Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M (L/P) Umur : 33 th No. CM : 27-xx-xx
Informasi : Klien, keluarga dan perawat ruangan serta status klien
□ Ada
Tidak ada
Kalau ada :
Hubungan keluarga : ...................................................
Gejala : ...................................................
Riwayat pengobatan : ...................................................
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?
Menururt ibu klien ketika berumur 13 tahun pernah terserempet truk
hingga mengalami gegar otak dan dirawat di rumah sakit selama sembilan
hari. Sejak itu klien tampak lebih pendiam, menyendiri dan jarang bicara
dengan keluarganya. Tahun berikutnya klien mengalami kejang karena
tetanus dan hanya berobat ke mantri. Pada umur 16 tahun klien mengalami
stress karena takut tidak lulus sekolah dan mengeluh pelajaran sulit, sulit
konsentrasi dan bahkan pernah berkeliling kota tanpa tujuan sejak pulang
sekolah sampai petang hari.
Pertama kali masuk rumah sakit akhir tahun 1978 selama tiga bulan,
kemudian pulang. Masuk rumah sakit kedua tahun 1990, sempat cuti
sampai tahun 1995. Sejak tahun 1995 tersebut sampai saat ini belum
pernah pulang
V. PSIKOSOSIAL
Lampiran 1
STIKES Sari Mulia Banjarmasin
1. Genogram :
33
Jelaskan :
Pasien tinggal serumah dengan kedua orang tuanya tetapi karena gangguan
yang dialaminya ia harus dirawat di RSJ sampai sekarang.
2. Konsep Diri
□ Citra tubuh :
Klien tidak bisa merawat anggota tubuhnya dengan baik bahkan ia
lebih sering tidak menggunakan pakaian sehingga penampilan anggota
tubuhnya tampak kotor.
□ Identitas :
Klien tau dirinya sebagai seorang laki-laki dan menjadi anak satu-
satunya didalam keluarga tetapi karena pada saat ia akan menghadapi
ujian disekolah ia takut tidak lulus dan hal tersebut membuatnya
menjadi stress.
□ Peran :
Klien tidak mampu melakukan tugasnya dengan baik saat didalam
lingkungan keluarga.
□ Ideal diri :
Klien menyatakan tidak tau dan tidak memiliki harapan tentang
penyakitnya.
□ Harga diri :
Lampiran 1
STIKES Sari Mulia Banjarmasin
4. Spiritual
□ Nilai dan keyakinan :
Klien beragama islam yang percaya pada Tuhan Yang Maha Esa,
namun klien tidak bisa mengaitkan dengan kondisinya saat ini
sehingga ia lebih memilih melamun.
□ Kegiatan ibadah :
Saat masih anak-anak klien rajin beribadah baik di rumah ataupun
sekolah tapi pada saat ia mengalami kecelakaan dan stress ia tidak lagi
rutin beribadah sepertia biasa
Penampilan klien ; Badan kotor dan bau, rambut kotor dan tidak disisir,
gigi kuning, tidak pernah pakai baju,mulut kotor dan bau, serta kuku
panjang dan hitam / kotor. Tidak pernah mandi, cuci rambut dan tidak sikat
gigi.
2. Pembicaraan
□ Cepat
□ Keras
□ Gagap
□ Inkoherensi
□ Apatis
□ Lambat
□ Membisu
□ Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
Didalam berinteraksi klien lebih suka diam, mendengarkan pembicaraan
orang lain atau mengalihkan perhatian kearah lain.
Aktifitas motorik
□ Lesu
□ Tegang
□ Gelisah
□ Agitasi
□ Tik
□ Grimasem
□ Tremor
□ Kompulsif
Jelaskan :
Ekspresi nampak datar pandangan mata kosong, menyendiri, selalu
menghindar bila didekati dan disapa, selalu menunduk menghindari
kontak mata.
Alam perasaan
Lampiran 1
STIKES Sari Mulia Banjarmasin
□ Sedih
□ Ketakutan
□ Putus asa
□ Kuatir
□ Gembira berlebihan
Jelaskan :
Karena klien lebih suka tiduran dan melamun
3. Afek
□ Datar
□ Tumpul
□ Labil
□ Tidak sesuai
Jelaskan :
Disetiap situasi klien lebih cenderug datar tanpa bisa membedakan kondisi
yang sedang ia hadapi.
Interaksi selama wawancara
□ Bermusuhan
□ Tidak kooperatif
□ Mudah tersinggung
□ Kontak mata kurang
□ Defensif
□ Curiga
Jelaskan :
Karena saat diajak berbicara klien lebih suka menghindari kontak mata
dengan lawan bicaranya dan selalu mengalihkan keperhatian lain.
4. Persepsi
Halusinasi :
□ Pendengaran
□ Penglihatan
□ Perabaan
□ Pengecapan
□ Penghidu
Lampiran 1
STIKES Sari Mulia Banjarmasin
Jelaskan :
Karena klien kadang bicara sendiri (mulut komat-kamit) dan sering marah
tanpa sebab.
5. Isi pikir
□ Obsesi
□ Phobia
□ Hipokondria
□ Depersonalisasi
□ Ide yang terkait
□ Pikiran magis
Jelaskan :
Karena klien tidak peduli dengan lingkungan dan aktivitas di ruangan
Waham :
□ Agama
□ Somatik
□ Kebesaran
□ Curiga
□ Nihilistik
□ Sisip pikir
□ Siar pikir
□ Kontrol pikir
Jelaskan :
Karena klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan di dalam
pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan.
Arus pikir
□ Sirkumstansial
□ Tangensial
□ Kehilangan asosiasi
□ Flight of idea
□ Blocking
□ Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Lampiran 1
STIKES Sari Mulia Banjarmasin
Jelaskan :
Klien lebih banyak diam dan pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa
gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali, namun klien lebih
selalu mengarah keperhatian lain.
6. Tingkat kesadaran
□ Bingung
□ Sedasi
□ Stupor
□ Disorientasi waktu
□ Disorientasi orang
□ Disorientasi tempat
Jelaskan :
Karena klien tidak tahu apa kenapa ia berada ditempat yang berbeda
(dibawa ke RSJ)
7. Memori
□ Gangguan daya ingat jangka panjang
□ Gangguan daya ingat jangka pendek
□ Gangguan daya ingat saat ini
□ Konfabulasi
Jelaskan :
Klien tidak dapat mengingat kejadian yang pernah dialami. Contoh ketika
ditanya kapan dibawah ke rumah sakit, klien mengatakan tidak tahu.
Tingkat konsentrasi dan berhitung
□ Mudah beralih
□ Tidak mampu berkonsentrasi
□ Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Klien mampu menulis, menggenggam sesuatu, memasukan kancing ke
dalam lubang kancing tanpa tremor.
Lampiran 1
STIKES Sari Mulia Banjarmasin
8. Kemampuan penilaian
□ Gangguan ringan
□ Gangguan bermakna
Jelaskan :
Klien tidak mampu mengambil keputusan meskipun dibantu.
Daya Tilik Diri
□ Mengingkari penyakit yang diderita
□ Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
Klien tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi) pada
dirinya dan ia tidak mengetahui apa yang membuatnya dibawa ke RSJ.
VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Ya Tidak
□ Makanan ................. .................
□ Keamanan ................. .................
□ Perawatan kesehatan ................. .................
□ Pakaian ................. .................
□ Transportasi ................. .................
□ Tempat tinggal ................. .................
□ Uang ................. .................
Jelaskan :
Klien mampu mampu memenuhi kebutuhannya ketika klien pulang yaitu
keamanan, perawatan kesehatan, dan pakaian.
2. Kegiatan hidup sehari-hari
□ Perawatan diri BT BM
Mandi ................. .................
Kebersihan diri ................. .................
Makan ................. .................
BAK/BAB ................. .................
Ganti pakaian ................. .................
Jelaskan :
Lampiran 1
STIKES Sari Mulia Banjarmasin
Jelaskan :
Keluarga menginginkan agar klien sembuh dan tidak kambuh lagi dan bisa
kembali kerumah.
4. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?
□ Ya
□ Tidak
Jelaskan :
Klien sekolah sampai SMP dan itupun belum lulus karena stress dan takut
menghadapi ujian, selain itu juga saat klien berumur 13 tahun klien pernah
terserempet truk.
VIII. MEKANISME KOPING
Klien berespon pada perawat, bila ditanya, tidak mau berespon pada klien
lain, apa yang dikatakan klien tidak sesuai dengan reaksi non verbal klien.
X. PENGOBATAN
1. Clorpromazin 100 mg 3 x sehari
2. Trifluoperazine 5 mg 3 x sehari
A. PENGKAJIAN
Sesuai Format yang sudah dibagi…..
ANALISA DATA
No Data Masalah
1 DS : Menarik Diri
Ibu mengatakan sejak mengalami gegar otak
klien lebih pendianm dan sering menyendiri
dikamar.
DO :
Klien sering menyendiri dipojok ruangan, tidur
telanjang dengan posisi fetus, tidak berespon
Lampiran 1
STIKES Sari Mulia Banjarmasin
Pohonmasalah
Effect :
Defisit Perawatan Diri
Core problem :
Isolasi Sosial : Menarik
Diri
Lampiran 1
STIKES Sari Mulia Banjarmasin
Causa:
Harga Diri Rendah
DagnosaKeperawatan
1. Core Problem (masalah utama)
2. Etiolog
3. Effect
RM.NO ; 27-xx-xx
dibutuhkan, cara
makan/minum, waktu
makan/minum, manfaat
makan/minum, dan
kerugian jika tidak
makan/minum)
2. Melatih cara
makan/minum
3. Melatih pasien
memasukkan kegiatan
tersebut kedalam jadwa
harian
SP 4
1. Mendiskusikan cara
perawatan diri :
BAB/BAK (alat yang
dibutuhkan, cara
BAB/BAK, manfaat
BAB/BAK yang benar,
dan kerugian jika tidak
BAB/BAK yang benar)
2. Melatih cara BAB/BAK
3. Melatih pasien
memasukkan kegiatan
tersebut kedalam jadwa
harian
Lampiran 1
STIKES Sari Mulia Banjarmasin
cara bercakap-cakap
saat melakukan
kegiatan sehari-hari
2. Memperagakan cara
bercakap-cakap saat
melakukan kegiatan
sehari-hari
3. Melatih pasien
bercakap-cakap saat
melakukan kegiatan
sehari-hari
SP 4
1. Menjelaskan cara
berbicara sosial,
meminta sesuatu,
berbelanja dan
sebaginya.
2. Memperagakan cara
berbicara sosial
3. Melatih pasien untuk
memperagakan cara
berbicara sosial
Harga Diri Rendah SP 1 S:
1. Mendiskusikan O:
sejumlah kemampuan A:
dan aspek positif yang P:
dimiliki pasien
2. Memberikan
reinforencement
positif
SP 2
1. Membantu pasien
menilai kemampuan
yang masih dapat
Lampiran 1
STIKES Sari Mulia Banjarmasin
memasukkan kedalam
jadwal harian
SP 4
1. Mendiskusikan
dengan pasien untuk
melatih kemampuan
pertama yang dipilih
2. Melatih kemampuan
yang pertama dipilih
3. Memberi dukungan
dan pujian untuk
setiap latihan yang
dilakukan pasien
Defisit Perawatan Diri SP 1 S:
1. Mengidentifikasi O:
tanda dan gejala, A:
penyebab, serta akibat P:
defisit perawatan diri
2. Menjelaskan cara
perawatan diri mandi
(tanyakan alasan tidak
mau mandi, berapa
kali mandi dalam
sehari, manfaat mandi,
peralatan mandi,cara
mandi yang benar)
3. Melatih pasien cara
perawatan diri : mandi
4. Melatih pasien
memasukkan kegiatan
mandi dalam jadwal
kegiatan harian
SP 2
1. Mendiskusikan cara
Lampiran 1
STIKES Sari Mulia Banjarmasin
BAB/BAK, manfaat
BAB/BAK yang
benar, dan kerugian
jika tidak BAB/BAK
yang benar)
2. Melatih cara
BAB/BAK
3. Melatih pasien
memasukkan kegiatan
tersebut kedalam
jadwal harian