Modelos Psicológicos de la Salud que han abordado el VIH/SIDA

Modelo Transteórico -o de Etapas de Cambio-

(TRANSTHEORETICAL MODEL/STAGES OF CHANGE)

El modelo fue propuesto por Prochaska & DiClemente (1982) quienes, basados en su experiencia en
psicoterapia, observaron que la gente pasaba por estados de cambio similares sin importar el tipo de
psicoterapia aplicada. Dicho modelo intenta describir los cambios por los cuales una persona atraviesa en el
proceso de cambio de una conducta problema a una que no lo es, considerando a lamotivación como un factor
importante en el cambio conductual y atribuyéndole al sujeto el rol activo y concibiéndolo como un auto-
cambiador del comportamiento. El modelo se acompaña de otros elementos, además de la motivación, que a
opinión de sus autores influyen en el cambio de conducta, dichos elementos son: las etapas de cambio, el
proceso de cambio, el balance decisional y la autoeficacia.
Las etapas de cambio son propuestas por Prochaska & DiClemente (1982), quienes observaron que las
personas que logran cambios intencionales en sus conductas habituales lo logran a través de un proceso
dinámico integrado por cinco etapas, cada una de ellas con características propias y excluyentes, dichas etapas
son: Precontemplación, Contemplación, Determinación, Acción y Mantenimiento (Tabla 3). Además hay que
agregar una etapa en el caso de no cumplir con el mantenimiento de la conducta deseada, dicha etapa es la de
recaída, la cual implica un nuevo inicio del ciclo en el modelo (Miller y Rollnick, 1999; Pardío y Plazas, 1998).

Tabla 3 Descripción de cada uno de los componentes del Modelo Transteórico

Se proponen que los sujetos transitan por 5 etapas para modificar conductas:
a) Precontemplación.
Desconoce que ciertas conductas ponen en riesgo su salud.
Desconoce la existencia de un problema de salud.
Conoce la existencia de un problema de salud pero está renuente a realizar cambios en su conducta.
b) Contemplación.
El sujeto advierte que ciertas conductas ponen en riesgo su salud o bien advierte la existencia de un problema
de salud y se encuentra dispuesto a realizar cambios dentro de 6 meses.
c) Determinación.
El sujeto piensa seriamente modificar su conducta en un futuro próximo (dentro de 30 días).
d) Acción.
El sujeto se encuentra trabajando activamente en las modificaciones de las conductas que atañen a su salud, o
bien en el problema de salud identificado.
e) Mantenimiento.
El sujeto adopta habitualmente las conductas adquiridas. Se considera que ha llegado a mantenimiento cuando
la nueva conducta permanece por más de seis meses. El sujeto debe practicarla continuamente para no
retroceder a etapas anteriores.
f) Recaída
En esta etapa el individuo inicia nuevamente el ciclo, es decir, el individuo deja de emitir la conducta deseada, lo
cual es atribuido por la escasa motivación y el uso de una estrategia de cambio inadecuada.

Con la descripción de las cinco etapas, los autores del modelo suponen que no todas las personas a las que se
dirige un programa de educación para la salud tienen la misma disposición para generar cambios de conducta.
De tal manera que la ineficacia de los programas educativos se atribuye a campañas que enfocan sus esfuerzos
en enseñar prácticas y estilos de vida saludables, cuando la mayor parte de la población ni siquiera ha
identificado la existencia de un problema de salud (Miller y Rollnick, 1999).
La segunda dimensión del modelo corresponde a los procesos de cambio, los cuales se refieren a la forma en
que se da el cambio de comportamiento de una etapa a otra, para tal efecto el modelo considera 12 formas de
poder llevar a cabo esa transición. Cabe mencionar que en cada transición efectiva se emplean diferentes
procesos según la etapa en que se ubique el sujeto (para mayor detalle ver Tabla 4).
El tercer componente, el balance decisional, se refiere a la valoración de las ventajas (pros) versus las
desventajas (contras) de llevar a cabo un comportamiento preventivo. Es importante señalar, que dicho balance
depende de la etapa en que se ubica la persona, esto es, debe de existir una evaluación por etapa, la cual
tendrá por objetivo analizar las ventajas y desventajas de pasar a una etapa posterior.
Finalmente tenemos la autoeficacia, la cual es un concepto introducido por Bandura (1977) y se refiere a la
percepción que tienen las personas sobre su capacidad para responder a un evento específico. Se considera que
conforme los individuos avanzan en sus etapas de cambio, la autoeficacia en ellos será mayor (Espada y Quiles,
2002; Velicer et al., 1998).
Desde este modelo la forma en que se ha abordado la prevención de la transmisión del VIH/SIDA, tiene que ver
primeramente con la motivación que tienen los sujetos para el cambio de conducta, ya sea el uso de condón
de forma correcta y consistente en todas y cada una de sus relaciones sexogenitales o bien cualquier otro tipo
de comportamiento especifico que se desee cambiar y que represente una disminución en las conductas
sexuales de riesgo en la transmisión del VIH.

Tabla 4. Procesos de cambio y sus definiciones que propone el modelo Transteórico

(Velicer, Prochaska, Fava, Norman & Redding, 1998)

Proceso de cambio

Definición
Esforzarse por que el individuo busque nueva
Aumento de conciencia información que le permita entender y
retroalimentarse sobre la conducta problema.
Sustitución de aquellas conductas problemas por
Contracondicionamiento otras que sean alternativas y que representen
menor riesgo.
Experimentar y expresar sentimientos asociados
Consuelo dramático sobre la conducta problema y sus soluciones
Reevaluación del Consideración y evaluación de cómo la conducta
ambiente problema afecta a otros
Confiar, aceptar y utilizar las redes de apoyo
Ayudarse en las relacionessocial durante el proceso de cambio de
comportamiento.
Control de sistemas Evitar a las personas y situaciones que fomentan
interpersonales la conducta problema.
Reforzarse uno mismo o ser reforzado por otros
Manejo de reforzamiento por haber cambiado de una conducta de riesgo a
una saludable.
Elegir y comprometerse en el cambio de
Auto-liberación conducta incluyendo creer en las habilidades de
cambio.
Evaluar como se siente de si mismo con respecto
Auto-reevaluación a la emisión de conductas problema.
Darse cuenta, estar disponibles y aceptar las
Liberación social alternativas del sujeto que estén libres de
problemas en los estilos de vida de la sociedad.
Controlar las situaciones y otras causas que
Control de estímulos fomenten las conductas problema.
Evitar el uso de sustancias que o fármacos que
Uso de sustancias afecten el metabolismo, el apetito y las
emociones
Posterior a la identificación de la conducta que se desea cambiar –por ejemplo, el uso de condón- se ha
de identificar la etapa de cambio en que se encuentra el sujeto al que se pretende dirigir el programa (lo
cual se puede hacer por medio de cuestionarios), es decir, se ha de identificar si el sujeto desconoce que el no
usar condón en todas y cada una de sus relaciones sexogenitales lo pone en riesgo de adquirir el VIH/SID -etapa
de precontemplación- o si el sujeto esta dispuesto a utilizar el condón en un futuro próximo –etapa de
determinación- etc.
Una vez identificada la etapa de cambio, el programa educativo podrá diseñarse y se deberán elegir métodos y
estrategias que respondan adecuadamente a la etapa de cambio, esto es, se deberá recurrir a los procesos
de cambio -los cuales se aplican a criterio del encargado del programa-, el balance decisional –mostrándole
al sujeto las ventajas y desventajas que tiene el uso del condón- y la autoeficacia –inculcar en el individuo la
creencia de que es capaz de utilizar el condón en sus relaciones sexogenitales-. Con la conjunción de los
elementos anteriores, se pretende desde este modelo, lograr que el sujeto alcance la etapa de mantenimiento y
permanezca en la misma (ver Figura 1).

Fig. 1 Representación esquemática del “Proceso de cambio” del modelo Transteórico.

Las principales investigaciones en la prevención del VIH derivadas de este modelo, trabajan con
lamotivación que tiene el sujeto para cambiar su conducta, dicha motivación obedece según Friedman et al.
(1999) al deseo de evitar la transmisión del VIH , sin embargo, además de la motivación se han de tomar en
cuenta las habilidades que tienen los sujetos, a este respecto Friedman et al. consideran que otras variables que
pueden afectar la frecuencia del uso del condón como método para evitar la transmisión del VIH, son la
comunicación entre la pareja, el conocimiento de su estado de seropositividad, el tipo de pareja (estable o
casual), si los compañeros sexuales son o no usuarios (as) de drogas intravenosas y la edad de los usuarios de
las drogas, ya que existe evidencia de que entre los jóvenes es más fácil observar el cambio de conducta en lo
que respecta al uso del condón.
Por otro lado, el modelo Transteórico, figura como un modelo que permite evaluar la motivación o
disposición para desarrollar conductas saludables (Coury-Doniger, Levenkron, Knox, Cowell & Urban 1999; Fisher
& Fisher 2000; MacNair-Semands, Cody & Simono, 1997), esto es, permite clasificar a las personas según su
nivel de motivación para saber qué tan motivadas están para llevar a cabo un cambio conductual y poder, con
base en la clasificación, escoger la técnica/intervención más adecuada según la motivación del sujeto.
Además, la aplicación de este modelo permite según Grimley, Riley, Bellis & Prochaska (1993) y MacNair-
Semands et al. (1997) evaluar la percepción de riesgo al contagio del VIH/SIDA y el conocimiento sobre el
mismo que tienen las personas en cada una de las etapas de cambio, desde la etapa de precontemplación, en
donde prevalece un mínimo conocimiento y una escasa percepción de riesgo de contraer el VIH, hasta la etapa
de preparación, en donde los individuos se consideran listos para efectuar el cambio dentro del siguiente mes.
Según uno de los creadores del modelo, la evaluación de consecuencias negativas y positivas (balance
decisional) es el mejor predictor en el proceso de cambio, ya que en la etapa de precontemplación, la
percepción de costos en el cambio de conducta es mayor que la percepción de beneficios, lo cual se invierte
conforme se avanza en las etapas. Consideran además que si se quiere avanzar en las etapas, el incremento de
la motivación positiva o aspectos positivos puede ser la mejor manera de promover el cambio (Grimley et al.,
1993; Prochaska et al., 1994).
Aunque el modelo Transteórico se ha aplicado en una gran variedad de formas, es dentro de los modelos aquí
revisados el que cuenta con menor investigación, ya que según Fisher y Fisher (2000), se considera desde la
perspectiva aplicada que existe gran dificultad en poder diseñar intervenciones basados en este modelo, pues lo
que hace es identificar qué tan dispuestas están las personas para cambiar y aunque sugiere algunas formas en
que ha de darse el proceso de cambio, no identifica de manera especifica cómo se ha de dar la intervención
según lo procesos de cada etapa (recordemos que los procesos de cambio pueden variar en cada una de las
etapas y no son los únicos).
Finalmente, según algunos autores, el modelo Transteórico es considerado como un
modelo inespecífico y que no puede ser evaluado como tal, esto se debe a que no queda
claro como sus componentes y subcomponentes interactúan, puesto que sus
componentes son considerados como constructos individuales y por ende, no hay
evidencia de que exista una relación significativa entre ellos (Becker et al., 1998; Fisher
y Fisher, 2000)

Como citar este

Adolesc. Latinoam. v.3 n.2 Porto Alegre nov. 2002
artículo

El modelo transteorico y su aplicación al tratamiento

de adolescentes com problemas de abuso de drogas

Paula T. McWhirter, Ph.D. (¨), Ramón Florenzano U. y María Paz Soublette L. (¨¨)

Sumario
En el campo del tratamiento de adultos con problemas de adicción, suele considerarse la
motivación del cliente para el cambio.(1) Actualmente este aspecto motivacional,
también está siendo ampliamente destacado en el tratamiento para adolescentes que
abusan de sustancias..
Este artículo describe los componentes de un programa de tratamiento para
adolescentes, basado en el modelo transteórico, y enfatiza las principales razones por las
que la motivación adolescente para el cambio es fundamental para un tratamiento
exitoso.
En el modelo transteórico, cada etapa de disponibilidad para el cambio es asociada a
distintas estrategias de consejería, las que se aplican según datos empíricos que las
muestran como adecuadas para el tratamiento de adolescentes. El programa de
tratamiento descrito ha sido diseñado para ayudar a los clínicos al proveer de opciones
más efectivas y apropiadas para el tratamiento de adolescentes que abusan de
sustancias.
Palabras Clave: Adolesc Latinoam, 2002; 3 (2): Abuso de substancias, drogadicción,
tratamiento de drogadicción en adolescentes;

Resumo
No âmbito do tratamento de adultos com problemas de adição deve-se levar em conta a
motivação do paciente para as mudanças.(1) Atualmente este aspecto motivacional
também está sendo amplamente destacado no tratamento de adolescentes que abusam de
substâncias.
Esta artigo descreve os componentes de um programa de tratamento de adolescentes
baseado no modelo trans-teórico e enfatiza as principais razões pelas quais a motivação
dos adolescentes para as mudanças é fundamental para o êxito do tratamento.
No modelo trans-teórico cada etapa de disponibilidade para as mudanças está associada
às diferentes estratégias de aconselhamento que se aplicam, segundo dados empíricos, e
se mostram adequadas para o tratamento de adolescentes. O programa de tratamento
descrito foi delineado para ajudar os clínicos a se utilizar de opções mais efetivas e
apropriadas ao tratamento de adolescentes que abusam de substâncias.
Unitermos: Adolesc Latinoam 2002; 3 (2) Abuso de substâncias, drogadição na
adolescência, tratamento da drogadição na adolescência.

Introducción

Este artículo comienza con una breve revisión de las características de los actuales
tratamientos para adolescentes que abusan de drogas. A continuación se señalarán las
principales diferencias entre los tratamientos de adultos y adolescentes, recogiendo
información útil generada a partir de los primeros, susceptible de ser utilizada en
intervenciones con jóvenes. Finalmente, se repasará un modelo específico, el modelo
transteórico, y su aplicación en el tratamiento de jóvenes con problemas de drogas.

Tratamientos para adolescentes que abusan de drogas

Actualmente se aplican varios modelos de tratamiento para adolescentes que abusan de

sustancias, existiendo consenso sobre algunas líneas generales que deben seguir estos
programas, como son, la adscripción a un enfoque biopsicosocial, el desarrollo de un
equipo de trabajo interdisciplinario, la inserción del joven en la comunidad y la
participación de la familia en el tratamiento. Estos modelos de intervención suelen ser
prolongados y estructurados, incluyendo las siguientes etapas: (8)

1. Contacto y motivación: En esta etapa, resulta fundamental generar una relación de

confianza y cooperación como punto de partida del tratamiento.

2. Admisión y supresión de la droga: Se realiza una evaluación médica y psicosocial en

que se refuerza el vínculo con el adolescente. La supresión de la droga puede darse por
medio de internación o a través de un tratamiento ambulatorio. Éste último requiere una
alta motivación y un buen apoyo social.

3. Adhesión al tratamiento y mantención de la abstinencia: Los programas terapéuticos

pueden ser de tres tipos: de internación (generalmente en fases iniciales), programas
residenciales y ambulatorios. Las estrategias de mantención de la abstinencia incluyen
métodos de modificación de conducta, motivación grupal con modelaje, desarrollo de
habilidades específicas para evitar las drogas etc.

4. Reinserción social y prevención de recaídas: Las herramientas utilizadas en esta fase

incluyen el aprendizaje de habilidades sociales que promuevan una adaptación sin
drogas, el establecimiento de vínculos con personas ajenas al mundo de las drogas y la
intervención familiar para posibilitar una independencia real del adolescente.
Diferencias en el tratamiento en adultos y adolescentes

Existen diferencias características entre adolescentes y adultos al entrar en programas de

tratamiento para el abuso de sustancias. En primer lugar, un 90% de los adultos que
ingresan a tratamiento reconocen en algún nivel que su uso de sustancias es
problemático y están dispuestos a considerar hacer algo para mejorar su
condición. (1) Son participantes voluntarios en su tratamiento y comparten patrones de
comportamiento clasificables como abuso o dependencia de sustancias químicas.(1)

Los adolescentes, en cambio, son traídos a tratamiento por su guardián legal, algunas
veces basados en recomendaciones de profesores, consejeros escolares, oficiales de
policía o incluso, jueces. Por lo tanto, la participación de los adolescentes en el
tratamiento no es necesariamente voluntaria, existiendo aspectos clínicos relacionados
con el tratamiento de quienes acuden voluntariamente a terapia y quienes no. (5)

Un aspecto importante es que el criterio para determinar si un adolescente esta abusando

de alguna sustancia es generalmente determinado por los adultos que están a su
alrededor. (5)(8) Debido a que no existe un criterio específico al respecto, hay mayor
heterogeneidad en el tipo, frecuencia y uso de sustancias entre los adolescentes
sometidos a tratamiento. Por ejemplo, en adolescentes que han experimentado con
alguna sustancia tóxica por primera vez, dependiendo de los adultos a su alrededor,
aquellos serán llevados a tratamiento en diferentes etapas de uso. Por eso algunos
adolescentes acuden a terapia más temprano que otros que son llevados después que
tienen un serio problema con el abuso de ciertas sustancias.

El logro de un sentido claro de la propia identidad es una tarea del desarrollo normal de
los adolescentes, que en algunos casos les va a permitir decidir si continúan o no con el
uso de ciertas sustancias. Por ejemplo, una investigación (12) demuestra que los
adolescentes que han experimentado con algunas sustancias y deciden dejarlas por sí
mismos son más fuertes psicológicamente en comparación con aquellos adolescentes
que continúan con su uso o inclusive con aquellos que nunca han experimentado con
ningún tipo de sustancias.

Así, el consumo adolescente de sustancias y su abuso, presenta características propias

que se inscriben en esta etapa del ciclo vital. El tratamiento de drogas y alcohol en
jóvenes es complejo, entre otros aspectos, porque el adolescente en plena etapa de
independización, tiene que comprometerse en un programa terapéutico estructurado. La
búsqueda de autonomía y autoafirmación por parte del adolescente, puede atentar contra
la posibilidad de pedir ayuda a tiempo, cuando el joven ve como algo negativo el
someterse a tratamiento. (8)

En este sentido, también es necesario considerar las consecuencias positivas que tiene la
conducta adictiva para el adolescente, analizando beneficios y costos, ya que cuando la
conducta de riesgo sirve al joven a un propósito (por Ej. pertenecer al grupo), éste no la
percibe como un problema, sino como una solución. (14)

Como consecuencia de las diferencias en el tratamiento de adolescentes y adultos, los

programas para aquellos no han tenido el éxito deseado, pues están basados en su mayor
parte en experiencias en el tratamiento de adultos.(6)(7)(15) Un problema típico en este
tipo de programas para adolescentes es que no tienen la duración requerida, pues al estar
basados en modelos para adultos y no ser lo suficientemente efectivos, los programas
son cancelados. Además las personas encargadas de llevar adelante este tipo de
programas carecen de la experiencia y entrenamiento suficiente y, por tanto, son
rápidamente despedidos o tienden a dejar sus trabajos. Esta situación evidentemente,
con el transcurso del tiempo se ha convertido en un círculo vicioso que atenta contra la
estabilidad y un efectivo desarrollo de estos programas.

Las investigaciones recientes referidas al tratamiento de adolescentes indican algunos

aspectos que han demostrado ser efectivos:

1. Siempre es preferible iniciar algún tipo de tratamiento que no iniciar ninguno.(6)

2. Los programas más efectivos incorporan diversos niveles de tratamiento, tales como,
individual, familiar, grupal, actividades comunitarias y extracurriculares. (6)(8)(9)(13)

2.1 Al hablar de tratamiento individual, las investigaciones demuestran que es más

efectivo un enfoque orientado hacia el problema en sí mismo que hacia la personalidad
del paciente. (9)
2.2 Al hablar de tratamiento familiar un enfoque efectivo debe incluir acuerdos entre el
paciente y su familia acerca de futuros comportamientos, como también
psicoeducación. (3)(13)(27) Resulta además fundamental, el involucramiento precoz de la
familia.(8)
2.3. En la terapia grupal, no es recomendable incluir miembros que tengan exactamente
la misma edad, es más efectivo trabajar con adolescentes cuyas edades difieran por lo
menos 2 ó 3 años, ya que los grupos con miembros de la misma edad tienen la tendencia
de terminar temprano por falta de participación.(6)
2.4 Es importante la participación en actividades extracurriculares, pues las
investigaciones han demostrado que, generalmente, los adolescentes están expuestos a
mayores riesgos en el uso de drogas en las horas comprendidas entre 3:00 PM y 7:00
PM (5)

Para tener éxito en el tratamiento con adolescentes es importante considerar algunos

aspectos prácticos involucrados, por ejemplo:

1. El programa debe estar basado en estadísticas actualizadas.(15) Actualmente, los

niveles de preferencia son mayores con sustancias como marihuana y alcohol, sin
embargo, la mayoría de las opciones de tratamiento son para adolescentes involucrados
con sustancias más nocivas .

2. Muchos tratamientos requieren que los adolescentes abandonen la escuela durante el

período de terapia, lo que ocasiona una disrupción en el desarrollo social y educativo
del paciente.

3. El tratamiento debe atraer a padres y adolescentes por igual, ya que entre otros
aspectos, en intervenciones con jóvenes las cargas económicas suelen ser asumidas por
los padres.
El Modelo de Tratamiento

Las investigaciones con adultos muestran que cerca del 45% de los pacientes que llegan
a terapia abandonan el tratamiento luego de algunas pocas sesiones, generalmente por
resistencia, falta de motivación o no sentirse listos para afrontar la terapia.(23)(24)
(25) Estos investigadores especularon sobre los motivos de tan alto porcentaje de
abandono en la terapia, y llegaron a la conclusión de que las personas entran a
tratamiento con diversos niveles de disponibilidad para el cambio. En base a esto,
plantearon diferentes pasos en el proceso de cambiar intencionalmente el
comportamiento, y propusieron que el impacto potencial de cualquier intervención
terapéutica depende del paciente y sus niveles de disponibilidad para el cambio. El
modelo así propuesto tuvo una efectividad en la predicción de porqué las personas
abandonan la terapia de un 93% .(23)(24)(25)

Con este enfoque, se pasa desde un modelo informativo a otro motivacional, siendo el
paciente quién toma la iniciativa para recuperarse, ofreciéndole el terapeuta estrategias
de cambio adecuadas de acuerdo a la etapa del proceso en que el adolescente se
encuentra y a los acuerdos alcanzados entre ambos. (28)

A continuación se revisará cada una de estas etapas, las que pueden aplicarse a muchos
tipos de comportamientos:

1. Precontemplación: Las personas en esta fase no tienen la intención real de

cambiar y generalmente niegan tener algún problema. La mayoría de ellos sólo
quiere que las personas a su alrededor cambien. Los pro del cambio de conducta
no superan los contra. Si hay tratamiento sería por presión del entorno y al
desaparecer ésta, se volvería a la conducta de riesgo.
2. Contemplación: Las personas en esta etapa reconocen que tienen un problema y
comienzan a pensar seriamente en resolverlo. Se caracteriza por la ambivalencia.

3. Preparación: La mayoría de las personas en esta etapa están planeando tomar

alguna acción determinada en el corto plazo, y hacen ajustes finales antes de
comenzar a cambiar su comportamiento. Usualmente han comenzado a hacer
pequeños cambios, tales como reducir la cantidad de cigarrillos que fuman
diariamente. Planean sus acciones y tratan de reforzarlas, (p.Ej., comprando
menos cigarrillos, fijando una fecha para el cambio). Estos pequeños cambios
derivan en un aumento de la ansiedad y esto da la oportunidad al especialista de
tratarla cuando esta comenzando y es fácilmente manejable.

4. Acción: En este estadio las personas ejecutan las acciones que han preparado,
con el fin de superar su problema (p.Ej., dejan de fumar, botan la última
cerveza). El peligro para los especialistas trabajando con este tipo de personas es
pensar que estas acciones abiertas implican de hecho un cambio real. Cambios
en el nivel de conciencia, emociones, auto imagen, pensamiento y así
sucesivamente, ocurren en etapas anteriores a la acción.

5. Mantenimiento: Etapa que tiene lugar cuando se estabiliza el cambio y su

desafío es prevenir una recaída. Comúnmente ésta es la etapa más ignorada
durante el tratamiento. Una tarea para el especialista es reconocer situaciones de
peligro para una recaída y proveer al paciente de alternativas. Un ejemplo de
 estrategia para el buen mantenimiento para un alcohólico es proveer
concientemente distracciones para disminuir su tendencia a tomar alcohol
cuando se sienten angustiados.

El aporte más práctico del trabajo de Prochaska y DiClemente es que lograron

identificar los enfoques terapéuticos que son más efectivos en cada etapa. Para el
estadio precontemplación y contemplación, la terapia puede ser psicodinámica,
experimental y cognitiva. En cambio para las fases de preparación y acción, sugieren
terapia de comportamiento o existencial.

En cuanto a los resultados específicos de la aplicación de este modelo, se obtuvo que los
programas basados en éste arrojaron una participación entre 50 - 85%, mientras que
comparativamente, la mayoría de los programas existentes obtuvieron una participación
entre el 1 - 5%. Además, respecto a los niveles de riesgo, programas de acciones
orientadas, tales como dejar de fumar, reducen generalmente estos índices en 1 -2 %;
mientras que programas basados en este modelo redujeron los riesgos en 12 - 18%. Por
último, los programas de acciones orientadas producen un rateo de éxito inicial seguido
de dramáticos descensos en el éxito del programa; en cambio programas basados en el
modelo transteórico, típicamente producen bajo éxito inicial seguido con el tiempo por
un aumento muy acentuado.

Sabemos que este modelo ha sido exitoso en el tratamiento con adultos, por lo que nos
gustaría referirnos a las razones por las que puede resultar exitoso en el tratamiento de
adolescentes:

1. Tomar en cuenta los niveles de disponibilidad para el cambio tiene el efecto de

aumentar la percepción en el adolescente que entrar en terapia fue una decisión propia,
lo que contribuye a la principal meta de esta etapa, que es la integración de la identidad
personal-social. Esta percepción por parte del paciente está directamente relacionada
con el éxito del tratamiento.(5)

2. El modelo permite la consideración de las diferencias individuales, los factores de

riesgo (los cuales son mayormente sociales y ambientales) y protectores (los que son
mayormente psicológicos e interpersonales).

3. Las etapas son típicamente consideradas como una progresión lineal; sin embargo, el
modelo permite cambios dentro y fuera de las distintas etapas en un formato no lineal.
(23)(24)(25) Cada etapa es determinada abiertamente lo que permite realizar
determinaciones consistentes de progreso en la terapia y hacer una prognosis exacta
acerca del estado del paciente.(19) Esto es útil para entrenamiento profesional al trabajar
con estos grupos.

4. El modelo enfatiza los beneficios de cambios positivos e incentiva la participación

voluntaria. La ideología del tratamiento y del ambiente no son patológicos sino que
reafirman una percepción positiva de salud mental en el proceso de tratamiento. Esto es
importante dado la juventud de la población.

El Programa de Tratamiento propuesto

Existe una secuencia para el programa de tratamiento en relación a la etapa de
disponibilidad para el cambio en que se encuentra cada adolescente. Durante cada etapa
hay temas generales que son el foco del tratamiento. Lo que sigue es una breve mirada a
las metas e intervenciones de consejería apropiadas para cada etapa.

Etapa de Precontemplación

Se cree que más del 10% de los clientes que entran a tratamiento son
precontempladores (25), y por lo tanto, un procedimiento inicial necesario implica
comprometer al adolescente y su familia en un abarcativo proceso de asistencia.
Durante la atención, el adolescente es animado a participar como un completo
colaborador con el consejero en la determinación de los problemas, si es que los hay,
que necesitan ser incorporados al tratamiento. El paquete de asesoría incluye medidas
de actual uso de drogas, antecedentes de consumo, patrones de cambio en el uso de
drogas (intentos de abandono e intención de cambio), factores psicológicos, sociales y
ambientales asociados, historia legal, médica y educacional y la incorporación de los
resultados de las asistencias previas.

El énfasis del consejero en esta fase, se focaliza en la creación de una fuerte alianza
terapéutica entre el consejero, el adolescente y la familia. Aumentar el compromiso y la
persuasión para entrar al tratamiento de adolescentes que están experimentando fuertes
estresores psicosociales, es esencial para los resultados post-tratamiento. Durante la
asistencia y a través de la etapa de precontemplación, la entrevista motivacional es
utilizada como un componente distintivo. En ella, el consejero motiva al adolescente
usando estrategias para aumentar la probabilidad de que el adolescente se comprometa
con el cambio. De este modo general, la entrevista motivacional es utilizada para
comunicar los resultados de la asistencia a adolescentes en cada etapa. Para los jóvenes
en la etapa de precontemplación, esto es acompañado de un feed-back no confrontativo
de los hallazgos de asistencia.(18)

Estrategias para promover disponibilidad para el cambio, propuestas por Prochaska,

Norcross, y DiClemente (25), son incorporadas a esta etapa de cambio y son
particularmente importantes durante esta fase de tratamiento. Por ejemplo, una
estrategia que resulta útil en la promoción de la disponibilidad para el cambio durante
las etapas de precontemplación y contemplación es contactar con un participante
adolescente mayor en el programa (involucramiento de pares inter-edad), el cual esté
firme en la etapa de acción o mantención del cambio, y le pueda brindar información y
consejo sobre el programa. Los efectos positivos de esta estrategia son lógicos si se
piensa que el adolescente está frecuentemente logrando pertenecer a un grupo a través
de la droga, en el cual hay modelos que en este caso serían sustituidos por otros
positivos.

Muchas veces el consumo de drogas corresponde a la necesidad de aceptación y

pertenencia, buscando un estado de ánimo colectivo que provea de una falsa identidad y
pertenencia social. Ello lleva a pensar que el tratamiento de este problema requiere
formas de aporte de identidad que para otros jóvenes pudieran ser innecesarias. De
hecho, entre los múltiples criterios que se han establecido para discriminar entre el
consumo de drogas normal y patológico, resulta necesario considerar si el consumo se
produce en un grupo o individualmente, caso que se suele evaluarse como más grave,
pues este comportamiento en grupo suele considerarse como precipitado por la
conflictiva normal de la adolescencia.

Durante las etapas de precontemplación y contemplación, la familia participa en un

programa psicoeducativo entregado por el consejero.

Etapa de Contemplación

Esta etapa se caracteriza por una extrema ambivalencia. Un hábil cuestionamiento

acerca de los resultados de la asistencia y una exploración de las inquietudes del
adolescente puede promover la resolución del adolescente para cambiar. Durante estas
sesiones, una aproximación a través delanálisis funcional resulta útil, ya que los
antecedentes y consecuencias son identificados por el joven en concordancia con la
percepción adolescente y su sistema de valores.(2)
La entrevista motivacional responde muy bien a las necesidades de consejería de
adolescentes en la etapa contemplativa del cambio.(18) La creación del compromiso
adolescente para el cambio durante esta etapa, es adicionalmente acompañada de
estrategias específicas que implican feedback personalizado de los resultados de la
asesoría.

Etapa de Preparación

Para adolescentes en las etapas de preparación, acción o mantenimiento, entregar los

resultados del feedback de asistencia, dentro del contexto de la entrevista motivacional
puede servir para aumentar el compromiso con el cambio, como también para validar
los pasos que han sido dados hasta ahora hacia el cambio.

Durante esta etapa, los participantes que han elegido la opción de tratamiento,
formalizan un plan individual y estructurado de tratamiento con su consejero. El
adolescente está listo para comprometerse con su terapeuta como un total colaborador
en el diseño de un plan de tratamiento individual. Aquellos que indican una falta de
deseo de continuar un tratamiento formal, serían referidos a un programa de reducción
de daño, diseñado para estabilizar y reducir los riesgos del consumo de drogas. En este
modelo, un programa de reducción de daño puede ser usado como una intervención, y
para preparar y motivar al adolescente para el siguiente nivel de tratamiento.

Etapa de Cambio Activo

Durante esta etapa, los participantes comienzan su tratamiento formal individualizado.

El adolescente se compromete con su consejero como un completo colaborador en su
tratamiento. Las sesiones individuales son adaptadas del trabajo de Annis, Schober, and
Kelly (1) con adultos. Ellos se enfocan en consejería de prevención de recaídas que
implica: (a) establecimiento de metas y auto-monitoreo, (b) identificar situaciones de
beber problema o uso de drogas, y (c) contratar para el tratamiento. Las sesiones
familiares implican un contrato familiar de contingencias adoptado de Rueger y
Liberman (27). En la contratación familiar de contingencias, el consejero adopta el rol
de consultante en la negociación de un contrato entre el adolescente y su cuidador. El
proceso es utilizado para: 1) clarificar comunicaciones confusas o contradictorias de la
familia, 2) para apoyar los refuerzos naturales que se encuentran en las familias y
comunidades con reforzadores extrínsecos mientras las conductas antisociales están
siendo desaprendidas y conductas prosociales están siendo aprendidas y, 3) para
recolocar el control de algunos mayores refuerzos para el adolescente desde el desviado
grupo de pares de vuelta hacia la estructura familiar. La contratación de contingencias
involucra un total de 6 a 12 sesiones. Una vez que se empieza, todas las sesiones son
completadas, independientemente de la fluctuación en la etapa de cambio por parte del
adolescente. Finalmente, el adolescente empieza a participar en actividades
recreacionales, vocacionales y educativas de su elección. El consejero facilita este
involucramiento. Actividades inter-edad, tales como tutoría de pares por parte de
jóvenes de más edad, son particularmente estimuladas. Es necesario, de todos modos,
que el adolescente demuestre un intrínseco interés en participar (durante la etapa de
preparación) y que el consejero anime, facilite y monitoree este involucramiento
(durante la etapa de acción).

Etapa de Mantenimiento

Los participantes de la etapa de mantenimiento han implementado exitosamente un

cambio en su uso de drogas. El foco de tratamiento es construir seguridad en la
utilización de las estrategias de mantenimiento de prevención de recaídas. Durante esta
etapa, comienza la exposición real por parte del adolescente a situaciones de alto riesgo
respecto al uso de drogas. Múltiples tareas para la casa, diseñadas para promover
atribuciones internas y autocontrol, son asignadas para cada tipo de riesgo que el
adolescente enfrentará. Mientras tanto, toda la ayuda externa que el adolescente ha
estado utilizando para enfrentar su problema, será disminuida gradualmente. El contrato
de contingencia familiar continúa hasta completarse. Toda la participación en
actividades extra curriculares continúa durante esta etapa y es monitoreado en el
seguimiento.

Conclusión

La revisión anterior, nos lleva a proponer el modelo transteórico como una propuesta
exitosa para el tratamiento de adolescentes que abusan de sustancias, constituyéndose en
una guía útil para profesionales de la salud que trabajan con este grupo etáreo.

Si se piensa que las etapas respecto de la motivación para el cambio, son etapas que no
sólo se aplican a la supresión del consumo de drogas, sino a muchos comportamientos,
cabe aquí reflexionar acerca de la necesidad de continuar la investigación de Di
Clemente y Prochaska, en relación con la utilidad de este modelo para otras
intervenciones en salud mental y en su aplicabilidad en personas de distintos grupos
etáreos.

Abstract
Accounting for client motivation for change is routinely considered in the adult
addiction treatment field (1). However, it has yet to be widely recognized in formal
substance use treatments designed for adolescents. This article outlines the components
of successful adolescent programming with an emphasis on the primary reasons why
consideration of an adolescent=s motivation to change is particularly important for
successful treatment. Using the transtheoretical model, each stage of readiness for
change is matched with empirically-supported counseling strategies appropriate for use
with adolescents. The treatment program described is designed to aid clinicians in
providing more effective and appropriate treatment options for adolescents who misuse
substances.
Key Words: Adolesc Latinoam 2002; 3 (2): Drug abuse, drug addicion in adolescence,
treatment of drogaddicion in adolescence

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Genética y medio ambiente en la depresión

( Publicado en Revista Creces, Octubre 2003 )

Algunas personas son más vulnerables que otras frente a las adversidades que se les presenta a lo largo de la
vida. Ahora los científicos afirman haber identificado una versión de un gene común que jugaría una función
significativa frente a acontecimientos adversos ambientales. Con ello tratan de explicar el por qué algunas
personas frente a un determinado estrés, reaccionan con una profunda depresión, mientras otras frente al
mismo estrés lo enfrentan sin ningún melodrama. La diferencia, según los autores, radicaría en sus genes.

Se trata de un estudio longitudinal llevado a cabo por un equipo liderado por Ashalom Caspi, psiquiatra del
Medical Research Council de Inglaterra, asociado a un grupo de investigadores de Nueva Zelandia. (Science,
vol.301, Julio 2003, pág. 386).

El gene en cuestión codificaría un transportador químico llamado 5-HTT, que regula la transmisión de la
serotonina, el neurotransmisor sobre el cual actúa la droga antidepresora Prozac y otras drogas relacionadas. El
gene viene en dos versiones diferentes: el alelo largo y el alelo corto. Estudios realizados en ratas, muestran
que ante situaciones estresantes, los animales que tienen dos alelos largos reaccionan mejor. Mientras que los
que tienen una o dos copias de los alelos cortos reaccionan con un gran temor. Por otra parte, estudios
realizados en monos, muestran que los animales con aleloscortos tienen una transmisión de la serotonina
alterada.

El estudio en cuestión se realizó en una corte de 847 miembros del Dunedin Multidisciplinary Health and
Development Study. Los investigadores analizan diversos eventos estresantes que enfrentaron 847 sujetos
durante el último año, y miden las reacciones que han tenido frente a ellos. En el 17% de los casos, observan
que tuvieron un episodio depresivo mayor, y en el 3% observan incluso intenciones de suicidio. Estas reacciones
mayores coinciden significativamente con quienes tienen un alelo corto del gene que codifica el 5-HTT,
correspondiendo las depresiones más graves con los que presentan dos alelos cortos del gene. Es decir, los
que presentan dos alelos cortos del gene para 5-HTT, incrementan en un 43% su riesgo de presentar episodios
depresivos graves, en relación con los que tienen alelos largos.
Daniel Weinberger, del National Institute of Mental Health en Bethesda (Washington), estima que el trabajo
representa un significativo aporte para dilucidar la relación de factores genéticos y ambientales en la depresión.
Señala además que estos resultados coinciden con otros trabajos en los que se observa que las personas que
poseen aleloscortos del gene para 5-HTT, muestran reacciones más intensas del cerebro frente a eventos
adversos (Science, Julio 19, 2002, pág. 400). En resumen, los alelos cortos
del gene para 5-HHT,
parecieran ser útiles para identificar a las personas en riesgo de depresión.

escripcion - Trastorno depresivo mayor (TDM)

Depresión es una palabra que tiene dos sentidos. En el lenguaje de la calle decimos "tengo
depresión" si estamos tristes, apenados, agotados o desinteresados. En medicina,
DEPRESION o TRASTORNO DEPRESIVO es el nombre de una enfermedad que afecta,
por una parte, al estado de ánimo y, por otra parte, a una serie de funciones vitales
(concentración, regulación del sueño, fatiga, etc.)

Los síntomas más importantes de las depresiones (TDM) son:

1) El bajo estado de ánimo: desmoralización, falta de ilusiones, falta de ganas de hacer

cosas, sentirse bajo de tono... y
2) La dificultad para hallar distracciones: no se disfruta igual que antes; lo que antes
hacía gozar, ahora es más indiferente, si algo distrae es de forma momentánea, la persona
se siente como apagada...

Otros síntomas, de los que puede haber uno o varios, son: a) Trastornos del sueño
(insomnio, despertar antes de hora, exceso de sueño durante el día...). b) Trastornos del
apetito (ya sea perdida, ya sea ganancia de apetito). c) Pensamientos repetitivos sobre
temas que despiertan ansiedad, en otras palabras, cuando se coge un tema de
preocupación es difícil sacárselo de la cabeza. d) Ideas negras, pensamientos negativos,
mala imagen acerca de sí mismo, sentimientos de culpa o de inferioridad. e) Falta de
concentración, sensación de perdida de concentración o de memoria. f) Fatiga física,
generalmente más acusada por la mañana: sensación de estar más cansado por la
mañana. g) Alteraciones matinales en general (más fatiga, más ansiedad, "estar más
espeso" por la mañana que por la noche). h) Dolores en diversas partes del cuerpo. i)
Perdida del interés sexual. j) En algunos casos graves, ideas de muerte.

Uno de los dos síntomas "mayores" (bajo estado de ánimo, dificultad para disfrutar) casi
siempre está presente. Los demás síntomas aparecen en grados diversos: uno o dos de
ellos, varios, todos...

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Criterios diagnósticos de la depresión (trastorno depresivo mayor)

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR - TDM - DEPRESION

Para diagnosticar un trastorno depresivo mayor deben estar presentes:

A. Cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que

representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1
estado de ánimo depresivo ó pérdida de interés o de la capacidad para el placer. (Nota: No
se incluyen los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas
delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.)

 Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el
propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p.
ej., llanto). En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable
 Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi
todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio
sujeto u observan los demás)
 Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio
de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del aumentos de
peso esperables
 Insomnio o hipersomnia casi cada día
 Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás,
no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
 Fatiga o pérdida de energía casi cada día
 Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser
delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho
de estar enfermo)
 Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día
(ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena)
 Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida
recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para
suicidarse

B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.

C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o

de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).

E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la
pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se
caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de
inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.

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Distimia depresiva - trastorno distímico

A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los
días, manifestado por el sujeto y observado por los demás, durante al menos 2 años. Nota:
En los
niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración deber ser de al
menos 1 año.
B. Presencia, mientras está deprimido de dos (o más) de los siguientes síntomas:

 · Pérdida o aumento de apetito

 · insomnio o hipersomnia
 · falta de energía o fatiga
 · baja autoestima
 · dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
 · sentimientos de desesperanza

C. Durante un período de dos años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el

sujeto no ha estado sin síntomas de los criterios A y B durante más de dos meses seguidos.

D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los 2 primeros años de la

alteración.

E. Nunca ha habido un episodio maníaco

F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico

crónico,
como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.

G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (ej: una
droga, un medicamento) o a una enfermedad médica (Ver depresión asociada a otras
enfermedades).

H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o

de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

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Comorbilidades frecuentes de la depresión (trastorno depresivo)

Las formas más comunes de presentarse la depresión son:

 DEPRESION MAYOR: Es cuando los síntomas son intensos. Normalmente una

depresión mayor es una enfermedad muy evidente. El paciente se halla triste,
desanimado, cansado, etc.
 DEPRESIONES ENMASCARADAS. Son trastornos en que predominan los
síntomas físicos: cansancio, dolores diversos, vértigos, vómitos, etc., sobre los
psicológicos. Es lo que, a veces, se llama "nervios" en el estómago, en el corazón...

 DEPRESIONES CON OBSESIONES: las obsesiones, pensamientos repetitivos o

acciones repetitivas sobre algún tema, pueden ser el único síntoma evidente en este
tipo de depresiones.

 DEPRESIONES MITIGADAS O DISTIMIAS DEPRESIVAS . Distimia quiere decir

"humor perturbado". En este trastorno la persona suele estar con cambios de humor,
irritabilidad, problemas de concentración y, de vez en cuando, altibajos depresivos.
Las distimias son muy engañosas, pues pueden durar años y no diagnosticarse
 como un trastorno depresivo. Lo típico es que duren mucho tiempo, y que el paciente
no pase más de dos meses libre de trastornos. Es frecuente la incidencia de
desavenencias familiares, personales, laborales, etc., a causa de los cambios del
humor.

 DEPRESIONES CON CRISIS DE ANSIEDAD. Las crisis de ansiedad, también

llamadas crisis de pánico, consisten en un intenso estado de ansiedad, agitación,
ahogo, palpitaciones, temblor, sudación, escalofríos, taquicardia y sensación de que
a uno le va a dar algo o que se va a morir. Las crisis de ansiedad se producen en el
curso de algunas depresiones. Después de las crisis de ansiedad el paciente suele
presentar agorafobia, que se define como el miedo de estar en lugares de donde sea
difícil o embarazoso escapar en el caso de que apareciera una crisis de ansiedad.

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Bases genéticas y biológicas de la depresión (Trastorno depresivo)

Las depresiones acontecen en personas con predisposición. Esta propensión es de

naturaleza genética y depende del modo de funcionar que tienen unas partes concretas del
cerebro. Hay personas que, les pase lo que les pase, nunca sufren una depresión. Otras,
entran en trastornos de ese tipo con poca causa o, quizá, sin causa. Es frecuente
desarrollar alguna forma de depresión tras alguna situación traumática. La muerte del
cónyuge o la perdida de un trabajo son causas que aparecen como muy evidentes. Pero un
cambio de piso (incluso a mejor), o de colegio, puede también significar una "perdida" (de
ambiente, de amigos, etc.) que dispare un proceso depresivo.

Exponemos el trabajo de los Dres. Rot M, Mathew SJ, Charney DS. Canadian Medical
Association J 2009;180:305-313. que es uno de los más actuales sobre este tema.

Alrededor de una de cada 5 personas tendrá un episodio depresivo mayor en algún

momento de sus vidas. El trastorno de depresión mayor (TDM) puede ser causado por la
acumulación de factores como la genética, la adversidad psicosocial en la infancia y un
estrés psicosocial reciente.

Un TDM se caracteriza por un bajo estado de ánimo o incapacidad de experimentar placer,

o ambos durante más de dos semanas, combinado con varios síntomas cognitivos y
vegetativos que se presenta en varias oportunidades. Suele estar asociado con otras
afecciones como diabetes, enfermedad cardiaca, trastornos autoinmunes y dolor y estas
asociaciones se potencian mutuamente.

Hipótesis de la monoamina

Los estudios experimentales en pacientes cuya depresión está en remisión pueden ayudar
a clarificar la participación de la serotonina en el TDM. La disminución de serotonina o de
su precursor, el triptófano, produce depresión.

Sin embargo, las personas sin antecedentes personales o familiares de TDM no presentan
cambios del estado de ánimo luego de la depleción de triptófano a pesar de que ésta
molécula altera la actividad de regiones del cerebro que modulan el estado de ánimo como
la amígdala. Por lo tanto, la reducción de los valores de serotonina no induce depresión
en cualquier persona.

Indudablemente, existen varios factores posibles que contribuyen a la vulnerabilidad de la

persona sobre el estado de ánimo ante valores alterados de serotonina.

Genes que influencian el metabolismo de la serotonina y moderan el impacto del

estrés

Hasta ahora no existen genes que produzcan depresión, pero sí variaciones o

polimorfismos en los genes que pueden aumentar el riesgo de depresión. Los genes
pueden predisponer a las personas a un TDM de diversas formas a saber:

 Ayudan al control del metabolismo de los neurotransmisores y sus receptores.

 Influyen sobre tipos particulares de neuronas y sus conexiones.

 Influyen sobre la transmisión de señales intracelulares y la velocidad en que pueden

actuar en respuesta a estresores ambientales.

El más estudiado es el gen transportador de serotonina. Este gen es de interés porque

contiene un polimorfismo que da lugar a dos diferentes alelos (largo y corto). Las personas
generalmente tienen 2 copias de cada gen en sus ADN; pudiendo ser homozigotas para el
alelo largo, para el corto o heterozigotas (ambos alelos). El alelo corto disminuye la síntesis
del transportador de serotonina. Se supone que esto reduce la velocidad conque las
neuronas de serotonina se pueden adaptar a cambios en su estimulación.

La persona sana con el alelo corto tiene una activación exagerada de la amígdala cerebral
cuando es expuesta a la evocación de un estímulo estresante y su estado de ánimo puede
empeorar con la depleción de triptófano. El estrés interactúa con la constitución genética del
individuo e influencia en la aparición. Esto no es una condición absoluta a tal punto que se
considera pequeña la influencia de los genes en el riesgo de un TDM. El terreno de la
genética en los trastornos del estado de ánimo es un territorio que empieza a ser explorado.

Factor neurotrófico derivado del cerebro (TNDC; DBNF en inglés)

Un polimorfismo que puede moderar el efecto interactivo del transportador de serotonina

está localizado en un gen que codifica al factor neurotrófico derivado del cerebro.
Este factor de crecimiento participa en forma importante en el nacimiento, la
supervivencia y la maduración de las neuronas durante su desarrollo y es importante para
la formación de las sinapsis a lo largo de la vida. El factor neurotrófico derivado del cerebro
contribuye a estos procesos activando los factores que se unen al ADN y estimulan la
transcripción de genes, entre ellos al transportador de serotonina y la enzima que la
sintetiza, que es la triptófano hidrolasa. Por lo tanto, contribuye a la supervivencia y sinapsis
de las neuronas que utilizan la serotonina. La capacidad del sistema de serotonina para
adaptarse y cambiar en respuesta a los estímulos está influenciada por el factor
neurotrófico derivado del cerebro a todo lo largo de la vida.
Un polimorfismo del gen que codifica al factor neurotrófico derivado del cerebro produce los
alelos “Val” y “Met.” Las personas con el alelo Met desarrollan poca actividad en el
hipocampo y junto con el alelo corto del transportador de serotonina generan una mayor
vulnerabilidad a la depresión que si sólo tuvieran el alelo corto.

En las personas sanas, los valores séricos del factor neurotrópico derivado del cerebro se
correlacionan negativamente con la sensibilidad al estrés.

Adversidad psicosocial en la infancia y el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal

Los episodios estresantes no ocurren al azar y esto es particularmente cierto en los niños.
En los estudios del impacto de la adversidad psicosocial durante la infancia sobre el
riesgo de la depresión en el adulto, a menudo es difícil separar los efectos de los genes de
los efectos del medio ambiente.

Se ha observado que las respuestas al estrés están asociadas con alteraciones en la

actividad de la serotonina y del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. Los cambios en la
expresión del receptor de glucocorticoide en el hipocampo aumentan la reactividad del eje
hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. Este proceso epigenético puede ocurrir incluso en el útero
y se considera que es de larga duración. Los pacientes con TDM a menudo muestran
alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.

Participación del factor liberador de corticotrofina

El estrés puede activar al hipotálamo y a través de la estimulación del factor liberador de

corticotrofina puede activar al eje hipotálamo- hipófisis-suprarenal. Este eje también puede
ser activado por el estrés en forma indirecta mediante la liberación del factor liberador de
corticotrofina por neuronas de otras regiones del cerebro, incluyendo la amígdala. Estas
neuronas contribuyen a la activación de los sistemas de serotonina y de noradrenalina. Se
supone que la activación de este sistema aumenta la vigilancia y el miedo.

Los pacientes con TDM a menudo tienen valores aumentados del factor liberador de
corticotrofina y de niveles de norepinefrina en el plasma y en el líquido cefalorraquídeo.

La adversidad durante la infancia también puede contribuir a la alteración de estos sistemas

Cambios en el estrés inducidos por el sistema de dopamina

Los cambios persistentes ante la respuesta del estrés durante la infancia aumentarían las
respuestas a lo largo de la vida ante episodios negativos aún de los de baja intensidad.

Esta sensibilidad ante los episodios negativos explica porqué los episodios depresivos
recurrentes, a diferencia del primer episodio, tienden a presentarse independientemente de
un estrés.

También la dopamina tendría una importante participación en la fisiopatología del TDM. Las
amenazas ambientales percibidas por la amígdala aumentan los valores de dopamina en la
corteza prefrontal y el estriado ventral. Mecanismos autorreguladores de inhibición
aseguran el retorno a la homeostasis. Sin embargo un estrés muy intenso puede alterar
estos mecanismos de autorregulación.

Recientemente se encontró que un polimorfismo del gen receptor tipo 2 de dopamina

influencia sobre los efectos de episodios pasados estresantes sobre el estado de ánimo
actual.

Cambios estructurales en el cerebro del individuo con TDM

Si bien los episodios de TDM pueden ser seguidos por períodos de estado de ánimo
normal,en el cerebro siguen persistiendo las alteraciones neurobiológicas que pueden
empeorar con el tiempo y transformar el proceso en crónico.

Estudios por imágenes mostraron que los pacientes con episodios recurrentes de depresión
tienen un hipocampo pequeño aún durante los períodos de remisión clínica. A este
reducido tamaño del hipocampo contribuye la ausencia de tratamiento antidepresivo.
También se detectaron alteraciones volumétricas en la amígdala, el estriado ventral y en
regiones corticales.

Las señales normales de glutamato incluyen la activación de múltiples tipos de receptores.

El estrés agudo aumenta en forma moderada la transmisión sináptica de glutamato en
sectores como la amígdala y el hipocampo, aumentando los niveles del factor neurotrópico
derivado del cerebro y estimulando la neuroplasticidad.

Sin embargo, el exceso de glutamato conduce a la activación de los receptores del

ácido N-metil-D-aspártico fuera de la sinapsis. La hiperactivación de estos receptores
aumenta el calcio intracelular a un nivel que disminuye en lugar de aumentar al factor
neurotrópico derivado del cerebro produciendo atrofia y muerte celular. La degeneración
de las células gliales que evitan el exceso de glutamato, puede acelerar este proceso. O
sea que la toxicidad del glutamato participa en la fisiopatología del TDM.

Sistemas anormales de activación pueden explicar la vulnerabilidad del estado de

ánimo

Los estudios por imágenes indican que los episodios de TDM se caracterizan por múltiples
alteraciones en las interconexiones de varias regiones subcorticales, especialmente
límbicas con la corteza cerebral. Una falta relativa de regulación cortical del sistema
límbico ante una adversidad psicosocial podría explicar la sensibilidad al
estrés incluyendo las tendencias suicidas observadas en estas personas. La remisión
clínica no elimina estas alteraciones de interconexión donde participan diferentes vías y
distintos neurotransmisores.

Estrategias terapéuticas

Antidepresivos. Debido a la multiplicad de neurotransmisores y vías que intervienen en los

cambios de estado de ánimo, el tratamiento con un antidepresivo que actúa solamente en
una vía o un neurotransmisor, no siempre resuelve el TDM. Sin embargo los antidepresivos
al actuar sobre la neuroplasticidad pueden revertir y prevenir alteraciones estructurales en
el cerebro.

Entre estos agentes se encuentran los que actúan sobre la hormona liberadora de
corticotrofina y los sistemas de dopamina y glutamato. Se están investigando nuevos
agentes como memantina y riluzola, mientras que otros están en desarrollo como los que
actúan otros neurotransmisores como el del ácido gama-aminobutírico, la melatonina y la
sustancia P. Otra vía terapéutica que se está investigando es la farmacogenética para
actuar sobre los polimorfismos de los genes implicados en el TDM.

Recientemente en Canadá se desarrolló un kit o equipo para investigar en que forma una
persona con TDM procesará un determinado agente basado sobre su estructura genética y
de esta manera actuar en forma más precisa sobre la enfermedad. Este equipo aún no está
comercialmente disponible.

Enfoques no farmacológicos

El más tradicional es la psicoterapia que es especialmente útil cuando hay antecedentes

de adversidad durante la infancia o hubo un estrés reciente. El electroshock es un
tratamiento que por sus riesgos está muy limitado.

Otras técnicas son la estimulación eléctrica del neumogástrico, la estimulación magnética

transcraneal de la corteza prefrontal y del estriado ventral.

Direcciones futuras

El TDM parece ser el resultado de la interrelación de estructuras complejas, de

múltiples factores genéticos heredados y de la exposición a una amplia gama de
variables del medio ambiente a lo largo de la vida. El valor exacto de la monoamina y de
otros sistemas de neurotransmisión no está totalmente aclarado.

Es importante el impacto de los episodios durante la infancia por la producción de efectos

duraderos especialmente si existen cambios epigenéticos. El especialista debe indagar
exhaustivamente la existencia de episodios infantiles adversos.
Datos y comentarios tomados Dr. Ricardo Ferreira y aparecidos en WWW.intramed.net en http://recorta.com/ccc2ed

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¿Sabía Ud que…?

 Un 30 % de la población general padece algún tipo de depresión.

 Solamente un pequeño porcentaje de depresiones, que posiblemente no llegue al 4%, están
correctamente tratadas.
 Las personas con somatizaciones de la depresión (dolores de cabeza, vértigos, trastornos
gástricos, crisis de pánico, dolores precordiales, etc.) suelen ser sometidas a innecesarias
exploraciones médicas y pasan unos tres años, por término medio, antes de que les sea
diagnosticada y tratada la depresión subyacente.
 Las depresiones, en los niños, suelen provocar síntomas distintos: trastornos de conducta,
irritabilidad, fallos de rendimiento escolar, apatía, negativismo, aislamiento social y aumento
de la conflictividad.

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Síntomas habituales de depresión (trastorno depresivo)

 El bajo estado de ánimo: desmoralización, falta de ilusiones, falta de ganas de hacer cosas,
sentirse bajo de tono...
 La dificultad para hallar distracciones: no se disfruta igual que antes; lo que antes hacía gozar,
ahora es más indiferente, si algo distrae es de forma momentánea, la persona se siente como
apagada...
 Trastornos del sueño (insomnio, despertar antes de hora, exceso de sueño durante el día...)
 Trastornos del apetito (ya sea perdida, ya sea ganancia de apetito).
 Pensamientos repetitivos sobre temas que despiertan ansiedad; cuando se coge un tema de
preocupación es difícil sacárselo de la cabeza.
 Ideas negras, pensamientos negativos, mala imagen acerca de sí mismo, sentimientos de culpa
o de inferioridad.
 Falta de concentración, sensación de perdida de concentración o de memoria.
  Fatiga física, generalmente más acusada por la mañana: sensación de estar más cansado por la
mañana.
 Alteraciones matinales en general (más fatiga, más ansiedad, "estar más espeso".
 Dolores en diversas partes del cuerpo
 Perdida del interés sexual.
 En algunos casos graves, ideas de muerte.

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Tratamientos para la depresión (trastorno depresivo)

 Los medicamentos antidepresivos ayudan a que no se destruyan los neurotransmisores que

fabrica el propio cerebro.
 La psicoterapia ayuda a la persona a comprender su modo de afrontar la realidad, y a mejorar
sus recursos de cara a desarrollar pensamientos positivos.
 El ejercicio físico, especialmente aeróbico (aerobic, footing, jogging, natación…) puede ser de
gran ayuda en el tratamiento de las depresiones.
 La exposición a la luz intensa tiene un efecto antidepresivo. En nuestro país abunda el sol. En
países nórdicos emplean cámaras de luz artificial donde colocar a los pacientes en sesiones de
30 a 120 minutos.
 Las depresiones, aún las leves, dejadas a su aire tienden a empeorar. Algún tipo de tratamiento
es mejor que ninguno.

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¿Cuánto debe durar el tratamiento de la depresión (trastorno depresivo)?

 Las recomendaciones actuales de la OMS insisten en tratamientos bastante largos, de 6 a 18

meses para un primer episodio, y más en el caso de depresiones repetidas.
 En casos con muchas recaídas debe plantearse la posibilidad de tratamiento a largo plazo.
Cuando una persona tiene un déficit crónico de neurotransmisores debe recibir tratamiento
durante el tiempo que sea necesario. Es un problema similar al del diabético que debe recibir
insulina durante toda su vida.

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Enfermedades asociadas a las depresiones (trastornos depresivos)

 Anorexia, bulimia, fobias, obsesiones, crisis de pánico, agorafobia, déficit para el control de
los impulsos (ludopatía, compra compulsiva...).
 Enfermedad de Parkinson.
 Somatizaciones: cefaleas, vértigos, neurodermitis, caída del cabello, trastornos digestivos,
dolores precordiales, disnea, artralgias.

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Consejos para familiares de personas con depresión (trastorno depresivo)

 Desplácese a nuestra página de consejos.