DOLOR TORÁCICO

Es una de las causas de consulta más habituales en los servicios de urgencias. El diagnóstico diferencial incluye
patologías torácicas y abdominales.

En una valoración inicial del paciente lo más importante es descartar patología con riesgo vital inminente y, asimismo,
evaluar sin demora el compromiso orgánico para poder iniciar las medidas terapéuticas necesarias. Es importante
detectar signos de gravedad como cianosis, hipotensión, taquipnea, taquicardia, alteraciones del nivel de conciencia,
palidez y frialdad cutánea, etc.

DATOS CLAVE DE LA HISTORIA Y LA EXPLORACIÓN

Anamnesis

- Localización e irradiación: se distingue dolor central (propio de la patología cardiaca o esofágica) y lateral
(patología pleuropulmonar o de la pared). La irradiación puede ser al hombro, al cuello o a la mandíbula en
caso de dolor anginoso, o al hipocondrio, en los procesos en bases pulmonares). El dolor de origen neural
puede tener irradiación metamérica.
- Factores agravantes y atenuantes: orientarán a una patología coronaria el agravamiento o el
desencadenamiento con el esfuerzo o el estrés, el incremento con los movimientos respiratorios siguiere
patología pleuropulmonar. Entre los posibles factores atenuantes cabe destacar el reposo (en la patología
coronaria o mecánica), los nitratos (patología coronaria y esofágica), la ingesta o los antiácidos (patología
péptica) y la posición inclinada hacia delante (típico de la pericarditis)
- Síntomas acompañantes:
o Disnea: puede estar presente en casos de embolia pulmonar, isquemia miocárdica, infecciones
pulmonares, derrame pleural y neumotórax.
o Cortejo vegetativo: el IAM, la disección de aorta y la patología digestiva deben estar siempre
presentes en el diagnóstico diferencial.

Exploración física

En una primera valoración habrá que prestar una especial atención a las constantes vitales: PA, FC, satO2 y tª. Además
de informar sobre el estado general del paciente, a veces pueden orientar hacia la causa del cuadro.

- La hipertensión arterial puede ser consecuencia del propio dolor, pero en ocasiones se asocia a patología
aórtica aguda
- La presencia de fiebre nos orientará hacia una etiología pleuro-pericárdica o pulmonar. La febrícula puede
darse en múltiples cuadros, como el IAM o la embolia pulmonar.
- La taquicardia puede expresar una situación hemodinámica desfavorable y, en consecuencia, de una
enfermedad aguda grave causante del cuadro.

Tras una exploración física inicial para descartar las patologías más graves, es necesario realizar otra más meticulosa y
exhaustiva, que incluirá:

- Fenotipo leptosómico: orienta más a neumotórax espontáneo o a un síndrome de Marfan u otra

conectivopatía que predisponga a una disección de aorta.
- Palidez y sudoración: si es profusa y fría es inespecífica, pero puede orientar a hipotensión e inestabilidad
hemodinámica, habitualmente relacionadas con patologías ominosas.
- Palpación del tórax: la reproducción del dolor con la palpación torácica, de la unión condrocostal o con la
percusión costal hará pensar en patología osteomuscular.
- Auscultación cardiaca: suele tener una rentabilidad limitada en dolores torácicos de origen isquémico. Es
posible encontrar un soplo sistólico regurgitante de origen mitral o un tercer o cuarto ruido, junto a crepitantes
pulmonares cuando se acompaña de insuficiencia cardiaca. El roce pericárdico sugiere pericarditis; a menudo
se oye mejor con el tronco flexionado hacia adelante.
 - Auscultación pulmonar: puede ayudar al diagnóstico de un neumotórax o una neumonía
- Extremidades: la disminución o ausencia de algunos pulsos periféricos se puede relacionar con una disección
de aorta. La presencia de signos de trombosis venosa profunda hace probable que exista una embolia
pulmonar.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

Pruebas complementarias

- ECG: puede relevar diversas anomalías, como:

o Isquemia: elevación del segmento ST de más de 1 mm en dos derivaciones contiguas, descenso del
ST/inversión de la onda T, cambios dinámicos del ST, o de la onda T, o bloque completo de la rama
izquierda de reciente aparición.
o Pericarditis: elevación del segmento ST, cóncava y difusa, y descenso del PR.
o Embolia pulmonar: sobrecarga de las cavidades derechas, taquicardia sinusal, patrón S1Q3T3.
- Radiografía de tórax: puede poner de manifiesto datos de IC, signos de taponamiento cardiaco,
ensanchamiento mediastínico, neumonía, fracturas costales, etc.
- Analítica
o Hemograma, bioquímica y coagulación: leucocitosis marcada en casos de infecciones y discreta en
situaciones tales como IAM.
o Marcadores de necrosis miocárdica (CK, CK-MB y Tn I)
o Dímero D: su alto valor predictivo negativo permite excluir, en caso de ser negativo, la embolia
pulmonar, pero es poco específico.
- Otras pruebas: una vez realizadas las pruebas iniciales, se podrá completar el estudio en función de la
sospecha clínica con pruebas tales como: ecocardiograma (sospecha de cardiopatía o embolia pulmonar
masiva), TAC (sospecha de embolia pulmonar o disección de aorta) o pruebas de detección de isquemia
(ergometría/pruebas de imagen), etc.

Perfiles clínicos

Dolor torácico de causa cardiovascular

- Tipo. Es un dolor visceral generalmente descrito como opresión, pesadez; algunos no lo describen como dolor
pero refieren disnea, sensación de ansiedad o sensación de muerte inminente.
- Localización: suele ser retroesternal, en un área grande y difusa. Puede estar irradiado al cuello, los hombros,
los brazos o la mandíbula.
- Intensidad e inicio: súbito y de intensidad variable
- Duración: menos de 10 min en la angina típica, más de 20 min en la angina prolongada, y más de 40 min en el
IAM.
- Ejemplos
o Isquemia miocárdica: la causa más común es la arterosclerosis de las arterias coronarias. En general,
la angina se desencadena con el esfuerzo o el estrés, salvo en los casos de angina vasoespástica, que
se produce en reposo. Mejora con el reposo y con nitratos. La exploración física puede ser normal. La
auscultación cardiaca pueden revelar 3R o 4R, o un soplo de insuficiencia mitral que puede sugerir
isquemia papilar. Una isquemia severa puede desencadenar insuficiencia cardiaca y EAP.
o Pericarditis: el dolor a menudo es pleurítico (aumenta con los movimientos respiratorios), y disminuye
de intensidad cuando el paciente se sienta hacia delante. En el ECG se observa una elevación difusa
del segmento ST.
o Miocarditis: puede existir dolor de características similares a los anteriores, a veces asociado con
fiebre, mialgias y debilidad muscular. Puede existir previamente una clínica infecciosa.
 o Síndrome aórtico agudo: incluye disección aórtica, hematoma intramural y úlcera aórtica penetrante.
El dolor es intenso, agudo, abrasador, transfixivo, lacinante o palpitante; en ocasiones irradia a la
mandíbula, la espalda o el abdomen.

Dolor torácico musculoesquelético

- Tipo: con frecuencia punzante, localizado en un área específica. El dolor se reproduce con la palpación o la
presión de dicho punto.
- Intensidad: leve o moderado
- Duración: usualmente es insidioso y persistente; dura horas e, incluso, semanas.
- Factores agravantes: exacerbado por los movimientos torácicos, inclusive los respiratorios. No presenta
síntomas asociados como disnea.
- Ejemplos:
o Costocondritis: es una de las más importantes y más frecuentes. Es un dolor difuso que se reproduce
cuando se presiona la articulación costoesternal
o Dolor tras cirugía de tórax
o Herpes zóster: la neuralgia herpética puede a veces confundirse con el dolor osteomuscular, pero
puede tener irradiación metamérica y disestesias. La aparición de las vesículas típicas permite
establecer el diagnóstico.

Dolor torácico de causa gastrointestinal

- Tipo: urente, con sensación de quemazón, en ocasiones opresivo

- Intensidad: variable, moderado
- Duración: de minutos a horas
- Factores agravantes y atenuantes: se presente después de la ingesta de alimentos, puede despertar por la
noche y se exacerba en decúbito y por estrés emocional. Es difícil distinguir el dolor de origen miocárdico, y el
de esófago sólo con la anamnesis. Ambos son similares, progresivos y pueden ceder al tratamiento con
nitratos.
- Ejemplos:
o RGE: es la causa más común. Se describe como quemante, subesternal, irradiada a la espalda e incluso
a los brazos, es de tipo anginoso, que dura de minutos a horas, y se resuelve espontáneamente o con
antiácidos.
o Espasmo esofágico difuso: se describe como episodios de dolor intenso centrotorácico que
típicamente mejora con nitratos
o Acalasia, rotura esofágica, perforación o cuerpo extraño: se presenta, además, con taquipnea,
disfagia, cianosis, etc.

Dolor torácico de causa pulmonar

- Tipo: pleurítico
- Intensidad: agudo e intenso
- Duración: de horas a días
- Ejemplos:
o Embolia pulmonar: se presenta típicamente con disnea súbita, dolor pleurítico y hemoptisis
o Pleuritis: el dolor se origina por la inflamación de la pleura y empeora con la inspiración.

Psicosomático

Se puede presentar en depresión o crisis de pánico. Además, puede relacionarse con el estrés, pero no con el esfuerzo.
 CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO
Coronario Pericárdico Aórtico Embolia Causas Musculo- Psiquiátrico
pulmonar esofágicas esquelético
Antecedentes HTA Infección HTA Inmovilización Estrés Traumatismo Ansiedad
personales DM respiratoria Síndrome de Neoplasia Úlcera Depresión
Dislipidemia Cirugía cardiaca Marfan Cirugía Tabaquismo,
Tabaquismo previa ortopédica café
Trombofilia
Cualidad Opresivo Punzante Transfixivo Pleurítico Quemante Punto concreto Centrotorácico
Inicio y fin Inicio subagudo Agudo Inicio agudo Mejora con la Se reproduce a la Opresivo
progresivos Irradia al Prolongado ingesta palpación Sensación de ahogo
Irradiación a trapecio Irradia a la
MSI, mandíbula espalda
o espalda
Desencadenantes Esfuerzo Inspiración Ejercicio físico Tos De cúbito Palpación Estrés o situación
Estrés Decúbito supino Inspiración Ingesta de Inspiración desagradable
Frío profunda alimentos profunda o previa
ácidos inmovilización
Síntomas asociados Sudoración Fiebre Sudoración Disnea Dispepsia No Disnea,
Náuseas Disnea Náuseas Hemoptisis Tos nocturna palpitaciones
Vómitos Vómitos
Exploración física R3 R4 Roce Asimetría de Signos de Anodina Presión o Anodina,
Soplo pericárdico pulsos trombosis palpación hiperventilación,
insuficiencia Soplo diastólico venosa profunda taquicardia
mitral aórtico Disminución del Mejora con
Crepitantes murmullo benzodiacepinas
vesicular

ALGORITMO DIAGNÓSTICO – TERAPÉUTICO

El dolor torácico típico de angina cumple los 3 criterios siguientes: localización precordial y carácter opresivo; se
desencadena con esfuerzo o estrés; y desaparece rápidamente con reposo o nitritos.

ECG en menos de 5
min, valorar ascenso o
descenso del ST

Valorar características
del dolor: duración,
localización,
SCA
irradiación, cualidad,
desencadenantes,
alivio.

Con ascenso del ST: Con descenso del ST:

angioplastia primaria
o fibrinolisis. Ingreso
en la UCOR. Seriación
enzimática.
Cumple los 3 criterios Cumple 2 criterios de Cumple 1 criterio de
ingreso en la UCOR,
de dolor torácico dolor torácico típico: dolor torácico típico:
tratamiento
típico: seriación valorar presencia de baja probabilidad
específico. Seriación
enzimática FRCV. isquémica.
enzimática.

Soplo de IAo,
Disne de inicio súbito, Dolor aumenta con Miscelánea: digestivo,
Sospecha de origen asimetría de pulso,
aumenta con la movimientos osteomuscular,
isquémico ensanchamiento
respiración respiratorios ansiedad.
mediastínico

Radiografía con Radiografía sin

Seriación enzimática TEP Disección aórtica Radiografía anodina
infiltrado parénquima pulmonar

Antecedentes de
infección respiratoria.
Dolor precordial, roce Neumonía Neumotórax
pericárdico, alivia con
flexión del tronco

Pericarditis