PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PESANGGRAHAN
Jl. Raya Mojosari - Pacet No. 26 Ds. Pesanggrahan - Kutorejo - Mojokerto
Telp.(0321)595646 Kode Pos 61383 email : upt.pkm.pesanggrahan@ymail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

NOMOR : 028/........./416-103.22/2014

Pada hari ini ............. tanggal ....... bulan ...... Tahun 2014 yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : drg. Atik Setyaningsih Robiyati

NIP : 19630807 199202 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN
(selanjutnya disebut sebagai Pihak I )

2. Nama : Dessy Ariana Eka Prawanti , Amd Keb

NIP : 19780424 200604 2 032
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Bidan
(selanjutnya disebut sebagai Pihak II )

Pasal 1
PENYERAHAN

PIHAK PERTAMA telah meyerahkan kepada PIHAK KEDUA sebuah kendaraan dinas
operasional Roda 2 ( Dua ) Bulan Pembuatan 07 tahun Pembuatan 2008 dengan data sebagai
berikut :

Nomor Polisi : S 2953 SP Type : NF 125 TR

Merk : Honda Nomor Mesin : JB91E1306705
Jenis : Sepeda Motor Tahun : 2008
Warna : Hitam Merah Nomor Rangka : MH1JB91158K306705

PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK PERTAMA kendaraan tersebut dalam
keadaan siap pakai, khusus untuk kepentingan Dinas.
Pasal 2
KEWAJIBAN

PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memelihara dan mengelola kendaraan dinas

operasional tersebut sebagai kendaraan pada Dinas Kesehatan sesuai ketentuan perundang -
undangan yang berlaku
 Pasal 3
TANGGUNG JAWAB

PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas kehilangan kendaraan tersebut sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
Pasal 4
STATUS PEMILIKAN

Status pemilikan kendaraan tersebut adalah Inventaris Dinas Kesehatan Kabupaten

Mojokerto.

Pasal 5
PEMBIAYAAN

Biaya eksploitasi dan pemeliharaan kendaraan operasional tersebut dibebankan kepada pihak II.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap Tiga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA

Dessy Ariana Eka Prawanti, Amd.Keb drg. Atik Setyaningsih Robiyati

NIP : 19780424 200604 2 032 Pembina / IVa
NIP : 19630807 199202 2 001