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CAPÍTULO 5
Tipos de PN
Los PN son de tres tipos: 1) El tipo A es el ANP (Atrial Natriuretic Peptide), que es un polipéptido
de 28 aminoácidos formando un anillo de 17 aminoácidos unidos por una ligadura disulfídica entre
dos residuos de cisteína, con una extensión terminal carboxilo que le confiere la actividad biológica.
2) El tipo B es el BNP (Brain Natriuretic Peptide o B-type Natriuretic Peptide), que se origina en el
miocardio, y es un polipéptido de 32 aminoácidos, formando un anillo similar al del ANP de 17
aminoácidos. . 3) El tipo C es el CNP (Type-C Natriuretic Peptide); es producido por el endotelio, y
presenta dos sub-tipos: c-53 y C-22 (de acuerdo al número de aminoácidos de cada uno), formando
como en el caso de los anteriores un anillo de 17 aminoácidos, pero carece de la terminal carboxilo;
los subtipos de CNP también están presentes en el corazón, pero en cantidades muy bajas. Un
cuarto PN es la urodilatina, proANP formado en el riñón por los aminoácidos 95-126, que consta de
32 aminoácidos que forman el mismo anillo de los tipos anteriores y presenta una terminal carboxilo;
circula en escasos niveles en el plasma (9-12 pg/ml).. En el año 1999 se descubrió la presencia de un
quinto miembro, denominado Dendroaspis Natriuretic Peptide (DNP), de 38 aminoácidos,
originalmente aislado del veneno de la serpiente Mamba verde (Dendroaspis angusticeps), que se
encuentra en el plasma y en las aurículas humanas, con efectos natriuréticos y vasodilatadores (en
arterias coronarias)[5].
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INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA. Fernando de la Serna. Capítulo 5: Péptidos natriuréticos, adrenomedulina
Actualización 2do. semestre 2004
amino (proANP t-N) es depurado en el riñón siendo su vida media considerablemente mas larga que
el ANP. Es inactivo, pero su dosaje da una adecuada noción de los niveles activos de los PN. Nota al
1
pie
Las determinaciones de proANP t-N permitirían detectar personas en fases iniciales de IC[3]: el
ProANP 31-67, vasodilatador, el 1-30, natriurético de larga acción y 79-98, kaliurético, tienen una
sensibilidad del 100% (p = 0,01), 83% (p = 0,09) y 50% (NS), respectivamente, en diferenciar a la IC
de clase I de normales. El proANP 31-67 se correlaciona con las clases funcionales mas que la
Fr.Ey..
1
. Hemos intentado en ediciones anteriores usar siglas que respondan a nuestro idioma, pero la profusa literatura de origen
estadounidense y publicaciones en nuestro país insisten en siglas derivaddas de téminos ingleses. Por esta razón usaremos en
éste capítulo y en el resto del libro las siglas inglesas, para evitar eventuales confusiones.Se mantendrá exclusivamente la sigla
PN, que abrevia “Péptidos Natriuréticos”. Nota del Autor
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asi la secreción de renina y producción de Ang II. A diferencia de los otros PNs, el CNP tiene escasa
o nula acción diurética[16].
Logran sus efectos biológicos a través del GMPc luego de activar 2 receptores de PN (NPR)
biológicamente activos, del tipo guanalito ciclasa (unido a la membrana) denominados GC-A y GC-B
o NPR-A (o NPR-1) y NPR-B (o NPR-2)[2]. Un tercer receptor es el NPR-3, que se desempeña como
un receptor de “clearance” (depuración), por lo que es denominado NPR-c.
El GMPc es sintetizado a partir del GTP por las guanilato ciclasas (GC), enzimas de las cuales se
conocen hasta el presente desde la A hasta la G (GC-A hasta GC-G). La guanilato ciclasa soluble es
parcialmente homóloga a esas enzimas, y es el receptor del ON. Las GCs de la membrana tienen una
tipología característica que consiste en un dominio extracelular, una región transmembrana y un
dominio intracelular que contiene la región catalítica en su terminal carboxilo; NPR-A y NPR-B tienen
el dominio catalítico de guanilciclasa, mientras que el NPR-c carece del mismo (funciona para
depuración = “clearance” de los PNs). Estas enzimas funcionarían como receptores para ligandos
específicos.. La primera de las GC que fue aislada presenta receptores para la familia de los PNs:
GC-A para el ANP y el BNP y GC-B para el CNP[17].
Doi y col.[18] han demostrado que el ANP y el BNP tienen alta afinidad por el GC-A, mientras que el
CNP se liga selectivamente al GC-B.
El BNP parece no tener un receptor específico, y usa el GC-A (NPR-A) para sus acciones y al
NPR-c para su depuración.
El aumento de la densidad de los receptores de depuración o clearance (NPR-c) de los PN en la
insuficiencia cardiaca (IC) es consistente con su reducción de actividad biológica. Hay receptores de
ese tipo en las plaquetas, los cuales estarían regulados hacia arriba en la IC. Pese a la elevación de
los PN en la IC su acción biológica está severamente deprimida en modelos experimentales y
humanos, lo que podría explicarse por aumento de actividad del Sistema Renina Angiotensina (SRA)
y del Sistema Nervioso Simpático (SNS), o por regulación hacia abajo de los receptores de los
PN[19,20]. En la IC avanzada los receptores de los PNs están regulados hacia abajo.
El receptor NPR-c contribuye a la depuración metabólica del ANP y del BNP y no estimula
generación de GMPc[19,20]. Los PNs se ligan a esos receptores quienes luego se internalizan, siendo
destruidos los péptidos por lisosomas; luego el receptor es reciclado y enviado hacia la superficie.
Este receptor de depuración está presente en varias células : CE, CMLV, células glomerulares y
parénquima pulmonar.
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El CNP en el endotelio
El CNP actúa como regulador del tono vascular y del crecimiento del músculo liso. Su secreción a
nivel endotelial es estimulada por citoquinas tales como el TGF-beta y el TNF-alfa[16].
Hobbs y col.[27] han descrito un nuevo camino de señalamiento en la vasculatura en el que
interviene el CNP y el el NPR-c y la apertura de una GIRK para hiperpolarización y relajación del
músculo liso, o sea la acción de EDHF. El CNP también contribuye a la regulación del flujo coronario.
La activación del CPN/NPR-c es importante para la regulación de la circulación coronaria
comportándose como un EDHF y su activación también representa un mecanismo de protección
contra la injuria de reperfusión.
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[37]
Maeda y col. han encontrado altos niveles de ANP en la IC, asi como de N-A y ET-1, que son
premonitores de progresión de la IC. Para esos auores el incremento de BNP sería mejor indicador
(comparado con ANP) de alta presión de fin de diástole en pacientes con DVI sintomática.
Se ha demostrado alteración de la liberación de ANP en humanos con miocardiopatía dilatada e IC
leve, indicando que en algunos casos puede existir un déficit en la producción de PN[38]. Además
puede ser que exista una disminución de la respuesta orgánica natriurética a los PN endógenos y
exógenos[39].
En un estudio de Kinugawa y col.[40], en 84 pacientes con IC, se encontró en el análisis univariado
que la edad (P < 0.001), la relación cardiotorácica (P < 0.001), el nivel plasmático de N-A (P <
0.0001), de ANP (P < 0.001), de BNP (P < 0.01), se correlacionaron significativamente con el VO2
pico. El análisis de regresión indicó que la N-A y el ANP son determinantes significativos del VO2
(R=0,61; P<0,0001). La noradrenalina (N-A) y el ANP fueron premonitores independientes de la
capacidad para ejercicio.
Stevens[41] ha demostrado que la transición de disfunción ventricular izquierda asintomática
experimental a IC manifiesta se acelera usando un inhibidor de los PNs: asi especula que estrategias
de tratamiento basadas en la potenciación de las acciones biológicas de los PNs pueden retardar la
progresión de la IC.
Los pacientes con IC tienen altos niveles de ANP originado principalmente en las aurículas y del
BNP, de los ventrículos. Estos niveles aumentados se correlacionan con la presión de wedge (PW) y
con la fracción de eyección (Fr.Ey.).
Se han estudiado los efectos relajantes vasculares coronarios del ANP, BNP y otros
vasodilatadores durante IC severa experimental en el perro, inducida por marcapaseo de alta
frecuencia[42]. En los perros con IC se elevaron los niveles de los péptidos pero se suprimieron los
efectos relajantes vasculares (comparados con controles, o sea perros sin IC); asi se sugiere la
existencia de una regulación hacia abajo de los receptores de los PN.
También se ha visto que la liberación de PN en respuesta a expansión de volumen está alterada
cuando se ha activado el SRA. En un estudio experimental en ratas se produjo sobrecarga de
volumen mediante una fístula aorto-cava, observándose atenuación de liberación de PN, que se
normalizó cuando se administraron inhibidores de la ECA o antagonistas de receptor AT.1. Esa
interacción entre los dos sistemas indicaría un mecanismo adicional de beneficio de los IECA o de los
[43]
bloqueadores del receptor de angiotensina en la IC .
Se ha encontrado un encadenamiento genético de ACV, en un estudio realizado en 22.071
médicos (hombres) desde 1982 a 1999[44]. El ADN en aquellos con ACV muestra una variante
molecular en el exon 1 del gen del ANP, y esto se asocia con un aumento de 2 veces del riesgo de
ACV, constituyendo un factor de riesgo independiente. En los ACV no aparecen modificaciones
genéticas del BNP. El exon 1 codifica los primeros 16 aminoácidos del ANP de larga acción.
A través de estudios experimentales en ratones transgénicos se conoce que la expresión
disminuida de genes de PNs se asocia con altos niveles de presión arterial e hipertrofia ventricular
izquierda, mientras que cuando hay expresión en exceso se presenta hipotensión arterial[45,46].
El BNP se encuentra elevado después de hemorragia subaracnoidea provocando diuresis y
natriuresis (agotamiento de sal cerebral) y puede exacerbar deficits neurológicos tardíos[47].
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Wang y col.[50] señalan que las mujeres tienen niveles de PNs marcadamente superiores a los de
los hombres. Han elaborado una Tabla con valores normales (percentilos 95 y 97) de BNP para edad
y sexo.Tabla 5-I
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[63,64]
fase precoz o subaguda de IAM es un fuerte indicador de pobre pronóstico . El BNP tiene mayor
potencial para ser usado en estratificación de riesgos, aunque el ANP parece ser mejor indicador de
disfunción ventricular. En la evolución de un IAM, la concentración de BNP puede ser un marcador útil
de remodelado con mala adaptación[65].
En un estudio de Nilsson y col.[66], consistente en el seguimiento durante un año de pacientes que
habían sufrido su primer IAM transmural, observaron por medio de Resonancia Magnética Nuclear
que aproximadamente el 30% de los infartados mostró incrementos paulatinos del índice de volumen
de fin de diástole (IVFD) y del índice de volumen de fin de sístole (IVFS), sin que se presentasen
cambios en la Fr.Ey.. Concluyeron diciendo que los pacientes que desarrollarán dilatación pueden ser
identificados precozmente después del IAM cuando presentan niveles elevados de proBNP t-N (nivel
basal proBNP t-N >115 pmol/lt).
En pacientes con enfermedad coronaria estable se encuentran niveles elevados de BNP asociados
con isquemia de miocardio inducible, sobre todo en aquellos con antecedentes de infarto de
miocardio : asi se explica por que las pruebas de BNP no son específicas de disfunción ventricular
izquierda en pacientes coronarios[67].
En un modelo de IC en el cerdo, provocada por marcapaseo a alta frecuencia, se evaluaron ANP,
BNP y proANP t-N en relación a las presiones auriculares existentes monitoreadas en forma continua
por telemetría[68]. El BNP mostró el mayor incremento relativo. Los análisis multivariados evaluando
cambios de los PNs y las presiones auriculares mostraron que la presión auricular izquierda (PAI)
tuvo la más fuerte correlación con el BNP. Los PNs se corrrelacionaron con la presiones auriculares
siendo el BNP el marcador mas sensible de las presiones de llenado comparado con ANP y proANP
t-N.
El pro-BNP t-N, asi como la cardiotrofina, aumentan en la estenosis aórtica en forma proporcional al
gradiente de presión transvalvular, pudiendo la determinación de ambas ser usada como indicador no
[69]
invasivo de progresión .
[70]
En el estudio SAVE , en pacientes que sufrieron un IAM y continuaron luego con disfunción
ventricular asintomática con Fr.Ey. <= 40%, se vió que la determinación de ANP, de aldosterona y de
N-A permite conocer la posibilidad de eventos cardíacos futuros. De las tres hormonas el ANP
pareció ser el mas importante como indicador pronóstico.
Cowie y col. [71] han señalado que en pacientes con síntomas que hacen sospechar IC, el aumento
de BNP plasmático se presenta como un marcador útil de la presencia de la enfermedad.
Al respecto Bettencourt y col.[72] opinan que los niveles de BNP son seguros para el diagnóstico de
IC, pero sobretodo para el caso de disfunción diastólica primaria.
Fruhwald y col.[73,74] encuentran correlación entre niveles elevados de PN y parámetros por Doppler
de trastornos de llenado ventricular en pacientes con miocardiopatía dilatada y disfunción diastólica.
Señalan que el aumento de proANP t-N y de BNP indica mal pronóstico, habiendo una significativa
diferencia entre niveles de PN y parámetros Doppler de disfunción diastólica según ésta sea leve o
severa. El proANP t-N se correlacionó con el diámetro auricular izquierdo, la Fr.Ey., y la relación E/A
por Doppler del flujo transmitral.
Con respecto al valor de los PN para el pronóstico, Tsutamoto y col.[75] midieron los niveles
plasmáticos de ANP, BNP, N-A, angiotensina II y ET-1 y monitorearon parámetros hemodinámicos en
290 pacientes con DVIA o mínimamente sintomática (clase funcional I-II, Fr.Ey. = 37%), haciendo un
seguimiento de 812 días. Evaluaron la asociación de variables con mortalidad y morbilidad. 24
pacientes fallecieron y 25 fueron hospitalizados por agravación de su IC. Dentro de 21 variables tales
como carácterísticas clínicas, tipos de tratamiento, alteraciones hemodinámicas y presencia de
factores neurohumorales, los altos niveles de BNP (p<0,0001), N-A (p=0,042), índice de VFD
(p=0,0035), y PFD (p=0,033) mostraron ser predictores independientes de mortalidad y morbilidad.
Entre todas las determinaciones unicamente el alto nivel de BNP se mostró como premonitor
independiente de mortalidad en esos pacientes (p<0,0001). Los resultados indican que la
presencia de altos niveles de BNP aporta información importante sobre mortalidad y morbilidad en
pacientes con DVI asintomática o mínimamente sintomática. Ver Figura 5-1
En IC aguda un alto nivel de BNP pronostica mortalidad elevada al año, mostrando así su utilidad
para la estratificación de riesgos[76].
Para Cowie[71], basándose en un estudio de 106 pacientes con síntomas de reciente comienzo con
diagnóstico de IC, la determinación de BNP como prueba diagnóstica tiene una sensibilidad del
97%, una especificidad del 84%, un valor predictivo positivo del 70% y un valor predictivo
negativo del 98%. Resultados similares se encontraron en un estudio de McDonagh de detección
primaria[77] en una población de 1.653 adultos de 25 a 75 años de edad y en otro de Smith y col.[55].
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McClure[78] estima que las concentraciones de BNP no son útiles para identificar disfunción
ventricular sistólica importante en sobrevivientes (estables) de infarto de miocardio.
En un estudio comunitario de Landray y col.[79], diseñado para investigar la efectividad de la
determinación de BNP para diagnosticar DVI sistólica, se encontró que la concentración de BNP
>17,9 pg/ml tuvo una sensibilidad del 88% y una especificidad del 34%; una concentración de 10
pg/ml tuvo una sensibilidad del 92% pero una especificidad de sólo el 18%; mientras que un valor de
76 pg/ml tuvo una sensibilidad del 66% y una especifidad del 87%. Los autores concluyeron diciendo
que parece haber una pequeña ventaja diagnóstica con medir BNP agregado a investigaciones de
rutina (ECG y radiografía de tórax) aunque 1 de cada 7 pacientes tuvo un diagnóstico negativo falso.
En 466 pacientes referidos al Laboratorio de Ecocardiografía de la Mayo Clinic[80] para evaluación
de su función sistólica, se valoró la determinación de BNP como forma de estratificación de riesgo. Se
excluyeron a los pacientes con disfunción ventricular izquierda previa documentada, a los portadores
de prótesis valvular o con valvulopatías, a los con cardiopatías congénitas, con miocardiopatías, con
insuficiencia renal (creatinina >2,5 mg/dl), o a los enviados para evaluación por presentar soplo
cardiaco siendo asintomáticos. Se
definió como anormal un nivel de
BNP >37 pg/ml (media + 2
derivaciones estándar en
normales). Con pacientes con
Fr.Ey. >35% pero <45% la
pg/ml
500
290 pacientes, seguidos
450 PNA sensibilidad de la determinación
400 PNMC durante 812 días: de BNP fue 79%, la especificidad
350
300 PNMC p<0,0001 64%, el Valor Predictivo Positivo
250 (VPP) 21% y el Valor Predictivo
N-A p=0,042
200 Negativo (VPN) 96%. Cuando la
150 IxVFD p=0,0035 Fr.Ey. fue menor de 35%, la
100
50 PFD p=0,033 sensibilidad (determinación de
0 BNP) fue 90%, la especificidad
NYHA II NYHA III NYHA IV
61%, el VPP 9,8% y el VPN
99,3%. Estos resultados indican
Tsutamoto T, 1997 que la determinación de BNP
Figura 5-1. BNP (PNMC) y ANP (PNA) en IC, según clase funcional. puede ser útil para la detección o
(Tsutamoto). exclusión de disfunción sistólica en
pacientes en riesgo, permitiendo
una pesquisa mas amplia y reduciendo la necesidad de otros métodos diagnósticos. Un problema es
la falta de especificidad y el muy modesto VPP.
Selvais y col.[81] estudiaron el valor pronóstico del ET-1, proANP t-N y BNP para mortalidad
cardíaca a largo plazo en pacientes con tratamiento completo por IC. Se midieron las concentraciones
plasmáticas de los péptidos en 109 pacientes con Fr.Ey <35%, de clase funcional II (n° 65) o III a IV
(n° 44), de la NYHA. Seguimiento a 3 años. El resultado fue que las elevaciones de las
concentraciones de ET-1 y de BNP identificaron mejor que distintos marcadores clínicos a un grupo
de alto riesgo, probablemente candidatos a trasplante o a nuevos intentos terapéuticos.
En pacientes con IC y función sistólica preservada Andersson y Hall[82] evaluaron el valor
pronóstico del proANP t-N. De 149 pacientes estudiados, 84 presentaban función sistólica
preservada, con Fr.Ey.=>40%. Los pacientes fueron seguidos durante 7 años. La conclusión del
estudio fue que el proANP t-N elevado es un marcador pronóstico independiente de mayor mortalidad
y morbilidad en pacientes con IC con función sistólica preservada.
En la disfunción diastólica aislada se han encontrado niveles aumentados de BNP[83-85]. Ver Figura
5-2
[86]
En un estudio de Troughton y col. se determinaron los niveles de BNP en 106 pacientes
sintomáticos con disfunción cardiaca sistólica, y se estudiaron por ecocardiografía modo M-color
(CMM) e imagen de Doppler Tisular (TDI) las funciones diastólicas y sistólicas ventriculares izquierda
y derecha. Se encontró que los niveles plasmáticos de BNP están significativamente relacionados a
nuevos índices aportados por las técnicas CMM y TDI, incluyendo los de relajación por medio de
estudio de velocidad del anillo mitral, y determinaciones de complianza ventricular y presiones de
llenado. Además los niveles de BNP se correlacionaron positivamente con la gravedad de la
disfunción ventricular derecha y de la insuficiencia mitral. Cuando los niveles de BNP estuvieron
dentro de límites normales hubo menor alteración de las funciones sistólica y diastólica, mostrando
solo grados leves de insuficiencia ventricular derecha y de insuficiencia mitral.
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en consultorios primarios, por medio de determinación de proCNP t-N y otras hormonas plasmáticas
vasoactivas y de ecocardiografía. Se diagnosticó IC en el 25,2 %. EL CNP t-N estuvo elevado en
pacientes con IC, relacionándose con la edad, la función renal y la fracción de acortamiento en el
ecocardiograma. El hallazgo de aumento del CNP t-N en la IC indicaría la presencia de una
respuesta compensadora endotelial de la vasculatura periférica.
Para Logeart y col.[96] la presencia de altos niveles de BNP (punto de corte 350 ng/l) en el alta
luego de internación por IC descompensada, es un marcador independiente de muerte o
reinternación (a 6 meses), más relevante que otros indicadores clínicos o ecocardiográficos.
En pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio pero que permanecen asintomáticos,
la determinación del BNP denota que sus niveles aumentan en proporción al tamaño de la necrosis,
constituyendo un dato importante para predecir el desarrollo de IC[97].
Nishikimi y col.[98] encuentran que los niveles de los PNs se encuentra aumentados en pacientes
con enfermedad coronaria pero sin alteraciones en la función ventricular. Diversos investigadores
señalan que los niveles plasmáticos de ANP, BNP y proANP t-a están elevados en la IC, en el IAM y
en la HTA. De estos el mejor marcador de existencia de estenosis coronaria de alto grado es el
proANP t-a.
Se ha visto que el BNP plasmático está aumentado en casos de Síndrome Coronario Agudo
(SCA), quizás en relación con disfunción ventricular . En el estudio “Orbofiban in Patients with
Unstable Coronary Syndromes-Thrombolysis in Myocardial Infarction 16 study”[99] los niveles
plasmáticos de BNP se correlacionaron con el riesgo de muerte, a 30 días y 10 meses. El nivel de
BNP se asoció con el riesgo de nuevo o recurrente infarto de miocardio, y aparición o
empeoramiento de IC a 10 meses. O sea que la determinación bioquímica del BNP pocos dias
después de la iniciación de los síntomas isquémicos aporta importante información con respecto al
pronóstico de los mismos.
En pacientes con insuficiencia aórtica y función ventricular izquierda normal, Eimer y col. han
encontrado elevación de los niveles de BNP que expresarían presencia de remodelación[100]
Adrenomedulína
Kitamura y col. identificaron en el año 1993 un nuevo péptido hipotensor aislado del
[101]
feocromocitoma, al que denominó adrenomedulína (AdrM) . El AdrM consta de 52 aminoácidos y
fue aislado juntamente con otros péptidos tales como el CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide) y el
VIP (Vasoactive Intestinal Peptide), y se piensa que pertenece a la superfamilia del primero.
El gen del AdrM está localizado en el cromosoma 11 y es expresado en numerosos tejidos,
habiendo altas tasas de transcripción del gen y síntesis del péptido en células musculares lisas
vasculares (CMLV) y endoteliales (CE)[102].
Contribuye a la homeostasis y su acción vasodilatadora- probablemente mediada por el ON y el
AMPc - ha sido bien documentada. Está presente en el SNC y puede tener un papel en la modulación
del apetito a la sal, la sed, y la actividad simpática[103,104].
El precursor del AdrM es el preproadrenomedulina que consta de 185 aminoácidos. El
proadrenomedulína contiene aparte del AdrM otro péptido designado como PAMP (proAdrM N-
terminal 20 Peptide). El PAMP inhibiría la transmisión neuronal en las terminaciones simpáticas
periféricas mientras que la AdrM relajaría directamente al músculo liso vascular[105].
El ANP aumenta la liberación de AdrM, por lo que la acción diurética e hipotensora del péptido
[105]
podría deberse en parte a ésta última sustancia .
La AdrM tiene efecto hipotensor por acción directa sobre las CMLV por medio del aumento de
AMPc, y por acción sobre las CE incrementando la producción de ON. Cuando se la inyecta
endovenosa aumenta la tasa de flujo en aquellos órganos en donde el gen de la AdrM está altamente
expresado, o sea que actúa como una hormona vasoactiva paracrina o autocrina. Es secretada por
las CE y CML y los secretagogos son las citoquinas, tales como TNF α y β, IL-1α, IL-1β y también ET-
1[106]. Los fibroblastos son un sitio importante de producción de AdrM.
La AdrM aumenta el VM y la contractilidad de VI in vivo y tiene un efecto directo inotrópico in vitro.
Su concentración plasmática está aumentada en la HTA, en la insuficiencia renal crónica y en la IC.
En la IC inducida por marcapaseo en perros se activa AdrM durante la progresión, existiendo
correlación entre masa ventricular aumentada y concentraciones de AdrM. En el estudio de
53
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Romppanen y col.[107] se observó que el gen de AdrM es precozmente activado bien antes del
desarrollo de HVI, imitando la rápida producción de proto-oncogenes en respuesta a estrés
hemodinámico. La sobrecarga de presión estimula la producción del gen de AdrM en la aurícula
izquierda, aún antes que en el ventrículo. La inducción de AdrM es independiente de la Ang II y del
Et-1.
[108-110]
La concentración plasmática de AdrM está aumentada en pacientes. con IC , y se ha
comprobado que está presente en el corazón humano, habiendo sido detectada en otros órganos
[109]
como la suprarrenal, pulmones, riñón, órganos gastrointestinales y cerebro . En la IC se relaciona
inversamente con la Fr.Ey. y directamente con la PFD. Inhibe la liberación de ET-1 y de Ang II, de
aldosterona, de ACTH, y de catecolaminas por las suprarrenales; es vasodilatadora y diurético-
natriurética.
Actúa como factor autocrino o paracrino homeostático en la regulación de la función
[111-117] [113] ++
cardíaca . Según Szokodi y col. tiene efecto inotrópico positivo por liberación de Ca de los
[114]
almacenes intracelulares, hecho ya señalado por Parkes . Szokodi[113] también señala que la
inhibición de la sintetasa de ON (con L-NAME) permite observar el efecto inotrópico positivo en fase
precoz, indicando que la AdrM puede activar el ON con el resultado de atenuación de la fase inicial de
inotropismo positivo.
[118]
Ihara encuentra efecto inotrópico positivo del AdrM en el músculo papilar de rata, observando
que también aumenta significativamente el contenido intracelular de AMPc. El efecto inotrópico
positivo se incrementa administrando un inhibidor de la fosfodiesterasa, indicando que el inotropismo
positivo responde a la vía del AMPc.
El AdrM actúa en el SNC y modifica el apetito de sal, la sed y la actividad simpática[104,119,120].
Inhibe la secreción de aldosterona en la suprarenal[121,122] y de ET-1[123] en las CMLV. A su vez la
estimulación de los receptores ETB aumenta la producción de AdrM por las CE aórticas en el
perro[124].
Se han encontrado niveles aumentados de AdrM en la hipertensión arterial, en la insuficiencia renal
y en la IC, en relación con la gravedad de la enfermedad[125] actuando el péptido sobre los miocitos
[126]
cardíacos aumentando en ellos la síntesis de ON , con intervención del AMPc. La AdrM plasmática
[125]
se correlaciona con la presión de wedge .
[127] [128,129]
También ha sido encontrado en la estenosis mitral y en el IAM y en la miocardiopatía
[130]
hipertrófica .
El AdrM vasodilata más los vasos pulmonares que los sistémicos, por lo cual se piensa que regula
la circulación pulmonar. La forma activa de AdrM es depurada del plasma en el pulmón, y los
pacientes con estenosis mitral tienen concentraciones venosas de AdrM significativamente mas altas
que normales, que servirían para atenuar los incrementos de resistencia arterial pulmonar en la
hipertensión pulmonar secundaria de la estenosis mitral[131]. Es potente vasodilatador de las arterias
[132]
pulmonares, y este efecto no es mediado por receptores del CGRP . Se ha visto que la AdrM
endovenosa tiene efectos hemodinámicos y hormonales beneficiosos en pacientes con hipertensión
pulmonar precapilar[133].
Las CMLV tienen receptores de AdrM acoplados a la adenilciclasa y la vasodilatación que produce
es dependiente de AMPc[118], aunque también puede existir una vía ON/GMPc. El ARN mensajero de
la AdrM es altamente expresado en las suprarrenales, corazón, pulmón y riñón. Es producido por las
células endoteliales, mesangiales glomerulares y CMLV principalmente, pero también por los
[134]
fibroblastos . La síntesis y secreción de AdrM en los fibroblastos está regulada por citoquinas
inflamatorias, tales como el TNF y la IL-1 y por lipopolisacáridos y factores de crecimiento, y por
hormonas. El TNFα, la IL-1β, y la dexametasona aumentan su secreción, mientras que el TGFβ y el
IFNγ la suprimen.
Oie y col[135]. han demostrado inducción concertada de varios componentes del señalamiento
miocárdico de AdrM durante la IC post-infarto y que los vasos son la principal fuente de AdrM. La
AdrM sería un factor autocrino/paracrino que interviene en el remodelado post-infarto.
Uno de los procesos importantes que interviene en el engrosamiento intimal de las lesiones
ateroscleróticas es la migración de las CMLV hacia la íntima. Se ha establecido en este proceso la
existencia de una interacción entre la Ang II y la AdrM. El péptido estimula la formación de AMPc en
las CMLV. La Ang II estimula la migración de las CMLV y la AdrM la inhibe a través de un mecanismo
[136]
parcialmente dependiente de AMPc . La AdrM puede ser considerado como un factor antimigratorio
en ciertas condiciones patológicas.
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Nombre de archivo: PEPTIDOS2004
Directorio: C:\Mis documentos\Libro2002
Plantilla: C:\Documents and Settings\Julio Cesar Banegas\Datos de
programa\Microsoft\Plantillas\Normal.dot
Título: CAPÍTULO 5
Asunto:
Autor: Compaq User
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Fecha de creación: 12/11/2004 8:10:00
Cambio número: 6
Guardado el: 15/11/2004 15:14:00
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Impreso el: 15/11/2004 15:27:00
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