Operative Techniken
Oper Orthop Traumatol 2011 · 24:74–79
DOI 10.1007/s00064-011-0096-9
Online publiziert: 3. Februar 2012
© Springer-Verlag 2011
Redaktion
T. Mittlmeier, Rostock
Zeichnungen
R. Himmelhan, Heidelberg
Operationsprinzip und -ziel
Die Ursachen der Nervenanschwel-
lung der unteren Extremität bei dia-
betischer Polyneuropathie liegen in
der Umwandlung von Glucose in Sor-
bitol, welches stark wasseranziehend
ist und somit zur Nervenanschwel-
lung führt [4, 6], im gestörten axo-
plasmatischen Transport des Nerven
mit gestörter Ernährung und verzö-
gerter Reparatur sowie im Einbau gly-
kolisierter Bausteine mit konsekutiv
geringerer Flexibilität des Nerven.
Bei Patienten mit diabetischer Poly-
neuopathie kann eine kompressions-
bedingte Schwellung und Kompres-
sion von Nerven an der unteren Ex-
tremität an mehreren Lokalisatio-
nen entstehen: in Höhe des Fibula-
köpfchens und des proximalen Unter-
schenkels (N. peronaeus communis,
N. peronaeus profundus, N. perona-
eus superficialis), in Höhe des Tarsal-
tunnels (N. tibialis posterior, Rr. cal-
canei, N. plantaris medialis, N. plan-
taris lateralis) sowie in Höhe des Fuß-
rückens (N. peronaeus profundus).
In Analogie zur Dekompression des
N. medianus bei der Karpaldachspal-
tung oder des N. ulnaris beim Kubi-
taltunnelsyndrom zielt die Dekom-
pression der Nerven der unteren Ext-
remität (N. peronaeus, N. tibialis) bei
­diabetischer Polyneuropathie auf die
Verbesserung schmerzhafter Sensi-
bilitätsstörungen durch Reduktion
von potentiellen Druckschäden der
Nerven [4, 6]. Allerdings existiert der-
zeit für die chirurgische Behandlung
der diabetischen Polyneuropathie
keine­in randomisiert-kontrollierter
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K. Knobloch · A. Gohritz · P.M. Vogt
Plastische Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Med. Hochschule Hannover
Operative Nervendekompression
an der unteren Extremität bei
diabetischer Polyneuropathie
Studien­form belegte Operation zur
Dekompression der Nerven der unte-
ren Extremität. Eine verbesserte Sen-
sibilität mit Erhöhung der Stand- und
Gangsicherheit sowie ggf. reduzierte
Ulzerations- und Amputationsraten
sind jedoch in zahlreichen Kohorten-
studien beobachtet worden [1, 2, 3, 4,
5, 7, 8, 10, 13, 14, 16, 17, 18].
Vorteile
F 
Geringe Zugangsmorbidität der ge-
zielten Zugänge an 3 Lokalisationen
F 
Schmerzreduktion und damit ver-
bundener reduzierter Verbrauch von
Analgetika und weniger potentielle
Nebenwirkungen
F 
Verbesserung der Stand- und Gangsi-
cherheit mit reduziertem Sturzrisiko
F 
Potentielle Reduktion von Ulzeratio-
nen und Amputationen
Nachteile
F 
Unsichere Prognose hinsichtlich der
Verbesserung der Sensibilität und der
Ulzerationsfrequenz
F 
Drei chirurgische Zugänge am poten-
tiell durchblutungseingeschränkten
Unterschenkel und Fuß mit mögli-
chen Wundheilungsstörungen. Von
den operierten Patienten erfahren
20% keine subjektive Verbesserung.
Indikationen
F 
Schmerzhafte diabetische Polyneuro-
pathie an der unteren Extremität mit
einem positiven Hoffmann-Tinel-
Zeichen über dem Tarsaltunnel bzw.
Sensibilitätsstörungen. Ein positives
Hoffmann-Tinel-Zeichen über dem
Tarsaltunnel hat im Hinblick auf eine
sensible Regeneration zu 90% einen
positiv prädiktiven Wert [6]. Ein
positives Hoffmann-Tinel-Zeichen
über dem Fibulaköpfchen wie auch
dem N. peronaeus profundus über
dem Fußrücken lässt sich in über 50%
der Patienten ebenfalls auslösen, wo-
bei der Rückschluss auf die Erholung
der Sensibilität überwiegend für den
Tarsaltunnel gilt. Problematisch ist
die Intra- und Interobserver-Variabli-
tät in der Ausführung des Hoffmann-
Tinel-Zeichens (Ein- oder Zweifin-
gertechnik, Schlagkraft, [11]). Die
Polyneuropathie sollte deshalb neuro-
physiologisch gesichert sein.
F 
Fehlende subjektive Beschwerdebes-
serung trotz optimierter diabetischer
Stoffwechseleinstellung (Diät, Sport
und Medikation), Antikonvulsiva
oder Analgetika
F 
Kein oder minimales Fußödem
F 
Gute Compliance des Patienten
Kontraindikationen
F 
Fehlendes Hoffmann-Tinel-Zeichen
über dem Tarsaltunnel
F 
Kein Schmerz, keine Sensibilitätsstö-
runge
F 
Pathologische Verschlussdrücke mit
Doppler-Arm-Knöchel-Index <0,7
F 
Körpergewicht >140 kg
F 
Relative Kontraindikation: venöse
Stase und postthrombotisches Syn-
drom
 Zusammenfassung · Abstract
Oper Orthop Traumatol 2012 · 24:74–79  DOI 10.1007/s00064-011-0096-9
© Springer-Verlag 2011
K. Knobloch · A. Gohritz · P.M. Vogt
Operative Nervendekompression an der unteren Extremität bei diabetischer Polyneuropathie
Zusammenfassung
Operationsziel.  Schmerzreduktion, ggf. Ein-
sparung von Schmerzmedikation, Verbesse-
rung der Sensibilität, Verbesserung der Ba-
lance mit Stand- und Gangsicherheit, Verhin-
derung von Ulzerationen und Amputationen
durch Dekompression der Nerven der unte-
ren Extremität bei diabetischer Polyneuro-
pathie.
Indikationen.  Schmerzhafte Sensibilitäts-
störungen bei diabetischer Polyneuropathie
mit positiven Hoffmann-Tinel-Zeichen über
dem Tarsaltunnel und einem Knöchel-Arm-
Index >0,7.
Kontraindikationen.  Diabetische Poly-
neuropathie ohne Schmerzen und Sensibi-
litätsstörungen. Fehlendes Hoffmann-Tinel-
Zeichen­über dem Tarsaltunnel, Arm-Knö-
chel-Index <0,7. Körpergewicht >140 kg.
­Relative Kontraindikation: venöse Stase und
postthrombotisches Syndrom.
Surgical decompression of the lower leg in painful diabetic polyneuropathy
Abstract
Objective.  Surgical decompression of
nerves of the lower leg should facilitate
swelling-related pressure in diabetic poly-
neuropathic similar to carpal and cubital tun-
nel syndrome. Pain reduction, reduced need
for pain medication, improved pedal sen-
sitivity, improved balance and propriocep-
tion, and potential prevention of ulcerations
and amputations are the objectives of the
operation.
Indications.  Diabetic polyneuropathy with
positive Hoffmann-Tinel sign over the tarsal
tunnel and an ankle-brachial index >0.7
Contraindications.  No Hoffmann-Tinel sign
over the tarsal tunnel, no pain, no sensibili-
ty disorders, ankle-brachial index <0.7, body
weight >140 kg. Relative contraindication:
venous stasis and postthromobitic syndrome.
Patientenaufklärung
F 
Wundheilungsstörung
F 
Schmerzhaftigkeit im Versorgungs-
gebiet des peripheren Nerven durch
­Re-Innervation
F 
Zeitraum bis zur Nervenregeneration
12 Monate oder länger
Operationstechnik.  In Allgemein- oder
Spinal­narkose erfolgt in Blutleere die De-
kompression der Nerven der unteren Extre-
mität an drei Lokalisationen: (1) N. perona-
eus communis am Fibulaköpfchen mit Ein-
kerbung des M. peronaeus longus und mik-
rochirurgischer Dekompression bis zur Auf-
teilung in den N. peronaeus superficialis und
profundus. (2) N. tibialis in vier Höhen: (a) im
Tarsaltunnel, (b) N. plantaris medialis im me-
dialen plantaren Tunnel, (c) N. plantaris late-
ralis im lateralen plantaren Tunnel, (d) Rr. cal-
canei im calcanearen Tunnel. (3) N. perona-
eus profundus am Fußrücken mit Resektion
des M. extensor hallucis brevis.
Weiterbehandlung.  Entlastung des Fußes
für 3 Wochen, Ziehen der Fäden nach 3 Wo-
chen, Aquagymnastik ab der 4. postoperati-
ven Woche.
Ergebnisse.  Bei insgesamt 12 der von uns
operierten Patienten (Alter 64±9 Jahre; Ope-
Surgical technique.  Under general or spi-
nal anesthesia, tourniquet, decompression of
nerves of the lower leg in three locations: (1)
common peroneal nerve at the fibula head
with incision of the peroneus longus muscle,
(2) tarsal tunnel with its four tunnels: (a) tibi-
al nerve in the tarsal tunnel, (b) medial plan-
tar nerve in the medial plantar tunnel, (c) lat-
eral plantar nerve in the lateral plantar tun-
nel, (d) Rr. calcaneare in the calcaneal tunnel,
(3) dorsum of the foot with decompression
of the peroneus profundus nerve with exci-
sion of the extensor hallucis brevis muscle.
Postoperative management.  No weight
bearing for up to 3 weeks, suture removal af-
ter 3 weeks, water aerobics starting postop-
erative week 4.
F 
Entwicklung eines chronisch-regio-
nalen Schmerzsyndroms (CRPS)
F 
Thrombose und Embolien
F 
Iatrogene Nervenverletzung sowie
Gefäßverletzung der A. tibialis poste-
rior sowie A. plantaris medialis und
lateralis
Operative Orthopädie und Traumatologie 1 · 2012  | 75
rationsdauer 83±27 min; stationäre Verweil-
dauer 6±2 Tage) erzielten wir nach durch-
schnittlich 12 Monaten (12±6) eine Schmerz-
reduktion nach der visuellen Analogska-
la von 7,1±1,2 präoperativ auf 3,3±2,4 post-
operativ. Im Schulnotensystem war die Ba-
lance von Note 5±1 auf 2±1 verbessert, das
Gefühl von 5±2 auf 3±1. Es traten keine Ulze-
rationen am dekomprimierten Bein auf. Am-
putationen waren nicht erforderlich. Zwei
Wundheilungsstörungen am Fuß und eine
Unterschenkelvenenthrombose zwei Wo-
chen poststationär wurden konservativ be-
handelt.
Schlüsselwörter
Diabetes mellitus · Polyneuropathie ·
Nervenkompressionssyndrom · Nerven ·
Untere Extremität
Results.  A total of 12 patients (64±9 years)
were operated and were followed up
for 12±6 months. Procedure time was
83±27 min. Pain reduction on a visual ana-
logue scale improved from 7.1±1.2 preopera-
tively to 3.3±2.4 postoperatively. Balance im-
proved on a Likert scale (1=best, 6=worst)
from 5±1 to 2±1, while sensory impairment
improved from 5±2 to 3±1. There were no
ulcerations or amputations. Two secondary
wound healing problems at the ankle and
one lower leg venous thrombosis 2 weeks
following discharge were managed conser-
vatively.
Keywords
Diabetes mellitus · Polyneuropathies ·
Decompression · Nerve · Lower extremity
F 
Strikte postoperative Entlastung über
3 Wochen
F 
Postoperative Verbesserung der Sen-
sibilität des Fußes und Schmerzre-
duktion bei 80% der Patienten [1, 2, 3,
4, 7, 8, 10, 13, 16, 17, 18]
 Operative Techniken

Operationsvorbereitungen 1 N. plantaris lateralis im lateralen Anästhesie und Lagerung

Genaue Kenntnis des anatomischen Ver-
laufs der Nerven:
F Am Fibulaköpfchen: N. peronaeus
communis bis zur Aufteilung in den
Nn. peronaeus superficialis und pro-
fundus sowie ihrer Lagebeziehung
zum M. peronaeus longus
F Am Tarsaltunnel: Verlauf des N. tibia-
lis posterior, Abgangs der Rr. calcanei
sowie der Aufzweigung in den
N. plantaris medialis und latera-
lis. Hier existieren insgesamt 4 Tun-
nel [12, 15]:
1 N. tibialis im Tarsaltunnel
1 N. plantaris medialis im medialen
plantaren Tunnel
plantaren Tunnel
1 Rr. calcanei im calcanearen Tunnel F 
Spinalanästhesie oder Allgemeinnar-
F 
Am Fußrücken: Verlauf des N. pero- kose
naeus profundus neben der Sehne des F 
Rückenlage mit über das Kniegelenk
M. extensor hallucis longus und sei- hinaus steril abgewaschenem Unter-
ner Beziehung zum M. extensor hal- schenkel und frei gelagertem Fuß zur
lucis brevis distal Perfusionsbeurteilung
F 
Ggf. Fußpflege präoperativ, Kontrolle F 
Oberschenkelblutsperre (300 mmHg)
von mykotischen Erkrankungen zur verbesserten Übersicht bei der
F 
Optimierung des Gefäßstatus bei pa- Nervenpräparation
thologischen Befunden in der klini- F 
Perioperative Antibiose mit einem
schen Untersuchung sowie bei patho- Cephalosporin, bei Allergie alternativ
logischen Verschlussdrücken mit Clindaymcin (30 min vor Anlage
der Blutsperre)
Instrumentarium
Operationstechnik
F 
Lupenbrille
F 
Mikrochirurgisches Instrumentarium (. Abb. 1, 2, 3)

Caput fibulae Faszie des

M. gastrocnemius
N. peronaeus comm. Faszie des
M. gastrocnemius M. peronaeus long.

M. peronaeus long.

N. peronaeus
M. biceps fem. comm.
N. peronaeus comm. N. peronaeus
a b c prof. N. peronaeus superfic.

Abb. 1 8 Dekompression des N. peronaeus communis am Fibulaköpfchen. Am abgewinkelten und aufgestellten Unterschen-
kel (a) bogenförmiger Zugang über dem Fibulaköpfchen bis zum Ansatz des M. biceps femoris. Durchtrennung der Faszie ­des
lateralen M. gastrocnemius mit Darstellung des N. peronaeus communis (b). Nach ventral hin Inzision und Einkerbung der
Faszie des M. peronaeus longus (c) mit fortgesetzter Neurolyse des N. peronaeus communis nach ventral bis zur Aufteilung in
den N. peronaeus superficialis und N. peronaeus profundus

76 |  Operative Orthopädie und Traumatologie 1 · 2012

 M. tibialis post.
Malleolus med.
N. plantaris med.
N. plantaris lat.
N. plantaris med.

N. tibialis
Gefäßnervenbündel
(N. tibialis, A, tibialis
post. V. tibialis post.)

N. plantaris lat.
a M. abductor hallucis b Retinaculum flexorum

N. tibialis

Gefäßnervenbündel
N. plantaris med.
(N. tibialis, A, tibialis
post. V. tibialis post.)
N. plantaris lat.
Rami calcanei n. tibialis

Baxter-Nerv

c d
Abb. 2 8 Unterschenkel-Lagerung in Analogie zur Kniegelenksarthroskopie (Figure-of-4-Position), so dass der mediale Fuß-
rand exponiert zu liegen kommt. Zugang über dem fibrokartilaginären Fach des Gefäßnervenbündels hinter dem Innenknö-
chel (a). Unter Lupenbrillensicht nach Durchtrennung des Retinaculum flexorum Präparation des Gefäßnervenbündels im Tar-
saltunnel mit Darstellung des N. tibialis, der A. tibialis posterior und der häufig doppel angelegten Begleitvenen (b). Neuro-
lyse mit Präparation nach distal und Darstellung der zum Fersenbein ziehenden Rr. calcanei und des Baxter-Nervs (c). Weiter
fußsohlenwärts wird jetzt die Aufteilung des N. tibialis posterior in den N. plantaris medialis und N. plantaris lateralis präpa-
riert und die oberflächliche und tiefe Faszie des M. abductor hallucis zwischen beiden Tunnel reseziert (d)

Operative Orthopädie und Traumatologie 1 · 2012  | 77

 Operative Techniken

N. peronaeus prof.

M. tibialis ant.

M. extensor hallucis long.

M. extensor digitorum long. A. dorsalis pedis

Retinaculum extensorum

N. peronaeus prof.
N. peronaeus prof.
M. extensor digitorum brevis. und A. dorsalis pedis

M. extensor hallucis brevis.

Tendo m. extensor hall. long.

a b c
Abb. 3 8 Dekompression des N. peronaeus profundus am Fußrücken. a Zugang über eine longitudinale oder leicht ­S-förmige­
geschwungene Inzision von 3 cm Länge über der distalen Mittelfußreihe unmittelbar lateral der tastbaren Sehne des M. ex-
tensor hallucis longus und distal des Retinaculum extensorum. b, c Darstellung des N. peronaeus profundus im ersten Inter-
metatarsalraum. Einsetzen von Langenbeck-Haken und Resektion des M. extensor hallucis brevis, der von lateral den N. pero-
naeus profundus überkreuzt. Umsetzen des Langenbeck-Haken nach proximal und tunnelierte Dekompression des N. pero-
naeus profundus einschliesslich der Einkerbung der distalen Anteile des Retinaculum extensorum mit den geöffneten Bran-
chen einer Metzenbaumschere

Schließlich Deflation der Blutsperre
und Blutstillung mit der bipolaren Pin-
zette. Ggf. Einlage einer Redondrainage.
Bei Bluttrockenheit dann schichtweiser
Wundverschluss mit Ethilon 4–0 Einzel-
knopfnähten.
Abschließend erfolgt die Anlage eines
gut gepolsterten Unterschenkelgipses in
Neutralstellung, der für 3 Wochen belas-
sen wird.
Besonderheiten
F 
Die mikrochirurgische Präparation­
sollte unter Lupenbrillensicht mit
­geeignetem Instrumentarium und
­gewebeschonend erfolgen [6].
F 
Der Zugang zum Tarsaltunnel sollte
direkt über dem fibrokartilaginären
Fach des Gefäßnervenbündels erfol-
gen, um eine Wundheilungsstörung
in diesem Bereich zu minimieren.
Postoperative Behandlung
F 
Initial elastische Wickelung mit Kurz-
zugbinden der Beine von distal nach
proximal bis zur Leiste und Hochla-
gerung zur Lymphödemprophylaxe
F 
5–7 Tage strikte Bettruhe und Hoch-
lagerung des Fußes
F 
Niedermolekulare Thrombosepro-
phylaxe (z. B. Fragmin P, einmal täg-
lich s.c.) über 6 Wochen bzw. bis zur
vollständigen Mobilisation
F 
3 Wochen Entlastung an Unterarm-
gehstützen
F Fädenentfernung frühestens nach
21 Tagen
F Aquagymnastik 2- bis 3-mal pro
­Woche [6]
F Anpassung der Analgetikagabe nach
WHO-Schema [6]
F Neurosensorische Testung nach
6–12 Wochen (bleibt speziellen Ein-
richtungen vorbehalten) [6]
F Operation der kontralateralen Seite
nicht vor 6 Wochen postoperativ
Fehler, Gefahren,
Komplikationen
F 
Bei ausbleibender Befundverbes-
serung Einsatz bildgebender und
neurophysiologischer Diagnostik

78 |  Operative Orthopädie und Traumatologie 1 · 2012

 zum Ausschluss spinaler Engpäs-
se oder proximaler Nervenkompres-
sionssyndrome [6]
F 
Wundheilungsstörungen bei 5–12%
[6, 16, 18]. Diese werden in aller Re-
gel konservativ nach Debridement
über Wundauflagen, Entlastung und
Hochlagerung zur Abheilung ge-
bracht.
F 
Bei Lymphödemen ist die Lymphdrai-
nage zur Abschwellung indiziert.
F 
Bei iatrogenen Nerven- oder Gefäß-
verletzungen erfolgt in gleicher Sit-
zung die mikrochirurgische Rekons-
truktion. Bislang ist dies nicht in der
Literatur berichtet worden.
F 
Thrombosen bzw. Embolien werden
nach zielgerichteter Diagnostik leit-
liniengerecht mit niedermolekularen
Heparinen behandelt.
Ergebnisse
Wir haben 12 Patienten (64±9 Jahre) in
15 Operationen bislang in einem Zeit-
raum von Januar 2008 bis Oktober 2009
operiert, um ein einjähriges Follow-up-
Intervall zu erzielen. Präoperativ lag ein
positives Hoffmann-Tinel-Zeichen über
dem Fibulaköpfchen in 40%, über dem
Tarsaltunnel in 67% und in 80% über
dem Fußrücken vor. Die Operationszeit
lag bei 82±27 min. Die mittlere stationä-
re Verweildauer lag bei 6,3±1 Tagen. Das
wesentliche Ziel der Dekompressionsope-
ration an der unteren Extremität bei den
von uns operierten Patienten war der kli-
nische Endpunkt Schmerzreduktion auf
einer visuellen Analogskala (VAS).Wir
wählten die Befragung der Schmerzstär-
ke in Ruhe sowie bei Belastung präopera-
tiv wie auch postoperativ zum Follow-up-
Zeitraum als prospektive Evaluation. Es
waren keine weiteren methodologischen
Endpunkte wie neurophysiologische Ver-
besserung, Propriozeptionsmessung oder
auch Hautbiopsien zur Nervenzellzahl-
bestimmung in dieser Machbarkeitspha-
se der Operationseinführung geplant.
Auf einer visuellen Analogskala von
0 (kein Schmerz) bis 10 (maximaler
Schmerz) lag die Schmerzstärke präope-
rativ in Ruhe bei 7,2±1,2 und bei Belas-
tung bei 6,2±4. Postoperativ nach einem
Follow-up von 12±6 Monaten lag die
Schmerzstärke in Ruhe bei VAS 3,3±2,4
und bei Belastung bei 3,0±3. Im Schulno-
tensystem beurteilt, war die Balance prä-
operativ bei 5±1, postoperativ bei 2±1, das
Gefühl im Fuß präoperativ bei 5±2 und
postoperativ bei 3±1. Es trat im Nach-
untersuchungszeitraum kein Ulkus auf
und es war keine Nachoperation am de-
komprimierten Bein nötig.
Es traten 3 Komplikationen auf, 2-mal
Wundheilungsstörungen (ein Tarsaltun-
nel, ein Fußrücken), die beide konserva-
tiv behandelt wurden und folgenlos se-
kundär abheilten sowie eine Unterschen-
kelvenenthrombose 2 Wochen poststa-
tionär, die durch eine einwöchige statio-
näre internistische Aufnahme konserva-
tiv behandelt wurde und ebenfalls folgen-
los ausheilte.
Bislang gibt es keine randomisiert-
kontrollierte Studie zur Effektivität der
Dekompression der Nerven der unteren
Extremität bei diabetischer Polyneuro-
pathie in Bezug auf Schmerzreduktion,
Verbesserung der Sensibilität, Verbesse-
rung der Propriozeption und Balance so-
wie Verhinderung von Ulcerationen und
Amputationen [3]. Idealerweise könnte
die Schmerzstärke als primärer klinischer
Endpunkt in zukünftigen randomisiert-
kontrollierten Studien gewählt werden,
da die Schmerzstärke bei diabetischer
Polyneuropathie mit der Alltagsfunktion
des Betroffenen korreliert [9]. Die bis-
lang vorliegenden nicht-randomisierten
Studien belegen eine Verbesserung der
Schmerzstärke in 70–90% (z. B. VAS 9,0
auf postoperativ 3,2; n=30; [18]), eine ver-
besserte Sensibilität in 60–95% der Fälle
sowie eine Verhinderung von Ulceratio-
nen und Amputation am dekomprimier-
ten Bein [1, 2, 6, 7, 8, 10, 13, 16, 17, 18].
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. K. Knobloch
Plastische Hand- und Wiederherstellungschirur-
gie, Med. Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover
knobloch.karsten@mh-hannover.de
Interessenkonflikt.  Der korrespondierende Autor
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Operative Orthopädie und Traumatologie 1 · 2012  | 79
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