Pengkajian Dasar Keperawatan Anak

Nama Mahasiswa : Siti Rodliyah Tempat praktik : R. 7B RSU SAIFUL ANWAR

NIM : 170070301111101 Tanggal Praktik : 20 – 25 November 2017

a. Identitas klien
Nama : An. A No. Register : 11365xxx

Usia : 5 Tahun Tanggal Masuk : 10/11/2017

Jenis kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian : 20/11/2017

Alamat : Blitar Sumber informasi : Ibu

Nama orang tua : Ny. M

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Suku : Jawa

b. Status kesehatan sekarang

1. Keluhan utama
• Saat MRS : Pro kemoterapi
• Saat Pengkajian : Klien mengeluh batuk
2. Lama keluhan : 9 hari
3. Kualitas keluhan : batuk berdahak
4. Faktor pencetus : penurunan sistem imun
5. Faktor pemberat : leukemia
6. Upaya yang telah dilakukan: istirahat/ berbaring
7. Diagnose medis : Acute Lymphoblastic Leukemia L2

c. Riwayat kesehatan saat ini

Pada bulan januari 2017, 5 klien mengalami demam tanpa sebab dan kakinya terasa lemah
untuk berjalan. Kemudian, klien dibawa ke RS di blitar. Dan terdiagnosa ALL. Setelah itu, klien
sempat tranfusi dan rawat inap selama 5 hari. Kemudian, pada bulan juni klien kembali rawat
 inap di RS Blitar selama 3 hari dan dilakukan tranfusi. Kemudian, pada November 2017, klien
di rujuk ke IGD RSSA untuk menjalani kemoterapi.
d. Riwayat kesehatan terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelakaan (jenis dan waktu) : Tidak ada
b. Operasi (jenis dan waktu) : Tidak ada
c. Penyakit
 Kronis : Tidak ada
 Akut : Tidak ada
d. Terakhir MRS : Juni 2017
2. Alergi : Tidak ada

e. Riwayat kehamilan dan persalinan

1. Prenatal : Ibu rutin memeriksakan kandungan
2. Natal : Lahir melalui SC dengan berat lahir 2500 gram
3. Postnatal : Tidak ada keluhan
4. Imunisasi : Imunisasi dasar anak sudah lengkap

f. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

1. Pertumbuhan : TB 99 cm, BB 14 kg
2. Perkembangan : Klien belum mengalami menstruasi dan pertumbuhan payudara

g. Riwayat keluarga
Keluarga klien tidak pernah mengalami penyakit yang berat
Genogram:

An. A (5 Th))
ALL
 : Laki-laki : garis pernikahan

: Perempuan : garis keturunan

: Meninggal : Tinggal serumah

: Pasien

h. Lingkungan Rumah
1. Kebersihan : Seiap hari rumah dibersihkan 2x sehari
2. Bahaya kecelakaan : Rumah berada di daerah pedesaan dan jarang dilalui kendaraan
bermotor
3. Polusi : Dari debu dari luar rumah
4. Ventilasi : ventilasi ada disetiap ruangan
5. Pencahayaan : Sinar matahari bisa masuk
i. Pola aktifitas
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan/minum Dibantu 1 orang Dibantu 1 orang
Mandi Dibantu 1 orang Dibantu 1 orang
Berpakaian Dibantu 1 orang Dibantu 1 orang
Toileting Mandiri Dibantu 1 orang
Mobilitas ditempat tidur Mandiri Mandiri
Berpindah dan berjalan Mandiri Mandiri

j. Pola nutrisi
Jenis Rumah Rumah Sakit
Jenis makanan Nasi, lauk pauk Nasi TKTP
Frekuensi makan 3 kali sehari 3 kali sehari
Porsi yang dihabiskan 100% 100%
Komposisi menu Nasi, tempe/tahu/ayam Nasi, tempe/tahu/ayam,
sayur, susu
Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Nafsu makan Baik Baik
Jenis minuman Air putih Air putih
Frekuensi minum 5-6 kali sehari 5-6 kali sehari
Jumlah minuman ±1200 ml ±1200 ml

k. Pola eliminasi
1. BAB
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 2 hari sekali 2 hari sekali
Konsistensi Padat tidak cair Padat tidak cair
Warna/bau Kuning Kuning
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya menangani Tidak ada Tidak ada

2. BAK
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 5-7 kali sehari 5-7 kali sehari
Warna/bau Kuning jernih Kuning jernih
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya menangani Tidak ada Tidak ada

l. Pola istirahat tidur

1. Tidur siang
Jenis Rumah Rumah Sakit
Lama tidur ± 1 jam ± 4 jam
Kenyamanan setelah tidur Nyaman Nyaman

2. Tidur malam
Jenis Rumah Rumah Sakit
Lama tidur 8-9 jam 8-9 jam
Kenyamanan setelah tidur Nyaman Tidak nyaman
Kebiasaan sebelum tidur Menonton TV Tidak ada
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

m. Pola kebersihan diri

Jenis Rumah Rumah Sakit
Mandi Sering Sering
1-2x sehari 1-2x sehari
Frekuensi
Menggunakan sabun Menggunakan sabun menggunakan sabun
Keramas Jarang Jarang
1x sehari 1-2x sehari
Frekuensi
Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo Menggunakan shampoo
Menggosok gigi Sering Sering
Sekali sehari Sekali sehari
Frekuensi
Penggunaan pasta gigi Menggunakan pasta gigi Menggunakan pasta gigi
Frekuensi ganti baju 1-2x sehari 1-2xsehari
Frekuensi memotong kuku 2x sebulan 1x selama MRS
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya untuk mengatasi Tidak ada Tidak ada

n. Pola koping keluarga

1. Pengambil keputusan: Ayah dan ibu
2. Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit: Tidak ada
3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah: Bersabar dan berusaha
4. Harapan setelah anak menjalani perawatan: Sembuh dan berharap bisa sekolah lagi
5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit: Anak tidak dapat bersekolah dan melakukan
aktivitas rutin sehari-hari
o. Konsep diri
1. Gambaran diri: Klien menerima penyakit yang dialami
2. Ideal diri: Berharap sembuh
3. Harga diri: Klien tidak merasa malu memiliki penyakit ini
4. Peran: Anak
5. Identitas diri: Perempuan
p. Pola peran dan hubungan
1. Peran dalam keluarga: Anak
2. System pendukung keluarga: Orang tua
 3. Kesulitan dalam keluarga: Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan anak dirumah sakit:
Tidak ada
5. Upaya yang dilakukan: Tidak ada
q. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Lemah

• Kesadaran : Compos Mentis

• Tanda‐tanda vital
o Tekanan darah : - mmHg o Nadi : 100x/Menit
o Suhu : 36,7°C o RR : 22x/Menit
• Tinggi badan: 99 cm Berat badan: 14 kg
2. Kepala & leher
a. Kepala
Distribusi rambut merata dan menyebar di semua bagian kepala. Tidak ada luka serta
nyeri tekan. Tampak ekspresi wajah meringis saat terasa nyeri.
b. Mata
Kongjuntiva tidak anemis dan sklera tidak ikterik
Kedua mata bersih, simetris, tidak isokor dan mata tidak cowong
c. Hidung
Tidak ada polip, tidak ada sekret lendir

Tidak ada nyeri tekan dan simetris

d. Mulut dan tenggorokan :

Bibir tidak kering dan lidah bersih.
e. Telinga
Tidak ada serumen, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan
f. Leher
Tidak ada deviasi trakea, pembengkakan dan nyeri tekan

3. Thorak dan dada

a. Jantung

 Inspeksi :
 Tidak ada benjolan, tidak terlihat pulsasi di
ictus cordis ICS 5 kiri
 Palpasi
Pulsasi Ictus Cordis teraba di ICS 5 mid Clavicula
sinistra, teraba kuat dan reguler
 Perkusi : Dullness
 Auskultasi : S1 & S2 tunggal
b. Paru

 Inspeksi : Simetris, penggunaan otot bantu pernafasan (dinding dada), tidak

ada lebam (jejas)
 Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri normal, gerakan dinding dada simetris
 Perkusi : Resonan
 Auskultasi : Bronkovesikuler (+), ronkhi + +
+ +
+ +

4. Payudara dan ketiak

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
5. Punggung dan tulang belakang
Simetris dan tidak ada kelainan
6. Abdomen
• Inspeksi : Tidak ada luka dan tidak ada memar
• Palpasi : Tidak ada distensi, tidak ada pembesaran hepar dan ginjal, tidak ada asites,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
• Perkusi : Pekak pada hepar dan tympani pada regio abdomen lainnya
• Auskultasi : Bising usus 10x/menit
7. Genetalia dan anus
• Inspeksi : Tidak terpasang kateter dan tidak ada luka
• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
8. Ekstremitas
• Atas :
Tidak ada paralise, terpasang abocath pada tangan kiri, CRT < 2 detik, tidak terdapat
luka dan edema. Kekuatan otot 5 /5
• Bawah :
Tidak ada nyeri tekan, luka dan perubahan bentuk. Kekuatan otot 5/5
9. System neurologi
GCS 456
 10. Kulit dan kuku
• Kulit : Turgor kulit tidak kering dan tidak ada pitting edema
• Kuku : berwarna pink dan CRT < 2 detik
r. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Terlampir

s. Terapi
- Injeksi Leucogen 150 mcg (3) (memperpendek masa neutropenia)
- Injeksi Ceftriaxone 2x750mg (7) (antibiotik)
- P.O Vitamin B Complex 1x1 tab
- P.O Vitamin C 50mg 1x2
- P.O Asam Folat 1mg 1x1
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

URINALISIS (18 November 2017)

Kekeruhan Jernih

Warna Kuning

pH 7,0 4,5-8,0

Berat Jenis 1,010 1,005-1,030

Glukosa Negatif Negatif

Protein Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Urobilinogen Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Lekosit Negatif Negatif

Darah Negatif Negatif

10 X

Epitel 1,9 LPK ≤3

Silinder Negatif LPK

40 X

Eritrosit 0,5 LPB ≤3

Eumorfik -%

Dismorfik -%

Lekosit 0,7 LPB ≤5

Kristal - LPB

Bakteri 255,1 x 103/mL ≤93x103/mL

Kimia Klinik (18 November 2017)

Elektrolit

Na 139 mmol/L 136-145

K 3,91 mmol/L 3,5-5,0

Cl 104 mmol/L 98-106

Kalsium (Ca) (13/11/2017) 9,7 mg/dL 7,6-11,0

Phospor (13/11/2017) 3,0 mg/dL 2,7-4,5

HEMATOLOGI (10 November 2017)

Hemoglobin (HGB) 10,90 g/dL 11,4-15,1

Eritrosit (RBC) 3,56 106/µL 4,0-5,0

Leukosit (WBC) 6,21 103/ µL 4,7-11,3

Hematokrit 30,20% 38-42

Trombosit (PLT) 130 103/µL 142-424

MCV 84,80 fL 80-93

MCH 30,60 pg 27-31

MCHC 36,10 g/dL 32-36

RDW 13,00% 11,5-14,5

PDW 9,7 fL 9-13

MPV 10,0 fL 7,2-11,1

P-LCR 24,4% 15,0-25,0

PCT 0,13% 0,150-0,400

NRBC Absolute 0,00 103/µL

NRBC Percent 0,0%

Hitung Jenis

Eosinofil 0,3% 0-4

Basofil 0,3% 0-1

Neutrofil 39,0% 51-67

 Limfosit 59,1% 25-33

Monosit 1,3% 2-5

Immature Granulosit (%) 3,20%

Immature Granulosit 0,20 103/µL

KIMIA KLINIK (10 November 2017)

FAAL HATI

AST/ SGOT 20 U/L 0-32

ALT/ SGPT 16 U/L 0-33

Albumin 5,16 g/dL 3,5-5,5

METABOLISME KARBOHIDRAT

Glukosa Darah Sewaktu 103 mg/dL <200

FAAL GINJAL

Ureum 19,60 mg/dL 16,6-48,5

Kreatinin 0,24 mg/dL <1,2

Asam Urat 3,3 mg/dL 2,4-5,7

-
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

1. DS: Keganasan sel darah di sumsum Ketidakefektifan

tulang belakang bersihan jalan napas
- Klien mengeluh
batuk berdahak ↓
sudah 9 hari
ALL

↓
DO: Proliferasi sel leukosit immature

- Klien terlihat batuk ↓

berkali-kali
- Terdapat sekret Peningkatan destruksi neutrofil
berwarna putih
↓
- RR: 22x/m
- Ronkhi + + Penurunan neutrophil
+ +
+ + ↓

Neutropenia

Penurunan system imun

Mudah terkena penyakit

Tertular batuk dari lingkungan

sekitar

Akumulasi sekret

Ketidakefektifan bersihan jalan

napas
2. DS: Keganasan sel darah di sumsum Ketidakseimbangan
tulang belakang Nutrisi: Kurang dari
- Ibu mengatakan Kebutuhan Tubuh
bahwa nafsu ↓
makan anak ALL
baik
↓
DO:
Terapi kemoterapi
BB: 14 kg
↓
TB: 99 cm
Nafsu makan menurun, lemah
BMI: 14.3
↓
BBI: (5x2)+8 = 18 kg
Ketidakseimbangan Nutrisi:
Anak terlihat agak Kurang dari Kebutuhan Tubuh
lemah (lebih sering
tidur)

3. Faktor Resiko: Resiko Infeksi

 S: 36,70C
 Leukosit (WBC)
6,21 103 µL (4,7 –
11,3)
 Hematokrit 30,20%
(38 – 42)
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang : 7B

Nama Pasien : An. A

Diagnosa : ALL L2

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN

1. 20 Resiko Infeksi berhubungan dengan jumlah

November sel darah putih rendah
2017

2. 20
November Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
2017 berhubungan dengan akumulasi sekret

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

20
November kebutuhan Tubuh berhubungan dengan
faktor biologis
2017
Diagnosa Keperawatan No. 1

Resiko Infeksi berhubungan dengan jumlah sel darah putih rendah

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan sel darah putih dalam batas normal

Kriteria Hasil : Sesuai dengan skala indicator NOC

NOC Infection severity

No. Indikator 1 2 3 4 5

1. Leukosit <1 1-1,9 2-3 4-4,6 4,7-

103 µL 103 103 µL 103 11,3
µL µL 103
µL

2. Suhu 40,1- 39,1- 38,1- 37,6- 36,5-

41 40 39 38 37,5

Intervensi NIC : Infection Protection

1. Edukasi keluarga untuk membatasi pengunjung

2. Edukasi klien dan keluarga untuk mencuci tangan sebelum dan setelah makan
3. Gunakan teknik aseptik saat melakukan tindakan pada klien
4. Monitoring tanda-tanda munculnya gejala infeksi pada anak
5. Monitoring suhu klien
6. Monitoring jumlah leukosit klien
Diagnosa Keperawatan No. 2

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas berhubungan dengan akumulasi sekret

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan ketidakefektifan bersihan jalan
napas klien berkurang

Kriteria Hasil : Sesuai dengan skala indicator NOC

NOC Respiratory Status: Airway Patency

No. Indikator 1 2 3 4 5

1. Batuk Sering Sering Kadang- Jarang Tidak

sekali kadang ada

2. Akumulasi sputum
Sangat Sedang Tidak
berat Berat Ringan ada

30-33
>37 34-37 26-29 20-25
3. RR
√

Intervensi NIC : Airway Management

1. Lakukan pemeriksaan pernapasan (RR dan adanya suara napas tambahan)

2. Tinggikan bed pasien
3. Ajarkan batuk efektif pada klien dan keluarga
4. Anjurkan klien untuk minum air putih yang banyak
Diagnosa Keperawatan No. 3

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan Tubuh berhubungan dengan faktor biologis

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 Jam diharapkan nutrisi klien tidak
kurang dari kebutuhan tubuh

Kriteria Hasil : sesuai indikator skala indikator NOC

NOC : Nutritional status

No. Indikator 1 2 3 4 5

1 Intake nutrisi Tidak ¼ porsi ½ porsi ¾ porsi 1 porsi

mau
makan
2. BB √

<12 12-13,9 14-15,9 16-17,9 18

3. Muntah 4x/hari 3x/hari 2x/hari 1x/hari Tidak

ada

4. Lemah Ya
Tidak

Keterangan :

1. Severed
2. Substantial
3. Moderate
4. Mild
5. None

NIC : Nutrition Management

1. Hitung kebutuhan makanan dan minuman yang dibutuhkan pasien

2. Kaji adanya riwayat alergi pada klien
3. Tentukan jumlah kalori yang dibutuhkan
4. Monitor BB klien
5. Monitor ada muntah atau tidak
6. Memberikan nutrisi yang sudah ditentukan secara teratur
 IMPLEMENTASI

Nama klien : An. A Tanggal pengkajian : 20 November 2017

Diagnosa medis : ALL L2

No. Dx. TTD & Nama

Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep Terang
20 1 13.00 - Memberikan edukasi kepada keluarga untuk - Keluarga mengatakan paham
November 13.00 membatasi pengunjung untuk membatasi jumlah
2017 - Menganjurkan klien dan keluarga untuk pengunjung, cuci tangan sebelum
13.00 mencuci tangan sebelum dan setelah makan dan setelah makan
- Menggunakan teknik aseptik saat melakukan
13.00 - Tidak ada tanda-tanda infeksi
tindakan pada klien
pada klien
- Melakukan monitoring tanda-tanda munculnya
- Suhu klien dalam batas normal
gejala infeksi pada anak
- Mengukur suhu klien

No. Dx. TTD & Nama

Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep Terang
20 2 13.15 - Lakukan pemeriksaan pernapasan (RR dan - RR klien dalam batas normal
November adanya suara napas tambahan - Masih terdapat ronkhi disemua
2017 - Tinggikan bed pasien lapang paru
- Ajarkan batuk efektif pada klien dan - Klien dan keluarga mengatakan
keluarga paham tentang cara batuk efektif
- Anjurkan klien untuk minum air putih yang dan akan minum banyak air
banyak
 Tgl No. Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama
Kep Terang
20 3 13.30 - Hitung kebutuhan makanan dan minuman yang - Klien tidak memiliki alergi
November dibutuhkan pasien - Kebutuhan kalori= 1000 + (100 x
2017 - Kaji adanya riwayat alergi pada klien usia dalam tahun)= 1000+ (100 x
- Tentukan jumlah kalori yang dibutuhkan 5)= 1500 kal/hari
- Monitor BB klien
- Klien tidak muntah
- Monitor ada muntah atau tidak
- Memberikan nutrisi yang sudah ditentukan
secara teratur
 EVALUASI

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
20/11/2017 3 S:

15.00 - Ibu klien mengatakan bahwa klien tidak panas

DO:

- S: 36,40C
- Leukosit (WBC) 6,21 103 µL (4,7 – 11,3)
- Hematokrit 35% (38 – 42)

NOC: Infection severity

No. Indikator Awal Target Akhir

1. Leukosit 5 5 5

2. Suhu 5 5 5

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan
 EVALUASI

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
20/11/2017 2 S: Klien masih mengeluh batuk berdahak

15.30 O:
- Klien terlihat batuk berkali-kali
- Terdapat sekret berwarna putih
- RR: 24x/m

NOC: Respiratory Status: Airway Patency

No. Indikator Awal Target Akhir

1. Batuk 2 5 5

2. Akumulasi sputum 3 5 5

3. RR 5 5 5

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan
 EVALUASI

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
20/11/2017 3 S: Ibu mengatakan bahwa nafsu makan anak baik

15.30 O:

- BB: 14 kg
- TB: 99 cm
- BMI: 14.3
- BBI: (5x2)+8 = 18 kg
- Anak tidak terlihat lemah

NOC : Nutritional status

No. Indikator Awal Target Akhir

1 Intake nutrisi 5 5 5

2. BB 3 4 3

3. Muntah 5 5 5

4. Lemah 4 5 5

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : An. A Tanggal : 21 November 2017

Dx medis : ALL L2 Ruang : 7B
Dx Keperawatan : Resiko Infeksi
S O A P I E

- Ibu klien - S: 36,70C Resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 1. Memberikan S:
mengatakan - Leukosit Infeksi jam diharapkan sel darah putih dalam batas edukasi kepada
bahwa klien (WBC) keluarga untuk - Ibu klien mengatakan bahwa klien tidak
normal
tidak panas 6,21 103 membatasi panas
µL (4,7 – Kriteria Hasil : Sesuai dengan skala indicator NOC pengunjung O:
11,3) NOC Infection severity 2. Menganjurkan
- Hematokri klien dan keluarga - S: 36,30C
t 30,20% No. Indikat 1 2 3 4 5 untuk mencuci - Leukosit (WBC) 12,25 103 µL (4,7 –
(38 – 42) or tangan sebelum 11,3)
dan setelah makan - Hematokrit 30,20% (38 – 42)
1 Leukos <1 1- 2-3 4- 4,7- 3. Menggunakan
it 103 1,9 103 4,6 11, NOC: Infection Severity
teknik aseptik saat
µL 103 µL 103 3 NO. Indikator Awl Tgt Akr
103 melakukan
µL µL tindakan pada
µL 1. Leukosit 5 5 5
klien
√ 4. Melakukan 2. Suhu 5 5 5
2 36, monitoring tanda-
tanda munculnya A: Masalah teratasi
Suhu 5-
37, gejala infeksi pada P: Hentikan Intervensi
5 anak
 √ 5. Mengukur suhu
klien

Intervensi NIC : Infection Protection

1. Edukasi keluarga untuk membatasi

pengunjung
2. Edukasi klien dan keluarga untuk mencuci
tangan sebelum dan setelah makan
3. Gunakan teknik aseptik saat melakukan
tindakan pada klien
4. Monitoring tanda-tanda munculnya
gejala infeksi pada anak
5. Monitoring suhu klien
6. Monitoring jumlah leukosit klien
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : An. A Tanggal : 21 November 2017

Dx medis : ALL L2 Ruang : 7B
Dx Keperawatan : Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
S O A P E

- Klien - Klien terlihat Ketidakefektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 S:

mengeluh batuk berkali-kali an Bersihan jam diharapkan ketidakefektifan bersihan
batuk - Terdapat sekret - Klien masih mengeluh batuk berdahak
Jalan Napas jalan napas klien berkurang
berdahak berwarna putih O:
- RR: 24x/m Kriteria Hasil : Sesuai dengan skala indicator
- Klien terlihat batuk berkali-kali
NOC
- Terdapat sekret berwarna putih
- RR: 2x/m
NOC Respiratory Status: Airway Patency
NOC : Respiratory Status: Airway Patency
No. Indikator 1 2 3 4 5
No. Indikator Awl Tgt Akr
1 Batuk Se Se Ka Jar Ti
rin rin da an da 1 Batuk 2 5 2
g g ng g k
se - ad 2. Akumulasi 3 5 3
ka ka a
sputum
li da
ng
3. RR 5 5 5
2. Akumulasi Sa
sputum Be Ri Ti A: Masalah teratasi sebagian
ng Se
ra ng da
at da
t an k P: Lanjutkan intervensi (1,2,3,4)
be ng
 ra ad
t a

34 30 26
3. RR >3 - - - 20
7 37 33 29 -
25

Intervensi NIC : Airway Management

1. Lakukan pemeriksaan pernapasan

(RR dan adanya suara napas
tambahan)
2. Tinggikan bed pasien
3. Ajarkan batuk efektif pada klien
dan keluarga
4. Anjurkan klien untuk minum air
putih yang banyak
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : An. A Tanggal : 21 November 2017

Dx medis : ALL L2 Ruang : 7B
Dx Keperawatan : Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
S O A P E

- Ibu - BB: 14 kg Ketidakseimba Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 Jam S:

mengatakan - TB: 99 cm ngan Nutrisi: diharapkan nutrisi klien tidak kurang dari kebutuhan tubuh
bahwa nafsu - BMI: 14.3 kurang dari - Ibu mengatakan bahwa nafsu makan
- BBI: Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC anak baik
makan anak kebutuhan
(5x2)+8 =
baik 18 kg Tubuh NOC: Nutritional status O:
- Anak
terlihat NO. Indikator 1 2 3 4 5 - BB: 14 kg
agak - TB: 99 cm
lemah - BMI: 14.3
1. Intake Tidak ¼ porsi ½ porsi ¾ porsi 1 porsi
(lebih - BBI: (5x2)+8 = 18 kg
mau
sering nutrisi √ Anak sudah tidak terlihat lemah
makan
tidur)
NOC : Nutritional status
2.
BB <12 12-13,9 14-15,9 16-17,9 18 No. Indikator Awl Tgt Akr

1. Intake 5 5 5
4x/hari 3x/hari 2x/hari 1x/hari Tidak ada nutrisi
3. Muntah
√ 2. BB 3 4 3

3. Muntah 5 5 5
4. Lemah Ya Tidak
4. Lemah 4 5 5
Keterangan : A: Masalah teratasi sebagian

1. Severed P: Lanjutkan intervensi (1,2,3)

2. Substantial
3. Moderate
4. Mild
5. None

NIC : Nutrition Management

1. Monitor BB klien
2. Monitor ada muntah atau tidak
3. Memberikan nutrisi yang sudah ditentukan secara teratur