Número de Expediente

FORMULARIO F-005
I. MARQUE CON (X) EL TRÁMITE A REALIZAR (SOLO UNA OPCIÓN)
Expedición de Libreta de Tripulante Terrestre
(Comunidad Andina) (Cono Sur) FOTO

Renovación de Libreta de Tripulante Terrestre

(Comunidad Andina)

II. DATOS DEL BENEFICIARIO

Tipo de Documento:
DNI Pasaporte CE CIP Número: _____________________________________

Primer Apellido: ____________________________________ Lugar de Nacimiento (Dpto/País): ________________

Segundo Apellido: __________________________________ Fecha de Nacimiento: __________________________
Nombre(s): ________________________________________ Nacionalidad: _________________________________
Estado Civil:
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Sexo: Femenino Masculino

Profesión/Ocupación: ___________________________________________________________________________
Domicilio/Dirección (Perú): ______________________________________________________________________
Distrito: ______________________________ Provincia: ______________________
Departamento: ____________________
Correo Electrónico: _________________________________________
Teléfono/Celular: _____________________________

III. CARACTERÍSTICAS FÍSICAS

1. Seleccione su color de ojos: 2. Selección su color de cabello: 3. Estatura: ______ m
Pardos claros Azules/Verdes Castaño Claro Negro
Pardos oscuros Negros Castaño Oscuro Entrecano
Otros:_________________________________ Otros:________________________________

IV. DECLARACIÓN JURADA

Declaro bajo juramento, que la información y la documentación adjunta se ajusta a la verdad, caso contrario me
someto a las responsabilidades y penalidades establecidas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General y el Código Penal, quedando la Superintendencia Nacional de Migraciones -
MIGRACIONES, facultada para anular el trámite respectivo.

Firma DNI/CE/Pasaporte/CIP Fecha Huella Digital

V. RESERVADO PARA USO INTERNO

_______________________ _________________________
Elaborado Aprobado