ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

UPT PUSKESMAS SAMBIREJO

No. Register :
Masuk Tanggal/Pukul :
Di Ruangan :

I. PENGKAJIAN DATA,
Tanggal : pukul : WIB Oleh Bidan :

A. DATA SUBJEKTIF
IBU SUAMI
Nama :
Umur :
Suku / Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaaan :
Alamat :
No. HP :

2. Alasan datang/dirawat :

3. Keluhan utama

4. Riwayat menstruasi
Menarche : thn Siklus : hari
Lama : hari Teratur : Ya / Tdk
Sifat darah :
Keluhan :

5. Riwayat perkawinan
Status perkawinan : menikah Menikah ke :
Lama : thn Usia menikah : thn

6. Riwayat obstetrik : P A Ab
Hamil Persalinan Nifas
Tgl UK Jenis Penolong Komplikasi JK BB lahir Laktasi Komplikasi
ke
(mgg) persalinan (gr)
 7. Riwayat kontrasepsi yang digunakan
No Jenis Pasang Lepas
tanggal oleh tempat Keluhan tanggal oleh Tempat alasan
kontrasepsi

8. Riwayat persalinan
Tanggal/jam : 15-12-2011/16.32 WIB
Tempat persalinan : BPS CANTIK
Jenis persalinan : Spontan
Penolong : Bidan
Komplikasi : Tidak ada
9. Keadaan bayi baru lahir
Lahir tanggal/jam : 15-12-2011/22.32 WIB
Masa gestasi : 40 minggu
Jenis kelamin : perempuan
BB/PB lahir : 3,5 kg/ 49 cm
Pola tidur : 8 jam /hari
Pola Nutrisi Pola eliminasi
 Frek. menyusu : 15 kali/hari BAK : x
 Durasi : 15 menit Konsistensi :
 Keluhan : tidak ada Warna :
Bau : khas
BAB : x
Konsistensi : lembek
Warna : kuning

10. Riwayat Post partum Bau

Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a. Nutrisi
Makan Minum
Frekuensi :3x Frekuensi : x
Jenis : nasi, sayur,lauk Jenis : air putih, susu
Porsi : satu piring Porsi : 1 gelas
 Pantangan : tidak ada Pantangan : tidak ada
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada
b. Eliminasi
BAB BAK
Frekuensi : x Frekuensi : x
Warna : kuning Warna : kuning jernih
Konsistensi : padat Konsistensi : cair
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada

c. Istirahat
Tidur siang Tidur malam
Lama : jam Lama : jam
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada

d. Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, perawatan bayi dan diri)

Jalan-jalan dan merawat bayinya.
e. Pengalaman menyusui
Menyusui ASI eksklusif
f. Kebiasaan menyusui
Posisi : duduk
Durasi : 15 menit
Perawatan payudara : massage payudara
Keluhan : tidak ada

11. Riwayat kesehatan

a. Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun dan menahun)
Ibu mengatakan tidak pernah/ tidak sedang menderita penyakit menular, menurun dan
menahun.
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun)
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah/ tidak sedang menderita penyakit menular, menurun
dan menahun.
c. Riwayat operasi
Ibu mengatakan pernah melakukan operasi appendix
d. Riwayat alergi obat
Ibu mengatakan tidak alergi terhadap obat apapun.

12. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol)
 Ibu tidak merokok, tidak minum-minuman keras, atupun mengkonsumsi obat-obatan terlarang,
selama hamil ibu tidak mengkonsumsi jamu-jamuan. Suami ibu merokok (apabila merokok
tidak didekat ibu), tidak minum-minuman keras ataupun mengkonsumsi obat-obatan terlarang.
Ibu hanya mengkonsumsi obat-obatan dari bidan selama hamil.

13. Data psikososial, spiritual dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kelahiran,
dukungan keluarga, hubungan dengan suami/keluarga/tetangga, perawatan bayi, kegiatan
ibadah, kegiatan sosial, keadaan ekonomi keluarga)
Ibu mengatakan bahwa suami dan keluarga senang dengan kelahiran anaknya, hubungan dengan
tetangga sekitar baik, rajin melakukan sholat 5 waktu.

14. Pengetahuan ibu (perawatan ibu, bayi dan laktasi)

Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang perawatan perinium, cara merawat bayi dan cara
menyusui yang benar.

B. Data Objektif
1) pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
b. Status emosional : stabil
c. Kesadaran : composmentis
d. Tanda-tanda Vital
T : 110/80 mmHg
P : 78 x/menit
R : 36,0°C
S : 22 x /menit
BB : 55 kg
TB : 160 cm
2) Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
UUB : datar UUN : datar
Moulage : O Sucudenum : tidak ada
Bentuk kepala : simetris Keadaan tubuh : tidak ada kelainan
b. Rambut : bersih, tidak ada ketombe
c. Wajah : simetris, bentuk muka oval
d. Mata
Bentuk mata : simetris Strabismus : tidak ada
Pupil mata : normal Sklera : tidak ikterik
Keadaan : bersih
e. Hidung
Bentuk : simetris
Pernafasan cuping hidung : tidak ada
Keadaan : bersih
Lubang hidung : lengkap
f. Mulut
Bentuk : simetris Palatum : normal
Refleks hisap : baik
Bibir : lengkap atas bawah
Gusi : normal
g. Telinga
Posisi : simetris kanan kiri, dan telinga teraba lunak
Keadaan : bersih tidak ada sumbatan
h. Leher
Pembesaran vena / kelenjar : tidak ada
Pergerakan leher : dapat bergerak kanan kiri
i. Dada
Posisi : simetris
Mamae : ada
j. Payudara
Puting susu : Menonjol
Bentuk : Simetris
Benjolan : Tidak ada
Colostrum : Ada
k. Perut
Posisi : simetris
Tidak ada pembesaran dan benjolan
TFU : sudah tidak teraba
l. Ekstremitas
Atas :
Jari tangan : lengkap
Posisi dan bentuk : simetris kanan – kiri
Bawah :
Jari kaki : lengkap
Pergerakan : aktif
m. Genetalia
a) Jahitan dalam : tidak ada
b) Jahitan luar : tidak ada
 c) Lochea : Lochea serosa
n. Anus : bersih, tidak ada haemoroid

3) Pemeriksaan penunjang Tgl : 29-12-2011 Pukul : 09.00 WIB

Tidak ada

4) Data penunjang
Riwayat persalinan
Masa gestasi : 40 minggu
Komplikasi : Tidk ada
Plasenta : Lengkap
a. Lahir : Spontan
b. Berat : 3.500 gram
c. Tali pusat : panjang : 95 cm Insersio : Sentralis
d. Kelainan : Tidak ada
Perineum
a. Robekan di : Tidak ada
b. Jahitan dalam : Tidak ada
c. Jahitan luar : Tidak ada
Perdarahan
Kala I : Tidak ada
Kala II : 200 cc
Kala III : 150 cc
Kala IV : 50 cc
Total : 400 cc
Lama Persalinan
Kala I : 4 jam 0 menit
Kala II : 1 jam 10 menit
Kala III : 0 jam 5 menit
Kala IV : 1 jam 45 menit
Total : 7 jam 0 menit
Tindakan lain : tidak ada
Nilai APGAR: 1’ : 10 5’ : 10 10’ : 10

II. INTERPRETASI DATA

A. Diagnosa kebidanan
Ny. W 26 thn P2 A0 Ah 2, 2 minggu post partum normal.
Data Dasar:
 a) DS
Ibu mengatakan umur 26 tahun, sebelumnya sudah mempunyai anak berumur 7 thn, tidak
pernah melakukan aborsi sebelumnya
b) DO :
Tanda-tanda Vital
T : 110/80 mmHg
P : 78 x/menit
R : 36,0°C
S : 22 x /menit
BB : 55 kg
TB : 160 cm
B. Masalah
Tidak ada.

C. Kebutuhan
Tidak ada

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. PERENCANAAN Tanggal : 29-12-2011 Pukul : 09.00 WIB

1) Beritahukan hasil pemeriksaan pada ibu
2) Pastikan ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri
3) Ingatkan kembali tentang pentinya pemberian ASI Ekslusif
4) Pastikan bahwa ibu masih memberikan ASI Ekslusif dan apakah pemberian ASI lancar
5) Kaji apakah ibu bisa mengatur jadwal istirahatnya supaya tidak kelelahan, dan apakah istirahatnya
cukup
6) Beritahukan ibu kembali tentang pentingnya mengkonsumsi makanan bergizi
7) Ingatkan ibu kembali tentang cara perawatan tali pusat yang benar
8) Ingatkan ibu untuk segera memakai KB
9) Kaji ibu apakah sudah memiliki pilihan KB: Ibu mengatakan belum merundingkan dengan suami
10) Berikan informasi memulai hubungan seksual pada ibu

VI. PELAKSANAAN Tanggal: 29-12-2011 Pukul : 09.00 WIB

1) Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu
 2) Memastikan ibu untuk tetap menjaga kebersihan diriMengingatkan kembali tentang pentinya pemberian
ASI Ekslusif
3) Memastikan bahwa ibu masih memberikan ASI Ekslusif dan apakah pemberian ASI lancer
4) Mengkaji apakah ibu bisa mengatur jadwal istirahatnya supaya tidak kelelahan, dan apakah istirahatnya
cukup
5) memberitahukan ibu kembali tentang pentingnya mengkonsumsi makanan bergizi
6) Mengingatkan ibu kembali tentang cara perawatan tali pusat yang benar: ibu mengatakan masih ingat
dan mengerti
7) Mengingatkan ibu untuk segera memakai KB
8) Mengkaji ibu apakah sudah memiliki pilihan KB
9) Memberikan informasi memulai hubungan seksual pada ibu

VII. EVALUASI Tanggal: 16-12-2011 Pukul : 00.32 WIB

1) Ibu sudah tahu hasil pemeriksaan pada ibu
2) ibu menjaga kebersihan diri
3) Ibu mengatakan mengerti pentingnya pemberian ASI Ekslusif
4) Ibu mengatakan sampai saat ini masih membèrikan ASI dan pemberian ASI lancar, ASI yang keluar
banyak.
5) Ibu mengatakan sudah bisa mengatur waktu istirahat dan waktu istirahat cukup.
6) Ibu mengerti tentang pentingnya mengkonsumsi makanan bergizi dan sudah melakukannya
7) Ibu mengatakan masih ingat tentang cara perawatan tali pusat yang benar
8) Ibu mengatakan akan merundingkan terlebih dahulu tentang pemakaian KB dengan suami
9) Ibu mengatakan belum merundingkan dengan suami tentang pilihan KB
10) Ibu mengatakan belum merancanakan untuk melakukan hubungan seksual
 PERKEMBANGAN

1. Asuhan Kebidanan pada 6 minggu post partum

Tanggal : 26-01-2012
Pukul : 10.00 WIB

DS :
Ibu mengatakan keadaannya baik, dan tidak ada keluhan
DO:
– keadaan : baik
- Kesadaran : composmentis
- Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
P : 78 x/menit
R : 243x/menit
S : 360 c
- Pemeriksaan Fisik:
- Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih
- Payudara : letak simetris, tidak ada massa atau benjolan abnormal, pengeluaran ASI baik dan banyak,
puting susu sedikit lecet.
- Abdomen : tidak ada luka bekas operasi/SC, tidak ada benjolan abnormal
TFU : Sudah tidak teraba
Kandung kemih : Kosong
- Genitalia
v/v : tidak ada keluhan dan terlihat bersih
Tidak terdapat pembengkakan pada kelenjar bartholini dan skene
Tidak terdapat varises
 Lochia Alba, tidak terdapat bau.
- Ekstremitas
o Ekst. Atas : turgor baik, tidak ada edema, pergerakan aktif dan kuku tidak pucat.
o Ekst. Bawah : turgor baik, tidak ada edema, tidak ada varices, tidak ada nyeri dan kemerahan
pada betis, refleks patella kiri dan kanan baik.
ASSESMENT
P2A0 Ah2 post partum 6 minggu normal
PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu: ibu sudah diberitahu
2. Memastikan ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri: ibu mengatakan melakukannya
3. Mengingatkan kembali tentang pentinya pemberian ASI Ekslusif: ibu mengatakan mengerti
4. Memastikan bahwa ibu masih memberikan ASI Ekslusif dan apakah pemberian ASI lancar : ibu
mengatakan sampai saat mi masih memberikan ASI dan pemberian ASI lancar, ASI yang keluar banyak.
5. Mengkaji apakah ibu bisa mengatur jadwal istirahatnya supaya tidak kelelahan, dan apakah istirahatnya
cukup: ibu mengatakan sudah bisa mengatur waktu istirahat dan waktu istirahat cukup.
6. memberitahukan ibu kembali tentang pentingnya mengkonsumsi makanan bergizi: ibu mengerti dan
sudah melakukannya
7. Mengingatkan ibu untuk segera memakai KB: ibu mengatakan sudah mulai memakai KB suntik 3 bulan
8. Memberikan informasi memulai hubungan seksual pada ibu: ibu mengerti dan mengatakan belum
merencanakan untuk melakukan hubungan seksual

Bidan

(……………………………)