Nama Mahasiswa : Edy Susanto

Tempat Praktek / Ruangan/ RSU : Interne

Tanggal : 04 April 2018

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. D
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jalan Kartini
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Rejang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Tanggal MRS : 03 April 2018
Tanggal Pengkajian : 04 April 2018
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga

II. Riwayat Penyakit

1. Riwayat utama MRS
Pasien masuk RS pada tanggal 03 April 2018 pukul 16.15 wib
kiriman dari klinik Asalam dengan keluhan bengkak pada kedua kaki sejak
± 15 hari yang lalu, BAK sedikit dengan Susp Sirosis Hepatis+Hernia
Umbilicus.
2. Keluhan saat dikaji
Saat dikaji pasien mengeluh pusing, lemas, kaki terasa bengkak,
mual, nafsu makan berkurang .
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak pernah alami hal yang sama sebelumnya..
4. Diagnosa medis pada masuk saat masuk RS
Susp Sirosis Hepatis+Hernia Umbilicus.
III. Pengkajian saat ini
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan:
Pasien mengatakan kurang menjaga kesehatannya, pasien
mengatakan kurang minum dan makan sering tidak teratur.
- Pengetahuan tentang penyakit/perawatan:
Pasien mengatakan tidak tahu tentang cara perawatan penyakit
yang dialaminya.
2. Pola nutrisi/ metabolik
Program diit RS : pasien tampak tidak menghabiskan porsi makanan yang
diberikan, pasien mengatakan tidak nafsu makan dan
perut terasa mual.
Intake makanan : pasien menghabiskan ¼ porsi dari makanan yang
diberikan
Intake cairan : 3-5 gelas/ hari dan pasien terpasang infus IVFD
Aminofluid 20gtt/menit
Pola eliminasi
Buang air besar: pasien mengatakan belum pernah BAB saat masuk rumah
sakit
Buang air kecil : pasien mengatakan Buang air kecil sebanyak 3-4 kali
sehari, warna urin tampak kuning the.
3. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah/berjalan 
Ambulasi/ROM 
0: Mandiri,1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: Alat bantu dan dibantu
orang lain, 4: tergantung total
 4. Pola tidur dan istirahat :
Pasien mengatakan tidur malam ± 6-7 Jam dan pasien mengatakan
tidak pernah tidur siang.
5. Pola perceptual :
Pasien mengatakan Tidak terdapat gangguan penglihatan,
pendengaran, pengecapan, dan sensasi.
6. Pola persepsi diri
Ideal diri : pasien mengatakan takut dan cemas terhadap
penyakitnya.
Identitas diri : pasien mampu memperkenalkan dirinya
Harga diri : pasien merasa tidak dapat melakukan apa-apa lagi
7. Pola seksualitas dan reproduksi :
pasien mengatakan pola seksualitas dan reproduksi terganggu.
8. Pola peran dan hubungan :
pasien mengatakan berhungan baik dengan keluarga dan lingkungan
sekitar.
9. Pola manajemen koping stres:
Pasien mengatakan jika stres pasien akan bercerita dengan anak-anaknya
10. System nilai dan kepercayaan :
Klien beragama islam, beliau selalu berdoa agar penyakitnya dapat
sembuh, pasien berusaha pasrah dan ikhlas menghadapi penyakitnya.
Pasien berfikir bahwa penyakitnya merupakan suatu cobaan dari Allah
SWT.
IV. Pemeriksaan fisik
Keluhan yang dirasakan saat ini : pasien mengatakan pusing, lemas, kaki
terasa bengkak, mual, nafsu makan berkurang.
Vital sign
TD :110/70 mmHg
Nadi :80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,7 0C
a. Kepala
Bentuk : simetris
Rambut : Tidak ada rontok, dan tidak ada nyeri tekan.
Mata : Simetris antara kiri dan kanan, tidak strabismus, tidak ada
oedema pada palpebra, konjungtiva anemis, sklera
anikhterik, dan pupil isokor.
Hidung : simetris, tidak ada pembengkakan polip, tidak ada secret
dan tidak ada perdarahan.
Mulut : bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada penggunaan
gigi palsu.
Telinga : telinga simetris antara kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak
ada serumen dan tidak ada pengeluaran cairan seperti
darah dan nanah.
b. Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis
c. Thorax : Dada tampak simetris, terdapat pemakaian otot bantu
pernafasan; pada saat di palpasi pengembangan dada
anterior dan superior sama; perkusi terdengar bunyi
resonan, dan pada saat di auskultasi suara napas vesikuler,
tidak ada suara tambahan seperti ronchi, wheezing
ataupun bunyi stridor.
d. Abdomen : Bentuk perut simetris, tidak terdapat strie, tidak terdapat
linea nigra/alba, auskultasi : terdengar bunyi bising usus 3
x/menit.
e. Ekstremitas :Terdapat oedema pada ekstremitas bawah ± 3 cm, CRT
kembali > 3 detik, kekuatan otot 5 pada ekstremitas bawah.

Program terapi
No Tanggal Jenis obat Dosisi obat
1 04 April 2018 IVFD Aminofluid xx tts/menit
Inj Furosemid 2x1 amp
 No Tanggal Jenis Obat Dosis Obat
2 05 April 2018 IVFD Aminofluid xx tts/menit
Albapuro 2x1
Inj Lansoprazole 1x 1 Vial
Inj Furosemid 2x1 amp

No Tanggal Jenis Obat Dosis Obat

3 06 April 2018 IVFD Aminofluid xx tts/menit
Inj Furosemide 1x1 amp
Albapuro 2x1

V. Hasil pemeriksaan penunjang dan laboratorium

Tanggal 04 April 2018
Jenis Hasil Satuan Metode Nilai rujukan
Pemeriksaan pemeriksaan
Ujud urin Kuning Teh Visual Kuning muda

Protein urin - Sulfosalisilat/Uryxxon Negatif

Reduksi urin 1+ Fouchet/Uryxxon Negatif
Leukosit 5-6 Mikroskopis
Eritrosit 0-1 Mikroskopis Negatif

Epitel + Mikroskopis Negatif

Kristal - Mikroskopis Negatif

Silinder hyalin + Mikroskopis Negatif

Bakteri + Mikroskopis Negatif

Albumin 2,6 mg/dl 3,5-5,0