Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Disusun Oleh :
ANY ANDRIANI
220112170038
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 76 Tahun
Tempat & Tanggal Lahir : Garut, 07 Juli 1942
Alamat : Perum Oma Indah Blok B 5 No. 11 Rt. 002 Rw. 015
Ds. Godog Kec. Karangpawitan Kab. Garut
Pendidikan : SD
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Tanggal masuk ke panti wredha : 01 Februari 2018
Tanggal Pengkajian : 9 dan 10 Februari 2018
Ruangan : Asrama Kenanga
Alasan masuk panti : Klien tidak memiliki keluarga dan tidak ada yang
merawat
2. Keluhan Utama
Klien mengatakan sulit tidur saat dipindahkan kamar
6. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan Umum
Keadaan Umum : klien tampak bongkok, kurang bersih dan kurang
rapih
Kesadaran : kompos mentis
Tanda-Tanda Vital
TD : 140/100 mmHg
Nadi : 76 x/menit
RR : 20 x/menit
BB : 40 kg
TB : 145 cm
IMT : 19,02
b) Sistem Integumen
Kulit klien berwarna sawo matang, kurang bersih dan kering. Kulit kepala tampak
kotor, rambut juga tampak kotor, rambut didominasi warna putih, sebaran rambut
tidak merata. Tidak tampak adanya edema.
e) Sistem Kardiovaskuler
Konjuntiva berwarna merah muda, bibir berwarna merah, mukosa mulut tampak
kering, mulut tampak kotor. Saat diauskultasi bunyi jantung regular, S1 diikuti
suara S2 tanpa adanya suara tambahan. CRT < 2 detik, pembesaran JVP tidak ada,
clubbing finger tidak, akral hangat.
f) Sistem gastrointestinal
Gigi dan rongga mulut tampak kotor, gigi bagian depan tidak rapih dan berwarna
kuning, banyak gigi yang tidak ada, nyeri menelan tidak ada, bentuk abdomen datar
dan lembut, tidak ada benjolan di area abdomen, bising usus ada yaitu 8-10x/menit
terdengar lemah. Saat dipalpasi tidak teraba adanya perbesaran pada hepar dan
spleen.
g) Sistem perkemihan
Klien mengatakan BAK sering dan BAK dengan menggunakan diapers. Menurut
pengasuh panti werdha klien diganti diapers sebanyak 2x/hari
h) Sistem genitoreproduksi
Tidak terkaji pada bagian genitoreproduksinya.
i) Sistem musculoskeletal
Klien tampak bungkuk. Klien mengatakan nyeri pada kedua lututnya. Tidak tampak
adanya lesi ataupun edema. Klien tidak menggunakan alat bantu saat berjalan.
Kekuatan otot 5 5
4 4
j) Sistem persarafan
Kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4 M6 V5 )
1) Olfaktorius (I) fungsi penciuman => klien dapat membedakan bau-bauan
2) Optikus (II), Klien mampu menyebutkan angka dalam jarak 40 cm dengan
kedua mata.
3) Okulomotorius (III), pergerakan bola mata pasien dapat mengikuti ke arah
gerakan pemeriksa pada bagian mata kiri, sedangkan pada mata kanan, bola
mata tidak dapat mengikuti sesuai dengan arah gerakan pemeriksa.
4) Trokhear (IV), Mata klien mempu bergerak mengikuti ke arah gerakan
pemeriksa kecuali mata bagian kanan.
5) Trigeminus (V), reflek kornea ada.. Klien dapat membedakan sentuhan kapas
dan ujung jarum, klien mampu mengunyah dan merapatkan gigi.
6) Abdusen (VI), Mata klien mempu bergerak mengikuti arahan pemeriksa.
7) Facial (VII), fungsi pengecapan tidak terkaji, klien mampu tersenyum dan
mengerutkan dahi serta muka.
8) Audiotorius (VIII), klien tidak mampu mendengar detik jam dan menjawab
pertanyaan perawat pada telinga kanan, pada telinga kiri klien hanya dapat
mendengar suara dengan nada yang tinggi dan jelas.
9) Glosofaringeal (IX) dan Vagus (X), gerakan menelan (+), ulvula bergerak.
10) Aksesorius (XI), klien mempu menoleh kiri dan kanan.
11) Hipoglosus (XII), mengerakan lidah ke segala arah.
k) Sistem endokrin
pembesaran kelenjar getah bening (-).
PERTANYAAN TAHAP 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? YA
Ada masalah atau banyak pikiran? YA, ingat keponakan ingin pulang
Menggunakan obat penenang /tidur atas anjuran dokter? TIDAK
Cenderung mengurung diri? TIDAK
Interpretasi : Masalah emosional positif
Klien mengalami gangguan emosional
3. Spiritual
Klien beragama Islam, namun klien tidak tampak melakukan kegiatan ibadah
apapun.
Total Ketergantungan
65 130 80
sebagian
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantuangan sebagian
c. < 60 : Ketergantungan total
Interpretasi Hasil :
Ketergantungan Sebagian
9. Pengakajian Status Mental Gerontik
a. Identifikasi kerusakan intelektual dengan menggunakan short portable mental
status questioner (SPMSQ)
Benar Salah No Pertanyaan
V 01 Tanggal berapa hari ini? 10
V 02 Hari apa sekarang? Jum’at
V 03 Apa nama tempat ini? Tidak Tahu
V 04 Dimana alamat anda? Garut
V 05 Berapa umur anda? 70 tahun
V 06 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)? Tidak Tahu
V 07 Siapa presiden Indonesia sekarang? Prabowo
V 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? SBY
09 Siapa nama ibu anda? Rokayah
V
Keterangan :
a. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10: kerusakan intelektual berat
Interpretasi Hasil : Kerusakan Intelektual Ringan
Keterangan :
a. > 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
b. 18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
c. < 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Interpretasi Hasil : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental ringan
Membungkuk 1
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil
(misalnya pulpen) dari lantai
B Komponen gaya berjalan atau pergerakan
Total skor : 14
Interpretasi : Klien perlu menggunakan kursi roda
Kuesioner EDQ
No Pernyataan Tidak Jarang Sering Selalu
pernah
Total skor : 20
Interpretasi : > 8 early demensia
Skrining
A. Apakah asupan makanan berkurang selama 3 bulan terakhir karena kehilangan
nafsu makan, gangguan pencernaan, kesulitan mengunyah atau menelan?
0 = asupan makanan sangat berkurang
1 = asupan makanan agak berkurang
2 = asupan makanan tidak berkurang
B. Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir
0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg
1 = tidak tahu
2 = penurunan berat badan antara 1 hingga 3 kg
3 = tidak ada penurunan berat badan
C. Mobilitas
0 = terbatas di tempat tidur atau kursi
1 = mampu bangun dari tempat tidur/kursi tetapi tidak berpergian ke luar rumah
2 = dapat berpergian ke luar rumah
D. Menderita tekanan psikologis atau penyakit yang berat dalam 3 bulan terakhir
0 = ya
2 = tidak
E. Gangguan Neuropsikologis
0 = depresi berat atau kepikunan berat
1 = kepikunan ringan
2 = tidak ada gangguan psikologis
F1 Indeks Massa Tubuh (IMT)
0 = IMT kurang dari 19
1 = IMT 19 hingga kurang dari 21
2 = IMT 21 hingga kurang dari 23
3 = IMT 23 atau lebih
Total Skor : 11
Interpretasi : Berisiko Malnutrisi
B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Gangguan
Masalah yang dirasakan dan
Pola Tidur
- - Klien mengatakan susah tidur dipikirkan
↓
- - Klien mengatakan hanya bisa tidur Mekanisme koping tidak
3-4 jam setiap malam efektif
↓
- DO: Mengaktivasi RAS ( retikulo
- Pengkajian emosional (+) hasil activity system )
↓
interprestasi klien mengalami Klien sering terjaga
gangguan emosional ↓
Gangguan istirahat tidur
- TD 140/100 mmHg ↓
- Nadi 76 x/mnt Gangguan pola tidur
- Resp 20x/mnt
2. Defisit perawatan diri; mandi, berganti pakaian, pergi ke toilet berhubungan dengan
adanya kelemahan
3. Resiko jatuh berhubungan dengan adanya kesulitan dalam menjaga keseimbangan
tubuh dan keterbatasan daya lihat/lapang pandang
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1 Gangguan pola tidur Setelah melakukan 1. temanin dan beri kesempatan pada klien untuk
berhubungan dengan intervensi 3x24 jam klien mengungkapkan isi pikiran dan perasaannya
mekanisme koping tidak mampu mengatasi 2. instruksikan klien untuk memonitor pola tidur
efektip gangguan pola tidur 3. kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi klien
dengan kriteria: tidak bisa tidur
4. monitor pola tidur klien dan berapa lama klien tidur
1. Tanda-tanda vital
5. ajarkan tentang tehnik non farmakologis relaksasi
dalam batas
progresif/teknik relaksasi benson
normal
6. anjurkan terus pada klien untuk melakukan sholat
2. Pola tidur teratur
tahajud,mengaji, berdoa dan melakukan terapi musik
3. Kualitas tidur
bila susah tidur
meningkat
2 Defisit perawatan diri; mandi, Setelah dilakukan 1. Jelaskan pada klien pentingnya personal hygiene bagi
berganti pakaian, pergi ke intervensi keperawatan kesehatannya
toilet berhubungan dengan selama 7 hari pertemuan, 2. Motivasi klien untuk melakukan personal hygiene
adanya kelemahan anggota klien mampu sesuai kemampuannya
gerak mempertahanan ADL 3. Dukung klien dalam melakukan aktifitas
yang bisa dilakukan klien
dan melakukan beberapa 4. Rencanakan tindakan untuk defisit motorik seperti
aktivitas daily living tempatkan makanan dan peralatannya di dekat klien
tanpa bantuan ditandai agar mampu mengambil dengan sendirinya
dengan : 5. Modifikasi lingkungan
1. Klien bisa
mempertahankan
makan dan minum 6. Libatkan klien untuk memberaskan lemari pakaian dan
tanpa bantuan kamarnya
2. Klien bisa berpakaian
tanpa bantuan
3. Kebutuhan ADL
klien terpenuhi
3 Resiko jatuh berhubungan Setelah dilakukan
dengan adanya kesulitan intervensi keperawatan 1. Observasi tanda-tanda vital klien
dalam menjaga selama 6x pertemuan, 2. Latih klien jalan bertahap perahan-lahan dengan bantuan
keseimbangan tubuh dan tidak terjadi jatuh 3. Berikan lingkungan aman bagi klien, seperti:
keterbatasan daya ditandai dengan : menyingkirkan bahaya yang tampak jelas, mendekatkan
lihat/lapang pandang 1. Klien tidak alat-alat yang biasa diperlukan klien, posisi tempat tidur
mengalami cidera rendah, pencahayaan baik
akibat jatuh 4. Beritahukan klien bila akan berpindah untuk
2. Klien dapat berdiri memberitahukan kepada petugas social atau pengasuh
10-15 detik tanpa yang ada disekitar
terjatuh 5. Hindari klien keluar malam hari untuk memenuhi
kebutuhan eliminasi (mengosongkan kandung kemih dan
BAB sebelum tidur)
D. Implementasi
No Hari,Tgl/ DP Implementasi dan Respon Paraf
Jam
1 Jumat, 1 Menemani dan memberikan kesempatan pada
09/02/2018 klien untuk mengungkapkan isi pikiran dan
perasaannya
Klien mengatakan sulit tidur karena takut
akan lingkungan disekitar kamarnya
Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi klien tidak bisa tidur
Klien mengatakan rasa takutnya sedikit
menghilang saat tirai jendela ditutup
Menganjurkan terus pada klien untuk
melakukan sholat tahajud,mengaji, berdoa dan
melakukan terapi musik bila susah tidur
Klien memahami dan berdoa bila merasa
takut dan sulit tidur
2. S:
Klien mandi 1x/hari secara mandiri
Klien makan dan minum secara mandiri
Klien mengatakan berpakaian sendiri
O:
Klien mandi secara mandiri
Klien berpakaian secara mandiri
Klien merapikan kamar masih dibantu
A : Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan memberikan motivasi kepada klien untuk
personal hygiene
Lanjutkan untuk melibatkan klien dalam setiap kegiatan
merapikan dan membersihkan ruangan
3. S:
Klien mengatakan tidak kuat jalan jauh karena nyeri pada lutut
kanannya
Klien mengatakan takut jatuh saat berjalan
O:
Klien berpegangan pada pegangan didinding
Klien tampak berjalan perlahan-lahan
A : Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan melatih klien jalan bertahap perahan-lahan dengan
bantuan
Lanjutkan memberikan lingkungan aman bagi klien, seperti:
menyingkirkan bahaya yang tampak jelas, mendekatkan alat-
alat yang biasa diperlukan klien, posisi tempat tidur rendah,
pencahayaan baik