Lampiran 1.

Diagram Hasil Survey Mawas Diri (SMD)

PROMKES 1
0%

A
B
Tidak menjawab
100%

PROMKES 2
1%
0%

A
B
Tidak menjawab
99%

PROMKES 3
0%

A
B
Tidak menjawab
100%
 KESLING 4
0%

A
B
Tidak menjawab
100%

KESLING 5
0%

A
B
Tidak menjawab
100%

KIA 6
0%
0%

A
B
Tidak menjawab
100%
 KIA 7
0%
1%

A
B
Tidak menjawab
99%

KIA 8
1%
0%

A
B
Tidak menjawab
99%

KIA 9
1%
0%

A
B
Tidak menjawab
99%
 KIA 10
0%
0%

A
B
Tidak menjawab
100%

KIA 11
3% 2%

A
B
Tidak menjawab
95%

KB 12
0%
2%

A
B
Tidak menjawab
98%
 KB 13
2%1%

A
B
Tidak menjawab
97%

KB 14
1%

4%

A
B
Tidak menjawab
95%

GIZI 15
0%
2%

A
B
Tidak menjawab
98%
 GIZI 16
0%
1%

A
B
Tidak menjawab
99%

GIZI 17
0%
0%

A
B
Tidak menjawab
100%

GIZI 18
0%
2%

A
B
Tidak menjawab
98%
 GIZI 19
0%
2%

A
B
Tidak menjawab
98%

GIZI 20
0%
1%

A
B
Tidak menjawab
99%

GIZI 21
1%
1%

A
B
Tidak menjawab
98%
 P2M 22
1%
0%

A
B
Tidak menjawab
99%

P2M 23
2%1%

A
B
Tidak menjawab
97%
 P2M 24
3%
0%

A
B
Tidak menjawab
97%

P2KUSTA 25
2%1%

A
B
Tidak menjawab
97%

P2KUSTA 26
2%1%

A
B
Tidak menjawab
97%
 TB PARU 27
1%
1%

A
B
Tidak menjawab
98%

TB PARU 28
2% 1%

A
B
Tidak menjawab
97%
 PERKESMAS 29
2%1%

A
B
Tidak menjawab
97%

IMUNISASI 30
2%1%

A
B
Tidak menjawab
97%

IMUNISASI 31
2%1%

A
B
Tidak menjawab
97%
 IMUNISASI 32
2%1%

A
B
Tidak menjawab
97%

IMUNISASI 33
1%
1%

A
B
Tidak menjawab
98%

USILA 34
2%1%

A
B
Tidak menjawab
97%
 JIWA 35
1%
1%

A
B
Tidak menjawab
98%

JIWA 36
3%0%

A
B
Tidak menjawab
97%

JIWA 37
0%1%

A
B
Tidak menjawab
99%
 BATRA 38
0%
0%

A
B
Tidak menjawab
100%

GILUT 39
0%
0%

A
B
Tidak menjawab
100%

GILUT 40
2%1%

A
B
Tidak menjawab
97%
 BENCANA 41
0%
0%

A
B
Tidak menjawab
100%

BENCANA 42
1%
0%

A
B
Tidak menjawab
99%

PROLANIS 43
1%
6%

A
B
Tidak menjawab
93%
 INDERA 44
2%2%

A
B
Tidak menjawab
96%

UKK 45
2%1%

A
B
Tidak menjawab
97%

UKS 46
1%2%

A
B
Tidak menjawab
97%
 UKS 47
2%1%

A
B
Tidak menjawab
97%

UKS 48
3% 1%

A
B
Tidak menjawab
96%

OLAHRAGA 49
2%1%

A
B
Tidak menjawab
97%
 OLAHRAGA 50
0%3%

A
B
Tidak menjawab
97%
Lampiran 2. Hasil Lokakarya Mini Oktober 2016

NO PROGRAM PROMKES TARGET CAPAIAN KESENJANGAN

1 Saka Bakti Husada (SBH) 1 0 100%
Koordinasi dan
sosialisasi belum
dilaksanakan
2 Intervensi PHBS pada 24 15 37,5%
kelompok Koordinasi lintas sector
kurang
3 Pengaktifan Ponkestren 1 0 100%
Belum maksimal tugas
kader ponkestren
Tabel. Hasil Lokakarya Mini Program Promkes

NO PROGRAM KESLING TARGET CAPAIAN KESENJANGAN

1 STBM 75 % 64% 15 %
Cakupan akses jamban
tidak mencapai target
Tabel. Hasil Lokakarya Mini Program Kesling
NO PROGRAM KIA TARGET CAPAIAN KESENJANGAN
1 K1 Murni 651 366 43,8%
K1 murni tida mencapai
target
2 K4 625 480 23,2%
K4 tidak mencapai target
3 Bayi Paripurna 539 452 16,2%
Bayi paripurna tidak
mencapai target
Tabel. Hasil Lokakarya Mini Program KIA

NO PROGRAM GIZI TARGET CAPAIAN KESENJANGAN

1. D/S 85% 87,1 % 0%
Partisipasi kunjungan
cukup
2 N/S 80% 56,6% 29,3%
Pengetahuan pola asah,
asih, asuh masih kurang
3 T/S 20% 28,8 % 0%
Pengetahuan masyarakat
cukup
4 Asi Eksklusif 80% 53,8% 32,7%
Pengetahuan masyarakat
kurang
5 Bumil KEK <20% 15,6% 0%
Pengetahuan dan
kesiapan gizi ibu hamil
kurang
Tabel. Hasil Lokakarya Mini Program Gizi
NO PROGRAM KB TARGET CAPAIAN KESENJANGAN
1 IUD 87 12 86,3%
Target IUD kurang
2 MOP 2 0 100%
Target belum tercapai
3 PIL 368 256 69,5%
Target belum tercapai
4 KONDOM 38 28 26,4%
Target belum tercapai
Tabel. Hasil Lokakarya Mini Program KB

NO PROGRAM P2M TARGET CAPAIAN KESENJANGAN

1 Penderita diare yang diobati 100% 782 Cakupan diare yang
di puskesmas dan kader ditemukan kader posyandu
belum tercover
2 Cakupan pelayanan diare 100% 782 Tidak ada kesenjangan
3 Angka Penggunaan oralit 100% 782 Tidak ada kesenjangan
4 Angka Penggunaan RL 10% 132 Tidak ada kesenjangan
5 Pemberian zinc 100% 307 Tidak ada kesenjangan
6 Case Fatality Rate <1% 0 Tidak ada kesenjangan
7 Pneumonia Balita 132 36 72,7%
Cakupan penemuan kasus
pneumonia masih rendah
Tabel. Hasil Lokakarya Mini Program P2PM
NO PROGRAM Imunisasi TARGET CAPAIAN KESENJANGAN
1 UCI DESA 599 458 23,6%

Target imunisasi
bayi dasar masih
kurang
2 Booster Pentavalen 579 363 37,3%
Target imunisasi
masih kurang
3 Booster Campak 579 334 42,3%
Target imunisasi
masih kurang
4 TT WUS 10182 7169 29,6%
Target semua
desa belum
tercapai
Tabel. Hasil Lokakarya Mini Program Imunisasi
NO PROGRAM Perkesmas TARGET CAPAIAN KESENJANGAN
1 Maternal Risti 188 174 7,5%
Tidak ditemukan
kesenjangan
2 Anak Risti 560 74 86,8%
Koordinasi
dengan kader dan
petugas wilayah
kurang
3 Gizi 56 26 53,6%
Koordinasi
dengan kader dan
petugas wilayah
kurang
4 Penyakit Kronis 18 36 0%
Tidak ditemukan
kesenjangan
5 Usia Lanjut 135 10 92,6%
Koordinasi
dengan kader dan
petugas wilayah
kurang
6 Tindak lanjut Perawat 67 16 76,2%
Koordinasi
dengan kader dan
petugas wilayah
kurang
Tabel. Hasil Lokakarya Mini Program Perkesmas
NO PROGRAM P2Kusta TARGET CAPAIAN KESENJANGAN
1 Pencatatan Data Pasien Minimal 3 0%
Kusta terlaksana 1 Tidak ditemukan
kali kesenjangan
Tabel. Hasil Lokakarya Mini Program P2 Kusta

NO PROGRAM TB Paru TARGET CAPAIAN KESENJANGAN

1 Suspek TB Paru 420 325 23%
2 Penemuan TB BTA (+) 42 40 5%
Penemuan pasien
BTA (+) di PKM
Sukorambi
kurang
Tabel. Hasil Lokakarya Mini Program P2 TB
NO PROGRAM Surveilans TARGET CAPAIAN KESENJANGAN
1 STP Tepat waktu 12 9 25%
Kelengkapan
laporan kurang
2 Kelengkapan STP 12 9 25%
Kelengkapan dari
semua unit
pelayanan kurang
3 C1 tepat waktu 12 9 25%
Kelengkapan
pelaporan kurang
4 Kelengkapan C1 12 9 25%
Kelengkapan dari
semua unit
pelayanan kurang
5 W2 mingguan tepat 53 39 26,5%
Ketepatan
pelaporan kurang
6 Kelengkapan W2 53 39 26,5%
Pelaporan dan
pencatatan
kurang
7 Grafik potensial wabah 10 9 10%
Pembuatan tiap
bulan
8 Laporan KIPI 12 9 25%
Kelengakapan
hasil PE kurang
Tabel. Hasil Lokakarya Mini Program Surveilans
NO PROGRAM Jiwa TARGET CAPAIAN KESENJANGAN
1 Kasus mental ditemukan 3497 1805 22%
dan ditangani Penemuan kasus
rendah
2 Kasus mental dirujuk 20% 5% 15%
Rujukan kasus
rendah
3 Kasus pasung 0 1 8,3%
Masih terdapat
kasus pasung
4 Pelepasan kasus pasung 100% 0 100%
Pelepasan pasung
belum terlaksana
5 Penyuluhan 80% 140% 0%
Tidak ada
kesenjangan
Tabel. Hasil Lokakarya Mini Program Jiwa

NO PROGRAM Prolanis TARGET CAPAIAN KESENJANGAN

1 Kegiatan rutin prolanis 32 37 0%
Tidak ada
kesenjangan
Tabel. Hasil Lokakarya Mini Program Prolanis
NO PROGRAM Usila TARGET CAPAIAN KESENJANGAN
1 Kunjungan Pra lansia baru 5010 836 85,6%
Kunjungan pra
lansia kurang dari
target
2 Kunjungan Lansia baru 4373 1141 74%
Kunjungan lansia
baru kurang dari
target
Tabel. Hasil Lokakarya Mini Program Usila
NO PROGRAM Olah Raga TARGET CAPAIAN KESENJANGAN
1 Pendataan klub OR Minimal 57 0%
terlaksana 1 Pendataan klub
kali OR terlaksana
2 Pemeriksaan kesehatan Minimal 31 0%
terlaksana 1 Pemeriksaan
kali kesehatan
terlaksana
3 Penyuluhan kesehatan Minimal 40 0%
Olahraga terlaksana 1 Penyuluhan
kali kesehatan
terlaksana
4 Konsultasi Olahraga Minimal 78 Konsultasi
Kesehatan terlaksana 1 kesehatan
kali terlaksana
5 Pengukuran tingkat Minimal 78 Pegukuran TKJ
kebugaran Jasmani terlaksana 1 terlaksana
kali
6 Penanganan cedera olah Minimal 3 Penanganan
raga akut terlaksana 1 cedera OR cukup
kali
7 Tim kesehatan event Minimal 4 Sebagai tim
Olahraga terlaksana 1 kesehatan
kali terlaksana
Tabel. Hasil Lokakarya Mini Program Olahraga
NO PROGRAM UKS TARGET CAPAIAN KESENJANGAN
1 Penjaringan kesehatan 2235 1042 53,37%
Penjaringan
kesehatan kurang
dari target
2 Pembinaan kesehatan di 8x/sekolah/tahun SD 6x/sekolah 41,7%
sekolah (24 kali) SMP SD 2x/sekolah
4x/sekolah SMP 4x/sekolah
SMA SMA 4x/sekolah
4x/Sekolah (14 Pembinaan
kali) kesehatan tidak
mencapai target
3 Kader kesehatan sekolah 788 140 82,2%
Pelatihan kader di
sekolah kurang
dari target
4 Pelayanan kesehatan 6360 5290 16,82%
remaja Cakupan
pelayanan
kesehatan kurang
dari target
Tabel. Hasil Lokakarya Mini Program UKS
Lampiran 3. Kuisioner Survey Mawas Diri (SMD)

QUESIONER
I. PROGRAM PROMOSI KESEHATAN
1. Peran dan tugas kader posyandu adalah memberikan pelayanan di
posyandu, menurut saudara perlukah penyegaran / refreshing /pelatihan
kader dilakukan :
a.Ya ( Untuk meningkatkan pengetahuan, sikap, prilaku dan ketrampilan
kader dalam memberikan pelayanan)
b.Tidak (Tidak perlu karena kader sudah mengerti tugasnya)
2. Agar pelaksanaan program kesehatan tidak menemui hambatan apakah
menurut saudara diperlukan penggalangan dan dukungan masyarakat,
lintas sector dan dunia usaha :
a.Ya ( Karena keberhasilan program kesehatan akan lebih terjamin jika
tersedia dukungan baik dari segi dana, tenaga maupun sarana)
b.Tidak ( Karena masyarakat sudah cukup mampu dan berpengalaman
dalam melaksanakan program kesehatan)
3. Untuk bisa mengetahui permasalahan kesehatan yang ada di
masyarakat menurut saudara apakah diperlukan survey mawas diri (
SMD ) dan musyawarah masyarakat desa (MMD) :
a.Ya ( Supaya warga desa bisa membahas hasil survey dan ber sama-
sama menyelesaikan masalah yang timbul di desa)
b.Tidak (Karena masalah kesehatan yang ada dimasyarakat sudah
diketahui
II. KESLING
4. Menurut saudara perlukah tempat-tempat umum, pengelolaan
makanan, sarana air minum diperiksa oleh petugas kesehatan
lingkungan ?
a. Ya ( agar aman dari penyakit )
b. Tidak ( tidak perlu ada pemeriksaan tempat-tempat umum
,pengelolaan makanan, sarana air minum oleh petugas)
5. Menurut saudara pentingkah adanya pelatihan untuk meningkatkan
pengetahuan tentang jamban sehat ?
 a. Ya ( agar lebih mengetahui tentang jamban sehat )
b. Tidak ( tidak perlu mengetahui tentang jamban sehat )

III. KIA
6. Pada 1000 hari pertama kehidupan adalah masa emas dalam
pertumbuhan bayi, Menurut saudara pentingkah pemeriksaan
kehamilan pertama kali dilakukan pada usia kehamilan kurang dari 3
bulan?
a. Ya (supaya ibu hamil mengerti atas pentingnya pemantauan
pada ibu hamil trimester 1)
b. Tidak (ibu tidak mengerti tentang pentingnya pemantauan pada ibu
hamil trimester 1)
7. Apakah ibu setuju dengan program perencanaan persalinan dan
pencegahan komplikasi dalam persiapan menghadapi persalinan?
a. Ya (agar ibu hamil sudah menentukan tempat melahirkan, penolong
persalinan, biaya persalinan, transportasi, calon pendonor dan
kebutuuhan persalinan)
b. Tidak (ibu tidak mengetahui persiapan persalinan)
8. Bagaimana menurut saudara pentingkah kegiatan pendampingan ibu
hamil risiko tinggi dan bayi resiko tinggi oleh tenaga kesehatan/kader?
a. Ya (supaya ibu hamil mengetahui secara dini tentang tanda-tanda
ibu hamil risiko tinggi)
b. Tidak (ibu tidak mengetahui secara dini tentang tanda-tanda ibu
hamil risiko tinggi)
9. Apakah ibu setuju dengan kegiatan kelas ibu hamil yang diadakan di
posyandu?
a. Ya (agar ibu hamil lebih mengerti tentang kehamilan, perawatan
kehamilan, persalinan, perawatan nifas, KB pasca salin, perawatan
bayi baru lahir dan mitos)
b. Tidak (ibu hamil tidak mengerti tentang kehamilan, perawatan
kehamilan, persalinan, perawatan nifas, KB pasca salin, perawatan
bayi baru lahir dan mitos)
 10. Menurut saudara pentingkah pemantauan kesehatan bayi risiko tinggi
oleh petugas kesehatan?
a. Ya (supaya keluarga mengerti tanda bahaya pada bayi risiko tinggi)
b. Tidak (keluarga tidak mengerti tanda bahaya pada bayi risiko tinggi)
11. Menurut saudara bila terjadi kematian ibu atau bayi perlukah dilakukan
pelacakan ?
a. Ya ( ibu mengerti tentang penyebab kematian ibu/bayi)
b. Tidak ( ibu dan keluarga tidak perlu tahu penyebab kematian
ibu/bayi)
IV. KB
12. PUS 4T ( Terlalu tua, Terlalu muda, Terlalu sering, Terlalu dekat)
termasuk resiko dalam kehamilan, menurut saudara perlukah kunjungan
rumah pada PUS yang berhenti ikut KB ?
a. Ya
b. Tidak
13. Kehamilan sering terjadi pada saat setelah nifas, menurut saudara
perlukah ikut KB setelah nifas?
a. Ya (supaya ibu ikut KB setelah nifas)
b. Tidak (ibu merasa tidak perlu ikut KB)
14. Menurut saudara perlukah diadakan penyuluhan tentang kesehatan
alat-alat vital pria dan wanita?
a. Ya ( untuk mengetahui tentang kesehatan alat-alat vital pria dan
wanita )
b. Tidak
V. GIZI
15. Menurut saudara perlukah dibentuk kelompok peduli ASI?
a. Ya ( untuk meningkatkan cakupan ASI eksklusif )
b. Tidak
16. Jika ditemukan balita dengan tanda-tanda gizi buruk seperti bengkak
pada kaki dan punggung, tampak sangat kurus, rambut kemerahan,
pentingkah dilakukan penyuluhan gizi dan pemberian makanan
tambahan?
 a. Ya (supaya masyarakat mengerti tentang tanda-tanda gizi buruk)
b. Tidak (masyarakat tidak mengerti tentang tanda-tanda gizi buruk)
17. Ibu hamil dengan kurang energi kronis/ KEK berisiko tinggi dalam
kehamilanyya, menurut saudara pentingkah dilakukan penyuluhan gizi
dan pemberian makanan tambahan pada ibu hamil yang KEK ?
a. Ya ( supaya ibu hamil mengerti tentang pentingnya asupan gizi)
b. Tidak ( ibu hamil tidak mengerti tentang pentingnya asupan gizi)
18. Untuk mengetahui perkembangan dan pertumbuhan balita dengan gizi
buruk dan ibu hamil KEK yang diberikan makanan tambahan pemulihan,
perlukah dilakukan pemantauan perkembangan dan pertumbuhan oleh
petugas kesehatan atau kader ?
a. Ya ( untuk memantau perkembangan dan pertumbuhan pada balita
yang gizi buruk dan bumil KEK )
b. Tidak ( tidak dilakukan pemantauan pada balita yang gizi buruk dan
bumil KEK )
19. Untuk mengetahui balitadengan gangguan gizi perlukah dilakukan
pelacakan gizi buruk agar balita tersebut segera mendapatkan
penanganan kesehatan dan pemenuhan kebutuhan nutrisinya ?
a. Ya ( melakukan pelacakan gizi buruk )
b. Tidak ( tidak melakukan pelacakan gizi buruk )
20. Mencegah bahaya akibat kurang darah selama masa hamil adalah
tujuan utama untuk merunkan AKI/AKB dimana salah satu penyebab
utama AKI/AKB dikarenakan pengetahuan masyarakat yang kurang
tentang penyebab kurang darah atau anemia,
Menurut saudara perlukah dilakukan penyuluhan dan pemberian
suplemen tablet tambah darah untuk remaja putri dan ibu hamil ?
a. Ya ( remaja putri dan ibu hamil dapat mengonsumsi sumber zat besi
dan tablet tambah darah )
b. Tidak (remaja putri dan ibu hamil tidak mengonsumsi sumber zat besi
dan tablet tambah darah )
21. Pemberian vitamin A untuk balita pada bulan februari dan agustus harus
tepat sampai pada sasaran karena pentingnya menurunkan penyakit
xeroptalmia atau kelainan pada mata, perlukah semua balita hadir di
posyandu untuk mendapatkan vitamin A?
 a. Ya ( semua balita harus hadir di posyandu)
b. Tida ( tidak mengerti tentang pentingnya vitamin A)

VI. P2M
22. Akhir – akhir ini banyak penyakit HIV/AIDS di masyarakat, Perlukah
masyarakat dan setiap ibu hamil dilakukan pemeriksaan VCT untuk
mendeteksi HIV / AIDS ?
a. Ya ( Supaya ibu hamil dan keluarga mengerti dan bisa mengetahui
resiko serta dapat berguna bagi petugas kesehatan )
b. Tidak ( Ibu hamil tidak tahu tentang bahayanya HIV / AIDS )
23. Untuk menurunkan kasus Demam Berdarah perlukah diadakan PSN (
Pembasmian Sarang Nyamuk ) setiap Seminggu sekali ?
a.Ya ( Agar masyarakat mampu melakukan PSN secara mandiri )
b.Tidak ( Masyarakat tidak mengerti pentingnya PSN )
24. Jika ada kasus Demam Berdarah tidak cukup diatasi dengan kegiatan
PSN ( Pembasmian Sarang Nyamuk ). Apakah perlu kegitan fogging di
wilayah tersebut ?
a.Ya ( Agar masyarakat tahu tidak semua kasus DBD memerluksn
fogging dan yang utama adalah PSN )
b.Tidak (Masyarakat tidak tahu tentang pentingnya PSN)

VII. PROGRAM P2 KUSTA

25. Beberapa masyarakat belum paham tentang prnyakit Kusta, menurut
Saudara perlukah di lakukan sosialisasi tentang Penyakit Kusta ?
a.Ya (Paham tentang gejala, penyebab dan cara penularannya)
b.Tidak (tidak tahu tentang gejala, penyebab dan cara penularannya)
26. Untuk mengetahui penularan dan perkembangan kesehatan penderita
perlukah dilakukan pemantauan ke wilayah?
a.Ya (dilakukan pemeriksaan kontak serumah)
b.Tidak (tidak diperlukan kunjungan rumah)
VIII. TB PARU
27. Beberapa masyarakat belum paham tentang penyakit TB paru, menurut
saudara perlukah diadakan penyuluhan atau sosialisasi penyakit TB
paru ?
a.Perlu ( untuk mendapatkan informasi tentang penyakit Tb paru, baik
gejala maupun penanggulanganya )
b.Tidak ( Tidak tahu jika ada penyuluhan atau sosialisasi penyakit Tb
Paru )
28. Menurut anda perukan dilakuan pengunjungan rumah pada penderita
Tb paru ?
a.Perlu ( Supaya dapat menjaring suspek, mengigat 1 pasien Tb dapat
menular ke 15 orang sekitar )
b.Tidak ( Tidak tahu manfaat dari kunjungan rumah)

IX. PERKESMAS
29. Kegiatan perawatan kesehatan masyarakat (PERKESMAS) antara lain
adalah pemantauan pada kasus resiko tinggi, apakah pemantauan pada
resiko tinggi pada penyakit kronis perlu dilakukan ?
a.Ya ( Penyakit Kronis dapat di pantau atau dirawat secara optimal
b.Tidak ( Masyarakat bisa merawat diri sendiri )

X. IMUNISASI
30. Dengan maraknya penyakit Meningitis dan Radang Paru-paru perlukah
anak Saudara mendapatkan Imunisai tambahan atau Boster ?
a.Ya ( Perlu mendapatkan vaksin Penta Valen satu kali )
b.Tidak ( Tidak mengerti tentang Imunisasi tambahan )
31. Apakah menurut saudarah pentingkah pemberian imunisai pada anak
sekolah ?
a.Ya( Untuk menanbah kekebalan tubuh terhadap penyakit yang di
sebabkan oleh Imunisasi )
b.Tidak ( Bila tidak mengetahui tentang imunisasi)

32. Dengan adanya kasus Tentanus pada bayi baru lahir perlukah Imunisasi
Tentanus dilakukan pada Wanita Usia Subur (WUS) ?
 a.Ya
b.Tidak
33. Dengan maraknya penyakit Diteri, Tentanus, TBC, perlukah anak
Saudara mendapat Imunisasi Dasar Lengkap ?
a.Ya
b.Tidak

XI. USILA
34. Untuk memantau kesehatan Lansia dan memudahkan pendekatan
pelayanan bagi Lansia, pelukah di bentuk Posyandu Lansia (Lanjut
Usia) ?
a.Ya
b.Tidak

XII. JIWA
35. Apakah menurut saudara perlukah penyuluhan tentang masalah jiwa
dan kerjasama seluruh pihak terkait (Camat, Polsek, Kades, Dinsos,
Koramil) untuk mengatasi masalah jiwa?
a. Perlu ( untuk mendapatkan informasi lebih lanjut tentang tanda-tanda
masalah kejiwaaan hingga penanganan masalah kesehatan jiwa di
masyarakat )
b. Tidak perlu
36. Tidakan memasung pasien dengan gangguan jiwa merupakantidakan
yang tidak mendukung proses penyembuhan penyakit jiwa, menurut
saudara perlukah sosialisasi bebas pasung pada pasien yang dipasung
dengan gangguan jiwa?
a. Ya
b. Tidak
37. Perlukah penyuluhan NAPZA ( narkotika, psikotropika, zat addiktif, dan
alkohol ) dilaksanakan di sekolah/pesantren/karangtaruna ?
a. Ya ( untuk mengetahui jenis-jenis NAPZA, akibat penyalahgunaan
NAPZA, cara menghindari dan lainnya)
b. Tidak perlu
XIII. BATRA
38. Apakah menurut saudara perlu diadakan pembinaan pada pengobat
tradisional di sekitar saudara?
a. Ya
b. Tidak

XIV. GILUT
39. Menurut saudara apakah perlu dilakukan penyuluhan dan pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut pada murid di TK/SD/MI ?
a. Ya ( supaya mengerti tentang pentingnya kesehatan gigi dan mulut
pada sekolah)
b. Tidak ( tidak tahu tentang pentingnya kesehatan gigi dan mulut pada
sekolah)
40. Menurut saudara apakah perlu adanya pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut pada ibu hamil?
a. Ya ( mengerti tentang pengaruh kesehatan gigi dan mulut pada masa
kehamilan)
b. Tidak ( tidak mengerti dampak gangguan kesehatan gigi dan mulut
pada ibu hamil)

XV. BENCANA
41. Apakah menurut saudara perlukah dilaksanakan tentang simulasi
bencana alam?
a. Ya ( untuk menghadapi kesiapsiagaan bila terjadi bencana)
b. Tidak
42. Apakah menurut saudara perlukah dibentuk tim siaga bencana di
Puskesmas?
a. Ya( bisa berkoordinasi dengan baik bila terjadi bencana)
b. Tidak perlu

XVI. PROLANIS
43. Program prolanis adalah program pelayanan penyakit kronis yang
meliputi penyakit diabetes, hipertensi dan penyakit kronis lainnya bagi
 peserta BPJS , Apakah saudara mengenal dan mengerti program
pelayanan penyakit kronis ( prolanis)?
a. Ya ( mengetahui ada program prolanis di Puskesmas )
b. Tidak

XVII. INDERA
44. Apakah menurut saudara perlukah dilakukan penyuluhan tentang
kesehatan mata dan THT dimasyarakat?
a. Ya
b. Tidak

XVIII. UKK
45. Menurut saudara apakah perlu dilakukan pemantauan kesehatan
ditempat kerja?
a. Ya ( Agar kesehatan yang berpengaruh terhadap produktifitas hasil
kerja )
b. Tidak ( Tidak tahu tentang pantauan kesehatan saat bekerja)

XIX. UKS
46. Menurut saudara apakah perlu diadakan sosialisasi tentang reproduksi
remaja disekolah ?
a.Ya (Supaya siswa/siswi mengerti tentang arti kesehatan reproduksi
remaja)
b.Tidak (Siswa/siswi tidak mengerti apa itu kesehatan reproduksi
remaja)
47. Menurut saudara perlukah dilakukan Pemeriksaan kesehatan siswa
baru di sekolah ?
a.Ya ( Setiap ajaran baru selalu diadakan pendataan melalui skrining )
b.Tidak ( Tidak tahu tentang skrening )

48. Menurut saudara perlukah diadakan pembinaan kader Sekolah ?

a.Ya ( Ada siswa/siswi yang pernah mengikuti pembinaan kader
sekolah)
 b.Tidak ( Tidak ada siswa/siswi yang mengikuti pembinaan kader
sekolah )

XX. OLAH RAGA

49. Perlukah pembinaan dan pemeriksaan pada club olah raga?
a.Ya (Untuk meningkatkan pemantauan pada club olahraga)
b.Tidak (Tidak mengetahui adanya club olahraga)
50. Menurut saudara perlukah diadakan sosialisasi tentang tes kebugaran
jasmani?
a.Ya (Untuk mengetahui tentang pentingnya tes kebugaran jasmani bagi
masyarakat)
b.Tidak (Tidak mengetahui tentang tes kebugaran jasmani)

Kritik untuk Puskesmas Sukorambi :

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Saran untuk Puskesmas Sukorambi :
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................