Métodos para medir heteroforias

La heteroforia se define como la desviación latente de los ejes visuales que se compensa mediante
fusión. Por lo tanto, la ortoforia es cuando el sujeto no presenta desviación de los ejes visuales

Las heteroforias se agrupan dentro de las anomalías de la visión binocular que mantienen la
fusión, junto con las anomalías de las vergencias fusiónales y acomodativas. Las heteroforias se
clasifican de acuerdo a la dirección de la desviación, a la distancia en que esta aparece y según su
estado de compensación.

La dirección de la desviación se puede determinar mediante un procedimiento muy utilizado

llamado Cover test, el cual nos permite detectar la desviación de las heteroforias y su clasificación
como: endoforias si los ejes visuales están desviados hacia dentro, Exoforias si lo están hacia
afuera, hiperforia o hipoforia si lo están hacia arriba o hacia abajo, Incicloforia si el ojo está rotado
hacia adentro y exocicloforia si lo está hacia afuera.

Distancia de fijación: Las ortoforias deben de existir tanto de lejos como de cerca, las heteroforias
deben valorarse en ambas distancias, se pueden distinguir heteroforias de lejos a 6 metros y
heteroforias a 33cm.

Estado de compensación: existen las heteroforias compensada y no compensada, que se

diferencian por si poseen o no síntomas subjetivos acompañado a este desequilibrio oculomotor.

Las causas de heteroforia pueden ser: de origen anatómico, secuela de parálisis ocular, secuela de
traumatismos craneales, acomodativa por defectos refractivos, paresia de la acomodación,
insuficiencia de la acomodación y convergencia, fatiga general, estrés, efecto prismático de los
cristales, cristales mal prescritos, entre otras.

Hay diferentes métodos para medir los ángulos de desviación de las heteroforias que presentan los
pacientes entre los cuales se encuentran:

Test de Hirschberg:Consiste en la observación binocular de la posición de los reflejos

luminosos corneales, cuando se proyecta una luz puntual hacia la zona media de la cara. Los
reflejos luminosos deben quedar simétricamente centrados en ambas pupilas. Si en un ojo está
bien centrado y el otro ojo está desviado, tanto nasal como temporal, superior o inferior, existirá un
estrabismo.
Este test permite medir aproximadamente el ángulo de desviación:
 Si el reflejo cae al centro de la pupila son 0°
 Si el reflejo cae entre el centro de la pupila y el borde de la pupila cada mm de desviación
son 7°.
 Si el reflejo coincide con el borde de la pupila del ojo desviado, el ángulo de desviación es
de unos 15º.
 Si queda a mitad de iris, de alrededor de 30º.
 Si cae en el limbo corneal, de alrededor de 45º.
Luego se ve si la desviación es hacia nasal el valor en grados se anota con signo negativo (-) y es
una exotropía (XT); si la desviación es hacia temporal se anota con signo positivo (+) y es una
endotropía (ET).
El examen se debe hacer primero en PPM y luego en otras posiciones diagnosticas de mirada.
Este examen se puede tomar a 33cms y 3m de la fuente de luz.
Este examen se registra haciendo un gato (#) en donde van todas las posiciones diagnosticas de
mirada es decir PPM, supraversión, infraversión, etc.

Prisma Cover test:Este método nos permite luego de realizar el Cover test completo, pero
cuando la AV de un ojo es muy baja hay que hacerlo por el estudio de los reflejos corneales
utilizando prismas para centrarlas. El test se realiza colocando el prisma por delante del ojo
desviado (base externa para las endotropías y base interna para las exotropías, base inferior para
las hipertropías y base superior para las hipotropías), aumentando el prisma hasta que no haya
ningún movimiento de refijación. Se tienen que tomar las medidas con el prisma en posición
primaria lejos y cerca, y en las 9 posiciones cardinales de la mirada.

Prisma Cover test simultáneo:Permite conocerla magnitud de desviación sin disociación. El

paciente debe cumplir con ciertas características que son: fijación central y paciente sin ambliopías
profundas. Lo que se hace es colocar el oclusor en el ojo fijador y al mismo tiempo se calcula la
desviación aproximada del ojo desviado y se coloca un prisma delante de el para ver el
comportamiento de este. Se va cambiando el valor del prisma hasta que la desviación se centre
completamente y el valor del último prisma será la magnitud de desviación.

Examen con el ala de Maddox:Esta prueba, al igual que el Cover test, está basada en la
disociación de ambos campos visuales. Consiste en una placa rectangular negra, que lleva
impresa una cruz marcada con cifras. Una rama horizontal que es blanca con numeración, y una
rama vertical que es roja también con numeración. De este modo se divide la placa en cuatro
cuadrantes.
Este instrumento está construido de tal forma que el ojo derecho ve sólo una flecha blanca vertical
y una flecha roja horizontal, mientras que el ojo izquierdo ve sólo líneas de números horizontales y
verticales. Las determinaciones se realizan de la siguiente forma:
 La desviación horizontal se mide preguntando al paciente a qué numero apunta la flecha
blanca.
 La desviación vertical se mide preguntando al paciente con qué número se cruza la flecha
roja.
 La cantidad de cicloforia se mide pidiendo al paciente que mueva la flecha roja de forma
que sea paralela con la fila horizontal de números.

Examen delcilindro de Maddox y compensación prismática:Es la más clásica de las

exploraciones subjetivas. El cilindro de Maddox es una lente adaptable a la montura de prueba.
Formada por una serie de cilindros que transforman la imagen de un punto luminoso en una raya
luminosa, de sentido perpendicular a la dirección de los cilindros del cristal de ensayo. Si los
cilindros se colocan en sentido horizontal (180°), la raya luminosa se verá perpendicular (90°). La
varilla de Maddox existe de color blanco y rojo oscuro. El estudio aplica el principio de la diplopía,
hay que romper artificialmente la fusión, esto se logra anteponiendo a un ojo la varilla de Maddox
para obtener dos imágenes morfológicamente distintas, cada una vista por un ojo. Lo que se busca
con esta prueba es determinar la separación entre las dos imágenes y así cuantificar el ángulo. Se
prefiere hacer la prueba con la varilla roja por su doble variación (forma y color) y a una distancia
de lejos (5m) y de cerca (30cm).
Se sienta al paciente en posición PPM, se le coloca su refracción en la montura de prueba
(corrección del defecto de refracción), luego se le antepone el cristal de Maddox con los cilindros
de modo horizontal delante del ojo derecho y después se indica que mire un punto luminoso que
está a la altura de los ojos y a una distancia variable ya sea para lejos o cerca. Después se le
pregunta al paciente si la raya roja vertical pasa por el centro de la luz, por su derecha o izquierda.
 Si la raya roja pasa por el centro de la luz, indica ortoforia horizontal.
 Si pasa por la derecha (diplopía homónima), se trata de endoforia.
 Si pasa por la izquierda (diplopía cruzada), es exoforia.

Después de conocer si hay una heteroforia horizontal se procede a su compensación mediante la

utilización de la barra de prismas de Berens. Lo que se hace es desplazarlas por delante del ojo
que esta descubierto del cilindro de Maddox, hasta que el paciente diga que la raya roja vertical
pasa por el centro de la luz.
Después se valora la foria vertical, por lo cual se sitúan los cilindros de Maddox de forma vertical lo
que hace ver la raya roja horizontalmente por el ojo derecho. El paciente debe decir si la raya roja
pasa por arriba o por abajo del centro de la luz.
 Si la raya roja pasa por el centro de la luz, significa ortoforia vertical.
 Si pasa por debajo, expresará hiperforia derecha.
 Si pasa por encima, hiperforia izquierda.
Luego se hace de nuevo la compensación con los primas de Berens hasta que el paciente vea
pasar la raya roja horizontal por el centro de la luz.

Cruz de Maddox:Sirve para medir forias de lejos, ya sean horizontales, verticales o torsionales.
Es una cruz graduada en dioptrías que nos cuantifica la desviación del paciente. El paciente debe
estar con su mejor corrección y a 5 m de la cruz.
Se le antepone la varilla de Maddox en el ojo dominante con cilindros verticales para medir forias
horizontales y cilindros horizontales para medir forias verticales.
 El paciente nos puede mencionar 3 respuestas:
 La línea de luz formada por la varilla de Maddox está sobre el punto luminoso.
 La línea está a la izquierda o derecha del punto luminoso.
 La línea está arriba o abajo del punto luminoso.

Según sea su diplopía, nos indicará una foria:

 si es diplopía homónima (raya en el mismo lado del ojo en que se encuentra) será una
endodesviación, y si es diplopía cruzada (raya en el lado contrario del ojo en que está
puesta) una exodesviación.
 Si la línea está sobre la luz es una hiperforia del ojo sin varilla.
 Si la línea está bajo la luz es una hipoforia del ojo sin varilla.
 Si la línea pasa sobre la luz significa que está en ortoforia.

Test de Krimsky:Es una prueba que se realiza para determinar la postura en la que se
encuentran los ejes visuales. El examinador se coloca a 50 centímetros del paciente, haciendo
coincidir la luz de una linterna hacia ambos globos oculares simultáneamente. Se debe ubicar y
prestar atención a la posición de ambos reflejos corniales. A continuación se va colocando prismas
de potencias crecientes, (que va indicar el ángulo de desviación) delante del ojo fijador hasta que
se logre centrar el ojo desviado. Se realiza para cerca en todas las posiciones de la mirada, se
aplica en pacientes con fijación excéntrica y en aquellos que no colaboren
Una técnica que puede ser utilizada para los niños que no colaboran, es usar una vela de
cumpleaños difícil de apagar a la altura de 8 centímetros aproximadamente de la nariz del
examinador, pidiéndole al paciente que mientras observa la luz puntual que se le muestra trate de
apagar la vela, logrando así una buena atención del niño, dando tiempo para evaluar dicha prueba.

Sinoptóforo: Está constituido por un par de brazos móviles portadores de diapositivas o miras
que son capaces gracias a un espejo y un sistema óptico de presentar una imagen para
cada ojo como si se estuviera viendo en visión lejana. Las hay de visión simultánea (primer grado),
de fusión (segunda grado) y que se utilizan para entrenar la Vergencias Fusiónales deficitaria, y de
estereopsis (tercer grado).El entrenamiento de las vergencias fusiónales es una de las aplicaciones
habituales de este instrumento.

PROCEDIMIENTO

Al paciente se le pide que coloque el mentón y frente en el aparato, y la maquina en todas las
mediciones debe estar en cero. El estudio de la visión se hará de forma objetiva y subjetiva.
La medida del ángulo objetivo con el sinoptóforo se puede realizar de tres formas fundamentales:

a) con la fijación alternante (método Cover test): El principio es el mismo que el Cover test, se
practica apagando y prendiendo la luz del sinoptóforo. Se estimula la fijación del ojo derecho
mediante un flash de luz, al paciente y se hace un Cover test.
Si ahora usamos el flash alterno veremos si el ángulo es fijo o variable. Si el OI no se mueve para
fijar la garita, pero el OD si lo hace para fijar el soldado indicará incomitancia de fijación.

b) por los reflejos corneales (método de Hirschberg): Solo tiene un valor aproximado, como el
Hirschberg.
c) mediante el estudio del método subjetivo, deduciendo de éste el valor del ángulo objetivo: Se
realizará si tiene C.R. normal. Permite un examen rápido de la desviación horizontal, vertical y
torsional.

2) Para medir la fusión del paciente se le colocan dos imágenes iguales, de manera que el
paciente mueva los brazos hasta lograr la fusión, y nos entrega la medida de cuando presenta
diplopía y cuando re fusiona.

3) En el caso de la estereopsis las tarjetas que se presentan tienen una orientación y al paciente
se le pregunta esta orientación y se confirma la estereopsis.
Para hacer el examen de manera completa se realizara con corrección y sin corrección, lejos y
cerca, FOD y FOI, y en las 9 posiciones de mirada
Para el caso de visión simultánea se anota en dioptrías, para fusión se anota en el momento
quehubo quiebre de visión y en el momento que se re fusiona, y estereopsis si presenta o no.

ANISOMETROPÍA
La anisometropía se define como aquella condición refractiva binocular en la que el error
refractivo de un ojo (miopía, hipermetropía y/o astigmatismo) difiere del otro y se
considera clínicamente significativa cuando esta diferencia en el poder refractivo es de una
dioptría o más en el componente esférico o cilíndrico. Es decir, que una persona padece
anisometropía cuando padece una diferencia de graduación notable entre ambos ojos.
Cuando esta disparidad es de más de tres o cuatro dioptrías puede llegar a comprometer la
visión binocular, ya que si esta diferencia de graduación no se compensa el cerebro suprime
la imagen más borrosa y aparece la ambliopía u ojo vago.

La anisometropía se presenta en pacientes que tienen el mismo defecto refractivo en los dos
ojos, pero con distintos valores; o cuando el paciente padece un problema refractivo
diferente en cada ojo (generalmente miopía en un ojo e hipermetropía en el otro).

Los síntomas que presenta un paciente con anisometropía pueden ser muy variados y van
desde visión borrosa a dolores de cabeza pasando por el estrabismo. El paciente también
puede no presentar ningún tipo de síntoma.

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ANISEICONÍA
La aniseiconía se define como aquella condición de la visión binocular en la que existe una
diferencia relativa en el tamaño y/o la forma entre las imágenes retinianas. Esta aniseiconía
puede aparecer, entre otras causas, cuando el sistema visual trata de compensar las
diferencias de graduación asociadas a la anisometropía. Los expertos consideran que el
sistema visual puede compensar hasta un 5% de aniseiconía. A partir de esta cifra, la
función binocular se suele ver significativamente afectada ya que el cerebro no puede
integrar las dos imágenes. En estos casos es bastante habitual que el paciente presente
síntomas como cansancio ocular (astenopia) o visión doble (diplopía).

Por lo tanto, la anisometropía y la aniseiconía pueden llegar a confundirse, pero representan

un problema diferente aunque ambas pueden llegar a conducir a la aparición de ambliopía u
ojo vago. Por esta razón, es muy importante un diagnóstico y un tratamiento precoz.

Las Ametropias, constituyen trastornos en los mecanismos de enfoque del ojo humano
(Refracción) caracterizados por la presencia de visión borrosa, ardor