ASKEP KASUS

CONTOH KASUS

Pada tanggal 05 januari 2018 klien bernama Tn. B umur 22 tahun datang RS Lasallian
karena tersetrum akibat memperbaiki saklar di rumahnya. Klien mengeluh sakit bagian
tangan kanannya pada saat melakukan aktivitas dan pergerakan. Klien mengatakan nyeri
pada bagian tangan kanannya seperti rasa terbakar atau panas pada daerah luka, skala nyeri
5. Setelah dilakukan pemeriksaan TTV didapatkan TD : 120/80x/mnt, SB : 36,5 °c, N : 84
x/menit, P : 22 x/menit.

A. BIODATA
1. Identitas asien

Nama : Tn. B
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 22 tahun
Status perkawinan : belum kawin
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Jati
Tanggal masuk : 05 januari 2018
No. Registrasi :-
Ruangan/kamar : Mawar/ kmr no. 02
Golongan darah :-
Tanggal pengkajian : 06 januari 2018
Tanggal operasi :-
Diagnosa medis : Electrical Burn 9 %

2. Keluhan Utama
Klien mengatakan sakit bagian tangan kanannya pada saat melakukan aktivitas dan
pergerakan.
3. Riwayat kesehatan sekarang
a. Procative
1) Apa penyebabnya
Klien mengatakan tersetrum akibat memperbaiki saklar di rumahnya akibat
kelalainanya saat bekerja
2) Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Klien mengatakan sakit atau nyeri berkurang jika beristirahat sejenak, namun
beberapa menit kemudian sakit atau nyeri akan kembali lagi dirasakan oleh
Klien.
b. Quantity/quality
 1) Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan nyeri pada bagian tangan kanannya seperti rasa terbakar
atau panas dengan disertai rasa gatal-gatal pada daerah luka, skala nyeri 5
2) Bagaimana dilihat
Klien terlihat meringis dan cemas
c. Region
1) Dimana lokasinya
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan dibagian tangan kanannya
2) Apakah menyebar
Klien mengatakan tidak ada ada penyebaran rasa nyeri
d. Severty
Klien mengatakan keadaan yang dialaminya sekarang sangat menggangu
kebiasaannya sehari-hari dan sulit untuk melakukan aktivitas
e. Time
Klien mengatakan nyeri datang saat ingin melakukan aktivitas atau pergerakan
4. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan pernah mengalami demam dan diare
b. Pengobatan/tindakan
Klien mengatakan, jika dia sakit dia pergi ke Puskesmas dekat rumahnya untuk
Berobat
c. Pernah dirawat/dioperasi
Klien mengatakan belum pernah dirawat ataupun di operasi sebelumnya
d. Alergi
Klien mengatakan tidak mengalami riwayat alergi baik makanan maupun
obatobatan
e. Imunisasi
Dari keterangan keluarga klien mendapatkan imunisasi yang lengkap

5. Riwayat kesehatan keluarga

a. Orang tua
Orang tua klien tidak ada mengalami riwayat penyakit
b. Saudara kandung
Saudara kandung klien belum pernah mengalami penyakit
c. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada penyakit keturunan dari keluarga klien
d. Anggota keluarga meninggal
Tidak ada anggota keluarga yang meninggal

6. Riwayat keadaan psikososial

a. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan bahwa penyakitnya dapat sembuh dengan cepat dan bisa
beraktivitas seperti biasanya
b. Kosep diri
 Gambaran diri : klien menyukai seluruh bagian tubuhnya
Ideal diri : klien mengatakan dirinya pasti cepat sembuh
Harga diri : klien tidak merasa malu dengan kondisinya sekarang
Peran diri : klien berperan sebagai anak
Identitas : klien anak ke dua dari tiga bersaudara
c. Keadaan emosi
Klien masih mampu mengontrol emosinya dengan baik
d. Hubungan sosial
Orang yang berarti : orang tua dan saudaranya
Hubungan dengan keluarga : baik, tidak ada masalah
Hubungan dengan orang lain : baik, tidak ada masalah
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada hambatan
e. Spiritual
Nilai dan keyakinan : klien berkeyakin atau beragama Kristen protestan
Kegiatan ibadah : klien sering berdoa diatas tempat tidur

7. Status mental
Tingkat kesadaran : supor
Penampilan : rapi
Pembicaraan : tidak mau memulai pembicaraan
Alam perasaan : lesu
Afek : datar
Interaksi selama wawancara : kooperatif dan kontak mata ada
Persepsi : tidak ada
Proses pikir : sesuai pembicaraan
Isi pikir : fobia
Waham : tidak ada waham
Memori : tidak ada gangguan

8. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Klien tampak cemas, kesulitan dalam melakukan aktivitas, meringis ketika nyeri
terasa, dan luka yang dialaminya masih tertutup perban dengan baik
b. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36,5 °c
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Skala nyeri : 5
TB : 170 cm
BB : 68 kg

c. Pemeriksaan Head to Toe

Kepala
 Bentuk : bulat, tidak ada benjolan
Ubun-ubun : simetris
Kulit kepala : bersih, tidak ada iritasi
Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : merata dan sedikit kotor
Warna kulit : kuning langsat
Wajah
Warna kulit : kuning langsat
Struktur wajah : simetris, dan tidak ada kelainan
Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris
Palpebra : normal
Konjungtiva dan sclera : tidak anemis dan tidak ikterik
Pupil : reflek terhadap cahaya
Kornea dan iris : tidak katarak dan tidak ada peradangan
Visus : dapat membaca dalam jarak ±6 meter
Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal dan simetris
Lubang hidung : bersih, tidak ada polip
Cuping hidung : pernapasan cuping hidung (+)
Telinga
Bentuk telinga : simetris kanan/kiri
Ukuran telinga : simetris kanan/kiri
Lubang telinga : bersih
Ketajaman pendengaran : normal

Pemeriksaan integument
Kebersihan : bersih
Kehangatan : 36,5 °c
Turgor : ˂ 3 detik
Kelembaban : keadaan kulit lembab
Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan
Pemeriksaan thoraks/dada
Insfeksi thoraks : bentuk normal
Pernafasan (frekuensi, irama) : 22 x/menit, reguller
Tanda kesulitan bernafas : tidak ada kesulitan dalam bernafas
Pemeriksaan abdomen
Infeksi (bentuk, benjolan) : simetris, tidak ada benjolan
Auskultasi : peristaltik usus 8x/menit
Perkusi (suara abdomen) : tidak ada suara tambahan
Pemeriksaan neorologi
Nervus Olfaktorius/N I:
Kemampuan menghidu klien cukup baik
Nervus Optikus/N II:
 Klien mampu membaca dengan jarak ± 6 meter
Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI:
Klien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal
Nervus Trigeminus/N V:
Klien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran dan
rabaan
Nervus Fasialis/N VII:
Klien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah
Nervus Akustik/N VIII:
Keseimbangan klien saat berjalan dan berdiri terjaga
Nervus Glosopharingeus/N IX, Nervus Vagus/N X:
Klien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut, dan reflek muntah
positif
Nervus Aksesorius/N XI:
Klien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya
Nervus Hipoglasus/N XII:
Klien tidak mampu melakukan pronasi dan supinasi dengan baik pada
telapak tangannya
Fungsi motorik: normal, dan tidak ada kelainan
Fungsi sensorik: normal, dan tidak ada kelainan

9. Pola kebiasaan sehari – hari

a. Pola makan dan minum
Frekuensi makan/hari : makan 3 kali sehari
Nafsu/selera makan : nafsu atau selera makan menurun
Nyeri ulu hati : tidak ada
Alegri : tidak ada alergi terhadap makanan
Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah
Waktu pemberian makanan : pagi 08:00, sinag 12:00, malam 19:00
- Jumlah dan jenis makanan : satu porsi, nasi, sayur, lauk, dan buah
Waktu pemberian cairan/minuman : melalui infuse (RL 20 tetes/menit) dan
minum apabila haus
Masalah makan dan minum : tidak ada masalah makan dan minum

b. Perawatan diri/personal hygine

Kebersihan tubuh : tubuh bersih, klien hanya di lap dengan
waslap 2x sehari oleh keluarganya
Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut cukup bersih
Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih, kuku kaki dan tangan akan di
potong ketika panjang

c. Pola kegiatan/aktivitas
Tabel 2.1 pola kegiatan/aktivitas
 Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Kegiatan Mandiri Sebagian Total
Mandi √
Makan √
BAB √
BAK √
Ganti pakaian √

Klien susah tidur karena adanya rasa panas atau terbakar pada bagian luka, serta
keterbatasan aktivitas akibat nyeri saat bergerak, frekuensi tidur 3-4 jam pada
malam hari, susah untuk memulai tidur kembali, dan klien hanya berdoa selama
perawatan di rumah sakit.
d. Pola eliminasi
BAB
Pola BAB : normal
Karakter feses : kuning dan lembek
Riwayat pendarahan : tidak ada pendarahan
BAB terakhir : 05 januari 2018
Diare : tidak ada diare
Pengunaan laksatif : tidak ada menggunakan laksatif
BAK
Pola BAK : normal
Karakter urin : warna kuning dan tidak keruh
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK
Riwayat peyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
Penggunaan deuretik : tidak menggunakan deuretik
Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah
e. Mekanisme koping
Adaptif
o Bicara dengan orang lain
o Olah raga
Maladaptif
o Minum alkohol

B. ANALISA DATA
NO Data Etiologi Masalah
1. Ds: Luka bakar sengatan Nyeri akut
- Klien mengatakan listrik (tangan kanan, luas
nyeri dan rasa panas di 9%)
bagian tangan
kanannya Kerusakan jaringan
Do: kulit/saraf
 - Klien terlihat gelisah
dan meringis
menahannya Nyeri
- TTV:
TD: 120/80 mmHg
T: 36.5°c
HR: 82 x/menit
RR: 22 x/menit
- Skala nyeri 4-6
2. Ds: Luka bakar sengatan Gangguan mobilitas
- Klien mengatakan Listrik fisik
tidak mampu
memenuhi Kerusakan jaringan kulit
kebutuhannya secara
mandiri Gangguan mobilitas
Do: fisik
- Sebahagian kebutuhan
klien dibantu
keluarganya
- Klien hanya berbaring
saja seharian ditempat
tidur
3. Ds: Luka bakar Resiko infeksi
- Klien mengatakan
panas dan kebas pada Nyeri, berair, kotor
bagian luka
Do: Resiko masuknya
- Luka bakar tampak Mikroorganisme
merah, berair dan
kotor Resiko terjadinya infeksi
- Skala nyeri 4-6
- Luas luka 9%

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman: nyeri b/d kerusakan pada jaringan kulit d/d klien tampak
gelisah menahannya.
2. Gangguan mobilisasi fisik b/d nyeri insisi d/d sebahagian kebutuhan klien dibantu
keluarga maupun perawat.
3. Resiko tinggi infeksi b/d tidak adekuatnya pertahanan primer menyebabkan
masuknya mikroorganisme d/d pada bagian luka tampak kotor.
 D. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil
1. Gangguan rasa nyaman: Tujuan:
nyeri b/d kerusakan pada Setelah dilakukan tindakan
jaringan kulit d/d klien keperawatan diharapkan klien
tampak gelisah mampu memperlihatkan teknik
menahannya. relaksasi dan tingkat nyeri
Kriteria hasil:
Mempertahankan tingkat
nyeri atau kurang
Memperlihatkan teknik
relaksasi yang efektif
Mengenali faktor penyebab
dan menggunakan tindakan
untuk
memodifikasi faktor tersebut. 3. Dorong penggunaan teknik
Intervensi
1. Tanyakan klien tentang
nyeri, tentukan karakteristik
nyeri, intensitas serta durasi
nyeri
2. Dorong klien untuk
menyatakan perasaan
tentang nyeri
relaksasi, misalnya sering
ubah posisi, bimbingan
imajinasi, dan aktivitas
hiburan yang tepat
4. Berikan linkungan yang
nyaman dan tenang
5. Bantu aktivitas perawatan
diri
Rasional
1. Membantu dalam evaluasi
gejala nyeri karena luka
bakar. Penggunaan skala
rentang membantu klien
dalam mengkaji tingkat
nyeri dan memberikan alat
untuk evaluasi keefektifan
analgesic, meningkatkan
control nyeri
2. Takut masalah akan
meningkatkan tegangan otot
menurunkan ambang
persepsi nyeri
3. Menghilangkan
ketidaknyamanan dan
meningkatkan efek
terapeutik analgesic
4. Penurunan kelemahan dan
penghematan energy,
meningkatkan kemampuan
koping
5. Mendorong dan membantu
fisik mungkin perlu
dilakukan untuk beberapa
waktu sebelum klien

2. Gangguan mobilisasi fisik Tujuan:
b/d nyeri insisi d/d Setelah dilakukan tindakan
sebahagian kebutuhan klien keperawatan diharapkan klien
dibantu keluarga maupun mampu
perawat meningkatkan mobilitas dan
meningkatkan aktivitas
Kriteria hasil:
Klien mampu meningkatkan
mobilitas tanpa ada hambatan
Klien mampu meningkatkan
aktivitas secara mandiri
1. Pertahankan postur tubuh
dan posisi yang nyaman
2. Cegah klien jatuh, berikan
pagar pengaman pada
tempat tidur
3. Lakukan latihan aktif
maupun fasif
4. Lakukan fisioterafi dada dan
postural drainase
5. Monitor kulit yang tertekan,
amati kemungkinan
dekubitus
6. Tingkatkan aktivitas sesuai
batas toleransi
7. Berikan terapi nyeri jika ada
indikasi nyeri sebelum atau
setelah latihan
8. Bantu klien dalam
memutuskan penggunaan
alat bantu bergerak
9. Lakukan pengetahuan
kesehatan tentang:
 Pencegahan konstipasi
 Mekanika tubuh dan
posisi
mampu atau cukup percaya
untuk melakukan aktivitas
karena nyeri dan takut nyeri
1. Mencegah iritasi dan
mencegah komplikasi
2. Mempertahankan keamanan
klien
3. Meningkatkan sirkulasi dan
mencegah kontraktur
4. Meningkatkan fungsi paru
5. Memonitor gangguan
integritas kulit
6. Mempertahankan tonus otot
7. Mengurangi rasa nyeri
8. Menentukan pilihan yang
tepat dalam penggunaan alat
9. Memberikan pengetahuan
dalam perawatan diri
  Latihan dan gerak
3. Resiko tinggi infeksi b/d Tujuan: 1. Monitor tanda vital setiap 4 1. Data dasar untuk
tidak adekuatnya Setelah dilakukan tindakan jam mengetahui keadaan
pertahanan primer keperawatan diharapkan klien mormal
menyebabkan masuknya mampu 2. Gunakan metode 2. Melindungi klien dari
mikroorganisme d/d pada menunjukkan penurunan pengontrolan adanya infeksi infeksi
bagian luka tampak kotor. infeksi dan tanda-tanda infeksi 3. Monitor pemberian 3. Mencegah komplikasi
Kriteria hasil: antibiotic dan kaji efek
Resiko infeksi tidak terjadi sampingnya
Tanda-tanda infeksi tidak 4. Informasikan tentang 4. Mencegah infeksi silang
ada pengobatan
5. Lakukan teknik sterilisasi 5. Mencegah terjadinya infeksi
6. Lakukan pendidikan 6. Memberikan pengetahuan
kesehatan tentang: dasar bagaimana cara
Pencegahan dan penularan memproteksi diri
penyakit
Tanda dan gejala infeksi
Hidup sehat
E. IMPLEMENTASI

Hari/Tgl No. Diagnosa Implementasi Evaluasi

Senin, 08 I 1. Mengkaji tanda-tanda vital S : klien mengatakan panasseperti
januari 2018 TD: 12O/80 mmHg terbakar dibagian
RR: 22 x/m tangan kanannya
HR: 82 x/m O : klien tampak meringis dan
T: 36.5°c gelisah menahannya
2. Menanyakan intensitas nyeri (1-10) A : masalah belum teratasi,
dengan memberi pada pasien nyeri masih tetap dengan
gambar skala pengukuran Numerik skala nyeri 5
Rating Scale (NRS ) dan P : Intervensi dilanjutkan,
menanyakan diskala berapa nyeri observasi skala nyeri dan
dirasakan pasien pemberian analgesik:
3. Mengobservasi adanya tanda-tanda - Injeksi ketorolac 30
nyeri nonverbal seperti : wajah, mg/8 jam
gelisah, meringis, menangi - Ranitidine 50 mg/12 jam
4. Menganjurkan pasien untuk - Ceftriaxone 1 gr/12 jam
beristirahat
5. Menganjurkan kepada pasien untuk
melakukan teknik relaksasi tarik
nafas dalam
6. Melakukan kolaborasi dalam
pemberian analgesik
Selasa, 09 II 1. Mempertahankan posisi tubuh tetap, S : klien mengatakan belum
januari 2018 khususnya untuk luka bakar bagian bisa bergerak secara bebas
ekstremitas O : klien tanpak hanya bisa
2. Melakukan latihan rentang gerak berbaring diatas tempat tidur
secara aktif maupun fasif dan sebahagian kebutuhan
 3. Mendorong parstipasi dalam klien dibantu keluarga
melakukan semua aktivitas sesuai A : Masalah belum teratasi,
kemampuan klien belum bisa melakukan
4. Mendorong dukungan dan bantuan rentang gerak secara aktif
keluarga pada latihan rentang gerak P : Intervensi dilanjutkan
 Kaji kemampuan mobilitas fisik
 Lakukan latihan gerak fasif
Rabu, 10 januari III 1. Mengkaji luka apakah ada S : klien mengatakan sekitar
2018 tanda-tanda infeksi bagian luka terasa gatalgatal
2. Mengobservasi vital sign: O : pada luka tampak kotor
TD: 120/80 mmHg A : masalah belum teratasi
HR: 80 x/menit P : intervensi dilanjutkan,
RR: 22 x/menit pemberian anti seftik pada
Temp : 36,5 ºc bagian sekitar luka, dan
Nyeri : skala 4 pembersihan luka 2 kali
3. Mengajarkan dan meningkatkan sehari
kebersiahan lingkungan sekitar
4. Melakukan teknik sterilisasi dalam
perawatan luka