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ABDOMEN (anatomíía y gas anormal)
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Universitaria Alejandra Maí rquez Tesillos

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 ¿Qué es la radiografía simple de abdomen?
La radiografia simple de abdomen mantiene sus indicaciones, fundamentalmente
en el contexto de la urgencia abdominal ,aportandonos informacion que en muchas
ocasiones permite el diagnostico del enfermo de forma sencilla y barata u orienta la
actitud diagnostica a seguir. De forma general sigue siendo la primera técnica que se
efectúa en paciente con abdomen agudo y previa a la realizacion de otras
exploraciones radiologicas con contraste baritado.
Con la radiografia simple de abdomen obtenemos una vision panoramica del
abdomen sin necesidad de ningun tipo de contraste ni preparacion previa del paciente.
Habitualmente el enfermo se coloca en decúbito supino sobre la mesa radiologica,
centrando el rayo sobre su ombligo y buscando que el limite inferior de la placa coincida
con el borde superior del pubis. Teniendo en cuenta la altura del enfermo, hay que
intentar incluir todo el abdomen hasta el diafragma. No hay problemas tecnicos en su
realizacion y solo esta contraindicada en la paciente embarazada.
La correlacion clinicoradiologica,siempre fundamental, es en la radiografia de
abdomen imprescindible ya que los cambios patologicos a veces son muy sutiles
necesitando una compresion de las imágenes normales y un buen conocimiento de los
signos radiologicos que indican patología.
Las proyecciones mas habituales se articulan sobre las dos placas basicas :
decubito supino y bipedestacion, esta ultima en el paciente que no puede ponerse de
pie se reemplaza por decubito lateral izquierdo con rayo horizontal en la que el paciente
se coloca de lado apoyando el costado izquierdo en la camilla y levantado el derecho .
en paciente que no se puede movilizar se puede sustituir por radiografia lateral en
decubito supino con rayo horizontal

¿Cómo es la sistematica de lectura de la radiografia simple de abdome?

La imagen del abdomen, en radiografía convencional, es una combinación de
cuatro densidades diferentes que dependen del grado de atenuación de los rayos X por
las diferentes estructuras. De negro a blanco son:

1- Aire: en el tubo digestivo en condiciones normales.

2- 2.-Grasa: densidad intermedia entre el aire y el agua, aunque en ocasiones, muy
próxima al aire
3- 3.-Agua: vísceras, estructuras solidas o de partes blandas (hígado, riñones,
músculos, vejiga...)
4- 4.-Hueso: marco óseo y calcificaciones.
Si dejamos aparte el calcio y el aire, que producen un resalte especifico e inconfundible,
la imagen radiológica del abdomen seria prácticamente homogénea si no fuera
 por la presencia de la grasa que permiten reconocer determinadas estructuras
anatómicas ya que aquellos órganos o estructuras delimitadas total o parcialmente por
grasa serán visibles en la radiografía simple de abdomen. Así, los riñones y los
músculos psoas, envueltos por la grasa retroperitoneal van a ser reconocibles ya que
su densidad agua contrasta con la mayor negrura del tejido adiposo perirrenal. Aquellos
órganos que no estén rodeados de grasa, cualquiera que sea su tamaño o forma, no
podrán ser vistos en la radiografía simple de abdomen (vesícula, ovarios...).

Así, hay una serie de estructuras abdominales rodeadas en algunos de sus

bordes por pequeñas capas de grasa, o simplemente apoyados en algún momento
sobre ella, produciéndose pequeños cambios de tonalidad que los hacen visibles las
denominamos “líneas grasas. Hay un número concreto de líneas grasas, y su
conocimiento nos permite recordar qué estructuras debemos buscar sistemáticamente
en cada radiografía .El estudio de las líneas grasas debe complementarse con la
investigación de otras dos densidades específicas: el aire y el calcio. Así, dividiremos la
sistemática de interpretación de la radiografía simple de abdomen en cuatro partes,
proponiendo un protocolo de lectura a saber:
1.Análisis de las líneas grasas
2.Estudio del gas abdominal
3.Búsqueda de calcificaciones
4.Estudio del esqueleto

¿Cómo es el analisis de las lineas grasas?

Como hemos comentado, las líneas grasas corresponden a las interfases que se
producen entre las densidades de agua de algunas vísceras o músculos abdominales y
la grasa que los rodea.
¿Qué líneas grasas se estudian?
1. Línea del borde inferoexterno del hígado. En realidad podemos ver el ángulo
formado por la el borde inferior y externo del lóbulo hepático derecho y, por tanto, el
opuesto al que el clínico toca en la exploración abdominal. Se debe al contacto que se
produce entre este borde y la grasa retroperitoneal. No es posible ver en la radiografía
simple ningún otro borde del hígado, por no estar rodeado de grasa. Por tanto, la visión
de este órgano queda condicionada a la objetivación del ángulo inferior derecho y a su
uniforme densidad de agua, que ocupa todo el hipocondrio derecho y parte del
epigastrio. De esta forma, valorar crecimiento (hepatomegalia) o atrofia es difícil y nos
basaremos habitualmente en el desplazamiento de las asas, especialmente del ángulo
hepático del colon (que vemos por existir heces y aire en su interior) que sí contacta
con la cara inferoanterior del hígado.
2. Línea esplénica. Corresponde al polo inferior del bazo, a ella puede aplicarse todo lo
descrito para la línea hepática. La distancia entre el diafragma y la línea grasa del bazo
indica la longitud del mismo, que en este caso coincide con el borde palpado en la
exploración clínica .
3. Líneas renales. La grasa perirrenal envuelve los riñones haciendo visibles estas
vísceras. Habitualmente, se puede observar su contorno y deducir su tamaño. No
siempre se identifica claramente. Sin embargo, buscando en el sitio donde suele estar
el riñón (el hilio renal esta a la altura de L2) podemos lograr identificarlos en más casos
de los que observaríamos en una primera ojeada. Los riñones miden entre 11-13 cm y
el riñón izquierdo suele ser un centímetro más grande que el derecho. Los cambios en
 tamaño), las alteraciones del contorno y la determinación de la uni o bilaterlidad del
problema pueden ser detectados inicialmente para indicar un estudio radiológico
posterior que generalmente se iniciara con ecografía.
4. Línea de los músculos psoas. Corresponden al borde interno de ambos músculos que
es el que esta tapizado por la grasa retroperitoneal. Estas líneas parten desde la
primera vértebra lumbar y dirigiéndose hacia afuera, alcanzan la pelvis, donde
desaparecen. Precisamente es esta situación oblicua la que obliga al riñón, al que
soportan, a que su eje mayor tome esta misma dirección, paralela a la línea del psoas y
oblicua a la columna. La verticalización u horizontalización del riñón es una de las
principales claves diagnóstica de sospecha de desplazamientos del mismo por tumores
retroperitoneales, adrenales, esplenomegalias, etc.
5. Líneas properitoneales o líneas del flanco. Corresponden a las interfases que se
producen entre las diversas capas musculares y la grasa de la pared lateral del
abdomen, la capa adiposa que existe a ambos lados del peritoneo parietal y el borde
del colon ascendente o descendente. El espacio más importante, es el que existe entre
las haustras del colon y la pared abdominal generalmente ocupado por grasa
retroperitoneal. Sin embargo, aquí existe un espacio virtual peritoneal, la “gotiera
paracólica” que tiene importancia en el diagnóstico de la presencia de líquido libre
intraperitoneal, porque es la vía principal que une los compartimentos superiores e
inferiores del abdomen y a través de ella se diseminan los líquidos del abdomen
patológico. La desaparición de la densidad grasa, el borramiento o medialización del
colon son signos que indican patología. Sin embargo, en la actualidad la presencia de
líquido libre intraperitoneal se determina de forma fácil y fiable con la ecografía.
6. Línea de la vejiga. Toda la vejiga, pero especialmente su borde superior, está rodeado
de grasa extraperitoneal. Por tanto, este borde se ve nítidamente en la radiografía
simple de abdomen. En las mujeres puede observarse la línea grasa entre la cúpula
vesical y el cuerpo del útero que se dispone encima de ella. A ambos lados de la vejiga,
existen dos recesos paravesicales, de situación intraperitoneal, que normalmente están
ocupados por asas de intestino delgado, por lo que tienen menor densidad que la
vejiga. Cuando se llenan de líquidos patológicos (ej.: ascitis), se contrastan de forma
especial y producen una imagen clásica patológica en la radiografía simple de
abdomen: el signo de las “orejas de gato”.
7. Líneas musculares de la pelvis menor. Nos referimos a las líneas grasas que rodean
los músculos que contornean el borde lateral de la cavidad pélvica. Son el obturador
interno y el elevador del ano. Estas líneas son más prominentes en niños y adultos
jóvenes y menos marcadas o ausentes en adultos.
¿Qué es el examen con contraste en el tubo digestivo?
Durante años el contraste de relleno del tubo digestivo ha sido el sulfato de
bario, pero en el abdomen agudo siempre ha estado limitado su uso por el miedo
al espesamiento del mismo , produciendo problemas al cirujano. La experiencia
demuestra que en los casos de obstrucción del intestino delgado no existe
ningún inconveniente para el uso de contraste de bario por vía oral, y en
pacientes con dudas diagnósticas y que no necesitan una operación inmediata
es el método de elección. Otro problema completamente diferente lo constituye
la obstrucción del colon , ya que el bario se espesa en el colon proximal y por
tanto puede , en teoría, convertir una obstrucción mecánica parcial del
intestino grueso en una completa. Por ello, en estos casos, es preferible el
relleno retrógrado por vía rectal.
En los últimos años ha ido ganando adeptos el uso de contrastes yodados
hidrosolubles, que en general son hiperosmolares, por lo que actúan en sujetos
normales y en pacientes que están en el período postoperatorio, en cierto
modo, como un purgante salino, pasando a alta velocidad por el intestino delgado.
Las indicaciones fundamentales de este método incluyen la sospecha de
obstrucción mecánica, sobre todo en pacientes agudamente enfermos, en los
que puede ser importante reconocer la diferencia entre una obstrucción mecánica
del intestino delgado y un íleo paralítico.
.
¿Qué son los estudios angiográficos?
Si bien el auge de la ultrasonografía y de la tomografía computarizada ha
reducido considerablemente el número de exploraciones angiográficas,
permanecen algunas indicaciones en múltiples condiciones clínicas agudas. Una
aportación interesante es la angiografía digital por vía intravenosa, que
evidentemente permite una visualización, si bien no tan completa, de
gran calidad y de forma rápida y sencilla.:
La angiografía sigue siendo primordial en el estudio de las enfermedades
propias de los vasos abdominales, tales como aneurismas, enfermedad
isquémica aortoilíaca, etc.
En las lesiones de angina abdominal, con lesiones arterioescleróticas afectando
generalmente a la arteria mesentérica superior e inferior, la realización de
angiografía sigue siendo importante.
La hemorragia masiva en el tracto gastrointestinal superior puede deberse a
varices esofágicas, úlcera péptica o de stress. En ocasiones, si la endoscopia
no localiza el sitio de hemorragia. la angiografía puede
estar indicada .
La embolización también ha sido aplicada en las hemorragias
gastrointestinales con oclusión de las venas coronarias, y en las hemorragias
intratables de la vejiga y útero, sobre todo por lesiones carcinoma tosas.

¿Cuáles son las colecciones anormales de gas y en qué concisten?

 Neumoperitoneo
La aparición de aire libre en la cavidad peritoneal es un hallazgo importante,
puesto que casi siempre traduce la existencia de perforación de una víscera
hueca.
Las radiografías más útiles para su detección son la posteroanterior de tórax,
en posición de bipedestación, y el decúbito lateral izquierdo del abdomen con
rayo horizontal.
Antes de realizar la radiografía de tórax es conveniente que el enfermo
permanezca acostado sobre su lado izquierdo durante unos diez minutos, para
conseguir que el aire que exista en la cavidad peritoneal ascienda a la parte
más alta del abdomen . En estas condiciones, la demostración de una pequeña
cantidad de aire debajo del diafragma derecho es relativamente fácil , al ascender
el aire y ser atrapado entre el hígado y el peritoneo parietal , de manera que
puede verse entre el hígado y la pared costal o en ocasiones por encima de
la zona del íleon.
Los hallazgos radiológicos de aire libre incluyen una serie de signos que han
sido descritos a lo largo de los años.
El signo de la doble pared suele verse cuando existen cantidades importantes de
aire y de líquido intraperitoneal , que hacen que las asas intestinales se
desplacen hacia la región central. La presencia de aire en el interior y en el
exterior de la luz permite que sea visible la pared del intestino por fuera y
por dentro.
El signo de la cúpula del balón de rugby se produce por la presencia de una
gran cantidad de aire, que toma una forma de elipse. En ocasiones, el aire
rodea el ligamento falciforme por ambos lados , con lo que aparece como una
densidad de tipo lineal superpuesta a la parte medial del hígado y paralela al
lado derecho de la columna, pudiendo recordar a la costura del balón de
rugby, y que también se conoce con el nombre de «signo del falciforme».
La causa más frecuente de la existencia de aire en el abdomen es la cirugía
previa, ya que hasta un 58 % de los pacientes pueden tener aire libre. La
absorción del gas postoperatorio varía entre 1 y 24 días.
El motivo más frecuente de neumoperitoneo espontáneo es la perforación de
una víscera hueca.
En los casos de hidroneumoperitoneo puede verse aire
situado centralmente , y niveles hidroaéreos en la cavidad peritoneal.

¿Qué y cuáles son las colecciones de gas?

Neumobilia
El gas en el sistema biliar se concentra fundamentalmente en la región central ,
zona de la «porta hepatis», donde se sitúan los grandes conductos biliares.
La causa más frecuente de gas en el sistema biliar es la perforación de la
vesícula o del colédoco al tracto gastrointestinal, debido, en la inmensa mayoría
de los casos (90 %) , a erosión por un cálculo. En aproximadamente un 6 %
puede deberse a úlcera péptica , generalmente post bulbar , y en un 4 %, a
tumores O traumatismos.
En cerca del 80 % de los casos, el cálculo puede pasar a través del tubo
digestivo sin producir obstrucción, pero en el resto se puede producir el
llamado íleo biliar.
¿Cuáles son los hallazgos radiológicos en estos casos?
La presencia de gas en la vesícula biliar y/o vías biliares, la presencia de un
cálculo en situación ectópica (aproximadamente un 50 % de los cálculos tienen
suficiente calcio para ser visibles), y la presencia de un patrón de obstrucción
intestinal completa o parcial. La mayor parte de las obstrucciones se presentan
en pacientes por encima de los 70 años , y el punto de obstrucción es la
región del íleon terminal (76 % de los casos), duodeno (21 %) Y colon sigmoides
(2 %). La comunicación entre intestino y vía biliar ocurre a nivel del
duodeno (57 %) Y del colon (18 %). La mortalidad es alta (15 a 20 % de los
pacientes).

¿Por qué es causada la presencia de gas en parénquima hepático?

A nivel del parénquima hepático la presencia de gas es causada
habitualmente por la presencia de abscesos, lesiones penetrantes o gangrena
gaseosa. Los abscesos presentan gas en aproximadamente una sexta parte
de los casos, siendo múltiples en el 50 %. La mayoría de los abscesos son
piógenos, pero en nuestro país el quiste hidatídico infectado y, ocasionalmente
el amébico pueden ser causantes de la presencia de abscesos hepáticos.
La gangrena de la vesícula biliar es de presentación rara y se caracteriza por
colecciones múltiples moteadas de gas en el hígado, el cual puede penetrar en
las venas hepáticas y llegar hasta las arterias pulmonares. Un gas del mismo tipo
se observa a veces en traumatismos abdominales, sin que su causa sea muy
clara.

¿Cómo se caracteriza la presencia de gas en el sistema porta?

La presencia de gas en el sistema porta se caracteriza por visualización del mismo
en la parte periférica del hígado, como áreas finas, bien delimitadas y que
pueden mostrar ramificaciones, extendiéndose hasta la cápsula hepática,
mientras que, como queda dicho , el gas biliar suele estar en la zona central del
hígado.
¿Cuál es la causa en lactantes?
En lactantes, la causa fundamental es la enterocolitis necrotizante,
enfermedad en la que un 30 % de los pacientes desarrolla gas portal. En
adultos las causas fundamentales incluyen oclusiones arteriales mesentéricas, y
también obstrucción mecánica, si bien el denominador común es la sepsis, que
está presente en el 90 % de los pacientes, demostrándose distensión abdominal
marcada en un 85 % de ellos.

¿A qué se debe la presencia de gas en los compartimentos?

La presencia de gas, localizado en los diferentes compartimentos
peritoneales, obedece prácticamente siempre a la presencia de abscesos.
Las radiografías simples pueden mostrar, siguiendo las líneas descritas por
Meyers, como se discutirá en el correspondiente capítulo, la presencia de
estas colecciones de gas y líquido. La tomografía computarizada es hoy la
técnica de elección, dada la posibilidad de demostrar mejor la existencia de
abscesos a todos estos niveles.

¿Qué causa la presencia de gas en la pared del intestino?

La neumatosis intestinalis está caracterizada por la presencia de gas en la
pared del intestino.
¿Cuál es la apariencia radiológica de la presencia de gas en la pared del
intestino?
La apariencia radiológica es la de múltiples colecciones de gas paralelas a la
pared intestinal. En ocasiones son como burbujas, pero en otras se muestran
como colecciones lineales de distribución segmentaria.
Puede haber neumoperitoneo asociado. A nivel del colon, el recto está
habitualmente respetado.
En recién nacidos prematuros, la neumatosis intestinal casi siempre se asocia a
enterocolitis necrotizante.
Las colecciones de gas afectan fundamentalmente a la submucosa.
A veces resulta difícil la confirmación de la presencia de gas, y en estos
casos puede realizarse un enema opaco que demuestra una luz reducida por
las colecciones de gas que se identifican bien entre el bario y la pared
intestinal. Los defectos producidos por el gas tienen una base ancha y son
muy radiotransparentes en comparación con los pólipos. Si se asocia con
enfermedad isquémica intestinal , se pueden ver las manifestaciones de huellas
de dedo (thumb printing), engrosamiento de las haustras y espasmo.

Defina el gas intraluminal abdominal.

En radiografías abdominales no es infrecuente que en vez del patrón normal del
tubo digestivo relleno de aire puedan encontrarse alteraciones de la forma del
gas, «luminograma» , que sugieran la presencia de ulceraciones, tumores
intraluminales , áreas de estrechez, etc.
A nivel del duodeno pueden verse divertículos rellenos con aire y gas. En el
intestino delgado, con no poca frecuencia, se pueden ver patrones de
estrechamiento de la luz, secundarios a la presencia de edema o hemorragia.
Los hallazgos pueden ser motivados por la presencia de trombosis mesentérica
o alteraciones similares. Ocasionalmente se pueden contemplar luminogramas
patológicos por tumores. En niños pueden verse áscaris en las asas
dilatadas con gas.
A nivel del colon también pueden observarse patrones de edema o
hemorragia en la pared intestinal , ulceraciones mucosas muy típicas en
la colitis ulcerosa y en la granulomatosa, así como divertículos gigantes con
gas. En raras ocasiones un tumor estenosante del colon puede mostrar la
masa intraluminal rodeada de gas.