PENGKAJIAN NEONATUS

DATA BAYI

Nama Bayi : By. Ny. M BBL : 1755 gr

Jenis Kelamin : Perempuan PB : 41 Cm

Tanggal lahir/Usia : 29/01/2018 ( 2 bulan 7 hari)

No.RM : 00831866

Tanggal pengkajian : 03/04/2017

Ruangan : NICU

I. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

1. Refleks
Menggenggam : Pada saat diberikan 1 jari pada telapak tangan, langsung ada respon
refleks
Menggenggam : ( refleks menggenggam normal )
Mengisap : mengisap lemah (masih terpasang OGT)
2. Tonus/aktivitas
a. Aktif :
Aktivitas aktif , tidak ada keterbatasan dalam aktivitas
Letargi :
Tidak terdapat adanya kelemahan dan tidak terjadi penurunan kesadaran
Kejang:
Tidak terdapat adanya kejang-kejang.
b. Menangis keras:
Pada saat menangis volume suara keras, dan tidak kesulitan pada saat menangis
c. Kepala / laher :
Bentuk dan ukuran kepala bulat dan ubun-ubun besar
Leher tidak dapat melakukan fleksi dan ekstensi
 a. Fontanel anterior : Teraba lunak dan datar
b. Sutura sagitalis : Tampak tepat
c. Gambaran wajah :
Gambaran wajah simetris, ada kemerahan pada pipi
d. Mata
Mata simetris kiri/ kanan dan gerakan bola mata simetris tidak ada kelainan
Mata tampak bersih tidak terdapat adanya kotoran atau pengeluaran sekret pada
mata
e. THT
a. Telinga
Telinga tampak simetris antar kiri dan kanan.
Telinga tampak bersih tidak ditemukan adanya kotoran (serumen)
Tidak terdapat adanya gangguan pendengaran
b. Hidung
Hidung simetris antara kiri dan kanan tidak ditemukan adanya kelainan bentuk
pada hidung
f. Abdomen
Abdomen teraba lunak
Lingkar perut : lingkar perut 24 Cm
g. Toraks
a. Simetris
Bentuk dada simetris dan tidak terdapat adanya kelainan
b. Retraksi
Ditemukan adanya retraksi interkostal dada (beberapa jam setelah lahir)
c. Klavikula
Bentuk klavikula sama antara kiri dan kanan tidak ditemukan adanya kelainan
h. Paru-paru
a. Suara napas
Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik ditemukan suara nafas teratur tetapi lemah
b. Bunyi napas semua dilapang paru
Bunyi nafas pada lapang paru terdengar sama
 Tidak ditemukan adanya bunyi ronchi pada saat auskultasi
II. DATA ORANGTUA :

Nama Ibu : Ny.w Nama Ayah : Tn.H

Pekerjaan : PNS Pekerjaan : PNS

Pendidikan : D3 kebidanan Pendidikan : S1

Alamat : Polewali Mamasa Alamat : Polewali Mamasa

III. RIWAYAT PRENATAL (ANC)

1) Jumlah Kunjungan
Selama masa kehamilan jumlah kunjungan yang dilakukan untuk pemeriksaan
adalah sebanyak 4 kali
2) Bidan/Dokter
Klien melakukan pemeriksaan pada bidan/dokter
3) Pendkes yang didapat
- Pendidikan kesehatan yang diberikan selama melakukan pemeriksaan adalah
rutin dalam melakukan pemeriksaan disertai Istirahat.
- Kurangi mengkonsumsi buah yang asam
- Gizi seimbang
4) HPHT : 30 Juni 2017
5) Kenaikan BB selama kehamilan
Kenaikan berat badan selama masa kehamilan adalah 5 kg
6) Obat-obat yang didapatkan
Obat yang diberikan selama pemeriksaan : antasida, pemberian tablet tambah darah,
vitamin B6 dan vitamin B-com
7) Riwayat hospitalisasi
Klien mengatakan tidak pernah sakit sebelumnya
8) Golongan darah ibu : B
9) Kehamilan direncanakan
Orang tua By.w mengatakan kehamilan untuk anak pertama di rencanakan
IV. PEMERIKSAAN KEHAMILAN (METERNAL SCREENING)

Orang tua By.M mengatakan mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali (tetanus

toksoit) pada saat pemeriksaan.

- Imunisasi TT1 (tetanus toksoit) pada usia kehamilan 6 bulan

- Imunisasi TT2 (tetanus toksoit) diberikan setelah pemberian TT1 dengan jarak
interval waktu 4 minggu.
V. RIWAYAT PERSALINAN (INTRANATAL)
1) Lamanya persalinan
1 jam dengan sectio caesaria
2) Komplikasi persalinan
Orang tua tidak mengalami komplikasi pada saat persalinan
3) Terapi yang diberikan
Orang tua By.M mengatakan ada 4 macam obat yang diberikan setelah melahirkan,
tetapi klien tidak mengetahui nama obat tersebut.
i. Jantung
a. Bunyi jantung I dan bunyi jantung II murni (reguler)
Tidak terdapat adanya bunyi murmur
b. CRT : < 2 detik

Tujuan dari pemeriksaan : untuk memonitoring dehidrasi dan jumlah aliran darah ke
jaringan perfusi.

Kesimpulan : Jumlah aliran darah ke perfusi baik dan warna kuku kembali
normal kurang dari 2 detik

j. Ekstremitas
a. Gerakan bebas
Gerakan bebas tidak dapat melakukan ROM disebabkan terpasang infus pada kaki
sebelah kanan.

Nadi perifer Keras lemah Tidak ada

Brachial kanan Teraba kuat Tidak lemah _
 Brachial kiri Teraba kuat Tidak lemah _
Femoral kanan Teraba kuat Tidak lemah _
Femoral kiri Teraba kuat Tidak lemah _

k. Genital
Anus : Tidak ditemukan kelainan pada anus
Kulit :
1) Warna : kemerahan
2) Tanda lahir : Tidak terdapat adanya tanda lahir
Suhu : Suhu kulit : Teraba hangat

Jumlah cairan yang diberikan : ASI yang diberikan 1 cc dan cairan dextsrose 10 %
Pemberian melalui infus pump

VI. CATATAN MONITORING FETUS

1) Indikasi dilakukan monitoring
Untuk mengetahui pertumbuhan dan perkembangan janin dan mencegah jika
ditemukan adanya kelainan.
2) Analisa gas darah
Tidak dilakukan pemeriksaan analisa gas darah
VII. RIWAYAT KELAHIRAN
1) Cara melahirkan : Melahirkan dengan sectio ceasaria
2) Tempat melahirkan : Di Rumah Sakit wahidin sudirohusodo
RIWAYAT POST NATAL
1) Usaha bernapas : Tidak terdapat adanya usaha bernafas
2) Adanya trauma lahir : Tidak terdapat adanya trauma lahir
3) Prosedur yang dilakukan : spontan
4) Kondisi ketuban : berbau

RIWAYAT POST NATAL

1) Struktur keluarga (genogram )

Riwayat Kesehatan Keluarga
 Genogram 3 Generasi

37
46

2 bulan

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: garis serumah

: garis keturunan

Kesimpulan :

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien atau
penyakit lain yang dianggap berbahaya
- Klien tinggal serumah dengan kedua orang tuanya dengan Sepsis neonatorum
2) Suku : Mandar
3) Agama : Islam
4) Bahasa utama : Bahasa yang digunakan sehari-hari yaitu bahasa indonesia di tambah
dengan bahasa daerah mandar
 5) Perencanaan makan bayi
Orang tua By.W mengatakan sudah merencanakan pemberian makanan yaitu bubur
lunak (bubur saring dan Sun)
6) Problem social yang penting
Orang tua By.W mengatakan mempunyai hubungan dengan tetangga baik.
7) Hubungan orang tua dan bayi
Orang tua sangat dekat dengan anaknya, ibu pasien nampak sering datang mengaji di
dekat pasien
Orang tua bayi biasanya melakukan kunjungan untuk melihat bayi 1 hari sebanyak 4
kali
8) Orang terdekat yang bisa dihubungi
Orang tua bayi dan keluarga terdekat yaitu nenek dan kakek
9) Anak lain :
By.Ny. W tidak mempunyai saudara karena pasien anak pertama
10) Riwayat Imunisasi saat ini
- HB 0 dan pemberian
- Inj.vitamin K pada kaki kiri
Tujuan dari pemberian inj.vitamin K untuk mencegah terjadinya perdarahan pada
bayi baru lahir.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 14-03-2017

Jenis Pemeriksaan Hasil

WBC 5,92x10^3/µL
RBC 2.93x10^6/µL
HGB 8,1 g/Dl
HCT 24,6 %
MCV 84,0 Fl
MCH 27,6 Pg
MCHC 32,9 g/dL
PLT 168x10^3/µL
Gula darah sewaktu 49,6
LYM% -16,1%
MXD% 40,7%
NEUT% 12,3%
LYM#
0,0X10^3/µL
MXD#
1,59X10^3/µL
NEUT#
RDW 2,92X10^3/µL
16,2 fl
PDW
MPV 12,3 fl
P-LCR
40,7 %
KESAN : anemia

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

KIMIA DARAH
Fungsi hati
Albumin 2,5 3,5 – 5,0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 140 136-145 mmol/l
Kalium 3,1 3,5-5,1 mmol/l
Klorida 110 97-111 mmol/l

THERAPY OBAT
1) meropenem 30 mg/8j/iv
2) Heparin 0,5 1 ml/jam/iv syring pump
3) Ranitidin 0,8 mg/12jam/iv
4) Dextrose 8,8 cc infus pump
5) Furosemide 1,4 ml /iv
6) Transfusi albumin 3,2 ml/iv
 ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Ketidakmampuan paru2 Pola nafas tidak efektif
- Orang tua mengatakan mengembang,alveolus b/d imaturitas
By.M bernafas di bantu imatur,kelainan di dalam & diluar (defisiensi surfaktan dan
paru2,lahir prematur
dengan oksigen ketidak-stabilan
DO : alveolar).
- Pada auskultasi : udara Gang.endothelium alveolac PO2
yang masuk berkurang menurun

- Tanda-tanda vital
Usaha nafas meningkat
HR :170 x/menit
P : 62 x/menit
Menurunnya ventilasi & CO2
Suhu : 36,8 x/menit meningkat

Tek.darah arteri menurun

Aliran darah paru menurun

Atelektasis alveoli,edema
&kerusakan sel

Kebocoran serum protein ke dalam

 alveoli

Kekurangan surfaktan

Kolaps pada paru2

Paru2 menjadi kaku

Sesak nafas

Pola nafas tidak efektif

2. DS : Lahir prematur Ketidakseimbangan
- Orang tua mengatakan nutrisi kurang dari
By.M minum susu kebutuhan tubuh b/d
Gang.pernafasan.
hanyak sedikit refleks mengisap pada
DO : bayi tidak adekuat
- Tampak,refleks Refleks mengisap berkurang

mengisap lemah
- IVFD :
Asupan ASI yang dibutuhkan
- OGT tubuh berkurang
- BBL
- BBS
Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh

3. DO : Faktor resiko Resiko infeksi

(demam,keinginan refleks b/d
- Tali pusat nampak masih
Perawatan tali pusar
basah menyusui berkurang) yang tidak streil
- Pada hasil pemeriksaan
evaluasi darah tepi, Perawatan tali pusar yang tidak
nampak jumlah streil

trombosit menurun
dengan trombositopenia
Sistem imun menurun
ringan suspek kausa (terutama pada bayi prematur)
 infeksi
- Tampak terpasang OGT
Resiko Infeksi

Diagnosa keperawatan
1) Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas (defisiensi surfaktan dan ketidak-stabilan
alveolar).
2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d refleks mengisap
pada bayi tidak adekuat
3) Resiko infeksi b/d perawatan tali pusar tidak steril.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN BAYI.M DENGAN BBLR

(BAYI BERAT BADAN LAHIR RENDAH ) DI RUANGAN

PERINATOLOGI RSUD SYEKH YUSUF GOWA

Disusun Oleh

Riswan S.Kep

16.04.066

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
2016/2017