PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT (NICU)

Nama Bayi : By. I Nama Ibu : Ny.M

Usia & Tanggal Lahir: 13 Hari/ 12-04-2017 Usia : 36 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam

Diagnosa Medis : RDN + Curiga Besar Pendidikan: SMA

Sepsis
Suku : Morowali
Tgl Masuk : 25-04-2017

Tgl Pengkajian : 26-04-2017

A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Prenatal Care
a. Pemeriksaan kehamilan: ibu rutin memeriksakan kehamilan ke dokter
b. Keluhan selama hamil: ada riwayat demam, ada riwayat nyeri saat
berkemih, ada riwayat keputihan tapi tidak berbau
c. Riwayat terkena sinar dan terapi obat: riwayat minum obat sakit kepala
saat hamil
d. Kenaikan BB selama hamil: 9 kg
e. Imunisasi TT: 2 kali
f. Usia kehamilan: 38 minggu
2. Natal
a. Tempat melahirkan: Rumah Sakit
b. Jenis persalinan: Normal
c. Penolong persalinan: Bidan
d. Komplikasi waktu lahir: Bayi lahir tidak langsung menangis
3. Post natal
a. Kondisi bayi: BB lahir: 2260 gram, PBL: 45 cm
b. Kondisi lain: bayi lahir tidak langsung menangis, bayi muntah setelah
menyusu, mengalami sesak napas pada usia 7 hari, dan mengalami batuk
berlendir
B. PENGKAJIAN PRIMER
Airway : Jalan napas bebas
Breathing : Frekuensi napas 74x/menit.
Circulation : CRT < 3 detik, tidak anemis
Disability : Composmentis

C. PENGKAJIAN SISTEM 6B
B1 (Breathing/Pernapasan)
RR: 74 x/menit
B2 (Blood/Sirkulasi)
HR: 153 x/menit; irama regular
Suhu: 38,5˚C; Capillary Refill Time: < 3 detik
B3 (Brain/Persarafan)
Tingkat kesadaran: Sadar
Letargi: Tidak ada
Pupil: isokor, diameter:1 mm, reaksi cahaya: ( + / + )
B4 (Bladder/Perkemihan)
Urine output/jam: 4 cc/jam
Distensi kandung kemih (-)
B5 (Bowel/Pencernaan)
Peristaltic: 15 x/menit
Kebutuhan cairan:
150 ml/kgBB/hari + (20% inkubator)
339 + 67,8 = 406 cc/hari
Kebutuhan nutrisi enteral: stop intake oral
Kebutuhan nutrisi parenteral : 406 ml/24 jam
B6 (Bone/Muskuloskeletal)
Tidak terdapat edema
Tonus otot: baik
Tidak terdapat adanya pembengkakan pada persendian atau otot, massa tidak ada
D. PENGKAJIAN FISIK BAYI (FOKUS)
1 Pengukuran Umum
Lingkar kepala: 32 cm (33 – 35 cm)
Lingkar dada: 34 cm (30,5 – 33 cm)
Lingkar lengan atas: 9,5 cm (11 cm)
Panjang badan: 45 cm (48 – 53 cm)
Berat badan: 2260 gram (2500 – 4000 gram)

2 Tanda Vital
SB: 38,5˚ C
HR: 153x/menit
RR: 74x/menit

3 Penampilan umum
Postur: ektremitas fleksi, dan kepala ekstensi, bayi terlihat gelisah

4 Kulit:
Warna kulit merah muda, turgor kulit elastis, teraba hangat, terdapat
lanugo di bahu, tidak ada edema

5 Kepala:
Tidak terdapat adanya caput succedenum dan cephal hematom

6 Mata
Kelopak mata terbuka, sclera tidak icterus, air mata ada, reflex kornea
(+)/(+), reflex pupil (+)/(+), reflex mengedip (+)/(+), doll eye reflex
(+)/(+)

7 Telinga:
Posisi simetris kanan dan kiri, posisi pinna berada pada garis horizontal
bersama bagian luar kantus mata, pinna sedikit melengkung, lunak.

8 Hidung
Pasase udara terasa, septum utuh, tidak terdapat secret, refleks bersin
ada, refleks glabellar ada.

9 Mulut dan tenggorokan

 Palatum utuh, refles rooting (+), reflex menghisap (+), refleks menguap
(+), refleks batuk (+)

10 Leher
Tonik-neck asimetris reflex (+), Neck-righting reflex (+), tidak teraba
adanya pembesaran kelenjar.

11 Dada
Ada retraksi dada, areola berbintil, tampak simetris kanan dan kiri

12 Paru-paru
Tipe respirasi pernapasan dada, irama pernapasan teratur frekuensi 74
kali/menit, suara napas bronchovesikuler pada kedua lapang paru.

13 Jantung:
Bunyi S1 S2: murni, tidak ada bunyi tambahan, tidak ada sianosis.

14 Abdomen:
Bentuk silindris, simetris kiri dan kanan

15 Genitalia:
Labia dan klitoris ada, meatus uretra ada, berkemih dalam 24 jam.

16 Punggung dan Rektum:

Spina utuh, terdapat lubang anus. BAB (+).

17 Ekstremitas:
Simetris kanan dan kiri, jumlah jari tangan 10, rentang gerak pasif,
punggung kuku merah muda, fleksi pada ekstremitas bawah dan fleksi
ringan pada ekstremitas atas, akral teraba hangat, grasp refleks ada,
refleks moro ada, refleks crawling ada.

E. PENGKAJIAN REFLEKS
1. Mata
a. Refleks Kornea: bayi berkedip saat didekatkan benda ke arah kornea (ya)
b. Refleks Pupil: pupil konstriksi saat sinar diarahkan ke matanya (ya)
c. Doll Eye reflex: mata bayi tidak bergerak saat kepala digerakkan ke kanan
atau ke kiri (ya)
2. Hidung
a. Bersin: bayi bersin (ya)
b. Glabellar: mata menutup rapat saat dahi diketuk (ya)
3. Mulut dan Tenggorokan
a. Sucking: bayi kuat menghisap saat diberi dot (ya)
b. Gag: saat dilakukan pemasangan OGT, bayi mengalami muntah (tidak
terpasang ogt)
c. Rooting: bayi berusaha mencari untuk menggapai jari saat sisi mulutnya
disentuh (ya)
d. Extrusion: bayi berusaha mendorong lidahnya saat lidahnya disentuh/ditekan
(ya)
e. Yawn: bayi akan menangis jika merasa lapar (ya)
f. Cough: bayi terkadang mengalami batuk (ya)
4. Ekstremitas
a. Grasp: kaki/tangan terlihat fleksi saat diberikan sentuhan pada telapaknya (ya)
b. Babinski: jari kaki mengalami hiperekstensi saat digoreskan jari pada telapak
kaki bagian luar kea rah tumit (ya)
c. Ankle clonus: tidak dikaji
d. Moro: bayi terkejut saat dikejutkan (ya)
e. Startle: suara keras menyebabkan fleksi pada siku bayi (ya)
f. Perez: saat ibu jari ditekan sepanjang tulang belakang, bayi terlihat
meninggikan kepala dan membentuk lordosis tulang belakang (ya)
g. Tonic neck: bayi bereaksi saat kepalanya dimiringkan ke satu sisi, maka
lengan dan kakinya akan berekstensi pada sisi tersebut dan lengan/kaki yang
berlawanan akan fleksi. (ya)
h. Neck righting: saat bayi telentang, dan kepala dipalingkan ke satu sisi, maka
bahu dan badan bayi akan ikut membalik ke sisi tersebut (ya)
i. Otoligh righting: kepala bayi akan kembali ke posisi tegak saat badannya yang
tegak ditengadahkan (tidak dikaji)
j. Trunk incurvation (gallant): panggul bayi bergerak ke sisi yang distimulasi
saat punggung bayi diberikan sentuhan sepanjang tulang belakang (ya)
k. Dance (step): bayi terlihat menggerakkan kakinya seperti ingin berjalan saat
kakinya disentuhkan ke permukaan benda (tidak dikaji)
 l. Crawling: bayi terlihat seperti ingin merangkak saat ditelungkupkan (tidak
dikaji)
m. Placing: tidak dikaji

F. PENGKAJIAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

-

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
H. DIET
Stop intake oral
I. TERAPI (OBAT, CAIRAN, NUTRISI)
a. Ceftazidime 66 mg/12 jam (IV)
b. Gentamycin 9 mg/24 jam
c. Nutrisi parenteral dengan kecepatan 12,3 ml/jam
Aminosteril 110 ml
Ca glukonas 1 ml
NaCl 3% 8,8 ml
KCl 7,4% 2,2 ml
Dextrose 40% 99 ml
Aquades 76 ml
J. ALAT-ALAT YANG DIGUNAKAN
Bayi menggunakan incubator
Bayi terpasang monitor
Bayi terpasang infuse
Terpasang CPAP dengan FiO2 21%, flow 8 liter/menit, PEEP 7 cmH2O
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH

1. DO:
 RR: 74x/menit
Ketidakefektifan pola napas
 Terdapat retraksi dada
DS: -

2. DO:
 Bayi terlihat gelisah
 Suhu 38,5 oC
 Kulit teraba hangat Hipertermi
 Nadi 153x/menit
 RR: 74x/menit
DS: -
4. DO:
 Stoma pada abdomen kuadran kanan
dengan ukuran diameter 2 cm dan Kerusakan Integritas Kulit
panjang 2-3 cm, berwarna merah

DS:-

5. Faktor resiko:

 Terdapat stoma
Resiko Infeksi
 Penurunan Hb (7,2 gr/dl)
 Leukositosis (WBC: 27,31 10^3/uL)
 Neutropenia (Neut: 23,56 103/ul)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan asupan cairan inadekuat

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
3. Hipertermi berhubungan dengan sepsis
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya stoma
5. Resiko infeksi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan Intervensi / Implementasi

Keperawatan
1. Kekurangan volume NOC : NIC:
cairan
Setelah dilakukan tindakan  Observasi adanya tanda
keperawatan selama 3x24 dehidrasi
jam, pasien menunjukkan:  Pantau hasil laboratorium
yang relevan dengan
 Suhu kulit normal
keseimbangan cairan
(36,5-37,5oC)
 Monitor intake dan output
 Nadi dalam batas
 Monitor tanda-tanda vital
normal (140-
 Tingkatkan intake cairan
160x/menit)
 Pernapasan dalam
batas normal (40-
60x/menit)
 Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, elastisitas
turgor kulit baik,
membran mukosa
lembab
2. Nyeri akut NOC: NIC:

Setelah dilakukan tindakan  Kaji nyeri (PQRST)

keperawatn selama 3 x 24  Anjurkan kepada ibu untuk
jam, nyeri dapat teratasi memberikan elusan halus
dengan kriteria hasil: disekitaran area yang sakit
 Anjukan ibu untuk
 Tidak menunjukkan
mendekap klien pada saat
reaksi nonverbal
merasa nyeri
terkait
ketidaknyamanan  Kolaborasi pemberian
analgetik.
 Skala nyeri berkurang
(skala 2 NISP)
3. Hipertermi NOC : NIC :

Setelah dilakukan tindakan  Monitor warna dan suhu

keperawatan selama 3x24 kulit
jam ketidakseimbangan  Monitor nadi dan RR
suhu tubuh tidak terjadi  Monitor WBC, Hb, dan
dengan indikator: Hct
 Monitor intake dan output
 Suhu dalam batas
 Monitor hidrasi seperti
 normal (36,5-37,5oC)
 Tidak mengalami
dehidrasi
 Nadi dalam batas
normal (140-
160x/menit)
 Pernapasan dalam
batas normal (40-
60x/menit)
4. Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan
kulit keperawatn selama 3 x 24
jam, kerusakan integritas
kulit dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan
terjadinya proses
penyembuhan luka
5. Resiko infeksi NOC :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam resiko cidera tidak
terjadi dengan kriteria hasil:
 Leukosit dalam batas
normal (4.50-13.5
10^3/mm³)
 Suhu dalam batas
normal (36,5-37,5oC)
turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)
 Berikan cairan intravena
 Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
 Kolaborasi pemberian
antipiretik
 Observasi kondisi stoma
(karakteristik, tanda-tanda
infeksi)
 Lakukan perawatan stoma
 Lindungi kulit dengan
pelindung kulit
(vaselin/skin barier)
disekitar stoma
 Letakkan kassa pada stoma
untuk menyerap adanya
aliran feses
 Yakinkan bahwa semua
pemberian asuhan
keperawatan telah mencuci
tangan dengan 6 langkah
pada 5 moment untuk
meminimalkan pajanan
organisme infeksi
 Pastikan semua peralatan
yang kontak dengan bayi
bersih dan steril.
 Cegah personil yang
mengalami infeksi saluran
nafas atas atau infeksi
menular untuk tidak kontak
langsung dengan bayi.
 Isolasi bayi lain yang
menderita infeksi sesuai
kebijakan institusi.
 Instruksikan pekerja
kesehatan dan orang tua
dalam hal prosedur kontrol
infeksi.
 Berikan antibiotik sesuai
permintaan.
 Pastikan asepsis dan/atau
sterilitas ketat pada
prosedur invasif dan
peralatan seperti terapi IV
perifer, dan pemasangan
kateter arteri/vena
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Pelaksanaan: 25 April 2017

Diagnosa Evaluasi
Jam Implementasi
keperawatan
Kekurangan 15.00  Mengobservasi adanya Pukul: 21.00
volume cairan tanda dehidrasi, didapatkan S:-
kulit bayi terlihat kering, O:
 Kulit bayi terlihat
kasar dan terkelupas, turgor
kering, keras dan
kulit kurang elastis
terkelupas,
terutama dibagian
15.00  Memberikan intake Susu
18.00 leher
formula sebanyak 41 cc
21.00  Turgos kulit kurang
melalui OGT
 Suhu tubuh 38,6oC
15.20  Memantau hasil  Nadi 201x/menit
laboratorium yang relevan  RR: 86x/menit
dengan keseimbangan
A : Kekurangan volume
cairan, hasil laboratorium
cairan belum teratasi
terakhir pada tanggal 21
April didapatkan terjadi P : Lanjutkan intervensi:
imbalance elektrolit dimana
kadar natrium, kalium, dan  Observasi adanya tanda
klorida mengalami dehidrasi
penurunan  Pantau hasil
 Memonitor tanda-tanda vital laboratorium yang
16.00: 39,1 oC, Nadi: relevan dengan
189x/menit, RR: keseimbangan cairan
62x/menit  Monitor intake dan
o output
18.00: 38,9 C, Nadi:
189x/menit, RR:  Monitor tanda-tanda
51x/menit vital
20.00: 38,4 oC, Nadi:  Tingkatkan intake
204x/menit, RR: cairan
84x/menit

Nyeri akut 19.00  Mengkaji nyeri (PQRST) Pukul: 21.00

P : Membersihkan stoma S:-
Q:- O:
R : Stoma pada abdomen P : Membersihkan
kuadran kanan stoma
S : 6 (NIPS) Q:-
R : Stoma pada
 T : 5-10 menit abdomen kuadran
kanan
20.00  Melakukan injeksi intravena S : 5 (NIPS)
paracetamol 33 mg. T : 5-10 menit

A : Nyeri akut belum

teratasi

P : Pertahankan
intervensi:

 Kaji nyeri (PQRST)

 Anjurkan kepada ibu
untuk memberikan
elusan halus disekitaran
area yang sakit
 Anjukan ibu untuk
mendekap klien pada
saat merasa nyeri
 Kolaborasi pemberian
analgetik.
Hipertermi  Memonitor tanda-tanda vital Pukul 21.00
dan kondisi kulit S: -
16.00: 39,1 oC, Nadi: O:
189x/menit, RR:  Suhu tubuh 38,6oC
62x/menit, kulit  Kulit teraba hangat
teraba hangat, kering  Nadi 201x/menit
dan terkelupas, turgor  RR: 86x/menit
kulit kurang elastis.
18.00: 38,9 oC, Nadi: A : Hipertermi belum
189x/menit, RR: teratasi
51x/menit, kulit
P : Pertahankan
teraba hangat, kering
intervensi:
dan terkelupas, turgor
kulit kurang elastis.  Monitor warna dan
20.00: 38,4 oC, Nadi: suhu kulit
204x/menit, RR:  Monitor nadi dan RR
84x/menit, kulit  Monitor penurunan
teraba hangat, kering tingkat kesadaran
dan terkelupas, turgor  Monitor WBC, Hb, dan
kulit kurang elastis. Hct
 Monitor intake dan
 Memonitor intake dan output
output
 Monitor hidrasi seperti
 Intake:
Infus dextrose 10% dengan
kecepatan ml/jam
15.00: SF 41 cc (OGT)
18.00: SF 41 cc (OGT)
21.00: SF 41 cc (OGT)
Output:
16.00  Memonitor WBC, Hb, dan
Hct akan tetapi belum ada
hasil laboratorium terbaru.
20.00  Melakukan injeksi intravena
paracetamol 33 mg.
Kerusakan 19.00  Mengobservasi kondisi
integritas kulit stoma, didapatkan tidak ada
tanda-tanda infeksi, stoma
bersih berwarna kemerahan
dan tidak ada pengeluaran.
19.00  Melakukan perawatan
stoma dengan
membersihkan
menggunakan NaCl 0,9%
19.00  Mengoleskan Burnazin
salep 35 gram pada
pinggiran stoma kemudian
membalut dengan kassa.
Resiko Infeksi 16.00  Memantau tanda-tanda
infeksi (tidak ada tanda
infeksi pada stoma, tetapi
terjadi peningkatan suhu
tubuh yaitu: 39,10C)
16.00  Memberikan injeksi
antibiotic (Vancomycin 22
mg/8 jam/IV)
17.00  Memberikan injeksi
antibiotic (Fluconazole 27
mg/12 jam/IV)
turgor kulit,
kelembaban membran
mukosa)
 Berikan cairan
intravena
 Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
 Kolaborasi pemberian
antipiretik
Pukul 21.00
S:-
O:
 Stoma telah di
verban
A : Kerusakan integritas
kulit belum teratasi
P : Pertahankan
intervensi:
 Observasi kondisi
stoma
 Lakukan perawatan
stoma
Pukul 21.00
Faktor resiko
 Terdapat stoma
 Suhu tubuh 38,60C
A : Kerusakan integritas
kulit belum teratasi
P : Pertahankan
intervensi:
 Observasi kondisi
stoma
 Lakukan perawatan
stoma
 PENYIMPANGAN KDM KASUS

Kegagalan rekanalisasi lumen

setelah fase padat pada
perkembangan usus selama masa
kehamilan minggu ke 4-5 Pembuatan stoma

Atresia ileum

Kerusakan
Ileus obstruktif integritas kulit

Akumulasi gas & cairan dalam lumen sebelah

proksimal dari letak obstruksi Resiko infeksi

Gangguan Absorbsi H2O & Distensi abdomen

elektrolit pada lumen usus
Proliferasi bakteri yang
Tekanan intra lumen ↑ berlangsung cepat
Kehilangan H2O & Natrium

Iskemia dinding usus Bakteri melepaskan

Kekurangan volume endotoksin merangsang
cairan tubuh untuk melepaskan
Metabolisme anaerob zat pirogen oleh leukosit

Merangsang pengeluaran Impuls disampaikan ke

meditor kimia (histamine, hipotalamus bagian
bradikinin, prostaglandin) termoregulator

Merangsang reseptor nyeri Hipertermi

Nyeri akut
Praktek Profesi Peminatan NICU

ASUHAN KEPERAWATAN
“BY.NY.H” DENGAN ILEUS OBSTRUKTIF (ATRESIA ILEUS TIPE III)

Oleh:

NUR TRISNAWATI
C121 12 016

CI. INSTITUSI CI. LAHAN

(Dr. Kadek Ayu Erika, S.Kep.,Ns.,M.Kes.) (Rusman, S.Kep., Ns., M.Kes.)

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2017