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EDITORIAL
Livedo reticularis y vasculopatía trombótica
Mariano Rebollo Álvarez-Amandi
Servicio de Neurología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander.
Cantabria. España.
La livedo reticularis (LR) es un signo cutáneo de afección vas-
cular definido como una permanente coloración cianótica de
la piel, con patrón reticular característico, que puede tener
múltiples causas1. Algunos autores europeos la diferencian
de la livedo racemosa2, aunque en realidad ambos términos
se utilizan indistintamente en la mayoría de las publicaciones,
pues no hay criterios claros de diferenciación entre ellos3. Los
anillos violáceos que configuran la LR los causa una reduc-
ción del flujo sanguíneo periférico, focal y persistente, con en-
lentecimiento de la circulación venosa cutánea debido a oclu-
siones de las pequeñas arterias de la dermis3,4. Siempre es
un signo de isquemia de la piel, secundaria a un proceso pa-
tológico vascular, y nunca consecuencia de un fenómeno va-
sospástico funcional como el observado en la cutis marmora-
ta, causada por una transitoria respuesta fisiológica al frío y
más frecuente en niños3. La LR también debe diferenciarse
del erytema ab igne, ocasionado por la exposición de la piel al
calor local, de la cutis marmorata telangiectásica congénita,
de naturaleza malformativa y a veces en relación con otros
defectos congénitos, y de la livedo inducida por amantadina,
localizada generalmente en las piernas2,3.
La LR con gran frecuencia tiene relación con diversos pro-
cesos trombóticos, por lo que observarla obliga a practicar
al paciente los tests clínicos y de laboratorio apropiados
para eliminar cualquier posible causa de arteriopatía sis-
témica2,3. Cuando la LR aparece aislada, sin otros signos
patológicos (LR idiopática), el diagnóstico es difícil; puede
señalar una fase precoz del síndrome de Sneddon (SS), uno
de los más importantes diagnósticos diferenciales neurológi-
cos en pacientes con LR2. Además del SS, otros procesos
incluidos en el diagnóstico diferencial son el síndrome anti-
fosfolipídico (SAF), el lupus eritematoso sistémico (LES), la
enfermedad de Divry-Van Bogaert, la tromboangeítis oblite-
rante cerebral, la poliarteritis nudosa (PAN), la migraña, el
síndrome por embolias múltiples de colesterol, la vasculopa-
tía livedoide, la arteriosclerosis, ciertas enfermedades hemá-
ticas (trombocitemia esencial, policitemia vera, coagulación
intravascular diseminada, púrpura trombótica trombocitopé-
nica, criofibrinogenemia esencial o secundaria), la artritis
reumatoide, la crioglobulinemia, el síndrome de Sjögren, la
arteritis de células gigantes, el mixoma auricular y ciertas
enfermedades infecciosas (tuberculosis, sífilis, borreliosis y
síndrome postestreptocócico con artritis)1-3.
Todos estos procesos comportan el posible desarrollo de
trombosis arteriales y/o venosas, por lo que la presencia de
LR en un paciente debe ser considerada un importante
marcador de riesgo de vasculopatía sistémica.
El SS se define como la combinación de LR generalizada y
episodios de enfermedad cerebrovascular isquémica en pa-
cientes sin evidencia de otro proceso que pudiera originar
esa clínica5-7. El síndrome aparece casi siempre en adultos
de menos de 45 años, en un 80% mujeres, y se inicia gene-
ralmente con la aparición de una LR extensa y progresiva
Correspondencia: Prof. M. Rebollo Álvarez-Amandi.
Servicio de Neurología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Avda. Valdecilla, s/n. 39008 Santander. Cantabria. España.
Correo electrónico: mrebolloa@meditex.es
Recibido el 16-7-2007; aceptado para su publicación el 18-7-2007.
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que afecta a las extremidades (fundamentalmente las infe-
riores), el tronco y las nalgas. Posteriormente se añaden los
episodios de isquemia cerebral, a veces precedidos de mi-
grañas y vértigos8,9. Otras posibles manifestaciones clínicas
son hipertensión arterial moderada, signos de isquemia cró-
nica en las extremidades, crisis epilépticas y deterioro cog-
nitivo secundarios a la afección cerebrovascular6, abortos,
afección renal, cardiopatía isquémica y alteraciones valvula-
res cardíacas7,10. Se desconoce la causa de su predilección
por afectar a las arterias de la piel y el cerebro, aunque es
posible que estas dos zonas, que proceden del ectodermo,
tengan un estímulo antigénico o una expresión genética co-
mún. Su incidencia se ha estimado en 4 casos por millón
de habitantes y año, 1 de cada 2.000 ictus2 o el 0,26% del
total de las enfermedades cerebrovasculares6. El SS presen-
ta una significativa predisposición hereditaria; se han des-
crito posibles patrones de herencia autosómica recesiva y
dominante con penetrancia incompleta6,11,12. En un impor-
tante número de casos, se han demostrado estados de hi-
percoagulabilidad (resistencia a la proteína C activada, mu-
tación del factor V de Leiden13, deficiencia de la proteína
Z14, déficit familiar de antitrombina III11, hiperagregabilidad
plaquetaria e incremento de los valores de tromboglobulina
beta2) y más del 50% presenta anticuerpos antifosfolipídi-
cos (aAFL), porcentaje que aumenta hasta el 78% cuando
se practica la determinación de anticuerpos antiprotrombí-
nicos, otro tipo de aAFL15. Algunos autores consideran que
debería distinguirse entre SS secundario, cuando se objetiva
una etiología subyacente como un trastorno autoinmunitario
o un estado trombofílico, y SS primario. La relación con
aAFL plantea la cuestión del posible papel fisiopatológico
que estos anticuerpos pueden tener en el desarrollo del SS,
provocando una inhibición de los anticoagulantes endóge-
nos dependientes de los fosfolípidos (proteínas C y S, anti-
trombina III, trombomodulina), un daño directo del endote-
lio vascular y una activación plaquetaria mediada por
anticuerpos, todo lo cual promueve trombosis. Parece,
pues, que el SS no es una entidad homogénea13, aunque se
ha objetivado que los casos de SS sin aAFL presentan una
LR más regular y extensa y menor incidencia de crisis,
trombocitopenia y valvulopatía mitral16. La biopsia de piel,
aunque a veces es normal, ha demostrado oclusión de arte-
riolas por la proliferación intimal, configurando un patrón de
endarteritis obliterante con posible trombo que ocupa la luz
arterial. Se debe realizar al menos 4 biopsias en diferentes
zonas de la livedo, con lo que aumenta su sensibilidad17.
Las biopsias de arteria digital también revelan importante fi-
broelastosis intimal focal con escaso número de células
musculares lisas, sin evidencia de inflamación1,6. Los pocos
casos publicados con estudio anatomopatológico post mor-
tem han mostrado igualmente la presencia de una arterio-
patía cerebral difusa y multifocal con hiperplasia intimal
musculoelástica7,18. La tomografía computarizada craneal y
la resonancia magnética cerebral identifican atrofia cortical
en grado variable, aisladas o múltiples áreas de infarto en el
córtex cerebral o en la sustancia blanca periventricular, y
leucoencefalopatía isquémica progresiva1,6,8. También se
han publicado algunos casos de hemorragia intracerebral,
más frecuentes en fases tardías de la enfermedad19. La an-
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REBOLLO ÁLVAREZ-AMANDI M. LIVEDO RETICULARIS Y VASCULOPATÍA TROMBÓTICA
giografía cerebral suele revelar múltiples oclusiones en ra-
mas distales de las arterias cerebrales y ocasionales patro-
nes de circulación colateral con anastomosis transdurales y
corticopiales y redes basales de suplencia tipo Moya-Moya1.
Su tratamiento óptimo no es bien conocido, y se emplea an-
tiagregantes plaquetarios, anticoagulación e inhibidores de
la enzima de conversión de angiotensina en caso de hiper-
tensión arterial. La anticoagulación oral está especialmente
indicada en caso de cardiopatía embolígena o SAF.
El SAF primario, descrito por Hughes en 198320, se caracte-
riza por la presencia de aAFL (anticoagulante lúpico y/o an-
ticuerpos anticardiolipínicos) junto con trombosis arterial o
venosa y/o abortos en pacientes sin LES, neoplasia o enfer-
medad infecciosa. Probablemente sus manifestaciones más
frecuentes sean las cutáneas: úlceras en piernas, trombofle-
bitis de miembros inferiores, necrosis, isquemia periférica,
acrocianosis, fenómeno de Raynaud, púrpura, máculas cia-
nóticas, hemorragias, nódulos y LR, observada en el 16%
de los casos21. Cuando cursa con ictus (13,1%) y LR, su clí-
nica es indistinguible del SS, por lo que muchos autores
consideran que ambos procesos son una misma entidad
nosológica. Los aAFL son heterogéneos, con diferente espe-
cificidad antigénica, y con frecuencia requieren la presencia
de proteínas cofactoras para poder unirse a los fosfolípidos,
como la glucoproteína ␤2-1 o apolipoproteína H, la protrom-
bina, la trombomodulina, las proteínas C y S, la anexina V o
el quininógeno15. Además del anticoagulante lúpico (AL) y
los anticuerpos anticardiolipínicos, se han descrito otros
aAFL como los anticuerpos contra la glucoproteína ␤2-1, an-
tiprotrombínicos, antimitocondriales tipo M5, antifosfatidilse-
rínicos, antifosfatidilinositólicos y antifosfatidiletanolamíni-
cos. La LR en el SAF primario tiene significativa relación con
accidentes cerebrovasculares, migraña, epilepsia y engrosa-
miento y vegetaciones en las válvulas cardíacas, pero no
con abortos o trombosis venosas21. La mayoría de los pa-
cientes con SAF primario deben ser tratados con anticoagu-
lación permanente y agresiva para mantener una razón nor-
malizada internacional (INR) ⱖ 320,22.
El diagnóstico de LES, que cursa con LR en el 11,7% de los
pacientes, precisa la existencia de autoanticuerpos circulan-
tes (ANA, anti-ADN, antiproteínas ribosomales). La PAN es
una vasculitis leucocitoclástica segmentaria que afecta a ar-
terias de pequeño y mediano tamaño (vasculitis necrótica
sistémica); puede cursar con ictus en fases tardías, pero la
presencia de LR es rara salvo en la variante cutánea de
Lindberg, sin afección visceral2.
La enfermedad de Divry-Van Bogaert y la tromboangeítis
obliterante cerebral con LR difusa son dos procesos de du-
dosa identidad nosológica, con un cuadro clínico y patológi-
co similar al del SS, por lo que es difícil diferenciarlos6.
Los pacientes con migraña, especialmente las mujeres, pre-
sentan una mayor incidencia de LR; la conjunción de mi-
graña y LR es un claro marcador de riesgo de ictus9.
Otro proceso que considerar ante un paciente con LR es el
síndrome de embolias múltiples de colesterol, posible tras
cateterismos arteriales o cardíacos, cirugía vascular mayor o
tratamiento trombolítico, al desprenderse cristales de coles-
terol de placas aórticas ulceradas. Cursa con eosinofilia
(80%), insuficiencia renal aguda (50-75%), afección cere-
brovascular (14%) y lesiones cutáneas del tipo LR en las
piernas, cianosis en los dedos de los pies y posibles nódulos
secundarios a reacción inflamatoria (32-43%)2.
Para poder diagnosticar y tratar estos procesos, se debe ex-
plorar clínicamente a todo paciente con LR, especialmente
en caso de enfermedad cerebrovascular concomitante, para
descubrir posibles hipertensión arterial y afección retiniana,
cardíaca, articular y en las partes distales de las extremida-
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des (lesiones embólicas en los dedos, signos de isquemia);
también hay que practicar las siguientes pruebas diagnósti-
cas: hemograma completo y velocidad de sedimentación glo-
bular, bioquímica sérica completa con calcemia, colesterol y
triglicéridos, homocisteína, estudio de coagulación que inclu-
ya a su vez un estudio de hipercoagulabilidad (fibrinógeno,
antitrombina III, proteínas C y S, mutación del factor V de Lei-
den), aAFL (AL, aACL y contra la glucoproteína ␤2-1), repeti-
dos en varias determinaciones, inmunoelectroforesis sérica,
complemento (CH50, C3, C4), crioglobulinas, criofibrinóge-
no, factor reumatoide, ANCA, ANA, anticuerpos antimúsculo
liso, Sjögren A (anti-Ro) y B (anti-La), serología luética (VDRL
y TPHA) y de Borrelia, orina elemental y sedimento, electro-
cardiograma, ecocardiografía, ecografía abdominal, radiogra-
fía de tórax, electroencefalograma, resonancia magnética y
angiorresonancia cerebral, ecografía Doppler y dúplex extra-
craneal e intracraneal y monitorización de la presión arterial
durante 24 h. También se debe practicar una biopsia de piel
obteniendo al menos 4 muestras de lugares diferentes2,16.
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