BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn S

Usia : 57 tahun

Alamat : Tanjung Awan , Gresik, Jawa Timur

Pendidikan : SD

Status : Kawin

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Tgl &Jam Masuk : 3 Januari 2018, 06.10 WIB

Tgl. Pemeriksaan : 3 Januari 2018, 06.17 WIB

B. ANAMNESIS

Keluhan utama : Batuk Darah

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD Rumah sakit Ibnu Sina dengan keluhan batuk darah kurang lebih 1

minggu dengan jumlah sedikit dan bercamput dahat setelah itu 1 hari sebelum masuk RS

bertambah banyak sejumlah 2 gelas Aqua berwarna merah segar kental tidak bercampur

dahaK, kental. Pasien juga mengeluh batuk terus menerus selama 3 bulan, malam hari

berkeringat dingin dan terasa demam sumer-sumer . Pasien juga mengeluh sesak sejak masuk

1
 di IGD, sesak dirasakan saat banyak bergerak dan sesak terasa ringan apabila dalam posisi

duduk.

Riwayat penyakit dahulu :

DM sejak 4 tahun yang lalu

Riwayat Pengobatan :

Pasien minum obat DM rutin yaitu Metformin

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada yng menderita sakit seperti ini

Riwayat Sosial :

Pasien merokok sudah sejak lama

C. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum : lemah

 Kesadaran : Compos mentis

 GCS : 4-5-6

 Vital Sign : Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Respiratory rate : 24 x/menit

Suhu : 36,7 ºC

Status Generalis

 Kepala : Konjungtiva anemis (-/-)

Sklera ikterus (-/-)

Sianosis (-/-)

2
 Dispneu (-/-)

 Leher : Pembesaran KGB (-)

Pembesaran tiroid (-)

 Thorax :

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V midklavikula S

Perkusi : Batas kanan jatung Parasternal line dextra

Batas kiri jantung Mid clavicular line sinistra ICS V

Auskultasi : S1 S2 Tunggal, reguler, murmur(-), Gallop (-)

Pulmo

Inspeksi : Pergerakan dada simetris, retraksi (-/-)

Palpasi : ICS melebar

Fremitus raba simetris

Fremitus suara terasa lebih kuat pada dada sebelah kir

Perkusi : Sonor pada paru kanan dan kiri

Auskultasi : Terdengar suara amforik pada ICS 2 dektra dan suara ronki pada ICS 2

sinistra

Abdomen:

Inspeksi : Soepel

Auskultasi : Bising usus (+) 7x/menit

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

3
 Perkusi : Timpani

Ekstremitas :

Akral hangat + +

+ +

Edema - -

- -

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Darah Lengkap Tanggal 6 Desember 2017

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HB 12,3 L: 13,0-17 g%

P: 11,4-15,1 g%

Leukosit 19.400 4.500-11.000

Laju Endap Darah - L : 0-15

P : 0-20

PCV 38 L : 40-50 %

P : 37-47 %

Trombosit 396.000 150.000-450.000 /µL

MCV 80 80-94

4
MCH 26 26-32

MCHC 33 32-36

GDA 253 < 200 mg/dl

BTA S:+2 Negatif

P:+2

2. Pemeriksaan Foto Thorak 3 Januari 2018

a. Hasil pemeriksaan:

Trakea terlihat deviasi ke kanan

Terlihat multiple kavitas bilateral di apex paru

Terdapat Fibroinfiltrat pada apex paru

Terdapat pelebaran pada intercostalis

Diagfragma dektra datar

b. Kesimpulan:

TB paru

Empisema

5
TPL PPL Intial ASS Planning

 Batuk darah ± 1  Planning diagnose:

minggu SMRS dan 1 Hemaptoe Kultur Darah

SMRS bertambah 2 Subfebris  Planning Terapi:

gelas aqua merah segar Dipsnue - Inf. RL 7 tpm/hari

dan kental Takipnue - Inj. Kalnex 50 mg

 Malam hari berkeringat Multiple kavitas TB Paru 3x1

dingin sumer-sumer bilateral di apex - Inj novorapid 3x1

 Sesak sejak pertama paru unit sc

kali masuk IGD Fibroinfiltrat di - Inj aminophilin 3

 RPD: DM 4th yang lalu apex paru ampl/ 8 jam

dan pasien rutin minum BTA : - Codein 3x20mg

obat Metformin Pagi +2 - Rifampicin 450 mg

 Riwayat kebiasaan : Sewaktu +2 1x1

pasien merokok sejak - Isoniazid 300mg 1x1

lama - Ethambutol 500 mg

 Pemeriksaan fisik : 1x2

RR : 24x/mnt - Pirazinamid 500 mg

6
 Ekspirasi memanjang 1x2

ICS melebar Dipsnue COPD  Planning Monitoring:

Fremitus suara lebih Batuk eksaserbasi Keluhan,ttv,GDA pagi

kuat pada pary kiri Riwayat akut

Perkusi hipersonor merokok lama

kanan dan kiri Leukositosis

Amforik ics 2 dektra Empisema

rhonki pada ics 2

sinistra

Foto Thorax :

Trakea deviasi ke kanan RPD : DM

Multiple kavitas GDA :253 DM

bilateral

Ics melebar

Diagfragma dekta datar

Lab :

Leukosit 19.400

GDA : 235

BTA : Pagi : +2

Sewaktu : +2

7
8