la

edad, estatura, contextura y sexo. Se incluyen en este ítems los
aspectos relacionados con la presencia de contracciones prolongadas de
grupos musculares, trabajo estático (durante la jornada laboral); tales
como: la postura de pie, la ejecución de movimientos con los MMSS
(miembros superiores), el sostenimiento de peso y sin tener apoyo, las
posturas incómodas como agachado, acurrucado. Se tiene en cuenta el
levantamiento y transporte de peso en forma inadecuada.

3. CONDICIONAMIENTO OCUPACIONAL

Es la producción selectiva de los diferentes tipos de actividades según

hábitos y rutinas de la persona, graduando frecuencia, tiempo, velocidad
en cada una de estas actividades:

- Actividades de autocuidado (ABC)

a) Higiene mayor y menor
33
b) Alimentación
c) Vestido
d) Control de esfínteres

- Actividades instrumentales de la vida diaria (AVD)

a) Manipulaciones varías
b) Actividades del hogar
c) Traslados
d) Actividades que implican comunicación

- Actividades productivas
a) Juego
b) estudio
c) trabajo

- Actividades de tiempo libre

a) Deportivas
b) Religiosas
c) Artísticas
d) culturales
e) Hogar
f) Actividades de sueño y descanso

4. CONSERVACIÓN DE ENERGÍA

Es el método por el cual la persona puede conservar su energía personal

durante algunas tareas para usarlas en algunas actividades, para esto se
determina los niveles de METS (unidad calórica). La clasificación de
actividades por METS ayuda a hacer una elección apropiada de la
actividad y al diseño diario de las tareas productivas según el nivel de
gasto energético del paciente.

Las técnicas de conservación de energía, se utilizan para disminuir el

impacto de las actividades a nivel del centro de la lesión. Estas
técnicas incluyen la planeación de las actividades, el control postural
en todo momento, la organización del medio ambiente graduando planos de
trabajo, ejecución de actividades involucrando grupos musculares
grandes, equilibrar la actividad y el reposo; todo esto bajo una
evaluación ocupacional de base.

El nivel de MENS ante alguna actividad nunca debe exceder al 90% de

capacidad máxima; para esto el paciente deberá trabajar a un nivel
promedio del 70%. El promedio que algunas actividades requieren menos
del 50% y algunas más. Se le debe enseñar al paciente a tomar las cosas
con calma incluyendo periodos de descaso los cuales pueden ir entre 10 y
15 minutos al principio. El hacer las cosas con calma ayuda a ampliar la
función incluso del paciente con limitación graveal tener periodos de
trabajo dentro de los límites aceptables.
34
Para graduar una actividad no solo por la intensidad de (METS) sino por la
duración a la frecuencia todas estas variables se encuentran
interrelacionadas y cada una puede graduarse dentro de la siguiente
clasificación:.

ACTIVIDAD POSICIÓN MTS

NIVEL 1 Sentado en 1.25

- Armando cinturones de cuero la
mesa

NIVEL 2 Sentado 2.00

- Escribir
NIVEL 3 De pie 3.00
- Preparar alimento
NIVEL 4 sentado 4.70
- Defecación en el inodoro (excusado)
NIVEL 5 De pie 5.20
- Bajar escaleras
NIVEL 6
- Levantar pesos (de 4.4 a 9.8 Kg.) Arrodillado 6.50
levantados a 90 cm. durante 15
minutos.
NIVEL 7 De pie 7.40
- Comer
NIVEL 9 De pie 9.00
- Subir escaleras |

5. ESTIRAMIENTO

Teniendo en cuenta la gama de movimientos de un segmento, es importante que

ante el estiramiento este se efectué hasta el punto máximo siendo
definido el estiramiento como el movimiento que debe ir unos cuantos
grados más allá del punto de incomodidad y sosteniéndose durante unos
cuantos segundos, este puede ser de dos tipos:

- Estiramiento activo: El paciente controla la cantidad de

estiramiento y la fuerza en el estiramiento mientras que las
disposiciones para la actividad o el equipo para el ejercicio solamente
controlan la dirección de la fuerza.

- Estiramiento pasivo: Este estiramiento no dispone de un sistema

interno de retroalimentación, de modo que la fuerza aplicada
externamente no puede ser ajustada inmediatamente por el paciente o la
terapeuta para adecuarla a las pequeñas señales de dolor experimentadas
por el paciente.

6. MANIPULACIONES:
35
Se define como un movimiento súbito ó un empujón de pequeña amplitud, pero
con velocidad demasiado rápida para evitar que el paciente lo impida, o
bien un estiramiento constante y controlado para romper adherencias.
En el campo ergonómico la manipulación es tomada como carga de manipulación
lo cual es evaluada con dos indicadores:

a) Esfuerzo de manipulación: Son los esfuerzos ejercidos para la

alimentación y evacuación de las piezas desde el lugar del tope de
producción hasta el plano de trabajo. Se debe considerar el peso de la
pieza en kilogramos la distancia del desplazamiento y la frecuencia de
manipulación, los cuales determinan el componente de la carga de
manipulación.

b) Carga postural de manipulación: Para determinarla se tienen en

cuenta dos indicadores: La postura de coger y dejar y la frecuencia de
repetición. Determinando así, la carga postural específica.
También la manipulación se refiere al movimiento de un objeto dentro de la
mano de una persona corno sacar monedas de un monedero, moverlas desde
los dedos hasta la palma y de la palma a los dedos para insertarlos en
la hendidura de una máquina de una en una.

7. EJERCICIO:

Es aquel movimiento que permite incrementa la fuerza muscular, puede llevarse

a cabo por medio de la contracción isotónica e isométrica.

a) Contracción isotónica: Es aquella en la cual el cambia de

longitud, mientras mantiene aproximadamente la misma tensión.
b) Contracción isométrica: Es aquella en la cual el músculo mantiene
aproximadamente la misma longitud pero cambia su tensión.

Ejercicios para rango de movimiento:

Se aplican en pacientes, en los cuales la terapia busca completar u obtener
rango de movimiento en una parte del cuerpo.
Estos ejercicios son utilizados para mantener la movilidad de la articulación
y prevenir las limitaciones.

Hay cinco consideraciones necesarias cuando se perciben ejercicios para ROM:

a) Efectos de la enfermedad sobre la articulación.

b) Tipos de ejercicios usados.
c) Número mínimo de repeticiones necesarias para mantener o incrementar la
movilidad.
d) Tiempo durante el día de ejercicios completos.
e) Garantizar continuidad intentando la cooperación de un paciente.

8. SIMPLIFICACIÓN DEL TRABAJO:

36
E s una técnica que elimina los pasos de un trabajo o trabajos los cuales no
son esenciales para la forma de vida. El paciente debe determinar por si
mismo que es lo necesario, si el trabajo vale la cantidad de energía que
se; requiere gastar y que sucedería si el trabajo dejara de hacerse.

Existen seis tipos de simplificación de energía:

 Planear por adelantado: Donde se debe planear y distribuir las

actividades de la semana en diferentes días.
 Organizar el almacenamiento: los suministros y el equipo deben
almacenarse según se les vaya a usar primero y conde sean de fácil
acceso.
 Sentarse a trabajar: Se deben arreglar las áreas de trabajo de modo que
los implementos estén, al alcance de la mano en la postura normalmente
asumida para cada tarea.
 Utilizar el equipo correcto: Se simplifica trabajo si las herramientas
se ajustan a la tarea y se encuentran en buenas condiciones.
 Usar métodos eficientes: Usar los dos brazos siempre que sea posible, en
movimientos simétricos y suaves.
 Reposo: En este se deben tener en cuenta la incorporación de períodos
regulares de reposo dentro del plan de trabajo diario.

9. PROTECCIÓN ARTICULAR:

Es una técnica para reducir el estrés externo aplicado en las articulaciones

que presentan alguna alteración (deformidades, nodulos) durante las
actividades de la vida diana.

Principios:
 Evitar posiciones que generen deformidad: Utilización de pinzas,
utilización de agarres, evitar ejercicios o constante presión sobre las
articulaciones, posiciones estáticas prolongadas.
 Uso apropiado de la mecánica del cuerpo.
 Uso de articulaciones grandes y estables para realizar tareas.
 Organización y reducción en el esfuerzo del trabajo.
 Respetar el dolor y reconocer la fatiga.
 Priorizar actividades.
 Plan frecuente de periodos de descanso y eliminación de
actividades que no pueda suspender si tiene fatiga en las
articulaciones.
 Seguir un programa de protección con inmovilización sí es recomendada
por el doctor.

37
CARACTERIZACIÓN DE LOS MEDIOS DE INTERVENCIÓN

ACTIVIDAD
En el análisis de actividad se tendrá en cuenta los siguientes aspectos;
partiendo de:

1. Determinar primero, que tipo de limitación periférica presenta el

paciente y sus implicaciones. A demás que tan funcional es y
disfuncional.
2. Determinar que segmentos corporales están comprometidos y cuales no para
enfocar el tipo de actividad a seguir.

3. Determinar que segmentos corporales requieren la aplicación de la

actividad.

4. Determinar que grupos musculares se van a trabajar como

estabilizadores, cuales como agonistas y cuales corno antagonistas
dentro de la actividad.

ENFOQUE SISTEMICO
Realizado por la terapeuta Ocupacional Maria Lucía Santacruz - 2002.

DEFINICIÓN
El modelo familiar sistémico se concentra en la influencia de la familia
sobre la conducta individual, sostiene que todos los miembros de una
familia están fusionados en una red de papeles, posiciones, valores y
normas interdependientes, lo que hace que un individuo afecte de manera
directa al sistema familiar entero y de manera correspondiente, las
personas se comportan típicamente de manera que reflejan las influencias
familiares.

Se identifican tres características del enfoque sistémico. (Foley, 1989,

Robinson, 1975):

1. El desarrollo de la personalidad está regido en gran parte por los

atributos de la familia, sobre todo la manera en que los padres se
comportan hacia los niños y entorno a ellos.

2. La conducta anormal en el individuo por lo general es un reflejo o

síntoma de una dinámica familiar enferma y de manera específica, de una
comunicación deficiente entre los miembros de la familia.

38
3. El terapeuta debe enfocarse en el sistema familiar, no sólo en el
individuo enfermo, y luchar para involucrar a toda la familia en la
terapia.

La terapia familiar es una forma de terapia de grupo que comenzó a utilizarse

en los años 50 al mismo tiempo que surgen otros acontecimientos en las
ciencias sociales, comienzan a plantearse los problemas sobre la base de
sistemas complejos, los hospitales mentales se estudian como
instituciones totales, la ecología se desarrolla como un campo especial
y los terapeutas se orientaron hasta la observación directa de la
familia y su abordaje dentro de la problemática de un individuo enfermo.

Este tipo de aproximación terapéutica en lugar de centrarse en las

dificultades individuales de los miembros de una familia se trabaja en
grupo para mejorar las interacciones grupales y así contribuir al mejor
funcionamiento de sus miembros; puede definirse como una terapia de
grupo que busca modificar las relaciones dentro de una la familia para
lograr la armonía.

Según la teoría familiar sistémica, todo ser humano nace, crece, se

desarrolla y vive sumergido en un mundo de relaciones, lo cual hace de
especial importancia el entendimiento y la comprensión del mundo
relacional de las personas y la unidad familiar, la que actúa en función
de una homeostasis de interacción propia que se mantiene a cualquier
precio. Su objetivo es esclarecer los patrones, a menudo ocultos, que
mantienen el equilibrio grupal y ayudan a la comprensión grupal de los
propósitos de dicho patrón y a conocer las pautas que conectan, el
vínculo o la conexión entre los individuos.

En general los terapeutas sistémicos piensan que se etiqueta y se identifica

como paciente a un miembro de la familia que ésta identificada como el
que tiene el problema, el culpable, el que necesita ayuda, el objetivo
del terapeuta es ayudar a los miembros a que entiendan que los síntomas
del paciente, de hecho, están naciendo la función crucial de mantener
la homeostasis familiar, dentro de esto, el proceso terapéutico ayuda a
revelar unos patrones repetitivos y, en último término, predecibles de
comunicación que sostienen y reflejan la conducta del paciente
identificado. Se tiene entonces que la terapia de familia, parte de la
concepción de que los síntomas patológicos que afectan aún paciente
están en relación con su contexto vital.

Los síntomas mentales aparecen en el paciente, pero su origen, desarrollo y

evolución están ligados a su círculo de relaciones, de modo que el
paciente es el portador del síntoma y con ello esta manifestando la
disfuncionalidad del contexto de relaciones donde vive. Se tiene
entonces que la terapia familiar sistémica postula que se relaciona como
una unidad que posee su propia homeostasis que se mantiene aun cuando el
funcionamiento; es maladaptativo; Además plantea que los problemas

39
 familiares se deben a reglas veladas de conducta, a desacuerdos sobre
quien las define y a distorsiones en la comunicación, se busca reconocer
el patrón, a menudo encubierto, que mantiene el balance, ayudar a la
familia a comprender el significado de estos patrones y estimular el
cambio que dé lugar a un funcionamiento más adaptativo.

Watson and Skinner, 1975, presentaron tres tipos de patrón de

comunicación disfuncional dentro de la familia:

1. Bloque: Se observan periodos de silencio, aislamiento y separación o

medios de comunicación bizarros a través de mensajes escritos. Se
observa cuando existen secretos entre los miembros.

2. Desorden: Puede ocurrir cuando aparecen los síntomas, los que adquieren
una alta significación de la calidad en la comunicación dentro de la
familia y se abordan más corno mensajes de esencia interpersonal. Aquí
prevalece la comunicación no verbal y gestual.

3. Deteriorados o lesionados: Se da cuando existen procesos de comunicación

de doble vínculo, no hay correlación entre el mensaje verbal y el no
verbal, lo que produce inmovilidad, confusión e insatisfacción entre los
miembros. El concepto de doble vínculo se refiere a una norma de pares
o juegos de mensajes de diferentes niveles, los cuales están íntimamente
relacionados pero son ligeramente incongruentes, que por ocultamiento o
negación, entorpecen seriamente la visión clara de esta incongruencia y
su manejo efectivo.

CONCEPTOS FUNDAMENTALES

1. Una familia es un sistema, es decir, una unidad de un todo constituido

por partes que se relacionan entre si, dispone de cualidades propias que
no pueden reducirse a sus partes. Posee una estructura y organización
que emergen de la relación de sus elementos y depende de ellos. Es una
unidad individual pero no indivisible, es decir, se puede descomponer en
elementos separados, pero esto afecta su existencia, se descompone y
desaparece como tal.

2. En este abordaje el concepto de homeostasis se adscribe al de

autoorganización, que se relaciona con la capacidad que tienen los
sistemas de modificar sus estructuras cuando se producen cambios en su
medio, ya que por lo habitual alcanzan una mayor complejidad y con ello
potencian las probabilidades de supervivencia. Los cambios estructurales
que suceden mantienen la estabilidad del sistema, y al mismo tiempo,
generan la posibilidad de desarrollar modos de organización más
complejos.

3. Los sistemas son capaces de cambiar de dos formas: los aspectos

individuales de las partes se modifican de manera constante, pero la
40
 estructura del sistema no se altera. Por otro lado, el sistema se
modifica de forma cualitativa y discontinua, lo que se llama cambio de
segundo orden, en al que existen cambios en el conjunto de las reglas y
parámetros.

TENDENCIAS TERAPÉUTICAS Y AUTORES

MODELOS PSICODINAMICOS-EXPERIENGIALES:

Se centran en la maduración individual en el contexto del sistema familiar y

no están sujetos a los patrones inconscientes de ansiedad y la
proyección originados en el pasado. El terapeuta trata de establecer un
vínculo íntimo con cada miembro de la familia y las sesiones alternan
intercambios del terapeuta con los miembros e intercambios entre los
miembros. Recibe prioridad la comunicación clara y los sentimientos
honestamente admitidos, al final se animan a los miembros a cambiarse de
silla, a tocarse y mantener contacto visual, se utiliza la metáfora el
lenguaje corporal y la paráfrasis para revelar el patrón inconsciente de
las relaciones. En momentos adecuados el terapeuta expone respuesta a la
familia para formar otro lazo de retroalimentación de autoobservación y
cambio.

ENFOQUE ESTRUCTURAL

NATHAN ACKERMAN
Quien se considera el pionero de la terapia de familia, surgió de la escuela
psicodinámica y poco a poco fue creando el modelo estructural de la
terapia de familia, potencializado por su alumno Salvador Minuchin. Este
modelo es un enfoque directivo que se fundamenta en el concepto
normativo de familia sana. Se basa en el estudio de los límites y las
jerarquías dentro del sistema familiar, es decir, es necesario que
existan limites entre los diferentes subsistemas, como entre el parental
y el filial y hace patente que en todo grupo familiar debe establecerse
y mantenerse una jerarquía clara basada en la competencia parental para
decidir los asuntos relacionados con la familia y de las relaciones de
poder en el contexto familiar. El trastorno es visto como resultado de
un sistema de relaciones que necesita ser cambiado o reestructurado,
donde la mayor parte de los problemas familiares surge debido a que los
miembros están demasiado involucrados o muy poco involucrados entre sí.

CARL WHITAKER
Su estilo se ha llamado la terapia del absurdo o modelo experiencial-
simbólico. Refiere mi táctica es una especie de broma, de farsa, un caos
inducido, llamado hoy una retroalimentación positiva, es decir, se
aumenta la patología hasta que los síntomas se destruyan por sí solos.
Se trata de un estilo terapéutico orientado al crecimiento, que utiliza
métodos directivos, con fuerte influencia psicodinámica. Se basa en el
análisis infantil y en la terapia de juego, sus metas son crear un

41
 sentimiento de unión entre los miembros de la familia, establecer un
sentido de libertad personal, promover la creatividad individual y
colectiva y lograr la aceptación de la idea de que la locura personal
puede ser vista como un recurso positivo.

MURRAY BOWEN
Llamo su modelo sistemas de familia, aporta al concepto de la masa
indiferenciada del ego familiar, lo describe como una unidad emocional
conglomerada que existe en todos los grados de intensidad de la vida
familiar. De modo que cada individuo de la familia funciona en cierto
ámbito con autonomía, pero en uno de mayor profundidad el grupo familiar
es como una unidad indisoluble, adsorbente que impide la adecuada
diferenciación del individuo. La expresión proceso emocional
hace referencia a la capacidad de respuesta emocional de un
miembro de la familia ante el estado emocional de otro miembro familiar
y la terapia por su parte se orienta a facilitar los procesos de
diferenciación, la capacidad de ser ellos mismos a pesar de las
presiones de la familia u otras presiones que amenazan con la pérdida
del amor o de la posición social. Dentro de los problemas se analizan
los triángulos emocionales que se forman, el rol del terapeuta consiste
en estabilizar o desplazar el triángulo conflictivo (el que provoca
síntomas observables), y luego trabajar con el miembro de la familia más
accesible psicológicamente, de manera individual, para conseguir una
diferenciación personal suficiente como para que no se repita el
triángulo conflictivo.

ESCUELA DE PALO ALTO

Esta escuela desarrollo lo que se conoce como la terapia de la comunicación.
Sus fundadores son G. Bateson y M. Erickson, parten de una idea central:
la sintomatología o locura de un paciente no depende sólo de las
características de su personalidad, sino que está influida y determinada
por las estructuras de comunicación existentes en su familia y otros
contextos sociales en donde se desenvuelve. De esta escuela han surgido:
la hipnoterapia, la programación neurolinguistica, la terapia
estratégica y la terapia sistémica.

LA TERAPIA ESTRATEGICA
Desarrollada por Haley, es una tendencia en la que los problemas familiares
son vistos como la consecuencia de patrones de organización
disfuncionales de la familia y perturbaciones de adaptación en el
contexto, el terapeuta negocia las metas con la familia y luego
desarrolla estrategias para lograrla. Dentro de esto la terapia es
concebida como una lucha de poder entre cliente y terapeuta, la cuestión
crucial es el control; aquí el paciente está en control, haciendo que
los otros miembros se sientan desamparados. El papel del terapeuta es
reestablecer los límites y reestructurar el sistema familiar. Para
cambiar el equilibrio del poder el terapeuta debe diseñar estrategias
para efectuar el cambio: se define el problema familiar, determinar lo

42
 que la familia ha hecho al respecto, establecer objetivos familiares y
construir intervenciones estratégicas que rompan los problemas que
mantienen el problema.

LA TERAPIA SISTEMICA
Desarrollada por el grupo de Milán a partir de las ideas de Bateson, en este
modelo la familia se ve como un sistema cibernético, autoorganizativo,
de modo que todos los componentes se relacionan entre sí y los problemas
cumplen una función específica para el sistema familiar. La atención se
centra en la captación y modificación de los mecanismos de
retroalimentación que mantienen la disfuncionalidad y perpetúan los
síntomas, para desbloquear a la familia y permitir una organización que
se definiera independientemente del sistema en sí.

TERAPIA NARRATIVA

Se sustenta en el constructivismo, de Heinz Von Foester postula la idea de

que los síntomas, problemas y disfuncionalidades de una familia son
producto de las narrativas construidas en las relaciones, la familia y
el contexto social y cultural.

La terapia familiar o sistémica vista desde la perspectiva de la terapia

ocupacional adquiere importancia para este profesional en la medida que
el manejo de un usuario con discapacidad física, sensorial, mental o
cognitiva ocasiona repercusiones en la estructura y organización interna
del núcleo familiar y reclama en esta medida un cambio y reorganización
de los patrones de convivencia como respuesta adaptativa a lo que dicha
situación genera dentro del contexto.

Es así como estudioso del ser humano desde una visión holística, el terapeuta
ocupacional orienta su abordaje desde una concepción ecléctica y
proyecta su intervención al entorno del usuario y a su mundo de
relaciones, es decir a su familia; comprendiendo su dinámica y los
conflictos que estén determinando la calidad de sus interacciones y
comunicaciones y desde allí junto con la familia determinar objetives
inmediatos y ofrecer estrategias de solución a problemas de orden
habituacional, de desempeño de roles y funcionamiento independiente del
usuario de manera que posibilite una mejor calidad vida de la familia.

En relación con lo anterior el Terapeuta Ocupacional que trabaje con usuarios

con discapacidad física, sensorial o mental, como parte del equipo
interdisciplinario está en capacidad de abordar la dinámica familiar, a
partir de:

1. Trabaja los aspectos psicosociales que dicha situación desencadena en el

ámbito familiar referente a elementos de rechazo, negligencia,
sentimientos de vergüenza, frustración, culpa e impotencia, conductas de

43
 abandono, maltrato o bien el posible rompimiento de la estructura
familiar.

2. Promover en la familia el proceso de duelo, de comprensión, aceptación y

toma de conciencia de la problemática de su miembro y de la situación
familiar que ello haya generado.

3. Prepararlos para asumir los cambios necesarios a nivel

del ambiente físico relacionados con las adaptaciones
ambientales que las características de la discapacidad exijan
y recomendar las adaptaciones y compensaciones convenientes.

4. Asesorar y contener a la familia para asumir los cambios en la

estructura organizacional interna de sus patrones de convivencia en
relación con la redistribución de roles entre los miembros sanos como
medida de apoyo a las necesidades del Usuario.

5. Reforzar los procesos de comunicación, entre ellos cuidando de no obviar

la participación del enfermo o bien aprender nuevos esquemas de
comunicación que ayuden a superar el estrés generado por la situación.

6. Diseñar estrategias en relación con el manejo de rutinas de la familia

que minimicen las sobrecarga en los miembros de manera que no se
convierta en fuente de conflictos relaciónales.

7. Educar a la familia en estrategias, para la motivación del usuario hacia

su independencia funcional y su aprendizaje de técnicas para lograrlo.

8. En usuarios con limitaciones cognoscitivas el Terapeuta además de

trabajar los aspectos psicosociales que dicha situación desencadena en
el contexto relacional, capacita a la familia sobre estrategias y
métodos de estimulación en el usuario de habilidades en atención,
concentración y solución de problemas básicos que minimicen la
dependencia funcional de éste y logre asumir rutinas diarias.

9. En usuarios con enfermedad mental se trabaja dentro del núcleo familiar

la reorganización de roles y rutinas del usuario, el conocimiento de la
enfermedad y sus repercusiones en el desempeño ocupacional del enfermo,
toma conciencia de la importancia de la medicación, beneficios de un
proceso terapéutico para la prevención de crisis, manejo del tiempo
libre y productivo en el usuario como parte de su recuperación y
mantenimiento y de manera importante la aceptación de la condición del
usuario.

Dentro del abordaje del Terapeuta ocupacional en el campo de la terapia de

familia se encuentran aproximaciones que responden a lo que plantean las
corrientes de manejo estratégicas, donde a partir de la percepción e

44
 identificación del problema se plantean soluciones, es así como el
terapeuta debe mostrarse como quien tiene las habilidades para la
solución de problemas, y de manera gradual incrementar la participación
de la familia en relación con el planteamiento de posibles soluciones a
los conflictos actuales que, acompañados por el terapeuta han llegado a
identificar; de esta forma la terapeuta y el cliente (usuario y
familia), entran en un contexto de exploración, creatividad y
descubrimiento donde el terapeuta se convierte en el facilitador de
procesos de cambio y educador.

Feaver, 1995, conceptualiza para Terapia Ocupacional el contexto familiar

dentro de lo que propone el modelo de la ocupación Humana, donde
describe a la familia como un sistema dinámico que cambia constantemente
influenciada y que a su vez afecta al ambiente, la familia es el todo y
sus miembros los componentes que lo conforman. El carácter de la familia
es el resultado de las características de sus miembros y cómo
interactúan y reaccionan con otros.

TÉCNICAS

ENTREVISTA EVALUATIVA Y DE SEGUIMIENTO

Se utiliza para la evaluación de la dinámica familiar, sobre cómo está
influyendo en ella la situación actual, cómo la perciben, cómo manejan y
afrontan el estrés resultante de la situación y la visión que tienen del
enfermo con el fin de responder los siguientes cuestionamientos:

1. Conciencia del problema o requieren comprometerse?

2. Cuánto tiempo tiene el estrés que la situación actual ha generado?

3. Qué cambios significativos han sucedido dentro de la dinámica familiar?

4. Qué tan manifiesto y abierto está el problema dentro de sus miembros y

extraños?

5. Que tan usual ve dicha problemática la familia?

6. Sistema de creencias, valores, intereses y motivaciones de la familia

7. Sistema de rutinas y hábitos

8. Roles de sus miembros y de la familia dentro de la comunidad.

9. Habilidades de competencia de sus miembros en su vida diaria y

en cuanto al afrontamiento del problema.

10. Recursos y redes de apoyo con que cuenta la familia

45
11. Calidad de las relaciones entre los miembros, de la pareja y de cada
miembro con el usuario.

12. Expectativas, interés y compromiso que tienen con el tratamiento.

PSICOEDUCACION EN SESIONES DE TRABAJO CON FAMILIA

Comprende la terapia familiar educativa cuyo objetivo son mejorar la

habilidad de la familia para conocer y manejar la enfermedad del
paciente lo que parece evitar a largo plazo un mayor número de recaídas.
Las sesiones educacionales pueden realizarse con familias o grupos de
familias. En ellas se hace una- detallada exposición sobre los síntomas
o problemáticas, diagnóstico, los problemas de! paciente y los
ambientales y lo relacionado con el tratamiento. Por otra parte se
analizan las concepciones sobre la enfermedad, se intenta aliviar las
tensiones familiares, enseñando !a adecuada expresión de sentimientos
positivos o negativos y estrategias para resolver problemas o conflictos
y finalmente se dan tareas para realizar en el hogar.

Dentro de esto la terapeuta asume el rol de facilitador para la comprensión

de la problemática y de las reacciones de los miembros ante esta.
Llevando a la aceptación de sentimientos, afirmación de las fortalezas
de sus miembros y promoviendo procesos de comunicación abierta con el
fin de lograr la cohesión y el apoyo necesario entre sus miembros para
superar la crisis. Se trabaja el ordenar los problemas por prioridades y
de manera gradual se van asignando tareas.

Se utilizan las siguientes estrategias:

1. Se establece una lista de las actividades diarias y que cada cual va

determinando cuáles puede asumir.

2. Para minimizar los conflictos que la división de labores y roles pueda

ocasionar, se pueden realizar rotaciones o dividirlas de manera
equitativa, mientras el terapeuta va trabajando sentimientos de
cooperación y enseñando estrategias para el manejo del hogar.

3. Se debe entrenar en habilidades de comunicación, promover la intimidad y

asumir compromisos para cambios de comportamiento.

4. Se trabaja la negociación de poder dentro de la familia para la toma de

decisiones.

PLANES CASEROS
Aunque no es una estrategia exclusiva de la terapia familiar, si se contempla
en Terapia Ocupacional dentro de esta aproximación ya que involucra la
participación de los miembros de la familia como apoyo que motiva al

46
 usuario para realizar la tarea que el terapeuta le ha dejado y se
convierte en la proyección y fortalecimiento de su tratamiento o bien,
implica tareas que debe realizar la familia como parte del proceso de
recuperación y superación de la crisis. El plan casero se define como el
instrumento terapéutico diseñado de manera clara y detallada por el
terapeuta ocupacional sobre aspectos ocupacionales para la independencia
funcional, personal y social del usuario; plan que consta de tareas
específicas establecidas a partir de la identificación de prioridades en
conjunto con el usuario o su familia y establece objetivos acordados con
los mismos que son acompañados de estrategias y actividades que puede
realizar el cliente dentro de su entorno, sobre las que es entrenado
previamente y sobre las que será retroalimentado en la sesión de
tratamiento posterior ( Santacruz,2002).

ADAPTACIONES AMBIENTALES
El objetivo fundamental da esta técnica es ayudar al usuario a vivir lo más
independientemente posible, mejorando así la calidad de vida de ély su
familia y de manera directa favoreciendo las relaciones y minimizando
los posibles conflictos de convivencia. Abarca los cambios en el espacio
físico o ambiente que facilitan el acceso y la movilidad a los que
tienen una discapacidad física. Ya sea que la discapacidad. Ya sea que
la discapacidad abarque necesidades de movilidad, que exija el uso de
una silla de ruedas, o bien un déficit del sistema sensorial, como en el
caso de una persona anciana o de deterioro visual o auditivo.

Cuando se evalúa el ambiente para efectuar adaptaciones potenciales el

terapeuta ocupacional debe considerar ¡a condición psicosocial del
cliente y su familia para dichos cambios y las modificaciones que son
factibles dentro del entorno físico y relacional. Dichos cambios deben
ser discutidos en primera instancia con el usuario lo que favorecerá su
sentimiento de control y por ende su motivación, en caso de que el
paciente tenga limitaciones cognitivas se debe trabajar con su familia o
cuidador, explicando el porqué se realizan y para qué son necesarias,
teniendo en cuenta la participación activa del cliente y su familia
dentro de estas decisiones y por ende dentro del proceso de
entrenamiento en el manejo de las adaptaciones.

VISITA DOMICILIARIA Y ASISTENCIA DOMICILIARIA

Se trata de una herramienta definida como una entrevista efectuada en el
domicilio del usuario para profundizar la comprensión del diagnóstico y
su situación actual y como estudio y observación del ambiente familiar,
con el fin de determinar la importancia del contexto para la comprensión
de los procesos comunicativos y su influencia en la conducía. Posibilita
también poner en evidencia aspectos de adaptación e inadaptación entre
el individuo y el ambiente donde vive, su organización habituacional,
espacio físico y el sistema de relaciones.

47
El propósito de una visita domiciliaria es evaluar el nivel de independencia
funcional o de autonomía personal social del paciente, la seguridad,
contención y el sentido de pertenencia que le ofrece su ambiente y sus
miembros y proporcionar al usuario y su familia recomendaciones-sobre
accesibilidad, seguridad y modificaciones, en el hogar o bien en casos
de patología mental se asesora acerca de asignación de roles y manejo de
¡os síntomas y comportamientos resultantes del desorden.

Es importante explicar el propósito de la visita al paciente y a la familia,

discutir con ellos los resultados y educar sobre estrategias de manejo y
calidad de vida, es importante que las recomendaciones queden por
escrito, en especial cuando el caso es de índole física o sensorial.

ENFOQUE PSICOSOCIAL
Recopilación realizada por la Terapeuta Ocupacional
María Lucía Santacruz.

Este enfoque surge de las teorías y marco de referencia Psicodinámico. Se

considera Holístico, en la medida que se interesa por las percepciones
de la realidad del individuo y sus reacciones a ella, así como de la

48
 capacidad de comunicarse con otros y toma al individuo como un ser
biopsicosocial que interactúa dentro de un medio, el cual a su vez esta
conformado por grupos como la familia, lo laboral y lo social, dentro de
los cuales el individuo desempeña diferentes roles que le permiten
aprehender los valores, creencias y normas adquiriendo una posición
dentro de sus grupos y su cultura.

Este enfoque da prioridad a la respuesta adaptativa del EGO, en el desarrollo

del individuo y es importante para Terapia Ocupacional ya que siempre
que se vaya a elegir una actividad para cierto usuario se debe tener en
cuenta a que cultura pertenece, sus creencias, valores, roles y
expectativas para de esta manera lograr una adecuada adaptación del
individuo al medio. También es importante conocer cuales son las
características de la personalidad en cada etapa de la vida para legrar
establecer una mejor relación con el usuario y encontrar el área de
desempeño más adecuada para la persona.

Toma dos aspectos:

1. La habilidad del individuo para establecer y mantener relaciones

interpersonales y para funcionar como miembro de un grupo.

2. El conocimiento que tenga el individuo de si mismo que le posibilite

proyectarse, actuar, crear, pertenecer a un ambiente dado y adaptarse a
las circunstancias cambiantes de este.

Se aplica cuando el individuo no logra asumir e identificarse con los roles

propios de su edad o bien estos están alterados como consecuencias de un
proceso de enfermedad, encontrándose un ego débil y con escalas
herramientas y mecanismos para adaptarse, funcionar y producir, cuando
el individuo no muestra la capacidad para expresar sus necesidades y
deseos para establecer relaciones y comunicarse con otros y reconocer en
estos sus necesidades y deseos.

Además toma elementos teóricos de los planteamientos dados por los

tratamientos de rehabilitación psicosocial, la cual nació a finales de
los años cuarenta, cuando los ex-pacientes empezaron a reunirse en
clubes sociales para satisfacer sus necesidades de aceptación y de apoyo
emocional, aparecieron entonces a lo largo de Estados Unidos grupos
dedicados al trabajo en autoayuda, interdependencia mutua y confianza en
los recursos. En lugar de verse como pacientes, se han convertido en
miembros y han formado grupos y equipos que desarrollan tareas, planean
actividades y resuelven problemas y mediante esto se mejora su calidad
de vida.

Este tipo de recursos terapéuticos implican la utilización de varios métodos

que permiten a las personas que tienen una enfermedad mental desarrollar
habilidades sociales y laborales para llevar a cabo una vida

49
 independiente y poder convivir en su comunidad y pertenecer a grupos o
clubes de autoayuda disminuyendo así la frecuencia de las crisis.

Se parte de las Teorías de ERIK HOMBURGER ERIKSON (psicoanalista

neofreudiano), nacido en Alemania en 1.902, emigro a estados Unidos en
1.933 y desarrollo investigaciones sobre la influencia de la cultura en
el desarrollo infantil, en su libro Infancia y Sociedad (1.950), expone
la teoría psicosocial del desarrollo que describe las etapas cruciales
de la relación entre el individuo y el mundo social, que se basa en la
interacción de la biología y la sociedad.
Se concentró en el desarrollo del yo durante todo el! ciclo vital y las
demandas de la sociedad sobre el niño, estableciendo los ESTADIOS
PSICOSOCIALES DEL DESARROLLO, el afirma que el transcurrir humano tiene
momentos críticos en los cuales se plasman las metas, los logros y las
dificultades de una etapa de la vida y que suceden desde el nacimiento
hasta la muerte.

Erikson, admitió gran parte de las teorías Freudianas sobre la sexualidad

infantil centrándose en el desarrollo posterior a la pubertad. Concluyó
que la personalidad humana no sólo está determinada por las experiencias
de la infancia sino también por las que se experimentan en la vida
adulta.

Las formulaciones de Erikson están basadas en el concepto de la Epigénesis,

término tomado de la embriología, este principio mantiene que el
desarrollo se produce a través de etapas secuenciadas donde cada etapa
es precursora necesaria de la etapa posterior, en cada una surgen
conflictos psicológicos específicos de la edad y alcanzan prioridad de
acuerdo a la madurez fisiológica y la conciencia psicológica normales.
No siempre el conflicto propio de la etapa se resuelve, la resolución se
va dando en un proceso continuo que lleva diferentes ritmos en cada
persona en respuesta a circunstancias ambientales cambiantes.

No obstante, los conflictos propios de cada etapa deben ser solucionados en

cierto grado para que se posibilite la madurez psicológica, ya que se
van integrando dentro de la personalidad, si una etapa no se resuelve de
manera satisfactoria, todas las etapas sucesivas reflejarán ese fracaso,
en forma de un desajuste físico, cognoscitivo, social o emocional. Si
las tareas del desarrollo psicológico de Erikson, se dan
satisfactoriamente, se produce la madurez emocional, integración y
satisfacción; la madurez se refleja en una persona autónoma que puede
valorarse mientras logra relación y proximidad con los otros, que puede
mirar de forma realista los éxitos y los fracasos, que siente que su
vida ha sido útil y que va logrando un sentido de paz con la perspectiva
de la muerte.

Erikson describe en su libro ocho etapas que denomina las ocho edades del
hombre", estudiadas como una lista de cualidades yoicas, que emergen de
50
 los periodos críticos del desarrollo, criterios mediante los cuales el
individuo demuestra que su yo, en una etapa dada, es lo suficientemente
fuerte como para integrar su desarrollo con la estructura de las
instituciones sociales, en cada etapa se presenta una crisis personal -
social que da fuerza al crecimiento del ego (ver anexo).
HARRY STACK SULLIVAN (1.892 - 1.949):
Sullivan Terminó sus estudios de psiquiatría durante las décadas de los
veinte y los treinta, cuando había gran influencia de Freud sobre la
psiquiatría americana, pero Sullivan decidió estudiar y definir sus
propios conceptos a partir de datos observables.

Describió tres modos de experimentar y pensar sobre el mundo:

1. El Modo prototáxico, tipo de pensamiento indiferenciado incapaz de separar

un conjunto en sus partes o de utilizar símbolos, suele producirse
durante los primeros años de la infancia y también aparece en pacientes
esquizofrénicos.

2. El modo paratáxico, permite establecer relaciones causales entre los

acontecimientos, a partir de conexiones temporales o seriadas, sin
embargo todavía no se perciben las relaciones lógicas.

3. El modo sintáctico, es el tipo de pensamiento cognoscitivo lógico,

racional y más maduro del que un individuo es capaz.

Estos tres modos de pensamiento y de experimentación se producen

simultáneamente en todos los individuos, es raro que una persona
funcione exclusivamente en el modo sintáctico.

La configuración global de los rasgos de personalidad es lo que se conoce

como el sistema propio (Self - sistem), que se desarrolla atravesando
diversas etapas y es el resultado de las experiencias interpersonales,
más que de un despliegue de fuerzas intrapsiquícas.

Durante los primeros años de vida, la ansiedad se produce por primera vez
cuando alguna necesidad primaria del niño no se satisface. Entre los dos
y cinco años, la tarea básica del niño es educarse de acuerdo con los
requerimientos culturales y aprender a manejarse con los adultos. Entre
los cinco y ocho años, el niño necesita tener amigos y debe aprender a
desenvolverse con ellos. En la preadolescencia, entre los ocho y doce
años, se produce el desarrollo de la capacidad de amar y de colaborar
con otras personas de su mismo sexo. Esta etapa es el prototipo del
sentimiento de intimidad, durante la adolescencia la tarea fundamental
es la separación de los padres, de la familia, el desarrollo de los
valores y las reglas y la transición hacia la heterosexualidad.

PRINCIPIOS TEÓRICOS
51
1. La habilidad para interactuar con otros se adquiere por la experiencia y
el juego de roles. La limitación y el modelamiento propicia el
desarrollo de habilidades sociales.

2. La habilidad para establecer y mantener relaciones interpersonales y

sexuales y pertenecer a determinados grupos está relacionada con la
resolución de los conflictos propios de cada etapa del desarrollo.

3. La interacción con otros en grupos terapéuticos ofrece sentido de logro

personal, crecimiento personal autoconocimiento y desarrollo de
habilidades sociales.

4. El participar dentro de una relación terapéutica y en actividades

terapéuticas, le posibilita al individuo el conocimiento de sus
conflictos y la resolución de estos, en la medida que los procesos
terapéuticos le ofrecen retroalimentación permanente de sus
interacciones ambientales, de manera que alcance niveles mayores de
desarrollo emocional y por lo tanto de adaptación.

5. El crecimiento personal pede ser un proceso doloroso por tanto se

requiere de un ambiente grupal, seguro, de libertad, flexible, de
confianza, estable y de apoyo.

6. Los procesos grupales son en si mismos un medio terapéutico dinámico y

potente.

7. Los trabajos grupales pueden facilitar la comunicación y cohesión entre

los miembros del grupo y ofrece un significado trabajo de los
conflictos.

Partiendo de las teorías de Erikson y Mosey y los conceptos teóricos de este

enfoque, el Terapeuta Ocupacional evalúa:

1. El nivel de funcionamiento emocional y social del individuo, para

determinar en que etapa de desarrollo psicosocial se encuentra y que
predomina y está influenciado su desempeño ocupacional.
2. Capacidad de comunicación verbal y no verbal.
3. Apariencia personal, si esta acorde con edad, ambiente y situación.
4. Valores culturales, familiares y personales.
5. Intereses, metas y expectativas.
6. Roles.
7. Funcionamiento grupal de acuerdo a la clasificación dada por Mosey.
8. Historia personal

Dentro de los procesos; de tratamiento el Terapeuta debe tener en cuenta el

diseñar y manejar los medios de intervención partiendo del nivel en que
se encuentra el usuario, mediante experiencias que satisfagan

52
 necesidades básicas de acuerdo al conflicto presente y que a su vez
promuevan elementos de maduración, como el facilitar conductas de la
etapa posterior, de manera que el paciente vivencie acciones nuevas sin
temor a los cambios y demandas ambientales.

Como meta el Terapeuta Ocupacional puede establecer el mejorar el

autoconocirniento del individuo, la percepción que tiene de los demás
para incrementar sus posibilidades de comunicación e interacción con
estos, identificando y asumiendo los roles propios de su edad de manera
que logre apropiarse de su medio.

Partiendo del promover el autocrecimiento, la habilidad del paciente

para iniciar y mantener una apropiada interacción con otros,
reconocer y expresar sus deseos y sentimientos, y así mismo tener en
cuenta los de los demás, mejorar sus habilidades sociales y su
funcionamiento grupal.

Para el logro de estas metas en Terapia Ocupacional, se enfatiza dentro del

enfoque psicosocial el abordaje de las problemáticas y objetivos
terapéuticos a través del manejo de las diversa técnicas que se
encuentran a nivel del concepto de grupos terapéuticos, los cuales se
utilizan cuando existe una disfunción psicosocial debido en parte a un
desorden en el funcionamiento interpersonal o reacción adaptativa ante
un cambio situacional importante en el individuo que ha afectado su
capacidad de convivencia.

El Terapeuta Ocupacional se basa en los siguientes principios propuestos por

Ann Mosey para sustentar su manejo de técnicas grupales:

1. El grupo ofrece todos los elementos necesarios para el cambio, lo

promueve para reducir ansiedad, para evaluar realidad, para dar
retroalimentación beneficiando el comportamiento y ofrece nuevas
experiencias para adquirir competencias sociales.

2. Cada individuo trae su propia idiosincrasia, necesidades,

características y su sentido de realidad, entonces se debe promover la
aceptación de las diferencias individuales y el aprendizaje que da la
interacción con otros.

3. Todo grupo se mueve en tres planos, contenido manifiesto de lo que

sucede, las diversas formas de expresar los sentimientos y el
aprendizaje a través de las relaciones.

4. Facilitan que el individuo perciba su situación.

5. Los individuos tienen una capacidad innata para tratar con sus propios
problemas al ofrecérseles un espacio seguro para examinar su situación.

53
6. Mientras un individuo se sienta seguro puede ver su problema dentro de
una perspectiva más amplia y solucionar su problema satisfaciendo sus
necesidades a través de otros.

7. Un cambio en un área del individuo afecta las otras áreas de su

existencia.

8. La meta del grupo es el desarrollo personal de sus miembros.

Dentro de las técnicas utilizadas tenemos:

Para la aplicación de las diferentes técnicas que ofrece este enfoque, se

debe partir de que el terapeuta ocupacional debe conocer y manejar los
principios de la psicoterapia de grupo:

1. Técnicas de grupo creativo de grupos de trabajo

2. Dinámicas grupales de conocimiento, interacción, integración,
comunicación, trabajo grupal, autoconocimiento y crecimiento personal.
3. Juego de roles
4. Técnicas recreativas
5. Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad.

PSICOTERAPIA DE GRUPO

El terapeuta Ocupacional debe conocer y manejar los conceptos y

procedimientos relacionados con la psicoterapia de grupo ya que por
medio de este recurso se trabajan los componentes dinámicos y sociales
del individuo que estén interfiriendo en su desempeño familiar, social y
comunitario, elementos básicos en el desempeño ocupacional del sujeto.
De ahí que los procesos de intervención grupal partan de este tipo de
acercamientos, espacios terapéuticos diseñados desde los principios de
interacción y de los componentes sociales de la ocupación. Teniendo en
cuenta que la actividad sería el medio que posibilita el inter-juego del
mundo interno del sujeto con las demandas provenientes del mundo de los
otros y de su realidad ocupacional.

La psicoterapia de grupo se define como el tratamiento en el que personas

emocionalmente enfermas o con alguna dificultad de adaptación se reúnen
en un grupo dirigido por un terapeuta y se ayudan unas a otras a llevar
a cabo cambios de personalidad o minimización de las dificultades
presentes. Mediante la utilización de una variedad de maniobras técnicas
y constructor teóricos, el líder dirige las interacciones de los
miembros del grupo para que logren sus cambios.

La psicoterapia de grupo abarca el amplio espectro teórico de las terapias de

apoyo psiquiátricas: de apoyo, estructuradas, de marco limitado a una

54
 patología, cognitivo-comportamentales, interpersonales, familiares y de
orientación analítica.

Las ventajas de este tipo de terapias reside básicamente en la oportunidad de

retroalimentación inmediata de los pacientes participantes y tanto para
el paciente como para el terapeuta de observar las respuestas
psicológicas, emocionales y conductuales de una variedad de personas que
evocan una transferencia diversa.

Los objetivos van encaminados a:

1. Incrementar la conciencia de si mismo a través de las interacciones.

2. Mejorar habilidades interpersonales y sociales
3. Mejorar habilidades de comunicación
4. Promover la identificación de la problemática
5. Disminuir la ansiedad
6. Disminuir el aislamiento
7. Promover el compromiso con el tratamiento.

Clasificación de las psicoterapias grupales:

DE APOYO: Se trabajan contenidos sobre factores ambientales, se fomenta la

transferencia positiva y negativa que promueva mejoría en el
funcionamiento, se fomenta la dependencia del líder, el terapeuta
refuerza defensas, debe ser activo y orientar al sujeto y se busca la
mejoría en la adaptación y funcionamiento en el ambiente.

DE ORIENTACIÓN ANALÍTICA: se trabajan contenidos sobre situaciones pasadas y

presentes y las relaciones intra y extra-grupales, se fomenta la
evocación y el análisis de las transferencias positivas y negativas, se
fomenta la dependencia entre el grupo y hacia el líder es variable, si
la terapeuta cuestiona las defensas y orienta hacia respuestas
personales se busca la reconstrucción de la dinámica de la personalidad.

TRANSACCIONAL: se trabaja sobre relaciones dentro del grupo haciendo énfasis

en el aquí-ahora, se fomenta las relaciones positivas y análisis de los
sentimientos negativos, se fomenta la dependencia dentro del grupo y no
hacia el líder, el terapeuta cuestiona las defensas, es pasivo, da
respuestas personales más que orientación y se busca el cambio del
comportamiento a través del mecanismo del control consciente.

CONDUCTUAL: Se trabaja sobre síntomas específicos sin tomar en cuenta la

causalidad, fomenta las relaciones positivas y no se evalúa la
transferencia, no se fomenta la dependencia dentro del grupo y si una
elevada confianza en el líder, el terapeuta es activo, directivo y crea
nuevas defensas y se busca el alivio de los síntomas específicos.

55
ROL DEL TERAPEUTA: Aunque existen diversas opiniones sobre lo activo o pasivo
del terapeuta, básicamente es facilitador, teniendo en cuenta que los
miembros del grupo son los agentes del cambio y curación, dentro de esto
el clima producido por la personalidad del terapeuta es un potente de
cambio, ejerce una influencia personal que promueve la empatía, la
cordialidad y el respeto.

Dentro de los criterios de inclusión tenemos que el sujeto muestre capacidad

para desempeñar tareas en el grupo, que exista un área problemática
compatible y que el paciente muestre una motivación para el cambio.
Dentro de los criterios de exclusión tenemos que debe presentarse una
alta incompatibilidad con las normas de comportamiento dentro del grupo,
que se observe en el paciente la incapacidad para tolerar el marco
grupal y tendencia a asumir un rol desviado.

1. TECNICAS DE GRUPO CREATIVO Y GRUPOS DE TRABAJO

Constituyen procedimientos o medios sistematizados de organizar y desarrollar

la actividad del grupo, en este sentido involucran procedimientos
fundamentados científicamente con base en diversas experiencias. Se
basan en un trabajo voluntario y su finalidad es:

1. Desarrollar un sentido de pertenencia al grupo

2. Desarrollar la capacidad de cooperación, intercambio, responsabilidad y

autonomía

3. Desarrollar sentimientos de seguridad, superar temores e inhibiciones.

Para lograr una selección de la técnica más conveniente, se deben tener en

cuenta los objetivos planteados, enfoque desde el que se esta
trabajando, nivel de funcionamiento del grupo y características de sus
miembros, tamaño del grupo y ambiente.

Secuencia:
1. Presentación - para facilitar el conocimiento entre les miembros

2. Comunicación - fomentar las interacciones y el diálogo

3. Integración - mantener la unión y cohesión del grupo

4. Manejo de contenidos - presentar información, analizar y discutir temas.

5. Creatividad - promover la iniciativa

6. Evaluación - Dar retroalimentación al proceso grupal

56
7. Solución de problemas - aplicar métodos diferentes para encontrar
soluciones.

2. DINÁMICAS GRUPALES

Fundadas por Kurt Lewin (psicólogo social, 1.936), Creó la teoría del campo,
donde el campo es el conjunto de partes coexistentes y mutuamente
interdependientes. La conducta se convierte en una función de la persona
y su entorno, lo que constituye el espacio vital, este es un campo en
flujo constante en el que existen valencias o necesidades que necesitan
ser satisfechas. Lewin aplicó la teoría de campo a los grupos, la
dinámica de grupo se refiere a la interacción que se produce entre los
miembros de un grupo, en el cual cada uno de ellos depende de los demás.
El grupo puede ejercer una presión sobre el individuo que provoque un
cambio en su conducta, pero a la vez influye en el grupo con su cambio
de conducta.

Se basó en la teoría de la Gestalt (percepción social de las personas) donde

se da mayor importancia al fenómeno total del grupo y se refiere a las
fuerzas que actúan en cada grupo a lo largo de su existencia y que lo
hacen comportarse de cierta forma. Las fuerzas constituyen lo dinámico
del grupo como el movimiento, la acción, la reacción y la interacción.
Como disciplina estudia las fuerzas que efectúan la conducta del grupo
teniendo en cuenta que el grupo es una estructura que emerge de la
interacción de los individuos y que induce cambios en ellos.

Se utilizan las dinámicas para entrenar a la gente en el funcionamiento

grupal, para facilitar la comunicación interpersonal y el desempeño de
los distintos roles y liderazgos. Se utilizan para exponer temas, para
discutirlos, para profundizar en el contenido de los mismos, para
percibir la realidad, para analizarla y para planear.

Un buen uso de las dinámicas de concientización llevan a ¡os participantes a

profundizar, a pensar a reflexionar sobre hechos y realidades, a
analizar sus causas y las consecuencias de éstos.

Para Ann Mosey las dinámicas grupales son eventos que ocurren en los pequeños
grupos y se dividen en tres partes: ESTRUCTURA, PROCESO Y CONTENIDO.

La estructura son los modelos que permanecen como las metas, normas y roles.
El proceso son los intercambios entre diferentes partes del sistema
social, se relaciona con los cambios internos que ocurren en un grupo y
el amplío sistema social al que pertenece. El contenido es la esencia
del grupo y lo que lo caracteriza.

En un contexto grupal de trabajo todos los miembros deben interactuar, se

involucran en un proceso continuo de acción, reacción y adaptación con
57
 los otros. Como consecuencia su comportamiento interpersonal se moldea,
se desarrollan roles diferenciales, se dividen cargas y
responsabilidades, se sistematizan las normas y los valores y emerge la
jerarquía de metas.

La metodología de las dinámicas es aprender haciendo, cada una empieza con un

objetivo y termina con una retroalimentación o evaluación, cada dinámica
se divide en tres partes:

- Objetivo: Es lo que se pretende lograr.

- Desarrollo de la dinámica: Se refiere a los pasos, pautas y posibilidades y

dependen de la creatividad del orientador. Hay tres tipos de pasos - el
personal cuando la tarea la realizan individualmente, grupal si la
realiza el grupo pequeño en conjunto y el plenario si la realizan todos
los grupos juntos, reunidos en asamblea.

- La retroalimentación o evaluación: pretende revisar lo realizado por los

grupos, viendo preferentemente tres cosas: el logro del objetivo, su
utilidad en ésta y otras oportunidades y que se aprendió.

Las dinámicas se clasifican en cinco grandes grupos que responden a cinco

temáticas:

- De presentación, pretenden que los miembros se conozcan.

- De formación de grupos, conformar grupos de trabajo.
- De integración, pretenden el incremento en las interacciones de los
miembros de manera que se unifiquen hacia una misma acción y propósito.
- De conocimiento de sí mismo, pretenden ayudar a los participantes a
conocerse más a sí mismos y el mismo grupo debe ayudar.
- De estudio y trabajo, tales como elaborar un documento, un trabajo,
planear proyectos y acciones o la elaboración de cronogramas.

Los talleres para el crecimiento en grupo según Oscar Suárez: son aquellos
que propician la reflexión y la introspección, cuya intención va más
allá de lo anecdótico o lúdico, busca generar cambio y propiciar el
crecimiento, orientado por un facilitador que, con el deseo de construir
también se auto-construya en la interacción con el grupo. No se trata de
simples dinámicas o juegos, se debe crear un ambiente adecuado de
seguridad, confianza y respeto al iniciar los trabajos colectivos. El
líder debe inducir a la reflexión y a la discusión, ya que carece de un
fondo fijo desde el cual se defina el análisis, se puede utilizar
elementos jocosos y material de lectura.

3. JUEGO DE ROLES

Uno de los elementos de planificación en el grupo es asignar a algunos de sus

integrantes roles o funciones, que deben cumplir para el desarrollo de
58
 los procesos. Existen otras clasificaciones en relación a juego de roles
además de la presentada aquí.

o El coordinador general - su misión es hacer y dar para hacer

acompaña al grupo orientando hacia el cumplimiento del propósito, hace
trabajar indicando los métodos. Explica el objetivo, los pasos y orienta
la retroalimentación.
o Los asesores - acompañan en los trabajos, ayudan a reflexionar a
responder, consultar visitando los grupos.

o El coordinador del pequeño grupo - distribuye la tarea, motiva a

la participación de todos, regula participaciones y promueve el
desarrollo de la tarea.

o El secretario - realiza el acta mediante la síntesis de lo hablado

y trabajado en el grupo y presenta conclusiones al grupo.

o El cronometrista - controla el tiempo asignado para la tarea y los

pasos de la misma.

4. TÉCNICAS RECREATIVAS

Aquí se incluyen toda la serie de actividades que involucran el placer y la

gratificación dentro de un contexto grupal lúdico, guiadas por un
coordinador que debe caracterizarse por alto nivel de energía de manera
que sea un motivador y cohesionador del grupo en forma permanente. El
objetivo terapéutico de este tipo de actividades se centra en el trabajo
de habilidades de interacción grupal, como la capacidad para compartir,
cooperar y competir, posibilitar la deshinibición psíquica y física de
sus participantes, el autoconocimiento, la tolerancia hacia otros, el
desarrollo de intereses y estrategias para él manejo de su tiempo libre
de manera que el individuo adquiera las competencias para vivir en
comunidad (Santacruz, 00).

5. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

Las habilidades sociales son las conductas interpersonales necesarias para

sobrevivir en la comunidad, para la independencia, el establecimiento y
mantenimiento de relaciones de apoyo y sociales gratificantes. Se
utiliza el juego de roles para evaluar la competencia social del
paciente previa al tratamiento y entrenar los excesos o déficit
conductuales identificados durante el mismo. Los espacios de
entrenamiento son seleccionados en función de las dificultades del
individuo mediante la modalidad grupal posibilitando el aprender a
través de la observación y el refuerzo.
Se debe partir de la influencia que la cultura ofrece sobre los parámetros de
normalidad en relación a las habilidades sociales, de ahí que la
59
 definición se tome más en la medida de las consecuencias del
comportamiento de la persona.

Las habilidades sociales se caracterizan por ser comportamientos:

- Complejos que incluyen componentes motores, cognitivos y fisiológicos.

- Manifiestos ya que son las respuestas a situaciones de interacción social y

sujetos a procesos de aprendizaje.

- Heterogéneos por las diversas dimensiones que implica un mismo

comportamiento.

- Orientados a objetivos.

- Específicos ya que se dan en relación al contexto como el ambiente, la

cultura y las normas.

- Integrados por una secuencia de conductas a saber: objetivo que es la

motivación social, percepción, traducción, respuesta y retroalimentación
y la corrección de la respuesta.

Desde el punto de vista de Terapia Ocupacional, se consideran las habilidades

sociales como aquel conjunto de comportamientos, tanto verbales como no
verbales, que posibilitan al individuo, en un contexto interpersonal
determinado, una adecuada interacción social que resulte adaptativa y
funcional para la adquisición y ejecución de sus roles ocupacionales
( personales, familiares y laborales ), ( P. Moruno Millares, 98).

Por lo tanto el entrenamiento en habilidades sociales desde el punto de vista

de Terapia Ocupacional, es la técnica de aprendizaje sistemático de
aquellas habilidades relaciónales implicadas en el desempeño funcional y
satisfactorio de los comportamientos ligados a la adquisición y
mantenimiento de un puesto de trabajo u ocupación remunerada, de una
autonomía personal adecuada a la edad y posición social de un individuo
y a la satisfacción y disfrute del tiempo libre y de ocio (P. Moruno
Millares/ 98).

PROCEDIMIENTO:

 Evaluación de la competencia social - se realiza por medio de la

observación de comportamientos y entrevistas y debe registrarse una
descripción detallada de las conductas problema, la descripción del
contexto donde se presente la conducta y describir el proceso de
ejecución de las conductas y las dificultades ligadas a éste.

 Determinar la estrategia y el proceso a seguir en el entrenamiento:

60
- Entrenamiento conductual: Es el aprendizaje de conducías específicas e
integración de éstas en el repertorio conductual del sujeto.

- Reducción de niveles de ansiedad: Si la ansiedad está interfiriendo en la

ejecución adecuada del comportamiento incluye entrenamiento en
relajación.

- Reestructuración cognitiva: Modificación de las cogniciones que dificultan

la ejecución del comportamiento del sujeto.

- Entrenamiento situacional: Trabajo específico para la resolución de

situaciones sociales concretas en el puesto de trabajo, en las
relaciones familiares, de pareja, amistosas y en las actividades de la
vida diaria. Incluye el trabajar el modelamiento, el entrenamiento en la
mirada, la expresión, la postura, la orientación y el contacto físico,
la conducta verbal.

- Tareas para la casa.

ENFOQUE REHABILITATIVO
Realizado por la terapeuta Ocupacional
María Lucía Santacruz - 2002.

OBJETIVO DE LA REHABILITACIÓN:
- Es el entorno al seno de la familia, al trabajo y a la comunidad.
- La independencia en el desempeño de tareas ocupacionales.

DEFINICIÓN
Es un enfoque compensador apropiado para los pacientes que necesitan vivir
con una incapacidad en forma temporal o permanente.

La teoría de este enfoque se centra en el uso de habilidades remanentes de

una persona para lograr el nivel más alto de independencia posible en el
desempeño de sus tareas ocupacionales.

EVALUACIÓN EN EL DESEMPEÑO DE TAREAS

61
a. EN QUE CONSISTE LA EVALUACIÓN: En una evaluación sistemática y/o la
entrevista para determinar que tareas no pueden ser efectuadas y cuáles
son los factores limitantes.

Con excepción en el caso de la autoatención, no existen evaluaciones

estandarizadas para el desempeño de las tareas ocupacionales.

Las evaluaciones de autoatención se utilizan también en investigación y/o

para medir el resultado del programa de rehabilitación en términos de
nivel de independencia lograda durante la hospitalización.

La observación se prefiere para mayor precisión, detección de métodos

defectuosos.

La entrevista se utiliza cuando el paciente no permite la observación.

b. QUE PARAMETROS SE EVALUAN:

- Movilidad y locomoción
 Voltearse en la cama, sentarse en la cama
 Tomar objetos de la mesita junto a la cama
 Pasar de la cama al cuarto de baño
 Pasar del cuarto de baño al inodoro
 Sentarse y pararse de la silla
 Entrar y salir del automóvil
 Hacer avanzar la silla de ruedas 10 m, 30 m.
 Sentarse y levantarse del suelo.
 Levantar un objeto del suelo
 Dar pasos de 17.5 cm. con pasamanos
 Cruzar la calle con semáforo
 Caminar hacia atrás, hacia los lados
 Caminar cargando algún objeto.

- Comidas
 Comer con los dedos
 Comer con tenedor
 Comer con cuchara
 Cortar con el cuchillo
 Beber de un vaso
 Beber de una taza

- Higiene
 Utiliza el pañuelo
 Lavarse las manos
 Lavarse la cara
62
 Cepillarse los dientes
 Peinarse, cortarse la uñas
 Rasurarse o maquillarse
 Utilizar el papel higiénico
 Bañarse
 Lavarse el pelo
 Atender su periodo menstrual

- Vestido
 Ponerse o quitarse la chaqueta
 Ponerse o quitarse una sudadera
 Ponerse o quitarse los pantalones
 Ponerse o quitarse los calcetines
 Ponerse o quitarse los zapatos
 Ponerse o quitarse la ropa interior
 Ponerse o quitarse férulas de las manos
 Atar o desatar correas

- servicios
 Operar interruptores electrónicos
 Abrir y cerrar llaves del agua
 Operar cerradura
 Enchufar
 Abrir y cerrar cajones
 Abrir y cerrar ventanas
 Usar tijeras

- Comunicación
 Escribir nombre
 Atender la correspondencia
 Manejar dinero
 Usar teléfono

ESCALA DE EVALUACIÓN

Grado de independencia

4. Ejecución normal
3. Ejecución adecuada, pero dependiente de aparato especial o condiciones
ambientales

Grado de dependencia

2. Supervisión necesaria completa

63
1. Ayuda necesaria completa
0. Actividad imposible.

Independiente, dependiente, necesitado de ayuda, necesitado de supervisión.

LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA:

Son aquellas tareas ocupacionales que una persona lleva acabo diariamente
para prepararse, o como un auxiliar en las tareas propias de su papel.

El término se refiere también a la habilidad para vestirse, alimentarse,

atender sus funciones de excreción, baño y arreglo personal por sí
mismo.
También comprenden la movilidad.

PAPEL DEL T.O EN LAS A.V.D.:

Es la especialista de rehabilitación responsable de incrementar la

independencia en las
A.V.D.

La terapia ocupacional enseña a las personas nuevos métodos para llevar a

cabo dichas tareas o introduce o diseña equipo adaptado que le permita a
la persona ser independiente de otras para efectuarlas.

TRANSFERENCIA DE UNA PERSONA DEPENDIENTE

Si la persona se encuentra tan débil que es incapaz de rodar y poder llegar a

una posición sentada en la cama, tendrá que ser transferida cargándola.

Se utiliza la transportación entre 3 personas, éstas se colocan del mismo

lado del paciente, doblan sus rodillas y mantienen sus espaldas rectas.

La persona cerca de la cabeza pone su mano bajo el cuello del paciente y la

otra mano debajo de las escápulas.

La persona en la parte media coloca una mano bajo las escápulas y la otra
debajo de las caderas.

La tercera persona coloca una mano bajo las caderas y la otra bajo las
rodillas.
A una señal de la primera persona las tres jalan y voltean al paciente hacia
sí mismas para sostenerlo contra su pecho mientras se enderezan para
colocarse en posición de pie.

Para trasladar una persona que puede ser colocada en posición sedente
reutiliza transportación entre 2 personas.

64
Una de ellas se coloca a la cabeza del paciente, después de jalar a éste
hacia el borde de la cama y colocarlo en posición semisentada, la
persona que lo está levantando flexiona los codos del paciente de modo
que los antebrazos de éste se apoyen a través de su cuerpo.

Después la persona que esta efectuando el levantamiento empuja sus manos bajo
las axilas del paciente, de atrás hacia delante, para agarrarle ambos
antebrazos inmediatamente por debajo de los codos La otra persona ayuda
moviendo las caderas del paciente sobre el borde de la cama
sosteniéndolo firmemente bajo las rodillas.

A una señal de la primera persona, ambos sacan al paciente de la cama.

Transferencia mediante rodamiento: La efectúa una sola persona, la silla de

ruedas se coloca frenada, en posición, viendo hacia los pies de la cama,
con el asiento cerca de las caderas, habiéndose quitado el brazo
removible, y colocado una almohada sobre la rueda. Se voltea el paciente
de lado con su espalda hacia la silla y sus caderas al borde de la cama,
y con los brazos y piernas flexionadas. Las caderas se desplazan dentro
del asiento de la silla de ruedas mientras la parte superior del tronco
y las piernas permanecen sobre la cama. Después la parte alta del tronco
se pone en posición vertical en la silla y, finalmente, los pies se
sacan de la cama y se les coloca sobre los soportes de la silla de
ruedas.

Transferencia con ayuda mecánica: Se utiliza un levantador mecánico.

ENFOQUE DE LA LOGOTERAPIA
DIMENSIÓN ESPIRITUAL DESDE TERAPIA OCUPACIONAL
Realizado por la Terapeuta Ocupacional Marta lucía Santacruz. 2001-2002

La LOGOPEDIA es una psicoterapia centrada en el sentido, terapia que va desde

lo espiritual (logos) hacia lo espiritual (persona existencial). Su
principio impulsor dice que el hombre es un ser que se encuentra en
constante búsqueda del sentido. Pero esta búsqueda del sentido aparece
en las circunstancias actuales de la sociedad como un empeño vano,
frustración que se debe en buena parte a la tríada que se compone
sufrimientos, culpa y muerte. Toda la realidad humana se caracteriza por

65
 su autotrascendencia, esto es, por su orientación hacia algo que no es
el hombre mismo, hacia algo o hacia alguien, más no hacia sí mismo, en
primera instancia. Si el hombre es un ser en busca de sentido, si la
busca tiene efecto, se siente feliz; el sentido, tal como se le
manifiesta, es lo que le da motivo de ser feliz, esta persecución de
sentido no sólo lo hace feliz sino lo prepara para el sufrimiento.
Aunque el sentimiento de la falta de sentido va en aumento y muchas
personas lo buscan en vano, en los test logoterapéuticos se evidencia el
incremento del sentimiento de absurdo de la vida en todo el mundo y
ocurre así que el índice de frustración existencial o frustración de lo
que se llama en las corrientes de la logoterapia “anhelo de sentido” es
muy alto entre los jóvenes. Diversos estudios demuestran que el hombre
puede encontrar el sentido independientemente de su sexo, edad, cociente
de inteligencia, grado de formación, estructura caracterológica y medio
ambiente, de que sea o no religioso y en su caso de la confesión
religiosa a la que pertenezca.

Frankl, afirma que la gente vive hoy un vació existencial y que este se
manifiesta sobre todo en el aburrimiento, son numerosos los pacientes
que acuden a la consulta con una sensación de vacío interior o “vacío
existencial" con la sensación de un absurdo radical de su existencia, la
perdida del sentido de vida. En cuanto a sus causas se enumeran dos: la
pérdida del instinto y la pérdida de la tradición, en el primer caso
aparece el primer caso aparece el conformismo y en el segundo con el
totalitarismo.

Existe una posible vía por la que se puede en centrar el sentido:

1. Realizando una acción o creando una obra.

2. Contactando con algo, con la naturaleza o el arte.

3. Tomar contacto con alguien hasta el fondo de su ser único y singular y

significa amarle.

No solo se encuentra el sentido en el amor y en el trabajo, sino también

cuando somos víctimas impotentes de una situación desesperada, una
situación que no podemos cambiar, en la que sólo podemos modificar
nuestra propia actitud, cambiándonos a nosotros mismos, madurando,
creciendo, trascendiéndonos y dando así testimonio de la facultad más
humanadle hombre: la de transmutar una estrategia personal en triunfo.

Es así como la logoterapia busca la potenciación del sentido de vida, lo que

se cree podría ayudar al enfermo y al hombre de hoy, a superar
el vacío existencial.

La logoterapia, terapéutica del logos, es decir, partiendo del sentido, del

sentido personal y concreto de la vida, cuyo cumplimiento se reclama a

66
 cada uno. Significa también la dimensión espiritual, que aborda al
hombre como un ser corporal, anímico y el ser espiritual, ser
espiritual que no está sujeto a la categoría del espacio, no está en el
cuerpo, sino en todas partes y en ninguna, fuera del cuerpo está del
mismo modo que dentro, esta presente en el mundo exterior en las cosas,
el ser espiritual está en los otros seres, en sentido ontológico ambos
están siempre implicados afuera y adentro, es conciencia, se hace
presente a sí mismo al estar presente en otros, al hacerse consciente de
otros.

Por otra parte trabaja la tendencia del hombre a la autorrealización, que se

da en la medida que el hombre cumple el sentido y realiza valores, y que
se produce entonces espontáneamente, como un efecto de la
realización de valores y del cumplimiento del sentido, y fracasa
cuando se convierte en el fin.

Partiendo de lo anterior y de los principios conceptuales y filosóficos de

la Terapia ocupacional se estructura este enfoque con base en temáticas
sobre la espiritualidad en la revistas canadiense de Terapia
Ocupacional, desde comienzos de los años noventa, donde la dimensión
espiritual del hombre y la ocupación, es incluida dentro de los cuatro
componentes del desempeño ocupacional concepto trabajado desde la
Asociación canadiense de Terapia Ocupacional (CAOT,91), que ha tratado
de definirlo y estructurarlo dentro de un modelo del desempeño
ocupacional, con referentes teóricos que parten de las teorías
humanistas y del modelo de la terapia centrada en el cliente, o la
persona, (Rogers, 1.951), el cual se puede decir es hijo de las
corrientes humanistas y existencialista, tendencias acordes con los
principios filosóficos de la profesión que la determinan visión
holística del hombre, quien se considera tiene motivación intrínseca par
la acción y derecho a una existencia con propósito y significativa.

El concepto de la espiritualidad ha tomado un importante lugar en el modelo

de práctica desarrollado por la Canadian Association of Occupational
therapys, (CAOT, 1991); en 1.992, Towsend, Krefting & Burwash
presentaron una definición de la espiritualidad perteneciente al
desempeño ocupacional y la practica del terapeuta ocupacional, allí
sugieren que la espiritualidad de la persona es su verdadera esencia y
que esta se conecta con todas las cosas y experiencias de su vida.
Afirman que para mantener el bienestar el individuo debe permanecer en
conexión con el sí mismo, con los otros y con el resto de la creación,
como también permitirse expresar su verdadera naturaleza.

La espiritualidad es vista como uno de los cuatros componentes de ejecución

dentro del modelo del desempeño ocupacional (CAOT, 91), y ha sido
definido como “una visión del yo futuro”, entendido el individuo como un
todo, un ser holístico compuesto por la interacción compleja de factores
que incluyen componentes físicos, mentales, socioculturales y

67
 espirituales; para determinar la existencia de este componente dentro de
la persona, se requiere explorar el significado que le da a las
experiencias diarias y las actividades que le ofrecen significado a su
sí mismo y a su vida, aspectos que vistos desde la perspectiva de
Terapia Ocupacional son centrales en los procesos de recuperación,
siendo la espiritualidad la representación de la persona como un todo
dentro de su contexto.

El concepto de la espiritualidad también se ha trabajado detro del modelo

práctico de la atención centrada en el cliente, (CAOT, 91), donde se ve
espiritualidad como un componente esencial del individuo quien está en
una interacción dinámica entre mente y cuerpo, es la visión del
propósito de vida en cada persona y se considera que dicha expresión se
va configurando a través de los procesos de socialización de los
sistemas de creencias y valores. En el modelo de la practica centrada en
el cliente, la inclusión de lo espiritual admite la visión positivista
del hombre, dándole importancia al sentido del yo de la persona, sus
creencias sobre su poder y control y el significado que le da a la vida,
componentes que se adquieren por la interacción con el ambiente y se
estructuran internamente.

Esta dimensión espiritual del individuo no es simplemente un componente de su

ser, sino que implica al s! mismo, pues cada persona es un ser y es
espíritu ,que lo hace parte integral del universo y existe y permanece
como un todo a pesar de una enfermedad o lesión.

Se cree que cada individuo tiene un mundo intrínseco que lo motiva a la

acción, que lo expresa a través de su participación en actividades
diarias, aspectos que desde la perspectiva de terapia ocupacional se
agrupan en las áreas de esparcimiento, autocuidado y trabajo.

En 1.995 la AOTA, presento una definición sobre la dimensión espiritual de la

ocupación, la definió como los aspectos no físicos y no materiales de la
existencia, que contribuye con el conocimiento profundo de la naturaleza
y significado de la vida de la persona.

Dimensión espiritual que se puede integrar tanto en estados de salud como de

enfermedad, también ante una crisis _ espiritual donde la persona entra
en el cuestionamiento de sus creencias, valores y propósitos, crisis que
se puede ligar a los cambios implícitos en los procesos de
rehabilitación.

Tenemos entonces que la espiritualidad es un fenómeno metafísico, de difícil

definición, donde su naturaleza se escoge a la quinta esencia o el
quinto elemento más allá del agua, del fuego, la tierra y el aire,
inmersos en los pensamientos y en las cosas. Egan A de Laat en 1.994,
presentó la espiritualidad humana como la esencia de una persona

68
 expresada en sus acciones diarias influidas por su valores, su sistema
de creencias y su contexto sociocultural. Todos somos espirituales, esto
no está confinado a la religión o la teología, el espíritu ha sido
llamado aliento de vida, aliento de inspiración y puede ser el impulso o
bien la motivación para descubrir el significado y propósito de la vida.

En Hebreo, Latín y otros lenguajes asiáticos la palabra espiritual significa

literalmente a liento o aire en movimiento, Perry (1.986), menciona que
en la antigüedad se consideraba al espiritu como impulsador de la vida,
como la fuerza de motivación humana. Por otra parte la filosofía griega,
la hindú y la tradición budista ven la espiritualidad como la esencia
del individuo el cual reside en el cuerpo, Pagels, (1.979).

Jung en el 57, definió como principal guía dentro de la vida psíquica que
regula los pensamientos, llevando a una autoconciencia significativa y
aun sentido de bienestar. Bellingham, Cohen, Jones, and Leroy en 1.989,
definen la espiritualidad como la habilidad par vivir de manera integra,
propósito que se requiere de la conexión de tres esferas:

1. La primera es la conexión con el sí mismo, que se logre por la

permanente conciencia de nuestros propios sentimientos, cuando esto se
pierde resulta la pérdida de la autodirección.

2. La segunda esfera se refiere a nuestras relaciones con los otros, la

falta en esto resulta en sociedad y aislamiento.

3. La tercera se conecta con el resto de la creación, incluyendo el

creador, en esta esfera se encuentra el significado y propósito de vida
de cada persona, la falla en esta resulta en la alineación de los
principios que guiso la existencia y se genera un profundo sentimiento
de aburrimiento, vacío y temor.

Por su parte en 1.991 Muldo y King ampliaron el concepto de espiritualidad a

la expresión del ser propio, refiriendo que la espiritualidad de la
persona es la forma como maneja su vida; en este sentido cada ser humano
es espiritual, en la dirección que le da a la vida, en la historia de
vida de cada uno relata se encuentran las raíces y envuelve la forma de
ver la vida. Esta visión se apoya en actividades individuales o grupales
o bien prácticas organizadas sustentadas y expresadas, como con las
diversas formas de reflexión, oración, conversación, de participación en
rituales sociales y la asimilación de actitudes dadas por comunidad.

Hasta el momento se ha dificultado la aplicación de la dimensión espiritual a

la práctica diaria del terapeuta ocupacional, decidido en parte por las
limitaciones para definirlas ya que es un concepto abstracto y resulta
difícil operacionalizarla dentro del desempeño del terapeuta, ya que no
es un comportamiento observable que se pueda medir, además existe la

69
 tendencia a confundir el término con elementos religiosos que no deben
ser incluidos dentro de la relación terapéutica (esta diferencia ya se
explico anteriormente), también está el desconocimiento en general sobre
lo que este concepto trabaja y sobre como puede ser involucrado en el
proceso de intervención a través de nuevas estrategias que las actuales
corrientes terapéuticas que se sustentan en principios espirituales
aportan y que a mi manera de ver abordan aspectos internos del sujeto
que determinan su comportamiento con el tratamiento y la superación de
la crisis de vida que la discapacidad por si misma genera.

En relación con lo anterior retorno a Peloquin (94), en sus planteamientos

acerca de lo que es ser terapeuta ocupacional, donde la considera como
la artista en la personas, que al ofrecer la experiencia a través de la
ocupación potencializa en el sujeto su capacidad para descubrir el
significado y el propósito de su vida.

Afirma que la práctica se convierte arte cuando la capacidad empática del

terapeuta logra transformar la experiencia del cliente desde una
alienación hacia el autoentendimiento, la autorenovación y la
trascendencia. En este sentido es a través de actividades
estructuradas externamente que el terapeuta ocupacional crea, mantiene,
altera y modifica el contexto del tratamiento para transformar la parte
interna del cliente y sus experiencias de desorden y disfunción dentro
de un orden significativo y con propósito.

Es así como a través del arte de la práctica se potencializa en el individuo

relaciones significativas con el sí mismo y el mundo, lo que actúa como
medio transformador mediante lo que reconoce y aprende a aceptar sus
propias fuerzas, sus limitaciones, a apreciarse como ser humano con
identidad y descubrir el significado de su existencia (Mosey 86).

Dentro del modelo de desempeño ocupacional (CAOT.91), La espiritualidad ha

estado ligada al significado de vida y a varios aspectos de la misma, lo
que implica la reflexión filosófica de cómo la persona alcanza un
conocimiento consciente del significado de su vida a través de su
participación en actividades diarias, de como la significación que le de
a los eventos diarios va a determinar en ella una existencia con
propósito y trascendencia y sobre como es el hacer y la experiencia los
participantes directos de está dimensión.

Es hacernos conscientes de que somos profesionales quienes desde una

formación humanista abordamos al usuario corno un todo inmerso en un
contexto que le demanda participación y pertenencia a través del
desempeño de ocupaciones, que al tornarse en experiencias convierten el
componente espiritual en un fenómeno que se da en el aquí y ahora.

70
Además, si la meta del Terapeuta Ocupacional se dirige básicamente al
bienestar de la persona y a una mejor calidad de vida, el ir más allá de
un logro funcional está dado por la dimensión espiritual implícita en
los niveles de logro y satisfacción personal, que a su vez deben
desencadenar nuevas búsquedas, es así como el mismo hacer es el
generador de la dinámica ocupación-propósito-bienestar, inmersos en una
existencia significativa bien sea en estados de función o disfunción.

El significado se va creando día a día y aquí el rol del Terapeuta

Ocupacional está en ayudar al cliente a crear y afirmar su existencia
(Peloquin, 95).

Las actividades que se sustentan en principios relacionados con la dimensión

espiritual de la ocupación, deben crear la oportunidad para construir
significados, lo que es necesario para establecer una identidad, ganar
sentido de control y conectarse con la historial personal, favoreciendo
el logro de competencias para mejorar el estrés y las adversidades de la
vida diaria de manera que se obtenga bienestar (Peloquin, 95).

Brenda Howar y Jay R, Howard en el 96, sustentan la Ocupación como una

actividad espiritual, afirmando que la ocupación es ea basa del
bienestar, que ofrece significado a la vida y que a su vez la
espiritualidad permea todas las áreas de la ocupación, de ahí la cadena
entre estas. Refieren que los procesos terapéuticos pueden ser vistos
corno " jornadas de reconciliación y transformación espiritual " r ya que
el significante asociado a la ocupación ofrece una dimensión espiritual.

Belligham Et. Col en 1.989, describieron una manera para establecer y

mantener la dimensión espiritual, trabajando la conexión de las tres
esferas espirituales, descritas anteriormente, y a partir de las cuales
se pretende ligar estrategias desde la perspectiva de terapia
ocupacional de manera que se logren aspectos de autonomía personal
social en el cliente:

1. Primera esfera, para conectarse con sí mismo, se requiere de momentos de

quietud y soledad, el individuo es guiado a explorar sus sentimientos,
reconociendo y aceptado sus emociones y examinando como estas influyen
sus acciones, se lo lleva a que explore sus valores y creencias y que se
conecte consigo mismo actuando en congruencia con estos. Aquí el
terapeuta ofrece experiencias de acción que posibiliten en el individuo
cambiar sus pensamientos de incapacidad a capacidad a través del logro y
el éxito en la actividad, de manera que se influya en sus sistemas de
valores y creencias al encontrarse consigo mismo en acciones con
propósito y creativas.

Mediante ejercicios que lo lleven a tomar autoconciencia y adquirir

herramientas para manejar el estrés y síntomas de su enfermedad que

71
 alteren su desempeño ocupacional, educándolo sobre técnicas de
relajación, meditación, visualización, imaginación, fantasía guiada y
autodirección. Mediante experiencias artísticas y creativas
el terapeuta acompaña al usuario al encuentro con el sí mismo, al
descubrimiento de nuevos valores y
de nuevas relaciones con el mundo de los objetos, encontrando así nuevos
símbolos y significados de su existencia. Crear actividades de
carácter espiritual que ofrezcan oportunidades para crear significado,
ganar un sentido de control y nutrir el alma como leer, el arte, la
música, las caminatas, el encuentro con la naturaleza y escribir cartas.

2. Dentro de la segunda esfera, para trabajar la conexión con los otros se

lleva a que la persona evalúe sus relaciones físicas, emocionales e
intelectuales con los otros, participando con su propio yo en el
establecimiento de conexiones compartiendo espacio, tiempo y
sentimientos con otros. Lo anterior se dimensiona dentro de
experiencias grupales donde se promueva el encuentro con el sí mismo a
través del encuentro con el otro, donde el dar y recibir esté implícito
en la estructura y organización de la actividad bien sea a nivel
corporal, mental o emocional.

Deben ser espacios de comunicación y expresión a través del silencio y la

palabra manejados desde la capacidad empática del terapeuta. Son
importantes los grupos de apoyo y la participación de la familia dentro
de los procesos de rehabilitación y de reconstrucción de la realidad del
sujeto.

3. La tercera esfera se construye llevando al sujeto a que encuentre o bien

reencuentre un significado a su existencia y un propósito a su vida, que
sea congruente con sus sentimientos, valores y creencias, descubriendo
la importancia de una vida creativa.

Fox en 1.990, habló de ser cocreadores con el creador de nuestra propia

existencia y del universo a través de la poesía, la prosa, la música, el
arte, el deporte, en el mismo acto de cocinar, en las rutinas diarias y
en la forma de gratificarse con la acción.

El Terapeuta Ocupacional debe diseñar experiencias de acción que partan

de los intereses, necesidades y del sistema de creencias y valores del
cliente, teniendo presente que a pesar de la discapacidad existente la
persona es consciente de su deber y derecho a tener una vida con
propósito y significado, o bien de resignificar su dimensión espiritual.

De todo lo anterior surge la siguiente pregunta, ¿cómo convertir la actividad

terapéutica en una experiencia de crecimiento espiritual? aspecto dado
en parte por la misma calidad de vida y significaciones internas que
posea el terapeuta, por un componente espiritual que además de existir
dentro de sí sea congruente con su mismo, por acciones que involucren al

72
 otro o bien al propio usuario como ser en transformación y por su
capacidad de llevar una existencia creativa, de lo contrario actuará
como terapeuta desligada de su condición humana, negándose posibilidades
de aprendizaje y crecimiento.

El Terapeuta Ocupacional debe entender la espiritualidad del cliente

(Urbanowski, Vargo, 94), para obtener logros en la intervención, entrar
en su realidad, siendo esto el fundamento para establecer una relación
de ayuda construida sobre la confianza, la apertura y la empatía, esto
significa entender a la persona desde su perspectiva (Purtilo, 90)

Por su parte Millar en 1.990, describe la experiencia de transformación de

individuos con enfermedades psiquiátricas crónicas, lo que refirió como
crisis espiritual y la describió tomando a Oates, 78. Así: estado en el
que la persona esta agudamente enferma y con gran significación e
interpretación de caos a su existencia. Estos individuos se trabajan
tratando de que resuelvan tales problemas liberando viejos patrones de
vida y descubriendo nuevos patrones de existencia, sugiere la forma de
llevar al individuo a través de estos procesos dentro de su
rehabilitación:

- Normalizar la crisis

- Afirmar las fortalezas individuales

- Reconocimiento por parte del individuo de experiencias subjetivas.

- Balance de esas experiencias con su realidad externa.

- Comunicación de esperanza y aceptación por medio de:

 Una relación de confianza y honestidad mutua.

 Describirle y que identifique experiencias transpersonales

 Recomendarle material de lectura

 Facilitarle la autoconciencia a través de la afirmación, el contacto

visual, la identificación de sus bondades y apoyando su expresión
creativa.

Es importante que el terapeuta entienda la espiritualidad de la persona y qué

y quienes de su ambiente le son importantes, establecer la forma como
vive el sujeto su discapacidad, lesión o crisis y para esto debe:

73
1. Identificar el significado de futuro para el cliente a la luz de su
experiencia diaria, elaborando preguntas como: ¿cómo podría ser
diferente su vida?, ¿cómo se ve a sí mismo para cuando vuelva a su
casa?, ¿si pudiera cambiar algo sobre si mismo, excepto; su actual
condición que cambio haría?

2. Identificar el significado que le da a actividades futuras que pueda

realizar con otras personas con base en experiencias corrientes,
preguntándole por ejemplo ¿quién es la persona más importante en su
vida? ¿cómo podrá variar su vida mediante diferentes actividades?

3. Identificar la importancia que le da a participar en actividades

diarias, preguntándole sobre ¿Cuáles son las tres cosas más importantes
que es capaz de realizar en su casa?, ¿cuales cosas quisiera volver a
hacer en la forma como las hacía?.

Para un proceso de rehabilitación con logros es importante que el usuario

esté en posibilidad de establecer metas de acuerdo s su escala de
valores y que le ofrezcan significados de establecer metas de acuerdo a
su escala de valores y que le ofrezcan significados reales desde su
propia perspectiva, así su espiritualidad está siendo considerada en el
servicio que se le ofrece. Esto implica la habilidad del terapeuta para
interpretar la importancia de las actividades en concordancia con la
realidad del cliente y consistentes con sus metas personales. Para Reed
Y Sanderson, 1992, la meta del terapeuta debe centrarse en la salud y el
bienestar de la persona dentro de su ambiente, esto incluye su
espiritualidad y las metas para cada cliente, así, la terapeuta se
convierte en parte integral del mundo del individuo y lo acompañan en la
reconstrucción de su propia realidad, pero; también es importante que al
diseñar el proceso de rehabilitación no lo haga desde sus propios
valores y necesidades, sino desde una clara compresión del mundo interno
del cliente.

Este enfoque y sus aproximaciones terapéuticas cobran mayor relevancia

gracias a las enfermedades terminales crónicas, donde según De lats, 94,
la expresión espiritual se bloquea debido a la crisis existenciales que
ocasiona, donde la persona es forzada a observar los aspectos
significativos de su vida. Dentro del campo de las enfermedades
terminales la espiritualidad comprende los factores físicos, emocionales
y sociales que de manera importante ayudan a las persona a morir
dignidad y tranquilidad (Grey, 94). Por otra parte Reed 86, establece
que el enfermo terminal tiene una gran perspectiva en su espiritualidad
y su salud, donde la Terapeuta Ocupacional debe motivar en el individuo
para que se involucre en actividades y ocupaciones significativas
conectándolo con su pasado, presente y futuro (Egan De Last) y mediante
la relación terapéutica tomarlo como un individuo único, valioso, que da
placer, que tiene ansiedad, tomar el suficiente tiempo para escucharlo,
ofrecerle seguridad, un ambiente cálido y permisivo de manera que logre

74
 sentirse emocionalmente seguro. Dicha atención lleva al individuo a
reflexionar sobre su vida y desarrollar un sentido de su historia y su
narración personal (stanworth, 97) mediante la autobiografía y la
aproximación individual descubre el último significado a su vida y los
eventos, llevándolo a que encuentre el propósito de ser en el mundo y la
importancia de las relaciones diarias, de lo sucesos y las metas
(Moyers, 97), con el fin de que el enfermo viva intensamente la vida
antes de la muerte (Grey, 94).

Es así como el terapeuta en los procesos terminales debe conocer y acompañar

al enfermo dentro de las fases que se presentan al darse una enfermedad
terminal como son: fase de negación, fase de ira, fase de negociación,
fase de depresión y fase de aceptación, trabajando desde las
características de la relación terapéutica mencionadas anteriormente, y
utilizando un amplio rango de actividades y técnicas como:

- Aproximación a la naturaleza y su contemplación

- La meditación y la oración
- Técnicas transpersonales: la fantasía guiada, la imaginación activa, la
visualización y los sueños.
- La música
- Las artes visuales
- El trabajo creativo
- La actividad física – técnica bioenergéticas
- La relajación
- Los masajes (Shiatsu)
- La acupresión
- La práctica del yoga
- La autobiografía – la autonarración
- El prospecto de muerte y su proceso de duelo
- La crisis en las relaciones personales
- Trabajo con familia

El proceso que se da dentro del ambiente terapéutico será:

1. LA INTENCIÓN: la motivación y el deseo que planea el cliente.

Influencias de actividades de trabajo y ocio.

2. LA EXPRESIÓN: la exploración y la causación actividades nuevas que hace

el cliente y como lo hace influencias sociales y religiosas.

75
 ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL
Realizado por la terapeuta Ocupacional María Lucía Santacruz - 2002.

LA TERAPIA COGNOSCITIVA - CONDUCTUAL Y SUS APLICACIONES EN

TERAPIA OCUPACIONAL

La neuropsicología cognitiva atribuye los problemas de tipo

comportamental al componente biológico, a déficit cognitivos y a
evaluación es y creencias del individuo la neurociencia moderna empezó
con la investigación y las teorías de Franz Jhoseph (1.753-1828), guíen
concluyo que las diferentes funciones psicológicas están localizadas en
órganos distintos del cerebro de acuerdo al tipo de experiencia
particular de cada uno; y por su parte Jean Marie Flourens (1.794-1867),
principal fisiólogo de la época, sostenía que la destrucción de partes
del cerebro tenía como consecuencia la pérdida no de funciones
específicas sino de una capacidad general del comportamiento adaptativo;
por su parte la terapia cognoscitiva cree que el contenido de las ideas
es el ejecutor de comportamientos.

De manera directa la terapia cognoscitiva surge de la psicología cognitiva la

que afirma que el sujeto es participante activo en la conformación de
los actos de conducta y de la construcción de la realidad, resaltando su
papel autónomo en la creación de su mundo inmediato; para esta los seres
humanos tienen una capacidad autoprogramadora y anticipatoria en el
procesamiento de la información la que a su vez asta determinada por la
esfera social, donde no solo procesamos información sino formarnos parte
de ella como constructores.

Existen tres metapropuestas básicas necesarias para entender el enfoque

cognitivo de la psicología a saber: el mentalismo, el funcionalismo, y
el computacionismo o analogía del ordenador.

El mentalismo consiste en el supuesto de que el comportamiento humano no

puede ser explicado científicamente sin referencia a fenómenos mentales,
internos al organismo, es decir implica adscribir a los fenómenos
mentales un papel causal en la generación de la conducta propone que lo
que constituye la mente no es una sustancia distinta de lo físico, sino
un tipo de organización peculiar de la materia, que confiere a ésta
determinadas propiedades funcionales. No hay un único nivel verdadero de
descripción sino que cada uno va a permitir explicar distintos tipos de
regularidades, y la elección de uno u otro depende de cuáles dé estas

76
 nos interesen. El presupuesto ocupacional implica que una forma válida
de describir fenómenos mércales con fines explicativos consiste en
concebirles como procesos de computo, en el sentido mas general del
término.

El tipo de funciones que debe cumplir una mente se caracteriza como funciones
de procesamiento de información, es decir lo que la mente debe hacer es
tornar información del medio, manipularla combinándola con información
ya poseída, y utilizar la información resultante de estos procesos para
generar un comportamiento adaptativo.

Se tienen entonces, que la terapia cognitiva esta basada en un modelo

cognitivo cuya hipótesis sostiene que las emociones y las conductas de
las personas están influenciadas por su percepción de los eventos. De
tal manera, el pensamiento disfuncional o distorsionado influye al
estado de ánimo y la conducta, lo que es común en todas las
perturbaciones psicológicas. Plantea que no es la situación en si misma
la que determina lo que las personas sienten, sino la manera en que
construyen esa situación.

Surgió en los años 70 cuando los creadores de la teoría de la terapia

racional emotiva, los cognoscitivistas y algunos comportamentalistas se
unieron para formar la teoría COGNOSCITIVO-COMPORTAMENTAL, entre estos
Ellis, Beck, Bandura, Davidson, Kanfer Phillips, Lang, Lazarus, Mischel,
Peterson, Mahoney y Wilson entre otros. Conformaron la teoría sobre el
rol de los procesos cognitivos para la comprensión del comportamiento,
el desarrollo del autocontrol y estrategias para la evaluación y
tratamiento, dentro de lo que fortalecieron las estrategias de!
tratamiento comportamental. Dentro de la literatura los términos de
terapia cognoscitiva y cognoscitivo-comportamental se utiliza
indiferenciadamente, Mahoney y Arnkoff (78), identificaron tres formas
de terapia cognitiva Psicoterapia racional, Terapia de desarrollo de
habilidades competitivas y terapia para la solución de problemas.

Otra clasificación es la siguiente: TERAPIA RACIONAL EMOTIVA (TRE) DE ELLIS,

LA TERAPIA COGNITIVA DE BECK Y EL ENTRENAMIENTO DE AUTOINSTRUCCIONES DE
MEICHENBAUM, las tres parten de la premisa de que los humanos
desarrollan conductas desadaptadas y patrones afectivos negativos a
partir de procesos cognitivos. Consecuentemente la tarea del terapeuta
es identificar los procesos cognitivos maladaptativas para utilizar
posteriormente procedimientos que modifiquen las cogniciones, patrones
afectivos y conductas relacionadas con ambos.

La terapia Cognoscitivista (T.C.), es por lo tanto un tratamiento psicológico

que busca cambiar patrones maladaptativas de pensamiento que se
consideran característicos del trastorno. Sus pioneros han sido Aaron
Beck y Meíchenbaum. Por otra parte la Terapia del comportamiento o
conductual se refiere a un grupo de técnicas psicológicas basadas en la

77
 psicología experimental con el objetivo de cambiar ciertos
comportamientos y síntomas. Sus pioneros han sido Pavlov, Watson,
Skinner y Wolpe. Se afirma que todos los trastornos psiquiátricos tienen
componentes cognoscitivos y conductuales y ambos deben cambiar para la
recuperación del paciente.

La combinación de estas dos es lo que se denomina TERAPIA COGNOSCITIVO –

CONDUCTUAL (T.C.C.), la cual tiene como objetivo identificar y modificar
las distorsiones cognoscitivas que mantienen los síntomas de
tratamientos incluye técnicas verbales y comportamentales dirigidas a
cambiar los pensamientos del paciente y así mejorar su funcionamiento.

Su creador AARON BECK, basa esta terapia en un razonamiento teórico

subyacente de que el afecta y la conducta del individuo están
ampliamente determinados por la manera en que estructura al mundo. Dicha
estructura se basa en cogniciones (ideas verbales o gráficas accesibles
a la conciencia), fundadas en premisas (esquemas desarrollados a partir
de experiencias- previas).

Según Beck: Si una persona interpreta todas sus experiencias en función de si

es competente y adecuado, su pensamiento estará dominado por el esquema
a menos que lo haga todo perfectamente soy un fracasado, En
consecuencia reacciona a las situaciones en adecuación incluso cuando
no tienen que ver conque sea o no personalmente competente.

De este modo Aaron Beck en la Universidad de Pensilvania a principios de los

años setenta desarrollo la terapia cognitiva como una psicoterapia
para la depresión, caracterizada por su estructura, breve y orientada
hacia el presente del paciente y a la modificación de conductas y
pensamientos disfuncionales. Ha mostrado su eficacia en los
trastornos depresivos, de ansiedad, de pánico, fobia social, abuso de
sustancia y problemas de pareja. Actualmente está siendo
aplicada como tratamiento único y paralelo para el
trastorno obsesivo compulsivo, de estrés postraumático, de
personalidad, de depresión recurrente, dolor crónico, hipocondriasis,
trastornos adaptativos producto de violaciones, trastornos adaptativos
por abuso sexual a menores y videncia familiar y trastornos de la
alimentación.

Beck, dice que en los trastornos emocionales existe un sesgo sistemático en

el procesamiento de información, representado por esquemas cognitivos
maladaptativos que, cuando se activa, favorecen el procesamiento de la
información coherente con el esquema cognitivo activado. Basa esta
terapia en un razonamiento teórico subyacente de que el afecto y la
conducta del individuo están ampliamente determinados por la manera en
que estructura el mundo.

78
Dicha estructura se basa en cogniciones (ideas verbales o gráficas accesibles
a la conciencia), fundadas en premisas (esquemas desarrollados a partir
de experiencias previas). Si una persona interpreta todas sus
experiencias en función de si es competente y adecuado, su pensamiento
estará dominado por el esquema a menos que lo haga todo
perfectamente, soy un fracasado; en consecuencia reacciona a las
situaciones en términos de adecuación, incluso cuando no tienen que ver
conque sea o no personalmente competente.

Según Beck: Existen tres niveles de organización del sistema cognitivo: Los
pensamientos automáticos, las creencias intermedias (actitudes, reglas y
suposiciones) y las creencias centrales. Los pensamientos automáticos
son pensamientos evaluativos rápidos, que no son resultado de la
deliberación o el razonamiento. Parecen surgir como producto de las
creencias, en forma espontánea, de manera rápida y breve. Por lo tanto
el individuo no es consciente de esto, pero si de la emoción que le
sigue. De este modo lo acepta acráticamente como si fueran ciertos; Las
creencias intermedias corresponden a actitudes, reglas y suposiciones
que la persona ha ido construyendo a lo largo de su vida.

Pueden ser positivas o negativas y aparecen enunciados en forma condicional

(si yo trabajo duro, al final lo lograré). Las creencias centrales son
las ideas mas centrales del YO, correspondiendo a su contenido
específico. Las negativas caen en dos categorías las asociadas con la
indefensión (competencia) y con la inamovilidad (vinculación afectiva).

Con la terapia cognitiva se le enseña a la persona a identificar en

principio los pensamientos automáticos, mediante la observación de los
cambios en el afecto y el autocuestionamiento sobre el contenido del
pensamiento y su validez de tal forma que pueda autodetectar si su
interpretación es errónea y así decida corregirla, o que genera un
mejoramiento perceptible en su estado de ánimo, de igual forma se
precede con las creencias intermedias y centrales.

De esta manera se le enseria a identificar sus pensamientos irracionales,

observando cambies en al afecto a evaluar su validez. Si la
persona neta que su interpretación es errónea y la
corrige probablemente descubrirá que su ánimo mejora.

Se basa en una recría unificada de la personalidad respaldada por el sentido

de competencia y la vinculación afectiva, propias del ser humano, por la
psicopatología y la evidencia empírica solida que representa de forma
reorganizada un amplio conjunto de aplicaciones.

Conductas desadaptadas y patrones afectivos negativos a partir de

procesos cognitivos consecuentemente la tarea del terapeuta es
identificar los procesos cognitivos maladaptativos para utilizar

79
 posteriormente procedimientos que modifiquen las cogniciones,
patrones afectivos y conductas relacionadas con ambos.

PRINCIPIOS TEÓRICOS

1. Las emociones y comportamiento del usuario reflejan su función

cognitiva.

2. El tratamiento no elimina los desórdenes, ofrece experiencias de

aprendizaje a nivel cognitivo, afectivo y comportamental que le
posibiliten la adquisición de habilidades, estrategias y. métodos de
competencia al usuario.

3. El desarrollo de ¡a persona es e! resultado de interacciones de los

sistemas cognitivos, comportamientos aprendidos y el ambiente físico y
social.

4. El tratamiento es más efectivo cuando se aprenden técnicas y habilidades

específicas (tareas y experiencias psicoeducacionales), que cuando se
utilizan métodos puramente verbales.

5. El usuario se beneficia mediante tos programas psicoeducacionales que

integran procesos educacionales y técnicas psicológicas.

6. El paciente aprende habilidades y estrategias que puede usar

independientemente para afrontar los problemas y encontrar soluciones.

7. Un recurso para poder solucionar problemas, es al conocimiento de sí

mismo y de los objetos.

8. Cuando un paciente aprende nuevas estrategias cognitivas para el

presente, se está preparando para afrontar y solucionar futuros
problemas.

9. Cuando el usuario cambia su pensamiento y nivel de - habilidades la

anterior percepción de si mismo también cambia.

10. Los principios de cambio pueden ser entendidos por el usuario como
resultados de experiencias cognitivas y dados por la retroalimentación
del T.O.

11. Las actividades ayudan al usuario para actuar sobre su ambiente como
también para monitorear sus pensamientos, sentimientos y
comportamientos.

12. Los procesos de automonitoreo los puede aprender durante al

tratamiento.

80
13. Durante las actividades al usuario puede llegar a modificar sus
pensamientos y sentimientos negativos nacía una autoimagen positiva.

14. El modificar el ambiente de aprendizaje influencia la función cognitiva

facilitando el desarrollo cognitiva y la capacidad para solucionar
problemas.

15. El usuario se puede beneficiar de un sitio de tratamiento estructurado

que controle las distracciones y ofrezca oportunidades repetitivas que
le favorezcan en el aprendizaje de habilidades.

16. Las actividades pueden ser modificadas en su complejidad de

manera que favorezcan el logro de aprendizajes.

17. Las tareas utilizadas durante las experiencias educacionales deben ser
diseñadas según nivel cognitivo del usuario, sus conocimientos e
intereses.

18. Las tareas que presenten la probabilidad del logro facilitan al

desarrollo cognitivo.

19. Se debe buscar que la persona experimente y mantenga un balance dentro

de las actividades en relación con su actual conocimiento, función
cognitiva, nuevos aprendizajes y las modificaciones deben facilitar su
crecimiento, función óptima y calidad de vida.

20. La terapia promueve un mayor grado de equilibrio, más no aumenta el

nivel cognitivo.

21. La persona adquiere autocontrol cuando logra monitorear los datos

relevantes de si mismo y del ambiente y utiliza datos para elegir o
implementar un nuevo comportamiento y practicado hasta automatizarlo.

Este enfoque se basa en la premisa que la función cognitiva y el pensamiento

influencian los afectos y el comportamiento, se cree que los cambios de
pensamiento son el resultado o la causa de comportamientos específicos,
como desarrollar un autoconocimiento básico para la solución de
problemas y los procesos cognoscitivos y el autocontrol como la
capacidad de influenciar el propio crecimiento y desarrollo y no
atribuirlo a causas externas.

Es así como ofrece una guía para orientar la evaluación sobre su función
cognitiva, estado afectivo y comportamientos generales que nos informan
sobre cómo el individuo participa a interactúa en el ambiente.

PARA TERAPIA OCUPACIONAL LOS PRINCIPALES APORTES SE TOMAN DE

81
AUTORES
1. TEORÍA DEL APRENDIZAJE SOCIAL DE BANDURA

Esta teoría tiene múltiples aplicaciones en la práctica de T."O.,

como el reforzamiento interno y externó del rol de la cognición como
mediador de las interacciones persona-ambiente. El rol de la cognición
en el aprendizaje por modelamiento u observación, el rol del auto-
control y autorregulación en las respuestas del aprendizaje social
y principios del aprendizaje correctivo y de tratamiento.

El paradigma del aprendizaje social: Es un paradigma

interdependiente e interactivo, que ve el aprendizaje como el
resultado de la interacción persona, ambiente y comportamiento, afirma
que el comportamiento no necesariamente es visto como la respuesta de la
interacción de la persona y su ambiente, sino de como reacciona la
persona y su propia percepción de la acción en el ambiente que se cree
de si mismo.

Definitivamente en esta etapa el tratamiento esta influenciado por lo que los

demás piensan de él, las metas y expectativas que tienen sobre él, la
ayuda que le ofrecen y sus reacciones ante los juicios que establecen a
partir de comportamientos previos. Así, tanto el ambiente como las
personas deben regular el comportamiento e influenciar al resultado de
las interacciones, esta correlación de eventos es la que determina el
comportamiento.

LA IMPORTANCIA DE LA COGNICIÓN EN EL MODELAMIENTO: Los comportamentalistas

reconocen que el aprendizaje ocurre cuando el individuo modela su acción
luego de haber observado algunos de elfos. Afirman que la cognición
tiene una importante intervención en el modelamiento de roles. No se
imitan todos los comportamientos observados, se elige cuales se van a
reproducir, pensando que tendrá consecuencias positivas luego de
haberlas observado en otro. Es probable que una persona imite a quien
considera que es similar a él.

LA COGNICIÓN EN EL REFORZAMIENTO: Existen fuentes internas y externas de

reforzamiento, ambos estimulan y mantienen los comportamientos y
pensamientos. El valor del refuerzo depende de la interpretación
individual y esta a su vez depende de sus habilidades cognitivas. El
nivel de ejecución lograda durante las tareas lleva a un sentido de
eficacia y competencia, esta significa que el usuario ha internalizado
comportamientos que se mantendrán aunque se retire el estímulo externo.
Estos logros le dan al individuo un sentido de autocontrol, que indica
que el usuario puede juzgar su propio comportamiento a partir de
parámetros normales, comparar su ejecución con otras anteriores y
mantener ganancias internas. Las consecuencias de la autoproducción se

82
 relacionan con el sentido de autorrealización, de autocontrol y de
competencia a partir del éxito.

LA JERARQUÍA DEL REFORZAMIENTO: Esta jerarquía se basa sobre la premisa que

el reforzamiento adquiere significado y cambia como resultado de las
experiencias del desarrollo. Los primeros reforzadores son dados a nivel
externo, como la sonrisa o la aprobación, la atención de personas
significativas y comida. Dentro del desarrollo de la cognición, los
reforzadores simbólicos juegan un papel importante en influenciar el
comportamiento, como la memoria, la verbalización y las imágenes
internalizadas. Por ejemplo se aprende la conducta social partiendo de
los castigos y regaños paternos, de las leyes de Dios, de la naturaleza
y la sociedad, aprendiendo a partir de estas las consecuencias de sus
actos.
La próxima jerarquía es el contrato social, es el sistema que identifica los
pagos, privilegios, la censura y castigos que acompaña a comportamientos
específicos.

La satisfacción personal es el último reforzador de la escala, es intrínseco

y la ganancia es autoproducida y se considera como el mejor reforzador
del comportamiento, depende menos de los cambios y circunstancias
externas, por lo tanto es difícil de extinguir La autosatisfacción es
consecuencia de la autoevaluación y autoproducción. Por lo tanto la
cognición influencia la motivación, el establecer metas y logros, el
logro de ínsíght y la adquisición, retardo y expresión de
comportamientos. Cuando la persona logra representar eventos de manera
simbólica es capaz de identificar experiencias similares de sí mismo y
de otros, recordar resultados anteriores y evaluar dichos eventos para
poder anticipar posibles consecuencias de su comportamiento.

El puede imaginar lo que podrá suceder no tiene necesidad de aprender a

partir del ensayo y error porque puede solucionar problemas a partir de
normas simbólicas logrando así la toma de decisiones (estos
comportamientos, que se dan desde normas generales de conducta que
regulan el comportamiento y modifican el Sef como guía para la
autorregulación del mismo, estas metas sirven para evaluar la ejecución
y logros de la persona.

La cognición promueve en la persona la exacta interpretación de la realidad y

desarrollo de ínsight, esto le posibilita reconocer las blasfemias entre
las contingencias, los avénelos y reforzamientos, se cree que este
conocimiento aumenta el aprendizaje a incrementa la capacidad de ínsight
dándole así mayores estrategias para el aprendizaje social y el
autocontrol.

2. TERAPIA RACIONAL EMOTIVA DE ELLIS

83
Originada en 1.955 y en desarrollo durante los años sesenta va consiguiente
con las terapias cognitivas, en desacuerdo con los principios freudianos
es la pionera en afirmar que los instintos determinan el comportamiento
y la visión existencial donde la autenticidad y aceptación de la
terapeuta podría cambiar los hábitos y creencias del usuario.

En su teoría Ellis asume que los pensamientos, sentimientos y comportamientos

interactúan, causan y afectan las relaciones. Este tipo de psicoterapia
representa una aproximación a los problemas y al crecimiento personal en
que se subraya la importancia de la acción y la experimentación.
Estimula el descubrimiento y la expresión de los sentimientos y acentúa
la interrelación de pensamientos, las emociones y la conducta. Se aplica
a usuarios con algún tipo de neurosis, con fobias sociales, tartamudez,
falta de aserción y sujetos obsesivo-compulsivos, también en
disfunciones sexuales, de pareja, terapia de familia, control de ira,
agorafobia, obsesiones, ansiedad y depresión. Se afirma que responden
mejor sujetos con un buen nivel de inteligencia y cognitivamente
complejos

3. TERAPIA COGNITIVA DE BECK

Fue formulada y desarrollada desde los años sesenta hasta principios de los
ochenta. Partió de sus estudios psicoanalíticos sobre la depresión,
estudiando las discrepancias entre lo que los pacientes esquizofrénico
que se describían así mismos y sus experiencias, dándose cuenta de su
tendencia hacia la visión negativista, debido a su interpretación
distorsionada de la realidad. Aparece la triada cognitiva de la
depresión: visión negativa de uno mismo, del mundo y del futuro. La
define como la aproximación activa, directiva, estructurada, con límites
de tiempo, utilizada para tratar una variedad de desórdenes
psiquiátricos, como depresión, ansiedad, fobias, dolor y problemas
somáticos.

Basada en la comprensión racional de que el afecto y comportamiento del

individuo son ampliamente determinados por la forma como este estructura
el mundo.

Actualmente las más utilizadas son para trastornos de ansiedad, se está

probando en síntomas psicóticos, se evalúan las dimensiones del delirio
convicción, estrés y preocupación, no confrontarlo con sus creencias.
También se ha utilizado en problemas alimenticios, adicciones,
trastornos adaptativos producto de violaciones y abusos sexuales a
menores o por violencia familiar, en trastornos de personalidad se han
obtenido algunos logros pero todavía, está en estudio.

Beck: Afirma que la cognición del individuo influencia la forma como percibe
y experimenta los eventos diarios, está basada sobre los estímulos
internos y externos propios en el ambiente cimentados en experiencias

84
 pasadas y presentes, por consiguiente la cognición influencia los
sentimientos y los comportamientos.

4. ENTRENAMIENTO EN AUTOINSTRUCCIONES DE MEICHENBAUM

Alcanza relevancia y reconocimiento dentro de la modificación de conducta

cognitiva a comienzos de los años sesenta, cuando se comienzan a
elaborar teorías explicativas y estudios sistemáticos sobre la
influencia de las autoverbalizaciones en el control de la conducta.

Meíchenbaum, asume que las cogniciones humanas son eslabones de cadenas de

respuesta, tanto adaptativas como inadaptativas, y que para modificar la
conducta hay que analizar las secuencias y, pensamientos automáticos que
la conforman, para sustituirlos por otros más adecuados, consiste en
automatizar la conducta del individuo, utilizando mediadores verbales,
auto-instrucciones que van a interrumpir la cadena de respuestas
maladaptativas y facilitar la emisión de la conducta meta.

Se aplica en problemas infantiles principalmente con niños hiperactivos e

impulsivos y en personas con deficiencia mental para aumentar sus
habilidades de autocontrol, su rendimiento en tareas motrices, su grado
de concentración y para atenuar problemas académicos y dificultades de
aprendizaje, también se ha utilizado en esquizofrénicos, en ansiedad,
dolor, autocontrol y estrés, dando origen a una técnica llamada
Inoculación del estrés y de Entrenamiento en autoinstrucciones de
meíchenbaum.

5. ANÁLISIS TRANSACCIONAL
Creado por Eric Berne (1.910-1.970), quien refería que una transacción es un
estímulo que partiendo de un individuo, produce una respuesta en otro.

Definió los juegos psicológicos como las transacciones, estéreo ocupacionales

y previsibles que los individuos aprenden durante la infancia y siguen
utilizando a lo largo de su vida. Las recompensas como el amor y el
reconocimiento son los impulsadores de la conducta humana.

Afirma que cada individuo contiene tres estados del YO que coexisten en él:
el niño que representa los elementos primitivos que se regían en la
primera infancia, el adulto que forma parte de la personalidad capaz de
aprehender la realidad, con objetividad y el Padre que es la
introyección de los valores paternales.

El proceso pretende ayudar al paciente a dilucidar si están funcionando el Yo

del padre de acuerdo al de los demás. Cuando el paciente aprende a
identificar los juegos característicos que ha jugado una y otra vez a lo
largo de su vida, conseguirá al final funcionar de acuerdo al modo
adulto en la mayor parte de las ocasiones posibles en sus relaciones
interpersonales.

85
PRINCIPIOS DEL PROCESO TERAPÉUTICO

1. La terapia cognitiva esta basada en la formulación del paciente y sus

problemas en términos cognitivos que evolucionan constantemente. El
terapeuta busca conceptuar las dificultades del paciente en tres etapas:

Desde el principio identifica el pensamiento actual y las conductas

problemáticas del cadente.

En un segundo momento identifica los factores precipitantes que influencian

el inicio del trastorno
En un tercer momento el terapeuta hipotétiza sobre eventos del desarrollo y
patrones estables de interpretación de estos eventos factores
predisponentes.

2. La terapia cognitiva requiere una alianza terapéutica sólida; ello demanda

del Terapeuta cualidades como calidez, responsabilidad, preocupación,
consideración genuina y competencia. Sabiendo escuchar para resumir de
manera ordenada los pensamientos y sentimientos. Siendo optimista pero
realista con la situación del usuario y realizando una
retroalimentación al final de cada sesión de trabajo.

3. La terapia cognitiva, enfatiza en la anticipación del terapeuta en la

colaboración. Se anima al usuario para que tome la terapia como un
trabajo en equipo, en la cual juntos varía en decidir cosas como qué
trabajar en cada sesión, la frecuencia de las sesiones y las tareas
entre hasta.

4. Esta orientada a un objetivo y localizada en un problema. Entre terapeuta

y usuario se establecen los objetivos conductuales y se le ayuda a que
evalúe e identifique los pensamientos que Interfieren en el logro de los
objetivos.

5. Enfatiza inicialmente en el presente, se da una fuerte focalización a los

problemas actuales y a las situaciones específicas que están angustiando
al paciente. Se examinan los problemas en el aquí — ahora.

3. Esta terapia es educativa, pretende enseñar al usuario a ser su propio

terapeuta y enfatiza en la prevención de recaídas, se lo educa acerca de
la naturaleza y el curso de sus trastornos y el proceso terapéutico. El
usuario aprende a establecer metas, avaluar e identificar pensamientos y
creencias y a planear el cambio cognitivo.

7. Tiene un límite temporal, puede ir entre las 4 a las 14 semanas en casos

de depresión y ansiedad, aunque en casos más crónicos o severos puede
tardarse dos años aproximadamente. Generalmente se trabaja en sesiones

86
 semanales y de la misma manera en casos severos se aumenta a dos
sesiones semanales.

8. Comprende sesiones de terapia estructuradas, el terapeuta intenta

adherirse a una estructura establecida en cada sesión. Seguir un formato
establecido hace que al proceso terapéutico sea más comprensible para
ambas partes y aumenta la posibilidad de que el usuario logre ser su
propio terapeuta.

9. La terapia cognitiva ayuda al usuario a identificar, evaluar y responder a

sus pensamientos y creencias disfuncionales. Todo esto se hace a través
del cuestionamiento socrático, del empirismo colaborativo y del
descubrimiento guiado.

10. La terapia cognitiva emplea a una variedad de técnicas para producir

cambios en el pensamiento, el estado de ánimo y la conducta. El
terapeuta selecciona las técnicas con base en la formulación de su caso
y con los objetivos en sesiones específicas.

TERAPIA OCUPACIONAL
LA TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL

Tradicionalmente los terapeutas ocupacionales han venido trabajando con

usuarios con problemas comportamentales, su desempeño ocupacional es
debido a la alteración de los componentes de ejecución ¡moneados en la
posibilidad de comportamientos adaptativos y a la norma personal
social dentro del entorno y para esto se ha venido manejando diferentes
teorías, enfoques y técnicas de abordaje de la disfunción psicosocial
aplicados desde la perspectiva de terapia ocupacional, con el fin de que
el usuario adquiera las competencias ocupacionales necesarias para un
desempeño independiente que le produzca bienestar y una mejor capacidad
de vida tanto para él como para su familia.

Dentro de las diferentes aproximaciones terapéuticas a la enfermedad mental

se encuentran en este documento y sobre lo que se intenta plantear en el
rol del terapeuta ya que es un profesional y debe garantizar la
utilización de mecanismos de intervención y de utilización del enfoque;
partiendo de que en Terapia Ocupacional se estudia al hombre como un ser
cognitivo psicosocial quien desarrolla conocimiento y cambia a través de
la vida: donde el conocimiento es estructurado en esquemas los cuales se
almacenan, evocan y reorganizan para producir un autoconcepto, una
visión de los demás, adquirir las normas para las interacciones dentro
del ambiente y las habilidades y comportamientos que se utilizan para
responder y controlar el ambiente.

Este enfoque cognitivo comportamental toma como referente de que el

pensamiento es la base de la enfermedad mental; donde el desorden ocurre
a causa de una distorsión, insuficiencia, rigidez del conocimiento;

87
 donde la disfunción cognitiva es identificada por comportamientos que
reflejan una actitud rígida, exploración limitada del ambiente, fracaso
en el establecimiento de una identidad autónoma, mala interpretación de
la realidad y limitadas habilidades para la resolución de problemas.

Se parte de la premisa que una persona explora y aprende de su ambiente

cuando se siente seguro dentro de el a partir de la exploración y de la
estimulación apropiada del ambiente-persona adquiere el conocimiento
básico para formarse una visión de la realidad, para la adquisición de
futuros aprendizajes y la habilidad para la solución de problemas, gana
además un autoconocimiento que influencia su desarrollo emocional visto
como: el logro de independencia, interés en otros, percepción de la
realidad, capacidad de empatía, una identidad e individualidad y ¡a
habilidad para expresar y controlar sentimientos, lo que lleva a la
adquisición de un sentimiento de competencia.

Es así como un usuario con distorsión en el autoconocimiento usará procesos

de razonamiento que tienden a ser dogmáticos o no reales, no ser
lógicos, puede personalizar la Información, ver y evaluar los eventos
hacia les extremos, distorsiona su visión de los hechos ya que es
selectivo en la abstracción de la información, sus pensamientos son
unidimensionales y no los variara o cambiara, corno ocurre en la
agorafobia, depresión, desórdenes alimenticios y trastorno obsesivo
compulsivo.

El Terapeuta Ocupacional que trabaja con procesos ocupacionales

disfuncionales se enfrenta a individuos que por su misma discapacidad
han perdido o tienen alterado su sentido de eficacia y competencia
personal, presentando comportamientos desadaptativos que están
determinados por la generación de pensamientos disfuncionales sobre
incapacidad, minusvalía y desesperanza: situación que se observa no solo
en la enfermedad mental sino en estados donde prevalece la alteración
física o neurológica, aspecto que lleva a que este tipo de abordaje
terapéutico sea aplicable en diferentes situaciones de discapacidad,
donde lo que le importa al profesional dé la Ocupación Humana es cómo la
situación actual está ocasionando la pérdida o alteración de los
procesos ocupacionales del sujeto que a su vez la llevarán a la pérdida
de identidad, competencia, vínculos afectivos, sentido de vida y de la
prospección de su hacer.

Lo anterior cobra importancia si se tiene en cuenta que este profesional

trabaja con los conceptos de volición, eficacia, competencia y logro
experimentados en el aquí y el ahora a través de su partición dónde en
diferentes actividades con propósito que le dan significado a su
existencia y sobre lo que siempre está explorando y vivenciando
interacciones más complejas dirigidas a modificar el entorno, brindarse
bienestar y alcanzar la autorealización.

88
 Es así como el Desempeño Ocupacional esta estrechamente ligado a los
pensamientos y creencias que el individuo tiene de si mismo, sobre la
que dibuja su percepción de los demás y de las situaciones a partir de
que estructura la calidad de sus ejecuciones y la prospección de su
nacer ocupacional. Por este se considera como determinante la
participación de la dinámica del pensamiento comportamental en los
procesos de función-disfunción ocupacional en la rehabilitación del
sujeto.

ROL DEL TERAPEUTA DENTRO DE ESTE ENFOQUE

El terapeuta debe ser capaz de mostrar cordialidad, comprender la experiencia

vital de cada paciente y ser franco y honesto consigo mismo y con el
paciente. Tener la capacidad para relacionarse hábil e interactivamente
con el paciente establece el esquema al principio de cada sesión, se
asignan tareas para casa entre las sesiones y se enseñan nuevas
habilidades. Terapeuta y paciente colaboran activamente. Se debe
orientar y explicar al paciente la relación entre comportamiento, afecto
y pensamiento.

El Terapeuta Ocupacional puede asumir al rol de profesor pero dirigido hacia

el ser facilitador y observador participante que diseña e implementa
experiencias correctivas de aprendizaje, que ayuda al paciente a
comprobar la validez de sus pensamientos automatices con el fin de que
estos pensamientos erróneos se eliminen, por ejemplo el juego de roles.

EDUCADOR-FACILITADOR: Ofrece la estructura educacional en el tratamiento al

usuario, es activo, ayuda a identificar sus necesidades de aprendizaje y
participa determinando el curso de acción. El T.O. diseña las
experiencias de aprendizaje dentro de un ambiente grupal psicoeducativo
para el desarrollo de habilidades.

Durante el desarrollo de las experiencias al terapeuta educador explica las

bases y los objetivos y frecuentemente da retroalimentación acarea los
comportamientos y pensamientos del paciente y sus logros en relación a
las metas a largo y corto plazo que se establecieron. Facilita los
procesos de aprendizaje que ayuden al usuario a adquirir nueva
información, habilidades y conocimiento que incremente su
autoentendimiento, aumente sus recursos para la resolución de problemas
y su habilidad para controlarse a sí mismo y al ambiente (charlas
psicoeducativas sobre su problemática actual).

OBSERVADOR PARTICIPANTE: El terapeuta se preocupa por ser flexible y ofrecer

experiencias de aprendizaje individualizadas adaptando su aproximación
al usuario para encontrar un estilo apto a las necesidades de este. Da
apoyo y ofrece retroalimentación al usuario en respuesta a sus
pensamientos, sentimientos y comportamiento, confrontándolo con

89
 experiencias actuales y pasadas y promueve que saque conclusiones sobre
si mismo y los demás.

FUNCIÓN DE LAS ACTIVIDADES

Son utilizadas para evaluación y tratamiento.

Las utiliza el terapeuta ocupacional como medio de intervención, para

determinar la función cognitiva del usuario y como este influencia, su
sentimiento de competencia y logro, facilitar el desarrollo cognitivo,
incrementar su autoconocimiento, el de los demás y del ambiente; probar
y confrontar las apreciaciones que tiene el usuario sobra sí mismo, los
otros, su vida y su ambiente y cambiar sus pensamientos de ineficacia a
eficacia.

- Actividades de conocimiento y nivel de habilidades: A través de las

actividades se encamina la evaluación y la calidad de la función
cognitiva del usuario, ya que la actividad le ayuda al usuario ha
expresar pensamientos, sentimientos y comportamientos, se utilizan
actividades que le exijan demostrar sus bases generales de conocimiento
dejando ver así sus comportamientos frente a las actividades expuestas
por el Terapeuta Ocupacional.

- Incrementar el autoconocimiento y la competencia: Donde el desarrollo

cognitivo se facilita a través de la participación en actividades que
ofrezcan la oportunidad para desarrollar conocimiento sensorial,
perceptual, motor, psicológico, social y académico, facilitar el
pensamiento lógico y el aprendizaje de habilidades y estrategias para la
solución de problemas aplicado en diversos contextos. Las experiencias
que requiere el usuario son utilizadas para desarrollar amplio
conocimiento básico, para ofrecer oportunidades de autoevaluación,
posibilitar resultados óptimos para construir autoconfianza y
desarrollar un sentido de autocontrol.

- Módulos educacionales: Son actividades que se presentan dentro de un

contexto y formato educacional que promuevan la adquisición de
habilidades propias para vivir en comunidad, habilidades básicas
cotidianas, para la solución de problemas de la vida diaria y para
desarrollo y crecimiento personal.

- Utilización de tareas o planes caseros: Actividades que cumplen función

de tareas dadas por escrito y que el usuario debe completar dentro de un
tiempo determinado, en su casa o en conjunto con la terapeuta. Se deben
especificar los objetivos, las instrucciones, metodología u otros datos
que ayuden al usuario a comprometerse y responsabilizarse de la misma
como medio importante dentro de su tratamiento y recuperación. Se
diseñan a partir de las necesidades del usuario teniendo en cuenta sus
intereses y el criterio del terapeuta. Al comienzo de cada sesión de
tratamiento la T.O. verifica si realizó la tarea e indaga sobre cómo se
90
 sintió el usuario y qué piensa de los objetivos de la misma, el grado de
dificultad y en caso de no terminarla se explora los motivos que lo
llevaron a no realizarla.

EVALUACIÓN
El enfoque cognoscitivo-conductual sugiere que la interpretación y propuesta
de cambio, se centra en la exploración de 4 factores:

-Pensamientos automáticos, creencias Intermedias y creencias centrales que

determinan su emoción y comportamiento.

1. En Qué situaciones ambientales se siente el usuario más competente?

2. Qué pensamientos o actitudes necesita valorar de nuevo?

3. Sobre qué necesita mayor conocimiento?

4. Que habilidades necesita aprender?

El Terapeuta Ocupacional utiliza la observación, listados, test y la

entrevista.

Mediante la observación se determina:

1. Habilidad del usuario a nivel de mamona, percepción y atención.

2. La habilidad del usuario para observar e interpretar su comportamiento,

incluyendo su capacidad para identificar datos históricos relevantes
relacionados con problemas y logros, la habilidad para identificar los
estímulos que determinaran sus comportamientos ante sus problemas.

3. Actividades vocacionales y uso de tiempo libre, conocimiento de los

recursos de su comunidad y sus estrategias de aprendizaje.

4. Las estrategias que utiliza para solucionar problemas de manera

afectiva.

5. La existencia y efectividad de sus habilidades necesarias para la vida

diaria.

- El terapeuta además escucha al usuario sobre lo relacionado a cómo maneja y

percibe su vida y la forma en que esto influencia sus habilidades de
competencia. Se explora sobre cómo evalúa su condición actual y el
control interno y externo de las situaciones estableciendo el nivel de
independencia y autonomía del usuario.

- Se evalúa la correspondencia persona - ambiente:

91
a. Su autoimagen, intereses, metas, nivel de autoaceptación, autocontrol,
conocimiento de habilidades y limitaciones, cómo lo perciben los demás a
él y él a los demás, expectativas propias, si es flexible o rígido.

b. La visión del usuario sobre el ambiente, interés sobre éste, si ve las

demandas ambientales como hostiles, las ignora, acepta o rechaza, a qué
aspectos del ambiente les da mayor atención, qué espera de los demás,
nivel de tolerancia y si analiza el ambiente de manera real.

c. El estilo de aprendizaje del usuario, si inicia tareas, si observa, si

revisa, a quienes admira, con quien se identifica, si puede posponer la
gratificación, cómo refuerza su comportamiento, que refuerzos utiliza
para construir nuevos aprendizajes, mediante que estrategias aprende si
son verbales, visuales etc., de que forma aprende mas fácilmente si es
individual o grupal y su capacidad para generalizar aprendizajes.

d. Cómo responde a las demandas ambientales, qué estímulos, modelos y

refuerzos tiene disponibles, si el grado de reglas en su vida aumentan o
disminuyen sus logros. Que demandas son tolerables para el paciente y su
autocontrol.

Con esta información terapeuta-paciente analizan los resultados y determinan

sobre que área es prioritario iniciar a trabajar (pensamientos,
actitudes, habilidades, conocimiento, situaciones) a identificar las
estrategias de aprendizaje cognitivo que correspondan más a sus
necesidades.

TÉCNICAS
La meta del TRATAMIENTO va dirigida a facilitar cambios progresivos en el
comportamiento del usuario mediante la modificación de sus pensamientos
disfuncionales a funcionales a través de experiencias de logro que le
permitan el desarrollo de autoconocimiento, habilidades y destrezas de
competencia ganando autocontrol y control sobre el ambiente.

Cuando el individuo se percibe a sí mismo: como capaz de manejar las

situaciones diarias se experimenta como competente se promueve dentro de
esto la función cognitiva hacia al restablecimiento del sistema
cognitivo como medio de autorregulación y autocontrol. Para lograr la
autorregulación la persona necesita conocer que habilidades se requieren
para manejar de forma competitiva su ambiente y solucionar problemas
futuros.

Para la modificación de comportamientos y pensamientos se parte de que la

persona necesita un conocimiento sobre sí mismo básico, habilidades para
funcionar competentemente en su ambiente y para solucionar problemas,
por lo tanto se busca modificar la forma como el usuario piensa sobre sí
mismo, sobre sus habilidades interpersonales, sobre el manejo de

92
 situaciones sociales y saber cómo y cuando utilizar las habilidades
aprendidas. Esto se puede trabajar mediante actividades grupales donde
todos los miembros establecen las metas a lograr a través de actividades
psicoeducacionales y las seleccionan con base en sus necesidades e
intereses.

En Terapia Ocupacional se utilizan actividades facilitando cambios

progresivos y experiencias para el desarrollo de habilidades cognitivas,
que le den conocimiento y estrategias para usar sobre su acción,
interacción y así ganar control sobre su ambiente, incrementando su
autoconocimiento, solución de problemas y competencias para afrontar las
exigencias diarias.

Las metas deben ser lo bastante específicas de manera que permitan la

identificación de logro, como establecer las condiciones del
comportamiento y el tipo y cantidad del mismo requerido, dichas metas
deben ser de moderada dificultad para mantener la motivación e interés
del individuo, el logro de metas facilita el que lleve a cabo otras.

Las metas a largo plazo se identifican a partir de la satisfacción de

submetas, estas son fines inmediatos que movilizan esfuerzos e indican
lo que está haciendo el usuario el aquí y ahora para una sesión de
trabajo), la realización de estas llevan al incremento de la imagen del
YO como ser capaz y refuerzan los esfuerzos necesarios para lograr metas
a largo plazo. Estas identifican comportamientos deseados o requeridos
para el futuro que produzcan autosatisfacción y control. No son
incentivos para el presente porque no se pueden mover del aquí ahora y
demanda competencia para la atención de la persona.

A nivel de tratamiento se hace seguimiento del comportamiento confrontando la

conducta del usuario con sus metas y comparando su comportamiento actual
con otros anteriores, no hacerlo comparándolo con el de otras personas.

TÉCNICAS TERAPÉUTICAS COGNITIVO-CONDUCTUAL

Las diferentes técnicas que ofrece al enfoque Cognitivo-Conductual parten de

las corrientes terapéuticas expuestas anteriormente, como la Terapia
racional emotiva, la terapia cognitiva y la autoinstruccional, las
cuales son seleccionadas y aplicadas con base en patología, recursos del
paciente y objetivos terapéuticos.

1. Técnicas verbales.
Los estudios de Bandura ofrecen un modelo interactivo de tratamiento:

1. Cambiar los pensamientos del usuario de incapacidad a capacidad,

mediante su participación en una actividad.

93
2. Utilizar actividades en las que el pueda experimentarse como capaz,
secuenciadas a partir de una guía física o usar un modelo que lleve a la
gradual destreza que asegure el éxito mientras de manera simultánea se
incrementa el sentimiento de logro en al usuario.

3. Las técnicas verbales ayudan al usuario a Identificar sus propios

¡ogros, generalizar sus aprendizajes e incrementar su sentido de
autocontrol e independencia. Los logros se enmarcan en el sentimiento de
satisfacción, competencia y control lo que a su vez ayuda al usuario a
cumplir con las demandas impuestas día por día.

Según Ellis, el terapeuta interviene apoyando al usuario en la identificación

de sus fortalezas y debilidades, para utilizar la cognición en la
solución de problemas de manera que sienta que posee la responsabilidad
y el control de sus propias acciones promoviendo así su capacidad para
anticipar y brindarse gratificación.
Ayudar al usuario a desarrollar una base racional para vivir a través de la
oposición a visiones irracionales que producen neurosis, problemas con
la vida y autoderrota.

Esto lo resume Ellis en tres declaraciones llamadas “Musturbatory thinking”:

1. Debo hacer bien las cosas para recibir la aprobación de los demás, sino
lo hago, es horrible, no me puedo mostrar y soy sucio.

2. Debo tratarme razonablemente, cuando no lo hago, es horrible y no lo

puedo aguantar.
3. Las condiciones deben ser de la forma como yo quiero que sean, es
terrible cuando no lo son y siento que no puedo vivir en un mundo tan
horrible.

Para contrarrestar estos pensamientos morbosos el terapeuta promueve:

1. Conseguir que el usuario reconozca su pensamiento irracional que esta

motivando su comportamiento disruptivo y distrae a que valide sus ideas.

2. Utilizar un análisis lógico que demuestre la naturaleza ilógica de sus

pensamientos y minimizar sus creencias.

3. Mostrar como sus desordenes emocionales son áreas defensivas las

cuales pueden conllevar a futuros problemas comportamentales.

4. Usar el humor y lo absurdo del pensamiento del usuario como una forma de
confrontarlo con su irracionalidad.

5. Explicarle cómo esas ideas pueden ser reemplazadas con ideas más
racionales.

94
Propone cuatro pasos:

- Hacer consciente al paciente de que los eventos externos ayudan en parte,

pero no son la causa central de su problema y no causan los
sentimientos, para que aumente el control de sus emociones.

- Se exploran los debería y tengo del paciente, afirmaciones no empíricas o

irreales.

- Método lógico empírico de cuestionar o poner en tela de juicio las

creencias del paciente, se debate mediante preguntas retóricas
propuestas para deshacer las creencias falsas, distinguiendo las
diferencias entre lo que quieres, deseas y las demandas y las ideas
racionales e irracionales y estableciendo definiciones.

- Una filosofía que posibilite al paciente pensar de forma más sensata sobre
el mundo.

Aportes terapéuticos de BECK:

a. Un cambio de actitud ante el paciente, que se conoce como empirismo en

colaboración, el terapeuta se mantiene activo provocando interacciones
para producir un cambio, así como fomentando la colaboración y
participación del paciente.

b. Un cambio en el contenido de la terapia que se centra en el aquí y

ahora. La terapia cognitiva presupone que las disfunciones tienen una
naturaleza multidimensional en la que hay una interdependencia entre
cognición, afecto y conducta; se encamina a que el usuario identifique y
evalúe la realidad para así corregir sus desordenes de pensamiento y
conceptos para manejar problemas y situaciones. Los acercamientos
científicos ayudan al usuario a monitorear sus pensamientos, reconocer
las relaciones entre pensamientos, sentimientos y comportamiento.

Algunas de las técnicas cognitivas que facilitan, una ejecución efectiva

incluye tareas graduadas, modelamiento, entrenamiento, rehabilitación,
trabajo, manejo de estrés, modelamiento cognitivo y escritura. Se busca
que el usuario identifique los pensamientos irracionales, imaginación
emotiva y entrenamiento en discriminación.

Las técnicas desarrollan creencias asertivas, identificación de los derechos

personales, juego de roles, roles inversos, silencio y modelamiento
simbólico incorporando métodos educacionales.

Como propuesta de manejo del modelo de la terapia cognitiva desde la

perspectiva de Terapia Ocupacional se plantea mantener la estructura de
las sesiones que se manejan dentro de asta comúnmente la terapéutica, se

95
 logra de manera que el usuario la internalice como una rutina para que
tenga la posibilidad de manejar su enfermedad una vez sea dado de alta.

Por lo tanto se manejará una vez a la semana, teniendo en

cuanta que concentrada con otra serie de actividades terapéuticas a que
tenga acceso el usuario, en este caso la sesión cognitiva actuará de
acuerdo al control de logros y procesos automonitoreados por el usuario
y apoyados por el terapeuta, esto mediante planes caseros que contienen
el manejo de listados o cuestionarios adaptados del Modelo de la
Ocupación Humana, como el cuestionario Volitivo, la Autoevaluación
Ocupacional el cuestionario para, la identificación de problemas y
establecimiento de metas y el cuestionario del Rol del Trabajador, los
que se graduarán según prioridades a trabajar encentradas en la
evaluación, de manera que actúen como medidores de logros dentro del
proceso de tratamiento.

Así, las sesiones de tratamiento se trabajarán cumpliendo la siguiente

estructura:

1. Se iniciará con una exploración de las condiciones socioemocionales del

usuario, identificando y trabajando sobre los pensamientos automáticos,
las creencias intermedias y las creencias centrales alrededor de sus
ejecuciones ocupacionales durante la semana y trabajando sobre su
modificación.

2. La correspondiente revisión y retroalimentación del cuestionario

trabajado por el usuario.

3. Establecimiento de objetivos para continuar trabajando.

4. Educación del usuario sobre e! modelo terapéutico y objetivos da la

actividad.

5. Realización de la actividad con propósito, durante la cual se van

trabajando pensamientos, sentimientos y comportamientos sobre elementos
de competencia y logro.

6. Retroalimentación

7. Plan casero el que es acordado con el- usuario, centro de lo que se

incluye el cuestionario que debe ser contestado para la próxima sesión.

2. Técnicas psicoeducacionales: Consisten en establecer o reforzar un

conocimiento básico y un cambio en el pensamiento del usuario sobre sí
mismo, de manera que avance de un estado de incapacidad a ser capaz y
competente y así poder responder a los cambios de la vida. Estas
contemplan la enseñanza de estrategias para el manejo de la enfermedad,
las consecuencias de la misma y su desempeño ocupacional independiente.

96
La construcción de competencia se puede trabajar enseñándole al usuario el
manejo del dinero, manejo de su cuerpo, manejo de estrés, técnicas de
conservación de energía, manejo del hogar, enseñanza de estrategias para
la comunicación efectiva, entendimiento de la sexualidad, manejo de la
ansiedad, la rabia y otros comportamientos disfuncionales y de manera
implante al manejo del tiempo libre.

Experiencias educacionales son situaciones comportamentales donde a través

de la competencia se puede trabajar enseñándole al usuario el manejo
del dinero, manejo de su cuerpo, manejo de stress, técnicas de
conservación da energía y manejo del hogar. Muchas veces se incluye al
entrenamiento de memoria, de comunicación efectiva, entendimiento de la
sexualidad, manejo cíe comportamientos disruptivos como la ansiedad,
radia, manejo del tiempo libre, intereses vocacionales desarrollándolo
durante la semana, la Terapeuta ayuda al usuario ha analizar sus
comportamientos para que este obtenga un buen manejo de la ansiedad,
para enfrentamiento de situaciones temidas, en trastornos sexuales. Esta
técnica consiste en enseñarle al paciente la forma de producirse
imaginaciones intensas y utilizar la fantasía o imaginación sin
vergüenza, culpa o ansiedad.

Fue iniciada por Maultsby (1975) y consta de varios pasos:

1. Entrenar en relajación y respiración lenta y profunda

2. Retenerla expiración durante 10 seg. (Contando mentalmente).
3. Cuando el sujeto se siente relajado, imaginará lo más vivamente posible
la situación temida que le produce malestar, tal y como ocurrió, pero
imaginándose a sí mismo pensando de una manera más racional e intentara
sentirse de acuerdo con esos pensamientos.

- Técnica para modificar imágenes: algunas personas asocian imágenes visuales

a sensaciones de malestar, esta técnica esta encaminada a detectarías y
cambiarlas.

- Métodos:

1. visualizar la imagen

2. Repetición continuada, donde se impide la resistencia rememorando y

repitiendo las imágenes voluntariamente

3. Proyección temporal, donde se pide al paciente que situé las imágenes da

alto contenido emocional en un tiempo distinto al momento

4. Imaginar metáforas, enseñar al paciente a crear imágenes alternativas

asociadas con otros pensamientos sobre la situación

97
5. Imagen decatastroficadora, donde se incluyen en las imágenes datos
positivos, agradables o neutros que también han ocurrido

6. Imaginación inducida, mediante la cual se pretende transformar la imagen

negativa en positiva o neutra

7. Repetición de metas, mediante la cual se le pide al paciente que

imagine las conductas que desea y auto-manifestaciones positivas sobre
esas conductas.

8. Imaginación de estrategias de afrontamiento, en que el paciente se

imagina así mismo, enfrentándose a las situaciones problemáticas,
visualizando cómo lo harían otras personas.

7. Entrenamiento en autoinstrucciones de Meíchenbaum

El objetivo de esta técnica es lograr el comportamiento de situaciones

generadoras de ansiedad mediante la modificación del lenguaje interno
que la persona mantiene consigo misma buscando el diseño de estrategias
cognitivas o pensamientos positivos facilitadoras de la actuación, tiene
las siguientes fases:

1. Anticipatoria o de preparación: Plan de acción, concientizan al paciente

motivándolo al anticipar un éxito donde se logra a través de la
concentración en la repetición del Sef positivo donde se logra a través
de la facilitación llevado a cabo por medio de la suposición a
través del intento por o por la cercana aceptación de tareas que le
produzcan malestar donde el usuario tendrá que poner en practica las
estrategias y ahí se debe respirar profundamente con el fin de darle un
nuevo aire a la terapia.

2. De máximo malestar, dirigiendo el discurso interior a prestar atención a

la situación real, afrontando la sensación de pérdida de control.

3. De evaluación y auto-refuerzo, felicitándose por el intento, analizando

aquellos elementos que le han servido de ayuda y detectando formas de
mejorar la ejecución para lograr el mantenimiento de la nueva conducta.

8. Técnica de reeducación emocional de Maultsby

También se conoce como autoanálisis racional, ha sido uno de los mayores

aportes de la Terapia Racional Emotiva, su objetivo es que él individuo
aprenda las percepciones objetivas y los pensamientos racionales que le
llevan a los sentimientos que desea.

Consta de 5 planes:

1. Sección de hechos o acontecimientos

98
2. Sección de auto-conversación
3. Sección del sentimiento habitual
4. Cámara de comprobación pensando de forma racional de hechos y
situaciones
5. Debate racional de pensamientos dados en la auto-conversación.
6. Forma en que quiero sentirme y actuar.

Se induce al paciente a determinar si esa forma de pensar es objetiva, si

protege mis intereses, si le ayudará a alcanzar sus objetivos, si
mejorará sus relaciones y a sentir las emociones que deseo. Para mejores
beneficios el paciente debe comprobar las situaciones, utilizar la auto-
conversación y determinar la forma en que quiere sentirse y actuar.
Realizarla todos los días.

9. Técnicas de humor
Son un tipo de técnicas que Ellis introduce en la práctica clínica, con el
fin de reducir la excesiva seriedad de las personas y que acepten la
vida de manera más flexible y afable. Se pueden utilizar los chistes,
llevar las cosas al extremo, reducir las ideas al absurdo, hacer
comparaciones paradójicas, hacer juegos de palabras e ingeniosidades,
emplear la ironía, las extravagancias., el lenguaje evocativo, la jerga
o lenguaje coloquial.

10- Técnicas para el manejo del estrés

Se parte de la educación del individuo sobre los conceptos, fisiología y
consecuencias del estrés y del disestrés, se busca que el sujeto aprenda
diversas estrategias para su manejo desde una regulación de la
alimentación, equilibrio del tiempo, importancia del tiempo libre,
manejo del cuerpo a rutinas de ejercicios corporales que incluyan
estiramientos, control de la respiración en situaciones de relajación y
en la vida cotidiana y técnicas relacionadas con la relajación y la
meditación que se explican adelante.

Inoculación de estrés: Parte del planteamiento de que la relación existente

entre las situaciones generadoras de estrés y la respuesta emocional del
individuo es escasa, busca la reducción de la activación fisiológica, la
sustitución de los pensamientos habituales por otros que favorezcan el
afrontamiento y la modificación esto se realiza a través de la
adquisición y mantenimiento de la ansiedad y sobre la diferenciación de
diferentes niveles de respuesta fisiológica, cognitiva y motora;
promoviendo la autoobservación y conciencia del problema, se debe
recalcar la aparición los síntomas de ansiedad para poner en práctica
las estrategias.

8. Fase de adquisición de habilidades: Necesarias para adquirir una conducta

de afrontamiento efectiva, se aplica la relajación para disminuir
respuestas fisiológicas, la reestructuración cognitiva favorece la
sustitución de pensamientos automáticos y la reducción de las
99
 distorsiones. Las autoinstrucciones son la base para el diseño de
estrategias cognitivas.

9. Ensayo de conducta o base de aplicación: se lleva a cabo prácticas en la

imaginación del plan concreto de actuación, ejercicios de simulación,
juego cíe roles.

11. Técnicas de relajación: Se basa en una búsqueda de la economía de las

fuerzas psíquicas y nerviosas, es una técnica que pone en juego el
conjunto de la actividad psicocorporal del individuo, la base de esta
práctica es la unidad cuerpo, mente o soma que asocia en un mismo
movimiento la experiencia motriz con la íceme de conciencia del cuerpo.
Es una movilización de los diferentes órganos y de los músculos, un
análisis de las tensiones, los dolores, las emociones, los movimientos y
las sensaciones. Su objetivo es relacionar los estados mentales con los
corporales, y establecer entre si una vinculación y una integración
indispensables para el equilibrio biológico y psíquico del individuo.

- Relajación progresiva de Jacobson: Se apoya en teoría neurofisiológica,

consiste en una rema de conciencia de la alternancia, contracción y
distensión, asociada a un aprendizaje de control tónico. Se busca
disminuir cualquier tensión.

- Relajación autógena de Schultz: Procede de la tradición de la hipnosis

medica Francesa y alemana, el perfeccionamiento autógeno de Schultz se
apoya en nociones de tensión y distensión neuromusculares, su objetivo
es un determinado grado de relajación que corresponde a un estado de
reposo y bienestar, mediante la concentración mental y de distensión
mediante una acción sugestiva y abandono del control donde intervienen
la percepción interior del cuerpo, imágenes mentales, sensaciones y
emociones. Abrezd y Dumont la perfeccionaron induciendo al sujeto a la
percepción de gravedad y de calor, a la toma de conciencia del corazón y
de la respiración, relajación del oxígeno solar y ejercicios de
distensión mental.

- La respiración: Ocupa un lugar importante en todas las técnicas de

relajación, una adecuada respiración es fuerte de bienestar y distensión
y está ligada a nociones de calor y seguridad. Método básico: con las
palmas de las manos en el suelo, y los brazos pegados a lo largo del
cuerpo, inspire por la nariz de modo lento y profundo como pueda,
hinchando al abdomen, siga inspirando e hinchando esta vez el tórax. A
continuación retenga el aire/arto, al almacenándolo en los pulmones
durante cinco o seis segundos. Vaya espirando luego lentamente por la
nariz, expulsarlo el de los pulmones la mayor cantidad de aire que
pueda, repita el ejercicio 5 veces seguidas sin interrupción.

100
- YOGA (unión)- es una filosofía- de vida que tuvo su origen en ¡a India, hoy
se practica en todo el mundo y es uno de los sistemas más antiguos e
Integrales para mejorar el estado físico y mental, su objetivo es unir
la salud física, mental y espiritual, proporciona conciencia de lo
espiritual, relajación profunda, tranquilidad mental, concentración y
claridad.
Las posturas conocidas como Asanas pueden adaptarse para alguna disfunción
física, se practican lentamente sin necesidad de forzar al cuerpo, se
basa en estiramientos corporales y a su vez actúa como masaje para tos
órganos y glándulas internas, las zonas más beneficiadas son la espalda,
el estómago, el tórax y los pulmones.

- La meditación - Es una técnica que vacía la mente de todo pensamiento

consciente, permite alejar los pensamientos de uno mismo y de los
problemas, del trabajo, ¡a familia, el entorno y las relaciones. Con la
meditación se empieza gradualmente a trascender el nivel de conciencia
cotidiano, el estrés de la vida diaria y se abren nuevos canales para
llegar a las partes del cerebro que se ocupan de la experiencia y el
pensamiento inconsciente. La respiración se va haciendo cada vez más
lenta y menos profunda, se siente pesadez y !a mente se separa del
cuerpo y del entorno.

El objetivo de la meditación es armonizar la mente y al cuerpo, se debe

adoptar la posición correcta y relajarse. Se inicia con el control de la
respiración, se deben excluir todos los pensamientos para poder meditar
contemplando un objeto.

- Masaje y acupresión: Existe desde hace más de 5.000 años, sirve como
técnica de relajación, curación y revivificación, se aplican aceites y
ungüentos aromáticos con fines terapéuticos y la práctica de frotar y
presionar ciertas partes del cuerpo para aliviar el dolor, inhibir ¡a
enfermedad, tonificar distensionar, reducir la fatiga y reforzar la
energía perdida o desequilibrada.

Las técnicas de acupresión Orientales siguen los mismos principios de la

acupuntura y se centran en lograr el equilibrio del flujo de energía a
través de la presión ejercida por diferentes puntos corporales
utilizando el pulgar y los demás dedos, se acaricia, frota, amasa,
estira o golpetea los músculos tensos. Útil en dolores menstruales, e
espalda, calambres, Insomnio, fatiga, depresión, tensión y se puede
autoaplicar en migrañas, sinusitis y otros malestares producidos por el
estrés.

12. Dinámicas de autoconocimiento, crecimiento y cambio

13. Técnicas para el Entrenamiento de habilidades sociales
14. Técnicas para el manejo y control de la ansiedad

101
 ENFOQUE DE REHABILITACIÓN COGNITIVA
Realizado por la terapeuta Ocupacional María Lucía Santacruz - 2002.

Los estudios cognoscitivistas han influenciado la psicología, dentro de los

más importantes investigadores se encuentran Bartlett, Piaget, Jung,
Kofka, Kholer, Wertheimer, Lewin, Luria, Binet, tolman y Rotter quienes
en su medida colaboraron en el desarrollo de la psicología
Cognoscitivista desde los años sesenta influenciando de manera directa
la aplicación de la psicología y así mismo las teorías neurológicas y
cognoscitivistas han influenciado la práctica de la Terapia Ocupacional.

En relación con lo anterior, se tiene que la cognición participa dentro de

todos los aspectos de la vida humana, incluye que son los procesos
mentales, el procesamiento de la información y perspectivas
estructurales-orgánicas (Piaget). Tradicionalmente se ha establecido la
cognición dentro los procesos mentales superiores que incluyen el
conocimiento, la conciencia, la inteligencia, el pensamiento, la
imaginación, la creación, la generación de estrategias y planes,
razonamiento, la solución de problemas, la conceptualización, la
clasificación, integración conceptual, generalización de aprendizajes;
la simbolización y la intuición. La cognición sería entonces la facultad

102
 de recibir los estímulos sensoriales, transformarlos y organizados en
diferentes formas, almacenándolos en la memoria y evocándolos cuando se
necesiten utilizar como conocimiento, percepción o conceptualización.
Esto capacita al individuo para orientarse, dominar su ambiente y su
posición en el tiempo (Mosey 1.986). Al ser los procesos mentales una
parte de todos los aspectos de la vida humana, la cognición es una de
las habilidades requeridas para la ejecución de los roles ocupacionales.
Además muchos de los procesos de las actividades con propósito requieren
una o más habilidades cognoscitivas y a mayor competencia cognitiva es
mayor la adaptación al ambiente.
De manera importante, la cognición es concebida como una característica
humana universal y básica que sustenta las ocupaciones humanas y por lo
tanto cruza las áreas de especialidad de la terapia ocupacional, para
Clark et al., 1.991, el procesamiento de la información se concibe
dentro de la ciencia de la ocupación como un subsistema, el cual trata
sobre las operaciones cognitivas que son utilizadas por el ser humano
para organizar su comportamiento. Como seres humanos tenemos el más alto
desarrollo de la especie, lo que significa que tenemos las capacidades
para adquirir, procesar y aplicar la información en el funcionamiento
diario y adaptarlo a las demandas ambientales (Diller, 1.993 Lidz
1.987), de ahí que las habilidades cognitivas capacitan el hacer del ser
humano y definen su nivel y limitaciones de la ejecución ocupacional del
individuo.

Por otra parte, las habilidades metacognitivas (conocimiento y control)

incluyen la atención de habilidades y dishabilidades y las funciones
ejecutivas como la iniciación, planeamiento, solución, de problemas,
autoregulación y autocrítica; y las habilidades cognitivas comprenden
las áreas de atención, orientación, percepción, praxis, organización
viso-motora, memoria y operaciones de pensamiento. Los conceptos de
percepción y cognición están interrelacionados y se conciben como un
continuo de habilidades, así dentro del mapa conceptual la acción y el
conocimiento son más importantes que las experiencias preceptúales ya
que al tener una lesión cerebral o del sistema nervioso el individuo
presenta una menor capacidad para procesar la información. Por ejemplo:
Una persona con negligencia unilateral tiene dificultades para vestirse
ya que no reconoce su miembro afectado. Más explícitamente el cerebro es
menos capaz para procesar la información sensorial y en consecuencia no
podrá interpretar y trasladar dicha información dentro de un plan
organizado de acción y por lo tanto la ejecución ocupacional del
individuo se altera.

ELEMENTOS DEL ENFOQUE

Clasificación de las habilidades cognitivo - preceptúales.

1. Esquema corporal
2. Discriminación derecha - izquierda

103
3. Identificación de las partes del cuerpo
4. Gnosia digital - Capacidad de reconocer qué dedos son tocados
5. Reconocimiento de los dos lados del cuerpo
6. Reconocer las limitaciones propias
7. Reconocimiento de la posición de las partes del cuerpo
8. Reconocimiento de la posición del cuerpo en relación con los objetos
9. Conocimiento de las relaciones espaciales
10. Orientación topográfica
11. Figura fondo
12. Praxis
13. Praxis para el vestido
14. Praxis construccional
15. Atención - concentración
16. Orientación en lugar, tiempo y persona
17. Memoria
18. Solución de problemas
19. Capacidad de simbolización y abstracción
20. Esorognosia

Todas estas habilidades o componentes cognitivo-preceptúales son esenciales

para el desempeño ocupacional del individuo y se van adquiriendo durante
el desarrollo a partir de las acciones con propósito que el niño va
ejecutando.

PREMISAS TEÓRICAS:

1. La percepción y la cognición son requisitos esenciales para la ejecución

funcional.

2. Si la recepción o el reconocimiento de la información es defectuoso, o

la respuesta apropiada no está organizada, el individuo será incapaz de
ejecutar actividades funcionales.

3. Si se produce alguna lesión en el cerebro, puede, verse afectada la

capacidad para interpretar cualquier información. Esto puede traducirse
en dificultades en la ejecución esperada, debido a incorrectas
interpretaciones del entorno y/o a un control motor defectuoso.

4. El conocimiento del entorno y el conocimiento de los demás patrones de

movimiento que facilitan las respuestas apropiadas cuando se recibe la
información se almacena.

5. El déficit perceptivo y/o el cognitivos pueden mejorar mediante la

práctica intensiva y el reentrenamiento.

6. En el caso de trastornos no susceptibles de mejoría o curación es

posible enseñar a una persona a compensar su déficit perceptivo y su
cognitivos.

104
Las aproximaciones y planteamientos sobre la rehabilitación cognitiva dada
por los profesores en Neuropsicología, los doctores Jorge Lorenzo Otero,
y Luis Montan Scheiter, en el 2001, argumentan:

La rehabilitación cognitiva es el conjunto de procedimientos y técnicas que

tienen por objetivo alcanzar los máximos rendimientos intelectuales, la
mejor adaptación familiar, laboral y social en personas que sufre aun
deterioro cognitivo, bien por un traumatismo cráneo-encefálico, una
enfermedad cerebro vascular, demencia o esquizofrenia. Se basa en los
principios de la plasticidad cerebral sináptica. Fenómeno conocido a
través de la experimentación animal, en cultivos celulares y en el ser
humano.

Utiliza básicamente estrategias de restauración, compensación, y sustitución

de las funciones cognitivas, a partir de modificaciones ambientales,
entrenamiento de habilidades compensatorias o reentrenamiento de las
áreas comprometidas. El paso inicial consiste en una evaluación del
funcionamiento cognitivo para elaborar el perfil cognitivo del usuario
detectar áreas comprometidas del nivel de funcionamiento cognitivo se
parte para el proceso de rehabilitación y debe responder a las
necesidades del usuario teniendo en cuenta las áreas afectadas, de ahí
que cada individuo requiera de un programa individualizado. Afirman que
el problema central de la rehabilitación es la generalización, o sea
trasladar los eventuales logros en las sesiones de rehabilitación a las
actividades de la vida diaria.

El objetivo de la Rehabilitación cognitiva es mejorar el desempeño adaptativo

de las personas con bajo nivel de funcionamiento cognitivo debido a una
lesión cerebral o por procesos -de deterioro cognitivo dado por una
enfermedad, mental crónica; se busca un mejor desempeño del usuario
dentro de su ambiente familiar o laboral, donde la gran meta de este
tipo de abordaje consiste en que el usuario logre generalizar sus
aprendizajes a la vida cotidiana. Los déficit atencionales y de la
memoria, las dificultades para nuevos aprendizajes, y las alteraciones
de las funciones de fijación de metas, planificación y supervisión de
resultados, se encuentran entre las problemáticas más frecuentes.

El uso de estrategias en adultos con lesión cerebral se documenta tanto desde

la remediación cognitiva como desde la perspectiva de la Rehabilitación
cognitiva (Diller and Gordón 1.981 debe tenerse en cuenta que estos no
son sinónimos, la rehabilitación cognitiva incluye remediación y
entrenamiento y va más allá de las estrategias usadas para los déficit
cognitivos; pero ambas usan principios del aprendizaje. La remediación y
entrenamiento cognitivo utilizan actividades tipo ambientes constantes y
actividades similares para la evaluación y tratamiento. Por su parte la
rehabilitación cognitiva utiliza tareas en diferentes ambientes,
posiciones corporales cambiantes y patrones de movimientos activo;

105
 información a aspectos de la vida diaria ; de acuerdo con esto, la
rehabilitación cognitiva se encarga de integrar aspectos básicos como la
función y la cognición en el desempeño de las actividades dianas,
mediante métodos que a partir de una evaluación cognitivo-perceptual y
de la capacidad para la solución de problemas en el usuario se diseñe y
aplique un programa de remediación, entrenamiento, sustitución o
compensación de estos componentes de ejecución ocupacional.

Lo anterior soportado bajo principios fundamentales de la Terapia Ocupacional

como:

1. El terapeuta debe tener una visión centrada en la función Ocupacional.

2. La evaluación no solo se puede dirigir a la valoración de las funciones

cognitivas, debe ser orientada a determinar de qué manera dichas
habilidades cognitivas o bien los déficit existentes, intervienen en la
calidad del funcionamiento Ocupacional.

3. La intervención de Terapia Ocupacional va más allá del entrenamiento de

habilidades cognitivas, debe proyectarse a la capacidad funcional es
decir sobre cómo puede el usuario utilizar sus capacidades actuales para
lograr responder a las demandas ambientales de la vida diaria.

De ahí que el rol del Terapeuta Ocupacional (Radomski, 1.994 y Rooyen 1.993)
se debe centrar en la integración de la ejecución ocupacional y la
calidad de* las respuestas funcionales. Nelson en 1.988, establece que
la ocupación es el medio a través del cual este profesional trabaja
la rehabilitación cognitiva. Es por esto que el Terapeuta Ocupacional
debe abordar perspectivas macro y micro, donde estas hacen referencia a
habilidades del desempeño como: atención, memoria, categorización y
solución, de problemas, mientras que el nivel macro hace referencia a la
función de la cognición dentro del contexto personal-social; pero ambos
se deben integrar dentro del proceso de tratamiento y en el entorno del
usuario.

Desde 1.987, Abreu Beatriz y Toglia Joan, Terapeutas Ocupacionales,

presentaron en The American Journal Of Occupational Therapy
su articulo Cognitive Rehabilitation: A model for Occupational
Therapy, donde planteaban la necesidad de un modelo teórico que diera
fundamentos para la comprensión de la función y disfunción en las
habilidades cognitivas y preceptúales, básicas para el desarrollo de
herramientas propias de un proceso de intervención en adultos con lesión
cerebral; de esta manera dichas estas autoras trabajaron
este modelo adaptado a Terapia Ocupacional desde el campo de la
Neuropsicología y la Psicología cognitiva. Lorenze y Cancro, 1962 y
Warren, 1981, afirman que la alteración de las habilidades cognitivo –
preceptúales ocurren frecuentemente en las lesiones cerebrales y que a
su vez causan un detrimento en la independencia funcional de la persona,

106
 siendo importante no separar estos dos grupos de habilidades tanto para
la evaluación como para el tratamiento.

Abreu, define la percepción como el proceso personal, subjetivo y de

integración por el cual la persona de manera activa investiga y juzga el
ambiente externo; por su parte para Klatzy, 1.980, el proceso perceptual
incluye la alerta sensorial, el análisis sensorial, la formación de
hipótesis y la respuesta. La percepción visual y la cognición son
subcomponentes dé la percepción. La percepción visual esta definida como
la habilidad para procesar e interpretar la información visual y la
cognición se define como el método utilizado por el sistema nervioso
central para procesar la información, organizar y asimilar la
información, lo que no se limita a la corteza ya que hay algunos
procesos que tienen localización subcortical.

Este modelo proponía para la intervención el uso de herramientas de

enseñanza -aprendizaje basadas en la teoría del procesamiento de la
información. El énfasis estaba dado en la habilidad de la persona
para manipular la información incorporando estrategias mentales
eficientes y repertorios comportamentales efectivos. (Adamovich,
Henderson y Averbach, 1985; Nanjeson, Rahmani, Elazar y Averbach, 1.984;
Rhamani, 1982), pues las personas, con lesión cerebral pierden la
capacidad o bien se les disminuye para procesar la información con
déficit globales o específicos dependiendo de la naturaleza de la
lesión. El déficit global no están relacionados con alguna lesión
particular o modalidad sensorial, pero generalmente se dan en trauma
craneal. Por otra parte los déficit específicos a nivel del área motora,
sensorial, de lenguaje o visual es más frecuente en enfermedad cerebro
vascular; aunque dé manera frecuente ambos tipos de déficit se pueden
presentar juntos. Lo importante es que las personas con lesión cerebral
tienen dificultades para estructurar y organizar la información, no
logran atender a los hechos relevantes de las tareas, clasificar,
elaborar un plan y realizar secuenciamientos; por lo tanto las
estrategias de enseñanza pretenden que estas personas logren asimilar la
información.

REHABILITACIÓN COGNITIVA A TRAVÉS DE LA OCUPACIÓN

La rehabilitación cognitiva es significativa en el campo de la

rehabilitación, tanto para la atención a las capacidades funcionales
como para la adaptación a la comunidad, se parte del principio de que
las interacciones entre e! cerebro, el comportamiento y el ambiente son
dinámicas y están representadas en un sistema abierto, basado en los
trabajos de Luria, Vygotsky and Feuersteín. Se fundamenta en las
investigaciones de Luria (1.970), quien dio la clasificación funcional
del cerebro, y Abreu y Toglia quienes presentan el modelo de las tres
fases en que el sistema nervioso central procesa la información: el S.NC
registra, los estímulos, el nivel de análisis donde el sistema

107
 interpreta y organiza la información sensorial y el nivel de formulación
de hipótesis donde el sistema compara los estímulos con la experiencia
previa (memoria), y relaciona estos estímulos hacia un propósito y meta
(respuesta), la falla de procesamiento puede ocurrir en alguno de estos
niveles. Se debe tener en cuenta que el tipo de respuesta dada, si es
interpretación de datos o una respuesta conceptual, depende del ambiente
en que se de la estimulación, de las experiencias previas, situación,
personalidad y la formación en que se den los estímulos.

Diller, 1993, en su libro introducción a la rehabilitación cognitiva, citado

por Katz, dice que la meta de estos programas es reducir el desorden y
sus consecuencias en el funcionamiento diario incrementando así la
calidad de vida tanto de las personas con un déficit cognitivo como de
sus cuidadores.

Este enfoque también toma elementos del modelo de la discapacidad cognitiva

de Claudia Allen, cuya premisa básica es que los problemas neurológicos
producen limitaciones de las capacidades cognitivas lo que a su vez
restringe el desempeño del individuo este marco describe ciertas
limitaciones en terapia ocupacional mediante su intervención facilita la
utilización de unas capacidades del paciente mientras lo ayuda a hacerle
frente a las limitaciones impuestas por el proceso de enfermedad, con el
fin de disminuir la probabilidad de funcionamiento desadaptado, esto se
logra encajando las capacidades del paciente con los componentes
requeridos para la ejecución de actividades. El terapeuta identifica,
analiza y diseña actividades totalmente dentro de los límites de las
capacidades actuales del paciente relacionándolas con las capacidades
que las actividades requieren; es decir, que el terapeuta ocupacional
establece actividades y ambientes dentro de los cuales, las limitaciones
del paciente se mimetizan y sus capacidades se maximizan, es
responsabilidad del terapeuta adaptar la actividad, el
ambiente, el proceso de aprendizaje y la relación terapéutica de
manera que se posibilite el logro en las actividades.

De otro lado, NOOMI KATZ, PhD, OTR, Terapeuta Ocupacional profesor asociado
Hebrew University Jerusalem, israel: refieren que en el pasado existían
dos enfoques en rehabilitación cognitiva que se oponían entre sí, el
trabajo remedial vrs la adaptación funcional, (Katz, 1.994, Neistad,
1.990, Toglia, 1992). Continúo que se extendió desde una visión remedial
en 5 estados del usuario enfermo a un enfoque más compensatorio y
adaptativo el cual en un largo tiempo estabilizaba el estado residual
del cliente, aproximación que tomaba de manera importante la severidad
de la disfunción, -sus causas, la edad y el contexto ambiental.
Inicialmente se trabajo el enfoque para usuarios con lesiones cerebrales
o traumatismos craneoencefálicos, Toglia, 1.992, desarrollo el modelo
dinámico interaccional en rehabilitación cognitiva, donde la cognición
es vista como una dinámica entre el individuo, la tarea y el ambiente.
Por su parte Abreu en el 1990, presenta una visión-holística de la

108
 rehabilitación que integra una perspectiva macro de la ejecución
ocupacional y micro de los componentes; creando a su vez la aproximación
terapéutica denominada Modelo cuadrafónico.

La modalidad de una aproximación dinámica para la modificabilidad cognitiva y

su aplicación en Terapia ocupacional, es un enfoque desarrollado por
Reuven Feuerstein y colegas entre 1950-1960 y es usado tanto para
evaluación como para tratamiento en personas con déficit cognitivo. Su
trabajo, entre 1979-1980, se baso en su experiencia en Israel con
adolescentes con retardo mental y bajo desempeño intelectual, dado en
parte por los diversos orígenes culturales, sus vidas desorganizadas y
las limitadas oportunidades para aprender. Estableció el fundamento para
una teoría general de la capacidad cognoscitiva junto con la tecnología
para evaluar el potencial de aprendizaje el dispositivo de valoración
del potencial de aprendizaje, LAPD; además propuso como mejorar el
déficit funcional en el proceso cognitivo a través de la experiencia
indirecto ELM y enriquecimiento intelectual IE. Aproximación relacionada
directamente con la habilidad para aprender y resolver problemas; así
como para determinar como para determinar cómo las influencias
ambientales influencian el hecho de no desarrollar estas habilidades
durante la infancia y en tercera instancia se enfoca en la mediación de
un aprendizaje metódico en la atención del adulto y trata de establecer
como a lo largo del tiempo el déficit cognitivo puede ser remediado a
través de un programa instruccional formal y estructurado.

Este método de intervención se inicio a mediados de 1950 en adolescentes con

problemas de conductas y madres de Caucazo que inmigraron a Israel eran
Terapias industriales por Avanjini en 1.990. Durante los 15 años
posteriores fue utilizado por terapeutas ocupacionales de Israel en
pacientes con lesiones cerebrales, psiquiatritas, geriátricas con
problemas de conducta y con madres del Caucazo que inmigraron.

Su filosofía se centra en el concepto de que el enriquecimiento instrumental

y la evaluación del potencial de aprendizaje, LPAD, representan
un enfoque de modificación activa opuesto a la aceptación pasiva de
las problemáticas de desempeño observadas en los usuarios con déficit
cognitivo, Feuerstein, 1980. Su meta se orienta al cambio del individuo
cuando se le ofrecen recursos y experiencias de éxito para lograr la
adaptación a su ambiente, en relación con esto se deben realizar
adaptaciones al ambiente teniendo en cuenta el nivel de desempeño del
individuo, aproximación que parte de la premisa que ve al hombre como un
sistema abierto, de ahí que la modificabilidad sea considerada como
parte del ser humano. Bajo este principio la inteligencia es considerada
como un proceso de autoregulación dinámica que responde a las
influencias del ambiente externo y así mismo la capacidad de aprendizaje
puede ser modificada.

109
El propósito de la evaluación es revelar el potencial del individuo e
identificar los procesos deficientes que pueden estar impidiendo el
desarrollo; y el tratamiento se dirige a corregir las deficiencias de
manera que el individuo pueda cambiar el curso de su propio desarrollo,
de ahí que este tipo de programa busque modificar la cognición del
usuario cambiando su estructura interna en lugar de centrarse en los
cambios ambientales. El programa de modificabilidad cognitiva se centra
en experiencias y aprendizajes como significativos para la adaptación
ambiental.
Se puede afirmar que los principios sobre los que se sustenta este enfoque
son similares a los propuestos por la teoría de integración sensorial,
la cual refiere que los cambios que se dan a nivel del sistema nervioso
central llevan a que se de una respuesta adaptativa al ambiente. En
contraste la teoría de Déficit cognitivo de Allen, 1.985, se centra en
la graduación de la actividad y la adaptación ambiental de acuerdo al
nivel de desempeño de! usuario, orientación que responde a lo que
plantea la rehabilitación, según Cohén, Anthony y Farkas en 1.990.

EVALUACIÓN
Esta se realiza para determinar si existen déficit cognitivos o preceptúales
tratando de delimitar el problema básico, el terapeuta utiliza
diferentes test para evaluar dichos componentes, pero la observación de
la ejecución ocupacional del individuo es básica para registrar como los
déficit cognitivo-preceptúales afectan su realización de y tareas.
También se utilizan situaciones reales, utilizando actividades
funcionales apropiadas a la edad y circunstancias del individuo, la
valoración entonces se realiza mediante la observación e interpretación
de la conducta del individuo, para establecer diagnostico sobre sus
trastornos perceptivos y cognitivos habilidades residuales, así corno su
influencia en la ejecución ocupacional funcional y la interacción
adaptativa con el entorno y el comportamiento ocupacional. Donde el
énfasis de la evaluación depende de factores como la funcionalidad
premórbida, las demandas ambientales, la disfunción perceptual, la
localización y naturaleza de la lesión cerebral.

Tener en cuenta:
1. Valorar la capacidad de adaptación del usuario cuando es enfrentado a
situaciones nuevas que le demandan un cambio.

2. Valorar el límite de adaptación en términos de niveles funcionales

accesibles al individuo a través de procesos de modificación y el
significado de los niveles alcanzados en la jerarquía de las operaciones
cognoscitivas.

3. Determinar la cantidad de intervención necesaria para lograr una

cantidad de modificación.

110
4. Determinar que tan significante es la cantidad de modificación lograda
en un área para las demás áreas de funcionamiento.

5. Examinar las modalidades preferidas por el individuo que representen

fortalezas y debilidades, en términos de su inventario de respuestas
existentes y las estrategias preferidas para lograr la modificación
deseada de la manera más eficiente y económica.

Tradicionalmente se ha evaluado la percepción visual como Figura-fondo,

posición en el espacio, relaciones espaciales, esquema corporal y la
praxis construccional. Pero el rol del Terapeuta es evaluar la función-
disfunción y la influencia se dichas alteraciones en este continuo,
sobre como la persona soluciona problemas y se aproxima a la tarea, si
utiliza estrategias para el desarrollo de las actividades y cómo es su
seguimiento de instrucciones. Para evaluar la capacidad para procesar
información se utilizan una serie de tareas que se gradúan de
acuerdo con las demandas del procesamiento de información,
graduar las siguientes características:

a. Incrementar, disminuir o mantener la velocidad de los ítems presentados

para la respuesta del usuario.
b. Cantidad y número de ítems presentados.

c. La duración y el tiempo de duración durante el cual una actitud debe

existir, como los periodos de atención y concentración.

d. la Modalidad sensorial utilizada y las demandas de estas.

TRATAMIENTO

El tratamiento de una disfunción cognitivo-perceptual debido a lesión

cerebral se basa sobre la premisa de que el sistema nervioso tiene
plasticidad. El tratamiento se dirige básicamente a remediar los
problemas cognitivo-preceptúales facilitando la auto-reparación y
reorganización cerebral, lo que implica el involucrar dentro de la
ejecución ocupacional y el proceso de rehabilitación el mantener y en lo
posible aumentar la capacidad del cerebro para procesar información.

La implementación del tratamiento se fundamenta en los hallazgos de la

valoración y en el estudio de los potenciales y debilidades del usuario,
para utilizar un abordaje reparador en el caso de que la habilidad pueda
mejorar o un abordaje compensatorio mediante la repetición y la
practica. El reentrenamiento o entrenamiento remedial o funcional
promueve la recuperación u organización de las funciones del sistema
nervioso central que se dañaron o alteraron. Se basa sobre la premisa
que el entrenamiento en tareas produce no sólo el aprendizaje de tareas
específicas, sino también el incremento de las habilidades cognitivo-
preceptúales que se requieren para dichas tareas.

111
Principios terapéuticos:

1. El examen comprensivo del perfil cognitivo del paciente es el primer paso.

2. Además se debe tener un perfil conductual y emocional, para determinar el
impacto del mundo real sobre sus déficit cognitivos.
3. Establecer compromisos específicos y mutuos sobre los objetivos de la
rehabilitación, teniendo en cuenta las necesidades actuales y futuras
del paciente, esto aumenta su motivación y garantiza la participación
del usuario en el tratamiento.
4. Estimular al usuario para la elección de actividades.
5. Trabajar en conjunto con la familia, creando un soporte ambiental,
reforzando al paciente en sus esfuerzos y logros.
6. Los planes de trabajo deber ser permanentemente evaluados en relación con
los fines del tratamiento y con el plan para su generalización.
7. Se debe comenzar con tareas que exijan del sujeto demandas atencionales
mínimas de tal modo que sea necesario escaso esfuerzo para realizarlas,
asegurando un resultado exitoso, e ir progresando en dificultad poco a
poco según se vaya alcanzando la finalidad buscada.
8. En un grado mayor de dificultad debe incluirse material con carga emotiva,
que este representa un nivel de mayor profundidad en el sistema de
procesamiento de información del paciente.
9. Es necesario ajustar y graduar el nivel de dificultad. El usuario nunca
debe terminar una sesión en la que tenga más errores que logros.
10. Debe incluirse un componente educacional, ya que esto favorece la
motivación y la auto-observación.
11. .Se debe realizar un entrenamiento metacognitivo, esto
implica explicar, por ejemplo, qué es la atención y dotar de
estrategias para dirigir la atención de forma adecuada.
12. Es necesario emplear material que motive al usuario.
13. Se debe recompensar los logros obtenidos como los esfuerzos.

Brown Et Al, 93, Thomas, Hicks, Jonhson 94, diseñaron 5 pasos jerárquicos
integrando técnicas de estimulación y comportamentales:

1. Diferenciación cognitiva.
2. Percepción social.
3. Comunicación verbal.
4. Habilidades sociales.
5. Habilidad para la solución de problemas.

TÉCNICAS
Se plantean – estrategias o técnicas básicas:

1. REAPRENDIZAJE DE HABILIDADES COGNITIVO-PERCEPTUALES

Dentro de esta técnica se trabaja el retomar y repetir fases de desarrollo

ontogenético, esto quiere decir que la persona podrá reaprender las

112
 habilidades pérdidas o alteradas si se sigue una secuencia de
desarrollo, aunque algunos autores afirman que el aprendizaje de
habilidades cognitivo-preceptúales luego de una lesión cerebral se
recuperan en una forma muy diferente a las condiciones de un proceso de
aprendizaje inicial; no se logrará necesariamente un cambio en el daño
de las capacidades cognitivo-cerebrales, sino que capacita al individuo
para una buena ejecución a pesar dé dichas limitaciones. Se trabaja
sobre las actividades de la vida diaria y sus comportamientos implicados
buscando que las personas encuentren significado e independencia en la
realización de las tareas y rutinas necesarias a pesar de su déficit
cognitivo-preceptúales.

2. COMPENSACIÓN- SUSTITUCIÓN Y TRANSFERENCIA

Se asume que la función alterada no puede ser restaurada; por ello se intenta
potenciar el empleo de diferentes mecanismos alternativos o habilidades
preservadas. Se parte del principio compensatorio de la adaptación
funcional haciendo relocalización de las funciones cerebrales
estableciendo una serie de alternativas del cerebro para sobrellevar
funciones que pertenecían a la zona lesionada, realizándose adaptaciones
personales y ambientales para facilitar la función. En la sustitución el
aspecto central de la intervención se basa en enseñar al paciente
diferentes estrategias que le ayuden a minimizar los problemas
resultantes de las disfunciones cognitivas.

Implica enseñar al individuo a contrarrestar su déficit mediante el uso de

capacidades perceptivas residuales o proporcionándole adaptaciones,
señales y avisos adicionales en el entorno que promuevan la percepción.,
la adaptación se relaciona con el cambiar y modificar el ambiente para
lograr actuar más allá de las limitaciones. Esto implica establecer
circunstancias en las cuales la persona ejecute tareas y rutinas,
mediante técnicas como:

1. Compensación visual o auditiva para las pérdidas táctiles.

2. Vigilar los movimientos y la posición de los miembros.
3. Prestar atención constante para anticiparse a los peligros potenciales.
4. Posicionamiento de los objetos.
5. Descomposición de las actividades en pasos simples.
6. Presentación de la información en pequeñas cantidades.
7. Uso de formas verbales simples y órdenes adecuadas.
8. Codificación de colores.
9. Asociación de formas y símbolos para ayudarle a. identificar objetos u
otros.

3. INTERVENCIÓN COMPORTAMENTAL

Se basa para la remediación cognitiva mediante reforzamientos externos cuando

hay pérdidas de motivación intrínseca llegando a la regulación del

113
 comportamiento de reformaciones a través de acciones observables,
graduadas con el fin de incrementar el nivel de estimulación y
mantenimiento del grupo de comportamientos deseables (economía de
fichas).

4. INTERVENCIÓN SISTÉMICA

Se incluye la familia para educarla sobre las estrategias anteriores, sobre

como estimular al usuario, sobre técnicas de adaptación funcional y
estrategias para la generalización de aprendizajes.

5. MODIFICACIONES AMBIENTALES

Las modificaciones ambientales comprenden cambios en los factores externos

sin expectativas o con expectativas mínimas de mejoras subyacentes de
las capacidades intelectuales globales. Se incluyen la simplificación de
tareas o supresión de la necesidad de hacer ciertas tareas o permitir
más tiempo para completarlas. Otras manipulaciones consistentes con ésta
aproximación incluyen la utilización de soportes externos en forma de
sistemas de claves, orales o escritas, que disminuyan las exigencias
amnésicas. Es útil la modificación de parámetros ambientales para
reducir distracciones.

6. TÉCNICAS DE PERCEPCIÓN VISUAL

Marianne Frostig, ofrece un test que se emplea para la evaluación y el

desarrollo de la percepción visual y va dirigido a niños con
dificultades de aprendizaje, niños que se encuentran en periodo
preescolar y comienzo escolar e igualmente en algunos niños con
deficiencias donde haya fallas a nivel motriz o perceptual. Durante el
transcurso de la vida el proceso de la percepción tiene lugar; por lo
común en forma simultanea con el de las sensaciones, el lenguaje, los
pensamientos y los recuerdos, por lo tanto la enseñanza de la percepción
solo será efectiva si esta incluida en un plan integral que tome en
consideración el desarrollo total del niño.

Percepción visual: Es la facultad de reconocer y discriminar los estímulos

visuales y de interpretarlos asociándolos con experiencias anteriores,
la percepción visual interviene en casi todas las acciones que
ejecutarnos: su eficiencia ayuda al niño a aprender a leer, escribir,
usar ortografía, realizar operaciones aritméticas y a desarrollar las
demás habilidades necesarias para el éxito en el área escolar.

Esta prueba se puede dar en forma individual o grupal y esta dada para niños
entre 3 y 9 años de edad pero es aconsejable aplicarlo en niños desde
los 5 años de edad debido a que para niños mas pequeños es mas difícil
su apreciación, el tiempo de duración de la prueba será de 30 a 45

114
 minutos a nivel individual y de 40 a 60 minutos a nivel grupal.
Comprende cinco subpruebas de percepción visual que son importantes para
el aprendizaje del niño: Coordinación visomotriz, figura-fondo,
constancia de forma, posición en el espacio y relaciones espaciales.

Prueba N° 1: Coordinación visomotriz: Coordinación visomotriz: Es la

capacidad de coordinar la visión con los movimientos del cuerpo o de sus
partes, en esta prueba se realiza trazados de línea recta.
Prueba N° 2: Discriminación figura-fondo: Es la capacidad que tiene el
cerebro humano para seleccionar entre un conjunto de estímulos que
llegan en un número mientras que la acción cognitiva y el conocimiento
son más abstractos y el pensamiento involucra la formulación de
intenciones y el planteamiento de acciones.

Las alteraciones en alguna de esas habilidades puede causar la discapacidad

para el desempeño funcional diario, esto puede estar determinado por
problemas, en el desarrollo, daños y lesiones en el sistema nervioso
central, como el tipo y frecuencia de las demandas del contexto diario
en las tareas.

Los conceptos teóricos del enfoque de la Rehabilitación cognitiva se

relacionan con CÓMO SE ALTERA LA HABILIDAD DEL CEREBRO PARA EL
PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN ANTE UN DAÑO CEREBRAL y parten de los
fundamentos y aproximaciones terapéuticas de la orientación ;Cognitivo-
perceptual y el modelo cognitivo de Claudia Allen, se basa en los
principios de la neurociencia y la neuropsicología y en la premisa que
las personas con un daño en el sistema nervioso central pueden
experimentar una variedad de déficit cognitivos y preceptúales, de ahí
que haya sido desarrollado para tratar los problemas funcionales
derivados de los trastornos perceptivos y/o cognitivos causados por un
daño cerebral, un trastorno o retraso en el desarrollo, estados
demenciales y crónicos de la enfermedad mental.

Dentro de este enfoque, Abreu y Troglia estudian la percepción y la cognición

como el procesamiento de la información y explican este proceso
cognitivo-perceptual de la siguiente forma, el sistema nervioso procesa
la información en tres fases:

a. El Sistema nervioso registra los estímulos.

b. Ocurre un nivel de análisis donde el sistema interpreta, y organiza la

información sensorial.

c. El sistema compara los estímulos con las experiencias anteriores y

relaciona estos estímulos con propósitos y metas generales.

En relación con lo anterior el concepto de FUNCIÓN parte de que el desempeño

ocupacional se basa en la habilidad de la persona para percibir y

115
 evaluar la información sensorial y la habilidad para planear y
ejecutar una acción con propósito, estas habilidades son la base
para la interacción con el ambiente en el juego, trabajo y actividades
de la vida diaria.

Por su parte el concepto de DISFUNCIÓN resulta de un daño o desorganización

del cerebro, de ahí que se aplique en el tratamiento de trastornos
.asociados con accidentes cerebro vascular, traumatismos
craneoencefálicos, pacientes comatosos, enfermedad de Alzheimer,
parálisis cerebral, desórdenes relacionados con problemas del desarrollo
y dificultades de aprendizaje y en enfermedades mentales. En
dificultades como alteración del esquema corporal, fallas en
discriminación derecha-izquierda, dificultad para identificar las partes
del cuerpo, negligencia unilateral, apraxia, agnosia, déficit de
atención, desorientación., fallas de memoria y en todos aquellos
procesos mentales ocultos que facilitan a la persona saber dónde está,
reconocer objetos o personas, moverse en un espacio definido, llevar a
cabo movimientos intencionados, aprender, recortar, utilizar la lógica,
resolver problemas y utilizar el lenguaje concreto y abstracto entre
otras.
Constituyen un fondo cuya percepción es confusa.

Prueba N° 3 constancias de forma: Esta prueba implica el reconocimiento de

figuras geométricas presentadas en variedad de tamaños, matices y
posiciones.

Prueba N° 4 Posición en el espacio: Consiste en hacer rotaciones o giros a

las figuras que se presentan en una serie y van en orden de complejidad
de menor a mayor.

Prueba N° 5 Relaciones espaciales: Implica el análisis de patrones y formas

sencillas que consisten en líneas de diversos ángulos y tamaños que el
niño deberá copiar usando puntos como guía.

7. TÉCNICA CUADRAFÓNICA

ABREU Y TOGLIA: PhD. OTR, Directora del departamento de terapia ocupacional

en la universidad del sur de California-hospital universitario, con 25
años de experiencia en la practica de educación en terapia ocupacional y
experta en temas de rehabilitación cognitiva, la percepción y el
planeamiento motor, realizó investigaciones sobre los erectos
previsibles de la actividad sobre el control postural en cuanto a la
salud de individuos y en pacientes hemipléjicos después de la lesión.
Señala que el enfoque cuadrafónico es un sistema de métodos interactivos
para la evaluación y tratamiento de las habilidades cognitivo
preceptúales y del control postural; el cual provee criterios que son
usados corno guía para la interacción .terapeuta - paciente y para el
análisis de la actividad.

116
Sugirió que la interacción esta diseñada para ayudar a la comprensión del
paciente a adquirir nuevas o más habilidades adaptativas, conocimientos
y actitudes. Este enfatiza en la independencia y el cuidado de si mismo
y en la realización de actividades de trabajo y tiempo libre. Los tipos
de interacción y análisis están sujetos y basados en cuatro teorías:
neurodesarrollo, procesamiento de la información, enseñanza-aprendizaje
y la mecánica kinesiológica. Ha sido diseñado especialmente para tratar
las lesiones cerebrales en el adulto tales como: trauma craneoencefálico
y accidente cerebro vascular entre otros.

La primera línea de tratamiento es entrenamiento y ejercicio, usando

actividades repetitivas, instrucciones claras y aplicación de técnicas
las cuales van en beneficio de las respuestas del paciente y a mejorar
sus habilidades.

La segunda línea es la metacognición, como la capacitación por medio de

tutorías y modificaciones para mejorar la solución de problemas dentro
de las habilidades del paciente.

La tercera línea es el entrenamiento postural cortical y subcortical por

medio de actividades y ejercicios dirigidos a incrementar la estabilidad
y la movilidad, pueden ser empleados con base en el movimiento.

La cuarta línea es el ambiente empleado técnicas apropiadas y realizando

adaptaciones al ambiente, para el procesamiento de la información y así
mejorar las habilidades del paciente.

Habilidades cognitivo-preceptúales alteradas, a través de un programa de

reentrenamiento o de entrenamiento funcional o remedial; como un
abordaje rehabilitador mediante la práctica intensiva.

Las técnicas anteriores se recomienda que sean manejadas dentro de

actividades con propósito, las que deben ser cuidadosamente graduadas
con base en los NIVELES COGNITIVOS, de Claudia Allen: Estos niveles
descritos son tomados por Claudia Allen de los principios de PIAGET,
sobre la adquisición normal del conocimiento durante el periodo
sensorio-motor, dichos principios se aplican en adultos cuya habilidad
para aprender y la adquisición normal de conocimiento, ha sido alterada
por un proceso de enfermedad Neurológica o mental como la esquizofrenia.

Para cada nivel existe una serie de actividades que el Terapeuta debe conocer
para una aplicación exitosa del tratamiento y luego de una evaluación
detallada que posibilite determinar en que nivel de aprendizaje se
encuentra el paciente.

NIVEL 1- BOMBARDEO POR ESTÍMULOS

117
Se encuentra en este nivel, individuos que tienen dificultad masiva para
organizar cualquier estimulo, son pacientes que se encuentran
impregnados por droga, que permanecen en cama y requieren cuidados
permanentes ya que no presentan interés en sus actividades básicas, se
observa que no responden a ningún estímulo, con indiferencia al
ambiente. En este nivel la estimulación del terapeuta no tiene garantía
la actividad no tiene estructura básica, el aporte del terapeuta está en
una buena actitud y relación brindando apoyo y aceptación como
protección emocional.

NIVEL 2 – MOVIMIENTO

Se inicia el periodo de transición, en el cual se observa al paciente

saliendo de su periodo de impregnación, existe aislamiento, siendo capaz
de repetir modelos de comportamiento sencillos y conocidos. Se observa
un severo desorden del pensamiento, si están activos sus movimientos son
bizarros o inapropiados, no presentan atención a actividades cortas ni
cotidianas. Requieren, de la imitación para poder realizar movimientos
apropiados lo que constituye el primer contacto consigo mismo y con el
ambiente.

En este nivel las actividades incluyen patrones de movimiento que estén de

acuerdo a las posibilidades del paciente, acciones amplias, como
caminar, levantar brazos, saltar, trotar y lanzar, motivando al paciente
a que realice movimientos de su cuerpo por imitación, donde el terapeuta
se coloca frente al paciente, con dirección constante y se asiste al
paciente si es necesario, se dan instrucciones claras y sencillas
utilizando un lenguaje familiar al paciente, también se puede variar
donde el terapeuta imita movimientos del paciente.

En este nivel las actividades incluyen patrones de movimiento que estén de

acuerdo a las posibilidades del paciente, acciones amplias como:
caminar, levantar brazos, saltar, trotar y lanzar, motivando al paciente
a que realice movimientos de su cuerpo por imitación, donde el terapeuta
se coloca frente al paciente, con dirección constante y se asiste al
paciente si es necesario, se dan instrucciones claras y sencillas
utilizando un lenguaje familiar, también se puede variar donde el
terapeuta imita.

NIVEL 3 - ACCIONES REPETIDAS

Se inicia el interés del paciente por el medio ambiente y en nuevos

acontecimientos. Todavía existe desorden del pensamiento, en la
conciencia de sus propias acciones, y no consideran causas externas,
puede haber pensamientos mágicos, es capaz de focalizar su atención en
actividades simples y por cortos periodos de tiempo, sin interés por los

118
 resultados final, requiere de atención y dirección constante y la
actividad debe tener un esquema que se repita por ejemplo tender camas.

De acuerdo con lo anterior las actividades deben ser sencillas, que tengan
pasos repetidos y donde puedan introducirse nueves pasos, si el paciente
esta en capacidad de realizarlas, las instrucciones se deben dar con
demostración, claras y utilizando verbos y acciones que indiquen acción
inmediata.

NIVEL 4 - OBJETIVO DIRECTO O META DIRIGIDA

Se observa desorden mental moderado, el concepto de objeto del paciente es

limitado a aquellos objetos que el paciente puede ver, cuando el objeto
esta fuera de su vista es como si no existiera, sus conceptos de tiempo
se limitan a la interpretación de signos y eventos que no corresponden
al reloj ni al calendario.

Su comportamiento esta dirigido a una meta, pero a corto plazo de manera que
le garantice una gratificación inmediata, ya que tiene bajo nivel de
frustración, aprende nuevos comportamientos por medio de la imitación
directa , sus hábitos de higiene son aceptables, inicia el
establecimiento de relaciones interpersonales, se utilizan actividades
cortas y rápidas, de manera que le ofrezca al paciente un resultado
rápido y concreto, con modelo, que sean familiares y lo motiva a que
busque los materiales necesarios pero deben estar visibles para él, las
instrucciones se dan con modelo y demostrativas. Se deben dar
direcciones para cada paso, esperar a que se concluya ese pasó antes de
dar la siguiente instrucción.

NIVEL 5 - SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

El paciente es capaz de imitar directamente comportamientos nuevos, hay

capacidad para asimilar nuevos esquemas si estos son sencillos
adaptándose a las demandas de estos, lo que significa que puede retener
varias instrucciones, puede dar solución de problemas por medio de
ensayo y error tratando varios esquemas familiares para lograrlo y puede
dar soluciones.

Ya muestran intereses hacia actividades físicas y manuales y repetir objetos,

la actividad seleccionada debe mostrar claramente causa, y ejercicio de
manera que el paciente pueda reconocer los resultados de su acción,
pueden asumir actividades nuevas pero se debe tener en cuenta que
existan esquemas familiares, las herramientas deben ser simples y las
puede buscar en el armario clasificándolas de acuerdo a los dibujos de
fondo, el producto final llega a ser similar al modelo, los métodos y

119
 procedimientos son dados por el terapeuta pero se debe permitir la auto-
corrección de errores.

NIVEL 6 - APRENDER HACIENDO

Es la cima del periodo sensorio-motor, puede planear y censar actividades

nuevas, y lo puede hacer a través del uso de imágenes, puede solucionar
problemas en su menee, retiene instrucciones, por medio de ensayo y
error puede evidenciar sus errores, se incluyen conceptos numéricos,
clasificaciones, razonamiento, juicio y relaciones y puede anticipar el
efecto de su actividad.

La actividad seleccionada debe permitir la selección y planeación,

estructurada. Puede haber variedad de materiales y herramientas y los
encuentra mediante indicación verbal, puede aprender el manejo de
máquinas nuevas. Se le pueden presentar varios diseños para que haya
libre expresión y decisión, también está en capacidad de aprender por
medio de la imitación retardada o con dirección demostrada lo cual
permite la retención por un tiempo, a través del uso de imágenes,
escritos o diagramas, se fomenta el uso de imágenes y las órdenes se
pueden dar más estructuradas y dar dos o más al tiempo.

ENFOQUE DE NEURODESARROLLO
Realizado por la terapeuta Ocupacional María Lucía Santacruz - 2002.

DEFINICIÓN
El término de Neurodesarrollo engloba un rango teorías relacionadas con la
forma en que el movimiento humano y su control se desarrollan con el
tiempo; el enfoque de neurodesarrollo se utilizó inicialmente en
población infantil y de manera gradual a llegado hacer importante en el
tratamiento en adultos victimas de un traumatismo craneoencefálico y
enfermedad cerebro vascular. Dicho enfoque, parte del marco de
referencia y las teorías fisiológicas, neurofisiológicas y de la
neurociencias; concepto que según Farber 1989 sustentan que la
exploración de las funciones del sistema nervioso son un
factor esencial para el entendimiento y la interpretación de la
conducta humana normal y patológica y su influencia en el desempeño
ocupacional del individuo. Los estudios de las neurociencias y la
Terapia
Ocupacional están dirigidos a la comprensión del organismo único que
instrumenta todos los aspectos de nuestras vidas. Los líderes en el
campo de las neurociencias se han centrado en algunas áreas
importantes como: Los mecanismos homeostáticos del cerebro, el

120
 almacenamiento y la utilización de la información, la
expresión de impulsos, ritmos y emociones y las alteraciones que
ocurren durante los trastornos neurológicos y mentales.
Los Terapeutas Ocupacionales parten de la neurociencias para comprender cómo
el cerebro instrumenta todas las actividades que realiza en el individuo
y como intervenir para mejorar el desempeño ocupacional en casos en que
ocurra una alteración en el sistema nervioso.

La Relación entre los conceptos actuales sobre el sistema nervioso

y aplicación a la Terapia Ocupacional, se basan en seis componentes
básicos y son los siguientes:

1. Aún cuando todo cerebro tiene estructuras similares la forma en que cada
cerebro funciona es totalmente única (Masuire, 1990). La forma en que la
persona, percibe una situación, resuelve un problema o planifica una
acción refleja la genética y las experiencias vitales de la misma, de
ahí que los protocolos de atención se deben diseñar según
características individuales.

2. Existe una conexión recíproca entre la mente y el cuerpo, se ha aceptado

en todas las disciplinas que para cada estado mental existe una reacción
del cuerpo y así mismo la alteración en una de ellas afecta a la otra y
por lo tanto la intervención en una de ellas beneficia a las otras.

3. El sistema nervioso humano tiene la capacidad para reorganizarse después

de la lesión y esa capacidad persiste durante periodos
prolongados: Esta reorganización se llama plasticidad, esta es
más potente durante los primeros años, pero existe durante toda la vida.
De ahí que una intervención temprana beneficia el pronóstico y
recuperación de la funcionalidad. Hay varios factores que influyen en la
plasticidad cerebral o reorganización del cerebro, como la edad del
paciente, el grado de lesión, el porcentaje de la lesión, las destrezas
del equipo terapéutico, el medio ambiente, características del paciente
y la familia.

Wolpaw y Cols 1991 se refieren aun concepto denominado plasticidad impulsada

por la actividad, donde el aprendizaje o reaprendizaje deriva de los
cambios producidos en las conexiones sinápticas, aspectos que debe
conocer y manipular el terapeuta para lograr cambios en las capacidades
adaptativas del paciente, para que a través de actividades con
propósito logre el objetivo de reorganización neuronal que posibilite
el cambio de conducta yel logro de aprendizajes para un desempeño
.adaptativo.

4. El cerebro es el principal órgano de adaptación: del sistema nervioso

necesita la estabilidad interna y trabaja para preservar dicha
estabilidad mientras mantiene respuestas flexibles.

121
Los cambios sutiles en el comportamiento o en el medio ambiente pueden
constituir el mejor método para producir un desempeño ocupacional
positivo y prevenir deterioros en la calidad de vida.

5. El desarrollo y la activación de los sistemas sensoriales pueden producir

consecuencias conductuales cuando la progresión del desarrollo es
anómala: Varios estudies demuestran la formación, mielinización e
interacción entre los diferentes sistemas sensoriales. Los sistemas
táctil y vestibular se desarrollan más temprano que el sistema visual,
por lo tanto el desempeño ocupacional mejorará en la medida que se
trabajen los sistemas sensoriales tempranos (Ayres, 1972).

6. Los primeros movimientos postnatales, se basan en jerarquías ce reflejos

mientras que el movimiento especializado refiere una jerarquía
distribuida.

Los recientes avances e investigaciones en ¡a neurociencias para entender la

fisiología y la neuroquirnica de! cerebro, del sistema nervioso y de les
complejos mecanismos que interpretan la sensación y producen el
movimiento, han llevado a cambios en los procesos de rehabilitación
neurológica desde hace 10 O 15 años. La visión de causa y efecto en las
operaciones cerebrales se ve actualmente de manera sobre simplificada,
donde se piensa que el control y el aprendizaje se originan en
diferentes niveles, donde el control motor se ve ahora como un complejo
sistema de mente-cuerpo en interacción y en diálogo, es así corno el
desarrollo de habilidades no sólo depende de dicha interacción sino
también de formas precisas de retroalimentación dadas por el ambiente y
por factores ce motivación interna.

PRINCIPIOS DEL ENFOQUE

1. El desarrollo del control motor es un prerequisito para el desarrollo de
habilidades del movimiento.
2. El desarrollo depende de la integridad del sistema nervioso y el sistema
neuromusculo-esquelético y las habilidades de estos dos sistemas para
trabajar juntos y producir una respuesta intencional y coordinada.
3. Dicha interacción es fuertemente modificada a través de la
retroalimentación del ambiente y las oportunidades que éste ofrezca o
bien que tan facilitadores es.
4. El desarrollo del centro motor y la adquisición de habilidades básicas
cumple una secuencia ontogenética
5. Los componentes de las habilidades son refinadas mediante la práctica e
integradas en patrones de habilidades de ejecución.
6. Un individuo se desempeña según su nivel de desarrollo, esto no se legra
si el desarrollo no ha sido cumplido o se ha distorsionado.

PRINCIPIOS DE MADURACIÓN: Concepto básico para entender los proceses

ontogenéticos en el desarrollo del control motor y para la aplicación de
los procedimientos terapéuticos.

122
Vestibular: cambio de posición de la cabeza en el espacio con respecto a su
cuerpo.

Además se tiene en cuenta los impulsos internos que tiene la persona para
buscar actividades sensoriales relacionadas con el juego y la relación
que existe entre mente y cuerpo así como también la importancia de la
retroalimentación.

Cuando hay alteraciones se encuentra:

1. A través del sistema vestibular y propioceptivo: encontrarnos

alteraciones en tono, ajustes posturales, esquema corporal y conciencia
corporal.

2. Trastornos sometosensoriales: se presenta pobre discriminación

táctil, dificultades de la posición del cuerpo en el espacio,
dificultades en el reconocimiento de objetes sin ayuda de la vista.

3. Trastornos de modulación sensorial: dificultad para discriminar los

estímulos y autoregular la respuesta, la persona percibe un estimulo
bajo o alto si este es normal.

4. Dispraxia: es la dificultad para planear acciones motoras.

5. Trastornos de integración bilateral y de secuencia: incluye baja

coordinación de ambos lados del cuerpo confunde derecha- izquierda,
negación o evitación del cuerpo o dificultades en cruce de línea media
o bien la presencia de asimetrías.

6. Somatodispraxia: es la forma más severa de dispraxia y tiene que ver

con el sistema vestibular y propioceptivo.

7. Trastornos en el seguimiento de órdenes verbales y estímulos visuales:

dificultades en coordinación viso-motora, percepción viso-espacial
para la copia de modelos, en percepción de forma y dificultad
para seguir instrucciones.

TERAPIA DE CONTROL MOTOR

PREMISAS

 Si se organiza el manejo de la información sensorial se producirá un

cambio en la actividad motora.
 La repetición de la secuencia: sensorial-motora-sensorial, incorpora la
actividad motora mejorada, al repertorio del movimiento voluntario de la
persona.

123
 Puesto que la recuperación del control motor es un aprendizaje se debe
prestar atención y se debe practicar el movimiento terapéutico que se
aprenderá y no limitarse a obtenerlo o provocarle pasivamente sobre una
base refleja.

Tener en cuenta dar:

 Estimulación sensorial controlada: para provocar movimientos

o para reforzar una contracción muscular en curso, donde el
movimiento se provoca como respuesta refleja a estímulos sensoriales.

 Movimientos deseados: es aquel en el cual la persona fija su atención,

hace un esfuerzo por localizarlo y que satisface un objetivo.

 Secuencia de desarrollo: cada nueva habilidad se aprende con base en las

anteriores.

 Práctica (repetición): esta es necesaria para el aprendizaje; se cree

que el uso repetitivo de los mismos caminos sinápticos refuerza la
probabilidad de activación de ese camino cuando se encuentra el estímulo
apropiado.

 Estimulo sensorial controlado

 Movimiento deseado

 Secuencia de desarrollo

 Practicas.

TÉCNICAS

1. Técnica de Bobath:

Tratamiento de desarrollo neurológico con inhibición y facilitación de los

reflejos:

- Karl Bobath un neuropsiquiatra y Berta Bobath una fisioterapeuta, basan la

evaluación y tratamiento en la premisa de que la principal dificultad
que se presenta en la parálisis cerebral es la falta de inhibición de
los modelos de reflejo de postura y de movimiento. Proponen utilizar, el
posionamiento, la nivelación de peso, la inhibición refleja y la
124
 facilitación sensorial. Los Bobath asocian les movimientos anormales con
el tono anormal, debido a la sobreactividad de los reflejos tónicos,
como por ejemplo el reflejo tónico laberíntico, les reflejos tónico
cervicales simétricos y los reflejos tónico cervicales asimétricos,
deben inhibirse, igualmente debe hacerse lo mismo, con algunos reflejos
primitivos. Una vez que se inhibieron los modelos de reflejos y tono
anormales, deberían facilitarse los reflejos posturales más maduros.
Todo esto se lleva a cabo en el contexto de desarrollo y las
características principales del trabajo de los Bobath son:

 Los modelos inhibitorios reflejos: Seleccionados específicamente para

inhibir el tono anormal asociado con los modelos de movimientos
anormales y la postura anormal.

 La experiencia sensoriomotora: Se cree que esta experiencia sensorial

retroalimentan y guía al movimiento mas normal. También se utilizan
estímulos sensoriales para la inhibición y facilitación del movimiento
voluntario.

 Técnicas de facilitación: Para los reflejos postúlales maduros.

 Puntos clave de control: Los utiliza el terapeuta para la inhibición o

la facilitación.

- Utiliza las técnicas de preferencia en los niños con parálisis cerebral y

en pacientes hemipléjicos, basada en la inhibición del tono anormal, con
base en reflejos conocidos y la facilitación de reacciones automáticas
necesarias.
Les Bobath aportaron ideas básicas como:

 Lo que se aprende son las .sensaciones del movimiento, no los

movimientos.

 Los patrones básicos de posturas y movimiento se aprenden y con

posterioridad se elaboran para transformarse en habilidades funcionales.

 Cada actividad especializada toma su lugar contra un fondo de patrones

básicos, de control postural, enderezamiento equilibrio y otras
reacciones protectoras.

Los patrones anormales se desarrollan por que la sensación se desvía hacía

ellos, estas se deben frenar, no tanto modificando la estimulación
sensorial, sino devolviendo al paciente el control perdido o no
desarrollado sobre su actividad en una secuencia del desarrollo.

Según Bobath, tanto los patrones básicos de postura y movimiento como las
respuestas de enderezamiento y de equilibrio se provocan mediante
125
 estímulos adecuados, mientras que los patrones anormales se inhiben y
así se le da al paciente la oportunidad de experimentar el movimiento
normal.
La técnica de Bobath se concentra en manejar al paciente de tal manera que se
inhiba la distribución anormal del tono y las posturas anormales en
tanto que se fomenta o se estimula el siguiente nivel de control motor.
Las posturas y el tono anormales se controlan en puntos clave como:
partes proximales del cuerpo, corno cabeza, cuello, tronco y a veces
partes dístales como: el dedo pulgar, y los demás dedos, empleando
movimientos inhibidores de los reflejos o patrones llamados PIR (patrón
inhibitorio de reflejo). Si el paciente carece de tono se le aplica
estimulación sensorial o golpeteo, mientras se aplican los PIR, de tal
modo que la influencia sensorial no se desvíe hacia patrones anormales.

2. Técnica de "estimulación sensorial para la activación y ¡a inhibición":

Margaret Rood, Fisioterapeuta y Terapeuta Ocupacional, fundamenta sus métodos

en muchas teorías y experimentos neurofisiológicos, los rasgos
principales de su enfoque son:

 Estímulos aferentes: Los diversos nervios y receptores sensoriales son

descritos y clasificados en tipos, lugar, efecto, respuesta,
distribución e indicación. Se utilizan técnicas de estimulación, como
por ejemplo: acariciar o cepillar (táctiles), enfriar o calentar
(temperatura), presión, golpes en los huesos estirar los músculos lenta
y rápidamente, retracción y aproximación de las articulaciones,
contracciones musculares (propiocepción) para activar, facilitar o
inhibir la respuesta motora.

 Los músculos: Se clasifican de acuerdo con los diversos datos

fisiológicos, incluyendo si son para acción muscular de trabajo liviano
o para acción muscular de trabajo pesado. Se sugieren los estímulos
adecuados para sus acciones.

 Reflejos: Distintos de los que se utilizan en la terapia, ejemplo tónico

laberínticos, tónico cervicales y los modelos de rechazo.

 Se describe la serie del desarrollo ontogenético y se sigue

estrictamente en la aplicación de estímulos:

a. El modelo de flexión total o de rechazo (en la espina dorsal)

b. Rodar (flexión de brazo y pierna del mismo lado y rotación)

c. Decúbito ventral en pivote (decúbito ventral con hiperextensión de la

cabeza, tronco y piernas)

126
d. Cuello en co-contracción (decúbito ventral con cabeza sobre el borde
para la co-contracción de los músculos vertebrales)

e. Sobre los codos(decúbito ventral empujando hacía atrás)

f. Sobre los brazos y piernas( estático, cambio de peso y gateo)

g. De pie, erecto (estático, cambio de peso)

h. Caminando (en posición, caminar, levantar, golpear les talones).

- Funciones vitales: Se sigue la serie del desarrollo de la respiración

succión, deglución, fonación, masticación y habla. Se hace uso de las
técnicas de cepillado, utilización de hielo y presión.
- La técnica de Rood: Es aplicada para pacientes con parálisis cerebral
fundamentado en la integración sensorial, estimulación para disminuir el
tono o iniciar movimientos, siguiendo la secuencia del desarrollo
sensoriomotor, dar propósito a todo movimiento y aprender repitiendo.
Esta técnica esta centrada en el acondicionamiento apropiado de las
entradas sensoriales para provocar una respuesta muscular. El estímulo
sensorial (aplicación de frió, cepilleo, golpeteo sobre el área
muscular) y estímulo propioceptivo (compresión intensa de las
articulaciones, presión sobre prominencias óseas, estiramiento ligero y
rápido de un músculo, golpeteo sobre el tendón, toques ligero y rápido,
presión aplicada por el terapeuta tal como resistencia al movimiento).

Según Rood, se utilizan estímulos sobre los sentidos en especial para

facilitar o inhibir la musculatura esquelética en forma general, o la
que se relaciona específicamente con las funciones vitales. Los
estímulos olfatorios y gustativos son facilitadores o inhibidores a
través de su influencia sobre el sistema nervioso autónomo. Estos
estímulos producirán una respuesta tanto emocional como física en el
cuerpo. Los estímulos auditivos y visuales se pueden emplear para
facilitar o inhibir en forma general el SNC del paciente.

Rood se basa en cuatro premisas básicas:

- Normalización del tono y evocación de respuestas musculares deseadas:

Conseguidas a través de estímulos sensoriales adecuados; que considera
como el paso primordial para recobrar el control motor.

- Control sensoriomotor: Basado en el desarrollo del paciente.

- Movimiento deliberado: Este se emplea a través de la actividad para

mandar una respuesta deliberada del paciente con el fin de provocar
subcorticalmente el patrón de movimiento deseado, programando en forma
refleja las respuestas de los agonistas, antagonistas y sinergistas.

127
- Repetición de las respuestas sensoriomotrices: Son necesarias para el
aprendizaje, las actividades se emplean para suministrar propósito y
aprendizaje por repetición.

3. Técnica de "Estimulación multisensorial":

La terapia ocupacional utiliza esta técnica en la intervención con niños

recién nacidos y se debe usar con extremó cuidado, mas aún cuando se
trabaja con inestabilidad psicológica y fragilidad infantil, existen
tres categorías de estimulación sensorial:

- Estimulación sensorial suplementaria: Inicialmente se emplea en niños

con hospitalización prolongada ya que son de privación sensorial muy
marcada. Por lo tanto la intervención incrementa la exposición del niño
a la estimulación sensorial, de modo que se enfatice un desarrollo mas
normal, la estimulación se administra de forma:

a. Unimodal: Proporcionando solamente una modalidad sensorial

estimulante.

b. Multimodal: Proporcionando más de una modalidad sensorial

estimulante (multisensorial).

c. Cruzamiento-modal: Proporcionando una simultánea

combinación de modalidades sensoriales estimulantes.

- Modulación sensorial: Es la habilidad para regular los procesos

sensoriales necesarios para mantener un estado de equilibrio; La
modulación sensorial consiste en la identificación y eliminación de
estímulos ambientales que pueden ser estresantes para el niño o que
alteran su sano desarrollo, se identifica la estimulación necesaria
hasta proveerlo de un adecuado nivel de estabilidad neurocomportamental.

- Procesamiento sensorial / Integración sensorio-motora: En este se tienen

en cuenta las siguientes cantidades de habilidades sensorio-neurales:
d. Registro sensorial: Conocimiento inicial del cambio en el
ambiente.

e. Registro de orientación (dirigiendo la atención hacía un estimulo

de información apropiado).

f. Registro del aprendizaje.

g. Registro de alerta.
128
Según Bobath la estimulación sensorial se utiliza en pacientes hipotónicos y
aquellos que tienen perturbación sensorial, los Bobath aprueban los
siguientes tipos de estimulación sensorial:

a. Soportar peso con precisión y resistencia: Se emplea para provocar

aumento del tono postural y para disminuirlos movimientos involuntarios.

b. Colocación y sostenimiento: El primero se refiere a la capacidad de

tener un movimiento en cualquier etapa tanto automática como voluntaria,
el segundo se refiere a la capacidad de sostener una posición sin ayuda,
una vez que el miembro ha sido colocado.

c. Golpeteo ligero: Son de cuatro tipos:

 Golpeteo por presión: Es compresión de articulaciones se utiliza

para aumentar tono, con el fin de mantener una postura aceptable.

 Golpeteo por inhibición: Se utiliza para activar los músculos que

están muy débiles debido a la inhibición reciproca que establecen los
antagonistas espásticos.

 Golpeteo alternado: Se emplea para estimular las reacciones

de equilibrio y se aplica empujando al niño hacía adelante mediante
golpes.

 Rozamiento: Se utiliza para activar patrones sinérgicos de función

muscular.

4. Técnica de integración sensorial: de Jean Ayres

Desarrollada por Jean Ayres en 1972, enfatiza la importancia de la

integración e interpretación de los estímulos sensoriales para
desarrollar o restaurar la función. En las actividades se utilizan
estímulos táctiles, propioceptivos, vestibulares y visuales con mayor
énfasis subcortical dándose mayor atención al estimulo propioceptivo y
vestibular.

Busca promover la maduración del SNC, integración de reflejos

posturales primitivos, integración bilateral, esquema e imagen
corporal, postura, discriminación derecha-izquierda, destrezas,
conductas adaptativas y aprendizajes superiores.

Es la que se encarga de organizar las sensaciones para su uso y fluyen al

cerebro como arroyos a un lago. Nuestros sentidos nos dan información
acerca de las condiciones físicas de nuestro cuerpo y del ambiente que
nos rodea, la información sensorial que entra a nuestro cerebro

129
 constantemente no solo proviene de los ojos, oídos sino también de cada
punto de nuestro cuerpo, el cual posee un sentido especial que detecta
la fuerza de gravedad y los movimientos de nuestro cuerpo en relación
con la tierra.

También es definida como el procesamiento de la información a partir de un

proceso neurológico que organiza la sensación proveniente del cuerpo y
del ambiente y hace posible el uso del cuerpo de una manera efectiva en
el ambiente, este proceso implica el ingreso de una información, su
integración, conceptualización, planeación, conducta adaptativa y
retroalimentación.
5. Técnica Facilitaciones neuromúsculares propioceptivas: KABATH

Herman Kabat, neurofisiólogo y psiquiatra de Estados Unidos, comentó diversos

mecanismos neurofisiológicos que podrían emplearse en los ejercicios
terapéuticos, junto con Margaret Knott y Dorothy Voss, creó un sistema
de técnicas y métodos para facilitar los movimientos en la inhibición de
la hipertonía. Las principales características de estos métodos son el
empleo de:

- Modelos de movimiento: Basados en modelos observados entre las

actividades funcionales. Ej.: alimentación, caminar, jugar al tenis,
golf o fútbol, estos modelos son espirales (de rotación) y diagonales
con una sinergia de grupos musculares, los modelos de movimiento
consisten en los siguientes componentes: Flexión o extensión, ABD o ADD,
Rotación interna o externa.

Se aplican los estímulos sensoriales (aferentes) para facilitar el

movimiento, los estímulos que se utilizan son: tacto, presión, tracción
y compresión, extensión, el efecto propioceptivo de los músculos que se
contraen contra la resistencia y los estímulos auditivos y visuales.
Se utiliza la resistencia al movimiento para facilitar la acción de los
músculos de forman los componentes de los músculos de movimiento.

Técnicas especiales:

a. Irradiación: Es el exceso previsible de acción de un grupo muscular a

otro dentro de un modelo de sinergia o de movimiento o mediante el
refuerzo de acción de una parte del cuerpo que estimula la acción en
otra parte del mismo.
b. Estabilizaciones rítmicas: Que emplean estímulos que alternan del
agonista al antagonista en un trabajo muscular isométrico.

c. Estimulación de reflejos: Como la flexión o extensión masiva.

d. Contracciones repetidas: De un modelo utilizando cualquier articulación

como pivote.

130
e. Inversión: De un modelo a, su antagonista y otras inversiones basadas
en el principio fisiológico de la inducción sucesiva.

f. Técnica de relajación: Como contraer y relajar o sostener y relajar se

utiliza hielo para relajación de la hipertonía.

g. Combinación de técnicas: El trabajo funcional incluye el uso de

diversos métodos mencionados anteriormente referentes a ejercicios de
rodar, gateo, arrastre, caminar y asumir posturas de equilibrio en
posición sentado, rodilla y de pie.

6. Técnica Modelos de movimiento sinérgico: BRUNSTROM

Signe Brunstrom, Fisioterapeuta, produce movimiento provocando modelos de

movimiento primitivo o modelos de movimiento sinérgico, que se observan
en la vida fetal o inmediatamente después de la lesión del tracto
piramidal. Las principales características de su trabajo son:

 Las respuestas reflejas: Se utilizan inicialmente y se ejercita el

control voluntario posterior de estos modelos reflejos. La mayor parte
de la terapia de Brunstrom se refirió a la hemiplejia adulta en relación
con los estudios de las etapas de recuperación de las sinergias dé
flexión y extensión, que conducen por último al movimiento aislado.

 Control de la cabeza y del tronco: Se intenta con la estimulación de los

reflejos de actitud, Ej.: los tónico cervicales, los reflejos
tónicolumbares y los reflejos tónico laberínticos. A esto sigue la
estimulación de los reflejos de enderezamiento y la ejercitación
posterior del equilibrio.

- Las reacciones asociadas: Se utilizan tanto como las reacciones

manuales, Ej.: la hiperextensión del pulgar produce la relajación de les
flexores de la mano. Brunstrom utiliza la estimulación propioceptiva y
la estimulación sensorial en sus programas de ejercitación estaba la
causa y no tratar el cuerpo donde se reflejaban los síntomas.

Entonces fue cuando se plantearon tratar de reproducir la normalidad y

comenzaron a estudiar el desarrollo motor del niño normal desde el
nacimiento hasta la edad en que comenzaban a caminarlos doce o dieciocho
meses, buscaban entender lo que era normal al caminar y al hablar puesto
que los niños con lesión cerebral no podían hacer ninguna de estas dos
cosas o les faltaba al menos una de estas habilidades. Y determinaron
que es importante que el niño pase por todas las etapas de desarrollo
hasta caminar en orden cronológico:

 Primera etapa: moverlos brazos, piernas y cuerpo sin desplazamiento.

131
 Segunda etapa: El arrastre

 Tercera etapa: El gateo.

 Cuarta etapa: Caminar.

Dicen que si un niño no sigue estas etapas mas adelante presentara un

problema neurológico mayor o menor.
Y Concluyeron de que ningún niño con lesión cerebral de los que ellos
trataban jamás había estado en el suelo, el hecho era de que se les
había negado la posibilidad de ser normales y entonces encontraron su
primer método de tratamiento; que el niño con lesión cerebral que no
podía caminar debería pasar todo el día en el suelo, en una postura boca
abajo y solo se le cambiaría para comer, esto les dio resultado y veían
que a pesar de que muchos niños pasaban una o dos etapas, todavía no
tendían a caer en alguna de las cuatro categorías mencionadas
anteriormente:
 Los que no podían mover brazos y piernas.
 Los que podían mover brazos y piernas, más no podían arrastrarse.
 Los que podían arrrastarse, más no gatear.
 Los que podían gatear pero no caminar.

7. Técnica La educación muscular y los refuerzos:

W. M. Phelps, Cirujano ortopédico de Baitimore, fue uno de los pioneros en la

parálisis cerebral que alentó a los fisioterapeutas, terapeutas
ocupacionales y terapeutas de lenguaje a formar equipos de
rehabilitación de la parálisis cerebral, los puntos fundamentales de
este método de tratamiento fueron:

- La clasificación diagnostica específica: De cada niño como base de

tratamiento específico, diagnostico 5 tipos de parálisis cerebral y
varias subclasificaciones. Se describieron 15 modalidades, cuyas,
combinaciones particulares fueron usadas para el tipo específico de
parálisis cerebral, entre sus modalidades o métodos tenemos:

 Masaje de los músculos hipotónicos, pero con contradicciones en

espásticos y atetoides.

 Movimiento pasivo de toda la articulación para movilizar todas las

articulaciones y mostrar al niño el movimiento requerido, la velocidad
del movimiento es más lenta para los espásticos y más rápida para los
casos de rigidez.

 Movilidad asistida activa.

132
 Movilidad activa.

 Movilidad resistida, según la capacidad del niño.

 Se recomienda el movimiento condicionado para los bebes, niños pequeños

y con retardo mental.

 Movimiento confuso o sinérgico que incluye resistencia a un grupo

muscular, para contraer un grupo muscular inactivo en la misma sinergia.
Por lo general se utilizan; movimientos masivos como el empuje extensor
o el reflejo de retirada flexora.

 Movilidad combinada es la movilidad de entrenamiento de más de una

articulación.

 Las técnicas de relajación usadas son las Firik, "dejar ir"

conscientemente al cuerpo y a sus partes, y el método de Jacobson,
tensar y relajar partes del cuerpo. Estos métodos se emplean
principalmente con atetoides. Ellos procuran estar quietos o relajados o
utilizar la relajación por contracción, relajación para hacer muecas y
movimientos involuntarios.

 Descanso, se sugieren periodos de descanso para espásticos y atetoides.

 La reciprocidad, consiste en mover una pierna después de la otra según

el modelo de la bicicleta, estando acostado, gateando, en cuclillas y
caminando.

 Equilibrio, Ejercicios de equilibrio en posición sedente y bípeda con

refuerzos.

 Alcanzar, tomar, dejar, utilizados para el ejercicio de la función de la

mano.

 Habilidades de autocuidado, como: alimentación, vestido, higiene mayor,

higiene menor e ir al daño. Los terapeutas ocupacionales diseñaron
varios aparatos (adaptaciones) que sirven de ayuda.

 Refuerzos o férulas: Phelps diseño y desarrollo estos

dispositivos, prescribió férulas especiales para corregir
deformidades, obtener la posición erecta y controlar la atetosis. El
refuerzo es amplío y se utiliza desde hace muchos años. Se enseña a los
niños a pararse y caminar con refuerzos de toda la pierna, con bandas
pélvicas y soportes posteriores, luego la banca pélvica, y finalmente
solo se usan férulas por debajo de la rodilla. El refuerzo de toda la

133
 pierna tiene articulaciones con trabas en la cadera y en la rodilla para
que se pueda enseñar a controlarlo, ya sea trabado o no.

 Educación muscular: A los espásticos se les proporciona educación

muscular sobre la base de un análisis que determine si los músculos son
espásticos, débiles, normales o cero cerebrales, o atónicos. Se activan
los músculos antagonistas de los músculos espásticos, para obtener un
equilibrio muscular entre estos y sus antagonistas débiles, A los
atetoides se les enseña a controlar los movimientos articulares simples
y no reciben educación muscular.
Es posible proporcionar ejercicios para fortalecer grupos musculares débiles
a los ataxicos.

CARACTERIZACIÓN DE LOS MEDIOS DE INTERVENCIÓN

ACTIVIDAD
En este enfoque para el análisis de actividad se tendrán en cuenta los
siguientes aspectos:

Establecer inicialmente el tipo de alteración de tono muscular

(hipotono-hipertono) para determinar como y en que acciones esta
influyendo en las posturas. Determinar el nivel de integración refleja
si son primitivos, transicionales o corticales. Teniendo los dates del
paciente en cuanto a: tiempo, evolución, e intervenciones se
indagara acerca de lo siguiente: Determinar cuales son las habilidades
motrices gruesas con las que cuenta e! paciente, igualmente se indagará
acerca de las ayudas técnicas con las que cuenta o no actualmente el
paciente como: (cama, silla, caminador, .muletas entre oirás) para
programar actividades y en que medida tanto las habilidades motoras
gruesas y las ayudas dificultan o permiten la ejecución de ¡as mismas.

Determinar cuales son los canales sensoriales que están comprometidos cuales
están en alerta que dan respuesta y cuales no. Una vez detectado el
déficit presente se procede a determinar que tipo de movimientos realiza
el paciente: si son de tipo reflejo, voluntario, involuntario, globales,
específicos, de precisión y rapidez.

CARACTERÍSTICAS DE LA ACTIVIDAD

1. Patrón de desarrollo cefalo-caudal: Se trabaja con actividades que

progresen desde posicionamiento en control de cabeza, tronco, hasta
llegar a miembro inferior. Actividades de desplazamiento es decir, en
motricidad gruesa a través del posicionamiento (supino-prono-sedente-
cuadrúpedo-rodillas-bípedo) facilitando la preparación del paciente para
permitir el posterior desarrollo de las habilidades motoras finas.

2. Patrón de desarrollo próximo-distal y medial (facial - lateral): Una vez

adquirido e! control de tronco que da estabilidad, las actividades a
134
 seguir parten de la movilidad iniciando por hombro, codo, muñeca, dedos;
actividades de motricidad fina que permitan el desarrollo de habilidades
en cuanto a (precisión, manipulación, alcances y soltar). También con
relación a la mano se tendrá en cuenta primero la posición anatómica,
acorde a su desarrollo.

3. Patrón de desarrollo de lo masivo - a lo especifico: Una vez adquiridos la

estabilidad mas movimiento se diseñan actividades que permitan el
movimiento general a nivel de miembros superiores (movimiento en
bloque); para lograr la disociación de movimiento a nivel de hombro -
brazo, brazo - antebrazo, antebrazo - mano, mano - dedos.

4. Patrón de desarrollo de motor grueso a motor fino: Para el manejo de este

principio se diseñaran actividades que permitan realizar acciones que
involucren los segmentos corporales grandes (cabeza, tronco, miembros
inferiores); hasta llegar a la adquisición de habilidades motoras finas
(MMSS).

 Diseñar actividades que impliquen el desarrollo de patrones

ontogenéticos y de postura para determinar el nivel de exigencia acorde
a su desarrollo; e igualmente determinando la coordinación de
movimientos dados en la siguiente secuencia: Adquisición del patrón de
precisión, velocidad del patrón, destreza en el patrón, desarrollo de la
fuerza.

 Diseñar actividades que involucren respuestas corticales (entrada y

procesamiento de información) y subcorticaies (dar una respuesta) para
lograr atención ante el movimiento por ejemplo: actividades que permitan
reaccionar y emitir una respuesta táctil protectiva y discriminativa
(dolor y temperatura).

 Diseñar actividades que permitan el desarrollo de destrezas

funcionales básicas para alimentación, vestido, higiene, eliminación y
control de esfínteres.

 Diseñar actividades que implique relación entre gravedad y ángulo de

sustentación (equilibrio) teniendo en cuenta la posición en la cual el
paciente va a ejecutar movimientos a nivel bimanual, bilateral,
unilateral hasta llegar a preferencia manual.

 Diseñar actividades que faciliten patrones de movimiento o parte de

ellos con relación a equilibrio y equilibrio útil, para el mantenimiento
de postura alineada con relación a su centro de gravedad inhibiendo los
patrones anormales.

 Graduar actividades de simples – media - compleja (teniendo en cuenta

que simple se refiere a la posición o postura o desplazamiento), media
135
 (posición o postura y desplazamiento) y la compleja (la combinación de
las tres).

 Ante la falta de coordinación causada por disfunción se tendrá en

cuenta la aplicación de actividades que impliquen habilidades gruesas y
amplias más no aquellas que exigen precisión.

 Actividades que impliquen funciones unilaterales y bilaterales de

MMSS y MMII.

 Actividades que impliquen manejo de percepción visual (formas,

tamaños, colores, tableros de comunicación) teniendo en cuenta el grado
de la patología.

 Para la planeación de actividades teniendo en cuenta las fases de la

lesión (crónica o de recuperación) sean a nivel ce cama, silla de
ruedas, deambulación las actividades se especificaran y se graduaran
si son para:

1. Cama: Realizar cambios de posición periódicamente,

traslades, fortalecimiento de actividades livianas como (visitas
familiares, amigos, ver la televisión, oír música, descanso, sueño,
relajación para mantener conciencia corporal, mantener .respiración).

2. Silla: Traslados, manejo de silla, accesibilidad, manejo de

fatiga, estimulaciones a nivel emocional, movilizaciones de segmentos
corporales, funcionalidad, utilización del tiempo libre, sueño,
descanso, AVD y productividad.

3. Fase de recuperación: Grado de independencia, accesibilidad,

manipulaciones varias, uso de equipos, instrumentos adaptaciones,
desarrollo de habilidades y destrezas, AVD, productivas,
utilización del tiempo libre, sueño y descanso.

4. Cuando hay un compromiso cinestésico, propioceptivo y táctil se

seleccionan actividades que estimulen les canales de estimulación.

Ante la presencia de una deficiencia irreversible en el paciente se tendrán

en cuenta los siguientes aspectos ante la ejecución de la actividad:
 Una vez establecido el compromiso se observa el grado de funcionalidad
actual con que cuenta el paciente, la evolutiva de autocuidado, la
evolutiva de neurodesarrollo y que roles le permiten desarrollar para
determinar si se requiere de adaptaciones en: herramientas, equipos
de trabajo, implementos, accesorios; ya sean para
actividades productivas, autocuidado, igualmente el manejo postural.

136
Si se determina la necesidad en elaboración de adaptaciones se procede a lo
siguiente:

 Aplicar una evaluación al paciente involucrando el ambiente físico -

cultural y el nivel económico en el cual esta inmerso.
 Determinar el tipo de adaptación teniendo en cuenta la posición.
 Diseño y elaboración de adaptaciones acordes a la funcionalidad del
paciente.

Tanto en la fase crónica como aguda en la que se encuentra el paciente ante

la necesidad del uso del ferulaje, se indicará al paciente sobre su
importancia, manejo, uso, tiempo de aplicación, mantenimiento y
contraindicaciones.

AMBIENTE:
 En este enfoque el ambiente parte de las adaptaciones que van dirigidas
tanto al contexto físico, contexto estático con relación a los objetos
en que se desempeña el paciente, las cuales están inmersos desde el
nacimiento hasta la muerte.

 Se tendrá en cuenta el ambiente inmediato del paciente para brindar

oportunidades de logro, de funciones independientes para su propia
motivación.

 Dentro de este enfoque se tendrán en cuenta tanto el logro de

autoconfianza como fuerza para afrentar los desafíos del ambiente.

 Determinar que puede realizar el paciente en forma independiente.

 Determinar que puede hacer con ayuda o sin ella.

 Determinar que habilidades tiene el paciente para solicitar ayuda,

obtenerla y en que forma la solicita.

 Determinar que habilidades tiene el paciente para adaptarse a los

cambios impuestos por la discapacidad equipos de trabajo, herramientas,
cambios y mecanismos con los que cuenta en su hogar, cambios en las
habilidades.

Para determinar las adaptaciones y los ajustes ambientales se tendrá en

cuenta lo siguiente:

 Adaptación de su entorno para una evaluación eficaz del nivel funcional

del paciente.
 Adaptación de los estímulos externos para lograr mayor tolerancia e
interacción del paciente.

137
 Manejo de recursos comunitarios: parques, centros comerciales,
cines, teatros, coliseos, manejo de lugares de servicio público,
iglesias, hospitales., centros educativos entre otros.

 Facilitar las adaptaciones a los desafíos del ambiente aumentando el

rendimiento apropiado del paciente dentro de este.

 Estimular al paciente con base en su evolución y superación de metas.

 Hacer participe al paciente tanto con personas cercanas a el como con su

entorno para brindar oportunidades, canalizar habilidades, facilitar la
acción y eliminación de barreras para su funcionalidad.

 Facilitar la reinserción tanto en el hogar, trabajo, comunicad aceptando

actitudes positivas hacía el paciente y la familia.

 Es importante tener en cuenta el ambiente físico donde el paciente

realiza su rehabilitación, trabajo y habitat en cuanto a: espacios,
iluminación, temperaturas adecuadas y suficientes (calor si facilita o
inhibe).

 Utilización y manejo de la voz y del cuerpo en forma de apoyo y

seguridad.

 Con respecto al habitat del paciente se tiene en cuenta: Localización y

distribución de muebles en la habitación, la cama con relación a
la puerta, accesibilidad al baño e interruptores (uso diario y
emergencias), cafetería y comedor.

 Realizar visita domiciliaria para determinar accesibilidad.

 Realizar intervenciones teniendo en cuenta las condiciones socio -

culturales, económicas, edad, sexo del paciente.

 Tener en cuenta tanto la selección, facilitación de manipulación y

acceso por parte del paciente en relación a juguetes, juegos de parque.

 Ante el estado crónico del paciente el ambiente se adecuará con base en

el bombardeo sensorial para lograr estados de alerta y atención por
parte del paciente.

 En cuanto al servicio de terapia ocupacional se tendrá en cuenta en lo

posible la adecuación y dotación con respecto a: colchonetas, espejos,
rodillos, cunas de suspensión, materiales de diferentes texturas,
hamaca, columpio, balón de bobath, túneles, rampas, tanque de pelotas,

138
 rodadero, tabla de equilibrio, escalera, materiales de percepción
visual, balones, vibrador, gateador, mesa de escotadura, triciclo,
cubículo de autocuidado, taller de ferulaje, silla de ruedas entre
otros. Para proporcionar al paciente una adecuada y óptima intervención.

 En relación a la decoración del servicio de terapia ocupacional tener en

cuenta el color de las paredes en lo posible deben ser colores claros,
agradables, evitar los tonos fuertes.

PROCESO DE APRENDIZAJE:

En este enfoque se tendrá en cuenta lo siguiente:

 Educación del paciente con base en su enfermedad y aceptación de sus

limitaciones.

 Educación con la familia en cuanto al manejo de la enfermedad del

paciente para no crear dependencia incentivarlo a continuar su proceso
de recuperación, importancia en cuanto al uso de ferulaje, adaptaciones
y aparatos de deambulación.

 Brindar autoestima al paciente a través del uso adecuado de adaptaciones

las cuales le permitirán obtener ganancias y superar metas tanto a
corto, mediano o largo plazo.

 Dar pases graduados en cuanto a las responsabilidades que

tienen que ver con su rehabilitación ya que estas le permiten
desarrollar autoconciencia, confianza, creatividad, habilidades para
resolución de problemas y responsabilidad sobre su propia salud.

Determinar el nivel cognitivo con que cuenta el paciente

para impartir instrucciones, comprensión de ordenes, seguimiento
las cuales deben darse en forma ciara, corta y sencilla.
Igualmente se tendrá en cuenta la edad, sexo, cultura, nivel educativo
del paciente para la ubicación de la actividad.
 Priorizar las experiencias de aprendizaje en cuanto a lo que el paciente
cebe y no debe aprender con respecto a: Si son de tipo sensorial, manual
o si son de habilidades superiores a través de repetición e imitación.

 Determinar si el paciente ha aprendido a manejar las técnicas y los

dispositivos para su recuperación funcional.

 La graduación de aprendizaje estará dada por instrucciones las cuales

deben ser claras, simples, cortas, precisas dentro del tratamiento donde
el terapeuta ocupacional proporcione refuerzo por medio de contacto
físico (con sus manos) cuando utiliza estímulos sensoriales (aferentes)
para obtener respuestas motoras.
139
 Tener en cuenta ante la ejecución de la actividad tanto las limitaciones
y habilidades reales con las que cuenta el paciente para evitar
fracasos.

 Asesorar a la familia para la comprensión y evolución de la

rehabilitación y resolver en conjunto los problemas de la vida diaria.

 Constantemente se dará retroalimentación al paciente para que este sea

participe activo en actividades de autosuperación y rendimiento.

 Impartir instrucciones en forma: verbal, demostrativa, de ensayo y error

y repetitivas.

 Procedimientos que impliquen desarrollar las competencias motoras

necesarias para el desempeño de conductas ocupacionales especificas como
son aquellas que requieren del aprendizaje o reaprendizaje del cuidado
personal, alimentación, vestido e higiene.

 Permitir la participación tanto de la familia como del paciente para que

juntos aprendan a manejar las limitaciones presentes en el hogar y no
crear dependencia.

RELACIÓN TERAPÉUTICA

La relación esta basada por medio de un vínculo terapéutico a través de:

Contactes físicos de tipo táctil, contactos visuales a través de la
exploración sensorial.

CONTENIDO DESCRIPTIVO DEL MODELO DE LA OCUPACIÓN HUMANA

Para explicar cómo se motiva, organiza y ejecuta el comportamiento

ocupacional, este modelo conceptualiza al ser humano en una jerarquía
compuesta de tres subsistemas, ellos son: Volición, Habituación y
Ejecución.

SUBSISTEMA DE VOLICIÓN

El subsistema de volición gobierna todas las operaciones del sistema y es

responsable de recoger e iniciar el comportamiento ocupacional. Respondo
a la pregunta ¿Cómo se motiva la conducta ocupacional?

Es definido como “Un set interrelacionado de componentes energizantes y

simbólicos, que en conjunto determinan la elección consciente para el
comportamiento ocupacional. El comportamiento energizante es un impulso
generalizado hacia la exploración y el dominio del ambiente. Los
componentes simbólicos son imágenes (creencias, recuerdos, convicciones,

140
 expectativas) que incluyen el encausamiento personal, los valores y los
intereses”.

El término volición connota voluntad o elección. El concebir la motivación

como proceso de la conducta voluntaria de disposición, es abandonar el
concepto clásico de motivación. Las definiciones tradicionales, tales
como las encontradas en el psicoanálisis y conductismo tienen la
asunción de que la conducta es originada por impulsos subyacentes.

Estos impulsos actúan como presión, que demanda la liberación o expresión

(Concepto de los sistemas cerrados). Los impulsos también son concebidos
como viscerogénicos, esto es, provenientes de necesidades tisulares
(Ej.: sexo, hambre). Al presentarse el estado de necesidad, el
organismo es motivado para buscar y obtener saciedad. La conducta es
conceptualizada como función de la acción del organismo, puesto en
marcha con el propósito de mitigar la tensión que crece en asociación
con estos impulsos. El subproducto de tal conducta liberadora de tensión
es la adquisición de destrezas y otras conductas aprendidas.

La idea de una elección consciente de la conducta fue considerada irrelevante

al tópico de la motivación.
La libertad fue considerada una fluxión, ya que los seres humanos eran vistos
como estando a merced de sus impulsos.
Actualmente, se sabe que la motivación es un fenómeno más complejo, un
sistema abierto que involucra elecciones racionales y asociables para la
conducta. La ocupación es motivada por la necesidad humana de
exploración y dominio de si mismo y del mundo.

Los seres humanos poseen un impulso al estar alertas al buscar la

estimulación sensorial, al actuar y ser afectivos. En contraste con los
impulsos viscerogénicos que motivan la conducta liberada de tensión a
corto plazo, esta energía NEUROGÉNICA, SE MANIFIESTA EN UNA CONDUCTA
PERSISTENTE DE BÚSQUEDA DE TENSIÓN. Esto lleva a los seres humanos a
crear, a fabricar, celebrar, a compartir y cooperar, y a involucrarse en
todos los rangos de actos, que constituyen el comportamiento
ocupacional. El comportamiento está intrínsecamente motivado, en
contraposición a la conducta que se realiza a fin de satisfacer algún
motivo externo.

Esto explica el por qué las personas podrías emplear gran parte de su tiempo
en la interacción. Ahora, ¿Cómo realizan las personas las elecciones
para sus interacciones? La explicación se encuentra en que la volición
está compuesta de imágenes o símbolos que la persona mantiene acerca de
la exploración y dominio del mundo. Estas imágenes incluyen el
conocimiento y las creencias que las personas tienen de si mismos un
actor en el mundo.
Los componentes simbólicos del SUBSISTEMA DE VOLICIÓN son: los valores, los
intereses y el encausamiento personal.

141
Estas imágenes son generadas y modificadas a través de la experiencia, a
medida que la persona interactúa con el ambiente.

ENCAUSAMIENTO PERSONAL
El encausamiento personal se define como “El conjunto de creencias y
expectativas que una persona tiene acerca de su efectividad en el
ambiente”.

Se refiere al conocimiento personal de un individuo de sí mismo como una

fuente que crea cambios observables en el ambiente. El conjunto de
imágenes que constituyen nuestro encausamiento personal incluye: La
creencia en el control interno/externo, las creencias en las
habilidades; la creencia en la eficacia de las habilidades y las
expectativas de éxito/fracaso.

- Orientación interna/externa: Se refiere a la convicción del individuo de

que los logros en la vida están relacionados a las acciones personales
(control interno) v/s a la acción de otros, del destino o azar (control
externo).

- Creencias en las habilidades: Se refiere a la convicción personal de que

se posee o tiene un rango de habilidades importantes.

- Creencia en la eficacia de las habilidades: Se refiere a la creencia de

que nuestras habilidades son útiles y relevantes en nuestra situación de
vida.

- Expectativa de éxito o fracaso: Se refiere a la propia anticipación de

futuros esfuerzos y si los logros serán o no exitosos.

VALORES
Desde tempranas experiencias de la niñez, la persona interactúa con un medio
cultural externo que incluye los valores relevantes en la OCUPACIÖN. Los
valores son imágenes de lo que es BUENO, correcto y/o importante. Son
principios que guían la conducta humana.

A que los valores implican un compromiso para desempeñarse en maneras

culturalmente aceptadas, uno experimenta un sentido de pertenencia al
operacionalos. Las emociones fuertes también se asocian a los valores.
Los valores son percibidos como obligatorios y por lo tanto, ejercen una gran
influencia sobre las elecciones que una persona hace. Ya que los valores
determinan nuestra visión del valor de diversas ocupaciones, ellos
influencian el grado de satisfacción y sentido de autovalor que se
deriva del desempeñarlas.

Dentro de las incumbencias de los valores se encuentran cuatro componentes,

de los valores importantes para el comportamiento ocupacional: la
142
 orientación temporal, la importancia de las actividades, los objetivos
ocupacionales y los standards personales.

- Orientación Temporal: Se refiere a la manera en la cual un individuo

interpreta, ve su propia ubicación en el tiempo; esto incluye el grado
de orientación o incumbencia con el pasado, presente o futuro, y la
convicción acerca de cómo debiera ser utilizado.

- Importancia de las Actividades: Se refiere a una disposición del

individuo a encontrar seguridad, importancia, propósito y mérito en
ocupaciones particulares.

- Objetivos Ocupacionales: Se refiere a metas para los logros o

cumplimientos, o para futuras actividades o Roles ocupacionales.

- Standards Personales: Se refiere a compromisos para ejecutar las

ocupaciones de una manera moralista, eficiente, excelente u otras formas
socialmente aceptadas.

INTERESES
El dominio final del autoconocimiento en la Volición, son los intereses son
disposiciones a encontrar ocupaciones placenteras. Nuestra orientación
con respecto al placer y la satisfacción en las ocupaciones está
representada por tres dimensiones del interés: La discriminación, el
patrón y la potencia.

Los intereses representan no solo una disposición de la persona para buscar

placer, sino también influencias las ocupaciones que elegirá una
persona. Debido a que los intereses representan nuestra imagen o
conocimiento del gozo de las ocupaciones, ellos influencian las
elecciones que la persona hace cuando es más libre.

Por esta razón, las actividades de descanso o juego están a menudo basadas
casi exclusivamente en los intereses, mientras que el trabajo puede
involucrar una combinación de intereses, valoraciones y otros factores
de la realidad, tales como las destrezas y las restricciones
ambientales.

- Discriminación: Es el grado por el cual uno diferencia en gusto o

expectativa de placer en algunas ocupaciones.

- Patrón: Se refiere a una configuración de ocupaciones que uno está

dispuesto a disfrutar (solitaria, creativa, actividad física, etc.).

- Potencia: Es el grado en el cual los intereses se basan en experiencias

pasadas o influencian la acción presente, es el lazo entre intereses y
la acción.

143
-
SUBSISTEMA DE HABITUACIÓN
El subsistema de habituación organiza el comportamiento ocupacional dentro de
patrones o rutinas. Este subsistema consolida las elecciones habituales
del subsistema volición, y las integran dentro de patrones predecibles.
Para describir este subsistema se utilizan dos conceptos: Hábitos y
Roles. Estos componentes del subsistema de habituación son gobernados
por el subsistema de volición. La formación de hábitos y roles dependen
d e elecciones consientes hechas en base a valores, integrados y
encausamiento personal. A la vez, organiza patrones de comportamientos
para satisfacer demandas del ambiente, de este modo satisface a ambos:
el sistema y el ambiente.

El subsistema de habituación se define como el conjunto de imágenes que guían

el desempeño de patrones de comportamientos rutinarios.

ROLES.
Los roles son imágenes que las personas mantienen de sí mismas como ocupando
ciertos status o posiciones en los grupos sociales, y de las
obligaciones o expectativas y equilibrio.

Los roles sirven como recurso de identidad.

- Incumbencia percibida: Es la creencia de que uno posee el status, los

derechos, las obligaciones de un rol, y que los otros también nos
perciban en ese rol.

- Expectativas Internalizadas: Son imágenes que uno tiene acerca de lo que

los otros esperan que uno haga por el hecho de pertenecer aún rol
especifico. Cuando las expectativas están internalizadas, son aceptadas
como obligatorias y llegan a ser reglas impuestas por uno mismo.

- Equilibrio: Es la integración de un número óptimo de roles, y de roles

apropiados dentro de la propia vida. Este equilibrio existe cuando los
roles no están en conflicto o compitiendo por tiempo, y cuando son roles
adecuados para estructurar el uso del tiempo.

HABITOS
Los hábitos son imágenes que guían la rutina y las formas típicas en que una
persona se desempeña.
La adaptación del patrón de un hábito se refleja en tres dimensiones: grado
de organización adecuación social, rigidez/flexibilidad.

- Grado de organización: Es el grado en el cual uno tiene un uso típico

del tiempo que mantiene el desempeño competente en una variedad de
ambientes y roles dando un equilibrio de actividad.

144
- Adecuación social: Es el grado en el cual nuestros propios
comportamientos son aquellos esperados y valorados por los ambientes en
los que nos desempeñamos.

SUBSISTEMA DE EJECUCIÓN
El subsistema de ejecución está más directamente vinculado con el output del
sistema.
El subsistema de ejecución es un conjunto de imágenes y estructuras
biológicas y procesos, los que están organizados en habilidad y son
utilizados en la producción de un comportamiento con propósito.

Las habilidades son capacidades que la persona posee para la ejecución de

variadas formas y comportamientos con propósitos.

Tipos de habilidades

1. Habilidades perceptivo-motoras: Son habilidades para interpretar

información sensorial y para manejarse a sí mismo y a los objetos.

2. Habilidades de procesamiento y elaboración: Son habilidades dirigidas a

manejar eventos y procesos en el ambiente. Incluye la habilidad para
planificar y la resolución de problemas.

3. Habilidades de comunicación/ integración: son habilidades para convertir

y recibir información y para coordinar el propio comportamiento con el
de otros, con el objetivo de lograr actividades y objetivos propios.

Constituyentes de las habilidades:

a. Constituyente Simbólico
b. Constituyente neurológico
c. Constituyente músculo-esquelético

LA NATURALEZA DE LOS CICLOS EN LOS SITEMAS ABIERTOS

El Modelo de la Ocupación Humana conceptualiza al ser humano como un sistema
abierto. De acuerdo con el modelo, el proceso básico que explica que el
cambio es un CICLO. El ciclo es una serie de procesos que ocurren
cuando él interactúa con su ambiente. Estos procesos son el intake, e
troughput, el output y el feedback.
El output consiste en dos tipos de información un deseo o intención, y la
acción. El feedback es la información que comunica el sistema acerca del
proceso y de las consecuencias de su output. Por ejemplo, la
propiocepción es información del propio movimiento presente, y en cierto
grado es información de lo ejecutado con anterioridad. Estas formas de
feedback sirven para guiar las imágenes siguientes para modificar las
creaciones internas del sistema. El intake es información que entra al

145
 sistema debido a alguna acción ocurrida en el ambiente. Por ejemplo: el
estímulo verbal de los padres para que el niño nos cuente acerca de una
clase, etc.

Así como el feedback, el intake también puede cambiar el sistema. Es una

propiedad básica del sistema abierto al cambiar y reorganizarse
basándose en nueva información. Esto permite que el sistema se adapte a
condiciones ambientales. El troughput Se refiere al proceso de producir
información. En este dinámico proceso, el sistema no solamente organiza
sus estructuras existentes para la ejecución, sino que se reorganiza
según las demandas ambientales, para nuevos outputs. Así, el troughput
ajusta las creaciones internas del sistema (su estructura), y por
consiguiente, hace posible los cambios en los outputs futuros del
sistema (función).

De esta forma, intake, troughput, output y feedback, unen la continúa

organización y reorganización del sistema a las demandas del ambiente
externo.

El ciclo se refiere al proceso a través del cual, la información entra,

cambia el sistema, resulta en nuevos outputs, y trae nueva información
al sistema vía feedback. Así como el átomo constituye el cimiento básico
de los sistemas físicos, el ciclo del sistema abierto lo es de la
organización de los sistemas vivos. Puesto que es la propia acción del
sistema u output lo que genera nueva información para el cambio, el
sistema abierto ha sido denominado auto-transformante. La auto-
transformación de un sistema abierto es siempre direccional. Así el
sistema cambia a través de un contínuum de dirección más flexible en la
interacción con el ambiente. El cambio direccional de un sistema ha sido
llamado por Smith TRAYECTORIA.

Esta trayectoria de cambio ha sido influenciada por dos importantes factores:

las características internas del sistema, que influencian su intake, y
la interacción del sistema con el ambiente. Las características innatas
y las aprendidas experiencialmente se unen con las condiciones
ambientales para ejercer sus influencias sus influencias relativas,
cuando el sistema interactúa con el ambiente.

La característica innata del sistema que energiza la ocupación humana es el

impulso hacia la exploración y el dominio del ambiente. Las
características aprendidas son aquellas preferencias y habilidades que
resultan de la experiencia. Estas tienen un efecto guía en la
trayectoria de cómo el sistema interactúa con su ambiente.

El siguiente ejemplo es una experiencia ocupacional temprana, en un caso

hipotético de juego de un niño, que puede ilustrar el proceso:
Durante las últimas semanas, Juan estado trabajando en la tienda de
carpintería de su padre, mientras este trabaja allí. Ya ha explorado las

146
 herramientas y materiales y se ha formado un sentido de sus propiedades
y propósitos. Su padre le ayuda a reforzar sus esfuerzos exploratorios,
le enseña algunas técnicas y le ayuda con su ejemplo. La experiencia de
satisfacción con el trabajo en madera ha generado un interés en la
ocupación. El se decide, con la ayuda de papá, a construir una casa para
pájaros.

Así como Juan comienza a jugar y a hacer la casa para pájaros con su padre,
así también genera feedback. En este caso, el feedback es información de
su éxito con el proyecto y la satisfacción obtenida al lograr su
objetivo. El éxito de Juan, por supuesto se debe a su juego exploratorio
que lo familiarizó con muchas de las herramientas y procesos
involucrados en la actividad. Su temprana práctica lo llevó también a
ganar habilidades y pericia en el uso de las herrami8entas y del trabajo
con los materiales. Ahora, las primeras habilidades aprendidas son
reorganizadas bajo una empresa más compleja, la construcción de un
producto.

Este ejemplo es característico de numerosas experiencias que constituyen la

ocupación de la niñez. Su efecto acumulativo generalmente da por
resultado un adulto capacitado y con auto-confianza, que puede ingresar
al mundo del trabajo.

El Modelo de la Ocupación Humana presenta significados de conceptualización

de este proceso, en términos sistemáticos. La casi totalidad del Modelo
consiste en el ciclo ya descrito. Además, el Modelo especifica los
componentes internos del sistema abierto.
Estos incluyen los tres subsistemas: volición, habituación y ejecución. La
estructura del subsistema de volición esta formada por los valores,
intereses y encausamiento personal. La función de este subsistema es
producir el output del sistema. El subsistema habituación consiste en
roles internalizados y en hábitos: funciona para mantener el output del
sistema dentro de sus patrones y rutinas. El subsistema ejecución
consiste de habilidades y su función es efectuar el output. Estos son
los subsistemas que permiten el output y que son cambiados durante el
proceso de troughput, como la información que entra al sistema vía
intake y feedback.

Utilizando el Modelo de la Ocupación Humana se puede manejar claramente el

ejemplo de Juan y su juego. El subsistema de volición contiene la
tendencia básica del organismo, a explorar y domina el ambiente. Este
subsistema inicia el ciclo representando en el juego de Juan. El output,
exploración, da por resultado el desarrollo de un interés que influencia
un próximo intake. Al mismo tiempo, la acción exploratoria produce un
feedback, que es procesado en el troughput para reorganizar el
sistema.

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Esta reorganización incluye el desarrollo del interés en el trabajo en
madera, un reforzamiento del encausamiento personal (creer en la
eficacia de la acción), y el desarrollo de habilidades especificas para
el trabajo con madera. Este proceso prepara al sistema para la próxima
ronda de acción, que involucra una acción más compleja. Los cambios en
el sistema, que ocurren como resultado de la primera acción
exploratoria, hace posible el éxito en la construcción de la casa para
pájaros.

La actividad de construcción también servirá para reorganizar el sistema en

la dirección de aumentar intereses, habilidades y autoconfianza,
resultando en una inversión continuada y en hábitos útiles en la
ocupación de trabajo con madera. El ciclo de interacción del sistema con
su ambiente, impulsa además al sistema en una trayectoria de cambio.
Ningún ciclo o trayectoria están simples o tan aislados como el caso
hipotético recientemente revisado.

Las ocupaciones siempre envuelven una mezcla de riesgos, fracasos y éxito. Lo

que es importante es el equilibrio entre el éxito y el fracaso. La
dirección en la cual la escala está inclinada es la dirección de la
trayectoria. El equilibrio entre éxitos y fracasos es un resultado
directo de la igualación entre las capacidades del sistema, y los
requisitos del ambiente.

Cambiar un sistema no requiere solamente alterar un sistema, sino también

requiere alterar el equilibrio existente entre el sistema y su ambiente.
Para manejar cualquier proceso de cambio, dos conceptos son importantes:
primero, que ningún sistema pueda ser evaluado o entendido aisladamente
de su ambiente particular, y segundo, la forma mas segura de efectuar
un cambio permanente y organizado es un sistema abierto es el cambio
ambiental. El objetivo de cualquier proceso de cambio planificado es
influenciar la trayectoria del sistema. Los fundamentos requeridos para
realizar un cambio se encuentran en los conceptos de CICLO VICIOSO y
BENIGNO. Estos ciclos otorgan significados de evaluación de calidad y
resultados de una trayectoria dada y permite un análisis de sus
características para guiar la planificación para el cambio.

CICLOS BENIGNOS Y VICIOSOS

Los ciclos de interacción entre el sistema y su ambiente resultan en una

trayectoria de cambio, que puede tanto apoyar como amenazar la
adaptación del sistema. Un ciclo benigno es aquel que resulta en el
apoyo a la adaptación del sistema. La adaptación permite al sistema
satisfacer su propio impulso interno para explorar y dominar, y del
mismo modo satisfacer las demandas del ambiente. Un ciclo vicioso no
realiza ninguna de estas cosas.

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Smith describe el ciclo benigno como sigue: si la persona llega a creer en su
propia eficacia – a tomar sentimientos generalizados de competencia –
él está preparado para ver y buscar oportunidades, y para “tratar”. Su
sentido de eficacia le confirma acerca de sus éxitos, y tiene la
seguridad de aprender de sus fracasos. En este proceso de unión activa
con el mundo, adquiere e conocimiento y las habilidades que producen los
éxitos subsecuentes.

El ciclo vicioso tiene características opuestas: la persona que tiene la

convicción de su propia incompetencia, ve amenazas a pesar de las
oportunidades; se retira y no trata; se pierde adquiriendo las
habilidades que se necesitan para el éxito; es sin embargo, fallar en lo
que se ha tratado, y confirma la falta de confianza.

La historia de cambio en el sistema

Un sistema abierto no puede comprender completamente sin examinar la
experiencia pasada. La existencia del sistema es una continuación
organizada de cambio en las relaciones entre los subsistemas y la
relación del sistema con su ambiente. La integridad del sistema se
persevera a través de, y no a pesar de, cambio constante. Par entender
el sistema, se debe conocer su patrón de cambio.
Cada tipo de sistema abierto tiene su patrón de cambio reconocible.

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