ASESMEN MEDIS PASIEN IGD

KES. ANAK KEB/KAND BEDAH SYARAF LAIN-LAIN RM. 27

NAMA : NO RM

ALAMAT : TANGGAL MASUK JAM :

UMUR/TGL LAHIR KELAMIN STATUS AGAMA PEKERJAAN

DI ISI OLEH PERAWAT

TGL KEJADIAN TEMPAT KEJADIAN PELAYANAN DI IGD / PONEK

TINDAKAN X-RAY
LAB LAIN-LAIN

KEADAAN DATANG RIWAYAT SINGKAT

KELUHAN UTAMA :
TENANG LUKA TDK SADAR
ANEMIS KESAKITAN
PENDARAHAN EDEM
KELUHAN TAMBAHAN :
GELISAH MATI
SESAK NAFAS KEJANG

NAMA & TT. PERAWAT : RUJUKAN DARI :

DI ISI OLEH DOKTER IGD / PONEK

KESADARAN COMPOSMENTIS APATIS SOMNALEN

SOPOR SOPOROCOMA COMA

BB : Kg. T: N: X/MEN R: X/MEN S: °C GCS :

ALERGI TINDAKAN DAN PENGOBATAN

STATUS GIZI 1. OBAT :
BAIK
CUKUP 2. MAKANAN :
KURANG

JAM PEMERIKSAAN : :
PEMERIKSAAN FISIK :

DIAGNOSA KLINIS :
INSTRUKSI SELANJUTNYA OBSERVASI KONSUL
PULANG RAWAT INAP RUANG :

DITERUSKAN KEPADA DOKTER :

INSTRUKSI SELANJUTNYA :
TANGGAL KELUAR JAM KEADAAN KELUAR IGD / PONEK NAMA & TT. DOKTER