ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Data subyektif Peningkatan sekresi Gangguan bersihan
 Ny. K mengatakan An. V pulmoner dan jalan nafas
sesak nafas, rewel, sering ketidakadekuatan
batuk dan hidungnya meler ventilasi
Data obyektif
 An. V tampak sesak
nafas
 An. V tampak sianosis
pada ekstremitas
 Akral dingin
 Pernafasan cuping
hidung
 Terdengar suara mengi
pada saat ekspirasi
 Nadi : 120 x/mnt
RR : 50 x/mnt
2. Data subyektif Penurunan masukan Resiko tingggi
 Ny. K mengatakan An. V per oral dan demam kekurangan volume
malas minum cairan tubuh
Data obyektif
 Turgor kulit kembali 2
detik
 Susu hanya masuk 10 cc
dari 200 cc yang disediakan
 Suhu tubuh : 38 o C

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan bersihan jalan nafas b.d peningkatan sekresi pulmoner dan
ketidakadekuatan ventilasi
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b.d penurunan masukan per oral dan
demam
RENCANA KEPERAWATAN
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
1. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
kebersihanjalan nafas adekuat
Kriteria Hasil :
- Frekwensi pernafasan
40-50X/menit
- Saturasi O2 dalam
batas normal
- Tidak ditemukan
tanda-tanda sianosis
2. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selaam 3x24 jam,
kebutuhan cairan didalam tubuh
adekuat
Kriteria Hasil :
- Bibir lembab
- Mukosa mulut tidak
pucat
INTERVENSI
 Pantau nadi,
frekwensi pernafasan dan bunyi
nafas setiap 2 jam
 Pertahankan
lingkungan yang lembab
 Berikan O2
melalui masker atau kanul sesuai
kebutuhan
 Posisikan
kepala lebih tinggi
 Lakukan
pengisapan lendir sesuai dengan
kebutuhan
 Berikan terapi
antibiotik sesuai kebutuhan
 Monitor tanda-
tanda vital setiap 4 jam
 Monitor intake
dan output cairan
 Kaji dan catat
mukosa mulut
 Pertahankan
cairan sesuai program
 Monitor
pemeriksaan laboratorium ( Hb, Ht,
Na, Ureum, Kreatinin )
IMPLEMENTASI
WAKTU NO IMPLEMENTASI
DP
Senin 1 Memonitor tanda-tanda vital
21/6/2004 Memonitor intake dan output
J. 13.00 2 cairan
Mempertahankan lingkungan
1 yang nyaman
Memberikan O2 masker
1 Memberikan terapi injeksi
1 Ampicillin 150 gr,
Dexamethason 1 mg
Memonitor tanda-tanda vital
2 Memberikan posisi kepala
lebih tinggi dengan
1 memberikan bloken di bawah
tempat tidur
Membatasi aktivitas klien
J. 14.00 1 Mengkaji dan mencatat
2 keadaan mukosa mulut
Melakukan suction pada
2 daerah hidung dan mulut
RESPPON KLIEN TTD
N : 120 x/mnt, RR a; 50
x/mnt, suara mengi.
ASI : 100 cc, urine : 50 cc
An. V rewel dan menangis
terus
O2 masker 5 ltr/mnt
Obat masuk lancar, An. V
menangis
N : 120 x/mnt, RR : 50 x
/mnt, S : 38 oC
An. V tidur dan tampak
tenang.
An. V tidur telentang
Mukosa mulut pucat
An. V menangis,sekret
keluar kental.
 Selasa 1 Memonitor tanda-tanda vital
22/6/2004
Memonitor intake dan output
J. 07.00 cairan
1 Memberikan terapi injeksi
J. 10.00
Ampicillin 150 gr,
2 Dexamethason 1 mg
1 Memberikan obat peroral
J. 12.00
paracetamol 50 mg, mucopec
1 drip 0,5 cc
1 Mempertahankan lingkungan
yang nyaman
Memberikan O2 masker
J. 13.00
2 Memberikan terapi injeksi
Memonitor tanda-tanda vital
1 Memberikan posisi kepala
lebih tinggi dengan
memberikan bloken di bawah
tempat tidur
Rabu
23/6/2004 1 Membatasi aktivitas klien
2 Mengkaji dan mencatat
J. 07.00
keadaan mukosa mulut
2 Melakukan suction pada
daerah hidung dan mulut
1 Memonitor tanda-tanda vital
Memonitor intake dan output
2 cairan
Mempertahankan lingkungan
N : 120 x/mnt, RR 50 x/mnt,
suara mengi.
ASI : 100 cc, urine : 50 cc
Obat masuk
Obat masuk per sonde, tidak
muntah
An. V rewel dan menangis
terus
O2 masker 5 ltr/mnt
Obat masuk
N : 118 x/mnt, RR : 52 x
/mnt, S : 37 5 oC
An. V tidur dan tampak
tenang.
An. V tidur telentang
Mukosa mulut pucat
An. V menangis,sekret
keluar kental.
N : 120 x/mnt, RR a; 50
x/mnt, suara mengi.
ASI : 100 cc, urine : 50 cc
J. 09.30 1 yang nyaman
Memberikan O2 masker
1 Memberikan terapi injeksi
1 Ampicillin 150 gr
Dexamethason 1 mg
Memonitor tanda-tanda vital
2 Memberikan posisi kepala
lebih tinggi dengan
1 memberikan bloken di bawah
J.12.00
tempat tidur
Membatasi aktivitas klien
Mengkaji dan mencatat
1 keadaan mukosa mulut
2 Melakukan suction pada
daerah hidung dan mulut
An. V rewel dan menangis
terus
O2 masker 5 ltr/mnt
Obat masuk lancar,
N : 110 x/mnt, RR : 45 x
/mnt, S : 37 oC
An. V tidur dan tampak
tenang.
An. V tidur telentang
Mukosa mulut pucat
An. V menangis,sekret
keluar kental.
EVALUASI
WAKTU NO EVALUASI TTD
DP
Rabu 1. S : Ny. Kmengatakan An. V Sesak nafas berkurang
23/6/2004 O : Pernafasan cuping hidung (-), terdengar suara
J. 13.00 mengi pada saat ekspirasi, nadi : 120 x/mnt, RR
: 50 x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi, pantau pola pernafasan
klien

J.13.10 S :-
O : Intake cairan dalam 12 jam , susu =100 cc, out
put =150 cc, BC = –50 cc, bibir kering,mukosa
mulut pucat
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi, berikan intake cairan yang
adekuat.