Allegato D1

CONFERIMENTO SUPPLENZE TEMPORANEE AL PERSONALE AMMINISTRATIVO, TECNICO E AUSILIARIO

DOMANDA DI INSERIMENTO NELLE GRADUATORIE DI CIRCOLO E DI ISTITUTO DI TERZA

FASCIA PER IL TRIENNIO SCOLASTICO 2017-2019 PER IL PERSONALE ATA
AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di domanda avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, "TESTO UNICO DELLE
DISPOSIZIONI LEGISLATIVE REGOLAMENTARI DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA".
IN PARTICOLARE:
- I dati riportati dall'aspirante assumono valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell'articolo 46; vigono, al riguardo, le disposizioni
di cui all'articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per l'aspirante che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.
- Ai sensi dell'articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione.
- Durante il periodo di validità delle graduatorie di cui alla presente procedura di reclutamento, in occasione del conseguimento, da parte dell'aspirante,
del primo rapporto di lavoro a tempo determinato, i competenti uffici dell'amministrazione scolastica dispongono gli adeguati controlli sulle dichiarazioni
rese dall'aspirante secondo quanto previsto dagli articoli 71 e 72.
Icodici ministeriali
- I dati richiesti si trovano
nel modulo di domanda sono acquisitiqui:
ai sensi dell'art. 16 in quanto strettamente funzionali all'espletamento della presente procedura di
reclutamento e assumono il carattere di riservatezza previsto dal Decreto Legislativo del 30 giugno 2003, n. 196.
http://www.trampi.istruzione.it/vseata/action/promptSelectProvincia.do
lasciare vuoto COMPETENTE
RISERVATO ALL’UFFICIO

AL DIRIGENTE SCOLASTICO DI (1) V A PM 1 1 1 1A R spetta alla scuola

PROT. N. DEL / /

Denominazione ISTITUTO TECNICO SUPERIORE "SPERIAMO CHE ME LA CAVO"

Indirizzo VIA ALI BABA ED I QUARANTA LADRONI 15 C.A.P. 21587
Comune GALLARATE Provincia VARESE

lasciare vuoto
Spazio riservato all’identificativo assegnato dal sistema informativo / (2)
A sottoscritt....
...l... A spetta alla scuola
SEZIONE A - DATI ANAGRAFICI

COGNOME (3)
DE BOMBA R D I S

NOME
G E L S OM I NA T R O F I M E NA B R I G I DA

NATO/A IL
3 0 0 2 19 8 0 PROVINCIA RC
giorno mese anno

COMUNE
BRA NCA L EO N E

SESSO
F CODICE FISCALE
Z DF HEKHJ 8 4 2 D 1 3 9 M

RECAPITO (4)
V IA T OF USO LA MO T O A N DA N DO A 84
qualsiasi
indirizzo

recapito P LA T I ' - F RA Z I ON E C I RE L LA RC
telefonico comune prov.

raggiungibile
dall'Italia
9 9 9 9 2 3398888888 033225252525
c.a.p. primo recapito telefonico secondo recapito telefonico

gelsomina.bella.ma.bella.veramente.ciao@tiscali.it
indirizzo di posta elettronica istituzionale o privata (PEL)

firmare tutti i fogli e

Data 30 ottobre
/ / 2017 FIRMA consegnare anche se non
Pag 1 di 11
compilati
 SEZIONE B - ACCESSO (barrare la modalità del titolo di studio di accesso di interesse)

SEZIONE B1 - TITOLO DI STUDIO DI ACCESSO (5)

VARESE
Presenta, per la provincia di......domanda di inserimento nella 3° fascia delle graduatorie di circolo e d’istituto:

X con titolo di studio di accesso attualmente richiesto per il/i profilo/i professionale/i di
AA AT CO IF GA CR CS
;

Y senza titolo di studio di accesso attualmente richiesto per il/i profilo/i professionale/i di
AA AT CO IF GA CR
,
CS

ma incluso, per il/i medesimo/i profilo/i professionale/i in “graduatoria” o con almeno 30 giorni, anche non continuativi, di servizio nel/i
medesimo/i profilo/i professionale/i. (6)

SEZIONE B2 - MODALITA’ DI ACCESSO (barrare la casella a destra relativa alla modalità di accesso di interesse)

VARESE
Ai fini dell'inserimento nelle graduatorie di circolo e di istituto di terza fascia per la provincia di......, dichiara:

A
di non essere inserito nelle graduatorie provinciali permanenti, negli elenchi provinciali ad esaurimento, nelle graduatorie provin-

NUOVO INSERIMENTO
ciali ad esaurimento di collaboratore scolastico, nelle correlate graduatorie di circolo e di istituto di prima o di seconda fascia e nelle
graduatorie di circolo e di istituto di 3° fascia vigenti nel triennio scolastico 2014/2017 per il medesimo o altro profilo professionale di
nessuna provincia e di produrre ex novo domanda di inserimento nelle graduatorie di circolo e di istituto di 3° fascia;

B
di essere già inserito a pieno titolo nella graduatoria permanente della provincia di
per il/i profilo/iPER
di CHI E' IN PRIMA FASCIA
AA AT CO IF GA CR CS
ATA
e di produrre, per (24
diverso MESI)
profilo professionale, domanda di inserimento
nelle graduatorie di circolo e di istituto di 3° fascia della medesima provincia;(7)

C
di essere già inserito a pieno titolo nell'elenco provinciale ad esaurimento o graduatoria provinciale ad esaurimento di collaboratore
per i/il profili/o di AA AT CO IF GA CR CS
PER CHI E' IN 2a FASCIA ATA
scolastico della provincia di
e di produrre, per diverso profilo professionale, domanda di inserimento nelle graduatorie di circolo e di istituto d 3° fascia della
medesima provincia;(8)

D
di essere già inserito a pieno titolo nella graduatoria permanente della provincia di
per il/i profilo/i professionale/i di AA AT CO IF GA CR CS
PER CHI E' IN PRIMA FASCIA ATA (24 MESI) E CAMBIA PROVINCIA
e di produrre, per il medesimo e/o altro profilo professionale
domanda di inserimento nelle graduatorie di circolo e di istituto di 3° fascia di diversa provincia, previo depennamento dalla provincia
di precedente inclusione tramite l’allegato D4;(7)

E
di essere già inserito a pieno titolo nell'elenco provinciale ad esaurimento o nelle graduatorie provinciali ad esaurimento di collabo-
ratore scolastico della provincia di
per il/i profilo/i professionale/i di AA AT CO IF GA CR CS e di produrre, per il medesimo e/o altro profilo professionale,
PERdi inserimento
domanda CHI E' nelleIN 2a diFASCIA
graduatorie ATA
circolo e di istituto E CAMBIA
di 3° fascia PROVINCIA
di diversa provincia , previo depennamento dalla provincia di
precedente inclusione tramite l’allegato D4;(8)

GIA'provincia
PRESENTE
di essere già inserito a pieno titolo nelle graduatorie di circolo e di istituto di 3° fascia vigenti nel triennio scolastico 2014/2017 della
di .......TORINO
AA AT CO IF GA CR CS , di aver prodotto, all’epoca, domanda di inserimento al dirigente

IN 3a FASCIA 2014
per i/il profili/o professionali/e di
scolastico dell’istituzione scolastica (denominazione) TOEE23352 - DIREZIONE DID."TOPO"
comune di TORINO indirizzo VIA KAROSEN FINIT 77 e di produrre, per il/i
medesimo/i profilo/i professionale/i, domanda di inserimento nelle graduatorie di circolo e d’istituto di 3° fascia; (9)

G
per chi ha 30 giorni di servizio nel medesimo
di aver prestato almeno 30 giorni di servizio, anche non continuativi, nel/i profilo/i professionale/i di AA AT CO IF GA CR CS

profilo ed è senza titolo di studio ATTUALE

richiesto/i, di non essere già inserito per tale/i profilo/i professionale/i nelle graduatorie provinciali permanenti, negli elenchi provinciali
ad esaurimento, nelle graduatorie provinciali ad esaurimento di collaboratore scolastico, nelle correlate graduatorie di circolo e di isti-
tuto di prima o di seconda fascia e nelle graduatorie di circolo e di istituto di 3° fascia vigenti nel triennio scolastico 2014/2017 di
richiesto x l'accesso e NON è in 3a fascia 2014
alcuna provincia e di produrre, per il medesimo/i profilo/i professionale/i, domanda di inserimento nelle graduatorie di circolo e d’isti-
tuto di 3° fascia. (10)

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consegnare anche se non
Data
30 ottobre
/ /
2017 compilati
FIRMA
Pag 2 di 11
Chiede l'inserimento nelle seguenti graduatorie (11) :
SEZIONE C - RICHIESTA INSERIMENTO NELLA 3° FASCIA DELLE GRADUATORIE DI CIRCOLO E DI ISTITUTO (barrare completare le voci che interessano)

ASSISTENTE AMMINISTRATIVO
X
AA
Titolo di accesso (12) Diploma
Ragioniere Programmatore conseguito nell’a.s. 1998 / 1999 F
Presso I.T.C. "Albano e Romina" Via Rossi 8 - Como votazione riportata 86/100 titolo di studio modalità
di accesso di accesso
(13) (14)
ASSISTENTE TECNICO
AT
Titolo di accesso (12) Diploma Ragioniere Programmatore conseguito nell’a.s. 1998 / 1999 X A
Presso I.T.C. "Albano e Romina" Via Rossi 8 - Como votazione riportata 86/100
titolo di studio modalità
di accesso di accesso
Codice del titolo TD0 5 (13) (14)

Titolo di accesso (12) conseguito nell’a.s. /

Presso votazione riportata titolo di studio modalità
di accesso di accesso
(13) (14)
Codice del titolo

Titolo di accesso (12) conseguito nell’a.s. /

Presso votazione riportata titolo di studio modalità
di accesso di accesso
(13) (14)
Codice del titolo

Patenti: barrare la/e casella/e relativa/e al titolo posseduto e completare le voci di interesse

D
Patente D e relativa abilitazione professionale conseguito il / /
Presso
V
Patentino per la conduzione di caldaie a vapore conseguito il / /
Presso
nella "votazione riportata"
CO
CUOCO
va scritto l'effettivo voto conseguito
Titolo di accesso (12) avuto nell’a.s.al diploma
/
Presso votazione riportata
titolo di studio modalità
di accesso di accesso
(13) (14)
GUARDAROBIERE
GA
Titolo di accesso (12) conseguito nell’a.s. /
Presso votazione riportata
titolo di studio modalità
di accesso di accesso
(13) (14)
INFERMIERE
IF
Titolo di accesso (12) conseguito nell’a.s. /
Presso votazione riportata titolo di studio modalità
di accesso di accesso
(13) (14)
ADDETTO AZIENDE AGRARIE
CR
Titolo di accesso (12) conseguito nell’a.s. /
Presso votazione riportata titolo di studio modalità
di accesso di accesso
(13) (13)
COLLABORATORE SCOLASTICO
CS
Titolo di accesso (12)
Presso
Diploma
Ragioniere Programmatore
I.T.C. "Albano e Romina" Via Rossi 8 - Como
conseguito nell’a.s. 1998 / 1999
votazione riportata 86/100
X F
titolo di studio modalità
di accesso di accesso
(13) (14)

RICHIESTA GRADUATORIE NEGLI ISTITUTI DI LINGUA SLOVENA (per le province di Gorizia, Trieste, Udine)

Per gli aspiranti che chiedono l'inserimento nelle graduatorie degli istituti di lingua slovena delle province di Gorizia, Trieste, Udine: ai
sensi dell’art. 1 comma 7 del DM 640 del 30 agosto 2017, indicare il possesso di una conoscenza di base della lingua slovena

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consegnare anche se non
30 ottobre 2017
Data / / FIRMA
compilati
Pag 3 di 11
SEZIONE C1 - Da compilare esclusivamente da parte di coloro che per l’accesso usufruiscano dei titoli di studio previsti dal precedente ordi-
namento (modalità titolo di studio di accesso Y) in quanto già inseriti in “graduatoria” (barrare completare le voci che interessano) (15)

Attestato di qualifica specifico, rilasciato ai sensi dell’art. 14 della Legge n. 845/78 il da

Compilare per chi nella SEZIONE B1 ha selezionato Y AT
, utilizzato per l’accesso al profilo professionale di AA CO GA
;

Codice del Titolo Materie comprese nel piano di studi:

Compilare per chi nella SEZIONE B1 ha selezionato Y

Attestato di qualifica specifico, rilasciato ai sensi dell’art. 14 della Legge n. 845/78 il da

Compilare per chi nella SEZIONE B1 ha selezionato Y

, utilizzato per l’accesso al profilo professionale di AA AT CO GA
;

Codice del Titolo Materie comprese nel piano di studi:

Compilare per chi nella SEZIONE B1 ha selezionato Y

Attestato di qualifica specifico, rilasciato il da

Compilare per chi nella SEZIONE B1 ha selezionato Y

, utilizzato per l’accesso al profilo professionale di CR

SEZIONE C2 - Da completare esclusivamente da parte di coloro che in qualità di assistenti tecnici sono inclusi:
(barrare la casella della graduatoria e completare le voci di interesse) :

Nella graduatoria permanente della provincia di titolo di studio di accesso

Compilare per chi nella SEZIONE B1 ha selezionato Y

codice del titolo codice area professionale

Negli elenchi provinciali ad esaurimento della provincia di titolo di studio di accesso

Compilare per chi nella SEZIONE B1 ha selezionato Y

codice del titolo codice area professionale

Nelle graduatorie di circolo e d’istituto di 3° fascia vigenti nel triennio scolastico 2014/2017 della provincia di

Compilare per chi nella SEZIONE B1 ha selezionato Y

titolo di studio di accesso codice del titolo

codice area professionale

Compilare per chi nella SEZIONE B1 ha selezionato Y

Con servizio prestato in qualità di assistente tecnico per almeno 30 giorni, anche non continuativi, nella provincia di

titolo di studio di accesso codice del titolo

Compilare per chi nella SEZIONE B1 ha selezionato Y
codice area professionale

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Data / / FIRMA consegnare anche se non
compilati
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Dichiara, al fine della valutazione, di possedere i seguenti titoli validi ai sensi delle tabelle allegate al DM 640 del 30 agosto 2017

SEZIONE D - TITOLI CULTURALI (16)

SEZIONE D1 - TITOLI DI STUDIO

Titolo di studio (diverso dal titolo di accesso) conseguito nell'anno scolastico /
Presso votazione riportata

Diploma di laurea LAUREA MAGISTRALE IN GIULISPUNDENZA conseguito nell'anno scolastico 2010 / 2011
Presso Università "ioko poko ma ioko" Varese votazione riportata 105/110

Idoneità in concorso pubblico per l'accesso al profilo professionale di conseguita il / /

concorso indetto da

Attestato di qualifica professionale (diverso dall’accesso) ai sensi dell’art. 14 legge 845/78, relativo alla trattazione di testi e/o alla gestione
dell’amministrazione mediante strumenti di videoscrittura o informatici (si valuta un solo attestato per il profilo AA)
rilasciato il 10 / 05 / 2002
da OPERATORE COMPUTER - SCUOLA PROF. "Guido Da Cane" Via Asma 12 - VARESE
materie comprese nel piano di studi Windows - office (word/excel/access/powerpoint) - email - WEB

Attestato di addestramento professionale per la dattilografia o attestato di addestramento professionale per i servizi meccanografici rilasciati
al termine di corsi professionali istituiti dallo Stato, dalle Regioni o da altri enti pubblici (si valuta un solo attestato per il profilo AA)
rilasciato il / /
da

Qualifiche ottenute al termine di corsi socio-assistenziali e socio-sanitari rilasciati dalle Regioni (si valuta solo per il profilo CS)
CORSO O.S.A. - OPERATORE SOCIO ASSISTENZIALE
RILASCIATO DA: SCUOLA PROF. "Galina Chefalova" VIA TERRORISTI DA CROCIERA 23
ANNO 2008

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Data
30 ottobre
/ /
2017 FIRMA compilati
Pag 5 di 11
SEZIONE D - TITOLI CULTURALI (16)

SEZIONE D2 - DICHIARAZIONE CERTIFICAZIONI INFORMATICHE (si valuta un solo titolo)

I titoli devono essere posseduti entro la data di presentazione della domanda.

D.1 ECDL
Livello Core data di conseguimento04/06/2009 presso IST. " Se soshi cado" Via Barak 777 Roma
Livello Advanced data di conseguimento presso
Livello Specialised data di conseguimento presso

D.2 NUOVA ECDL
Livello Base data di conseguimento presso
Livello Advanced data di conseguimento presso
Livello Specialised e Professional
data di conseguimento presso
D.3 MICROSOFT
Livello MCAD o equivalente data di conseguimento presso
Livello MCSD o equivalente data di conseguimento 15/07/2010 presso Scuola "Scorreggia" Via Oson 33 Lodi
Livello MCDBA o equivalente data di conseguimento presso

D.4 EUCIP (European Cerification of Informatics Professionals)

data di conseguimento presso

D.5 IC3
data di conseguimento presso

D.6 MOUS (Microsoft Office User Specialist)

data di conseguimento presso

D.7 CISCO (Cisco System)

data di conseguimento presso

D.8 PEKIT
data di conseguimento presso

D.9 EIPASS
data di conseguimento presso

D.10 EIRSAF
EIRSAF Full data di conseguimento presso
EIRSAF Four data di conseguimento presso
EIRSAF Green data di conseguimento presso

Si valuta SEMPRE
un solo titolo

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Data
30 ottobre
/ /
2017 FIRMA compilati
Pag 6 di 11
SEZIONE E - TITOLI DI SERVIZIO (Barrare la casella di interesse)

SEZIONE E1 - TITOLI DI SERVIZIO SCOLASTICO (17)

Servizio prestato in qualità di COLLABORATORE SCOLASTICO statale non statale
dal 01/02/05 al 10/05/05 nell'a.s. 2004 / 2005 nella scuola Scuola Media "amaro Luca" per mesi 3 e giorni 10
Via/Piazza Piazza Casco de Panza 7 Comune Bellu Lu Cammellu Provincia VA
Periodo di retribuzione dal 01/02/05 al 10/05/05 assenza dal servizio senza retribuzione dal al
Tipologia del contratto di lavoro: tempo determinato tempo indeterminato

Servizio prestato in qualità di Assistente Amministrativo statale non statale

dal 01/03/06 al 25/06/06 nell'a.s. 2005 / 2006 nella scuola I.T.C. "MA NDO STAI" per mesi 3 e giorni 25
Via/Piazza Via Tengo Mal e Panz 44 Comune Kotto lengo Provincia BS
Periodo di retribuzione dal 01/03/06 al 25/06/06 assenza dal servizio senza retribuzione dal al
Tipologia del contratto di lavoro: tempo determinato tempo indeterminato

Servizio prestato in qualità di DOCENTE INFANZIA statale non statale

dal 01/09/07 al 31/12/09 nell'a.s. 07/08 / 08/09 nella scuola I.C. "AL CRAPONE" per mesi 28 e giorni
Via/Piazza VIA MARY JUANA 666 Comune MUCCA PAZZOIDE Provincia MI
Periodo di retribuzione dal 01/09/07 al 31/12/09 assenza dal servizio senza retribuzione dal al
Tipologia del contratto di lavoro: tempo determinato tempo indeterminato

Servizio prestato in qualità di statale non statale

dal al nell'a.s. / nella scuola per mesi e giorni
Via/Piazza Comune Provincia
Periodo di retribuzione dal al assenza dal servizio senza retribuzione dal al
Tipologia del contratto di lavoro: tempo determinato tempo indeterminato

Servizio prestato in qualità di statale non statale

In questa pagina si inserisce il servizio

dal al nell'a.s. / nella scuola per mesi e giorni
Via/Piazza Comune Provincia

scolastico prestato sia come personale ATA

Periodo di retribuzione dal al assenza dal servizio senza retribuzione dal al
Tipologia del contratto di lavoro: tempo determinato tempo indeterminato

che come personale Docente

Servizio prestato in qualità di
dal al nell'a.s. / nella scuola
statale non statale
per mesi e giorni

nella scuola pubblica o privata

Via/Piazza
Periodo di retribuzione dal al
Comune
assenza dal servizio senza retribuzione dal
Provincia
al
Tipologia del contratto di lavoro: tempo determinato tempo indeterminato

Servizio prestato in qualità di statale non statale

dal al nell'a.s. / nella scuola per mesi e giorni
Via/Piazza Comune Provincia
Periodo di retribuzione dal al assenza dal servizio senza retribuzione dal al
Tipologia del contratto di lavoro: tempo determinato tempo indeterminato

Servizio prestato in qualità di statale non statale

dal al nell'a.s. / nella scuola per mesi e giorni
Via/Piazza Comune Provincia
Periodo di retribuzione dal al assenza dal servizio senza retribuzione dal al
Tipologia del contratto di lavoro: tempo determinato tempo indeterminato

Nel caso in cui lo spazio non sia sufficiente, indicare di seguito che l’elencazione prosegue su foglio a parte debitamente datato e sottoscritto. Il
foglio, da allegare al presente modello di domanda, dovrà riportare, per ciascun servizio, tutte le informazioni richieste nel presente riquadro.

firmare tutti i fogli e

Data 30 ottobre
/ / 2017 FIRMA consegnare anche se non
Pag 7 di 11 compilati
SEZIONE E - TITOLI DI SERVIZIO (Barrare la casella di interesse)

SEZIONE E2 - TITOLI DI SERVIZIO - AMMINISTRAZIONI STATALI - ENTI LOCALI (18)

Servizio prestato in qualità di VIGILE URBANO nell'anno 2004 per mesi 3 e giorni
dal 01/06/04 al 31/08/04 presso COMUNE FUMAMOSE DUE PIPPE
Via/Piazza VIA ho la diarrea forte a 99 Comune FUMAMOSE DUE PIPPE Provincia BO
Periodo di retribuzione dal 01/06/04 al 31/08/04 assenza dal servizio senza retribuzione da al

Tipologia del contratto di lavoro: tempo determinato tempo indeterminato

In questa pagina si inserisce il servizio

Servizio prestato in qualità di nell'anno per mesi e giorni

prestato per la pubblica amministrazione,

dal al presso
Via/Piazza Comune Provincia
Periodo di retribuzione dal al assenza dal servizio senza retribuzione da al

servizio militare e/o di leva, forze armate

Tipologia del contratto di lavoro: tempo determinato tempo indeterminato

pubblica sicurezza o qualsiasi servizio

alle DIRETTE dipendenze della P.A.
Servizio prestato in qualità di nell'anno per mesi e giorni
dal al presso
Via/Piazza Comune Provincia
Periodo di retribuzione dal al assenza dal servizio senza retribuzione da al

contratti co.co.co. - co.pro. -

Tipologia del contratto di lavoro: tempo determinato tempo indeterminato

Servizio prestato in qualità di

prestazione d'opera - lpu - lsu - nell'anno per mesi e giorni
dal
Via/Piazza
al
iterinale - stage - etc.
presso
Comune Provincia
Periodo di retribuzione dal
NON sono servizio alle DIRETTE
al assenza dal servizio senza retribuzione da al

dipendenze della P.A.

Tipologia del contratto di lavoro: tempo determinato tempo indeterminato

Servizio prestato in qualità di nell'anno per mesi e giorni

dal al presso
Via/Piazza Comune Provincia
Periodo di retribuzione dal al assenza dal servizio senza retribuzione da al

Tipologia del contratto di lavoro: tempo determinato tempo indeterminato

QUADRO E3 - Servizio civile volontario (svolto successivamente all’obbligo di leva) (18a)

Servizio civile volontario dal al nell'anno per mesi: e giorni
presso:

qui si dichiara il servizio civile

Via/piazza: Comune:

Servizio civile volontario dal al nell'anno per mesi: e giorni

presso:
Via/piazza: Comune:

Nel caso in cui lo spazio non sia sufficiente, indicare di seguito che l’elencazione prosegue su foglio a parte debitamente datato e sottoscritto. Il foglio,
da allegare al presente modello di domanda, dovrà riportare, per ciascun servizio, tutte le informazioni richieste nel presente riquadro.

firmare tutti i fogli e

30 ottobre 2017
Data / / FIRMA consegnare anche se non
compilati
Pag 8 di 11
 SEZIONE F - TITOLI DI PREFERENZA

Dichiara, altresì, di aver diritto alle preferenze in base ai seguenti titoli:

F1 - TITOLI DI PREFERENZA (barrare le voci che interessano)

A K
Insignito di medaglia al valor militare Figlio di mutilato o invalido per fatto di guerra

B L Figlio di mutilato o invalido per servizio nel settore pubblico e pri-

Mutilato o invalido di guerra ex combattente vato

C M Genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non spo-

Mutilato o invalido per fatto di guerra sati dei caduti in guerra

Genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non spo-

D N
Mutilato od invalido per servizio nel settore pubblico e privato sati dei caduti per fatto di guerra

E O Genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non spo-

Orfano di guerra sati dei caduti per servizio nel settore pubblico e privato

F P
Orfano di caduto per fatto di guerra Aver prestato servizio militare come combattente

G Q
Aver prestato servizio senza demerito, a qualunque titolo per non
Orfano di caduto per servizio nel settore pubblico e privato meno di un anno alle dipendenze del Ministero dell’Istruzione,
dell’Università e della Ricerca
H
Ferito in combattimento
R
Numero 0 2 di figli a carico (19)

I Insignito di croce di guerra o di altra attestazione speciale di S

merito di guerra o capo di famiglia numerosa Invalido o mutilato civile

Militari volontari delle Forze armate congedati senza demerito al

J T
Figlio di mutilato o invalido di guerra ex combattente termine della ferma o rafferma

Estremi del/i documento/i con cui è stato riconosciuto il titolo che dà luogo alla preferenza (con esclusione delle preferenze “Q” e “ R”)
Ente data e numero dell’atto
Ente data e numero dell’atto
Ente data e numero dell’atto

Dichiara altresì:
F2 - ALTRE INFORMAZIONI (barrare e/o completare le voci che interessano)

Di aver prestato servizio senza demerito in altre amministrazioni pubbliche:

presso dal al

I sottoscritt..dichiara, altresì, di:

SEZIONE G - RICHIESTA DI DEPENNAMENTO (barrare la casella della graduatoria di interesse e la casella relativa al profilo professionale)

Sezione riservata agli aspiranti che abbiano presentato domanda di depennamento, utilizzando l’apposito modello D4.

Riservato a chi è in 1a fascia ATA (24 mesi)

aver richiesto, contestualmente alla presente domanda, il depennamento per tutti i profili professionali per i quali è inserito:

graduatorie permanenti di cui all'art. 554

dalla graduatoria provinciale permanente della provincia di per il/i profilo/i professionale/i di

del D.L. 16 aprile 1994 n. 297

AA AT CO IF GA CR CS
(7)

di
Riservato a chi è in 2a fascia ATA
dall’elenco provinciale ad esaurimento e/o dalla graduatoria provinciale ad esaurimento di collaboratore scolastico della provincia
per il/i profilo/i professionale/i di

AA AT graduatorie provinciali ad esaurimento

CO IF GA CR CS
(8)

D.M. 75/2001
ai fini della presente domanda di inserimento nelle graduatorie di circolo e di istituto di 3° fascia di questa provincia.

il depennamento(D4) NON riguarda in

NESSUN modo chi è in 3a fascia 2014 firmare tutti i fogli e
30 ottobre 2017 FIRMA
consegnare anche se non
compilati
Data / /
Pag 9 di 11
 punteggio totale
Pertanto ritiene, ai sensi delle tabelle di valutazione A/1, A/2, A/3, di30tutti
A/4, e A/5 in allegato al DM 640 del i servizi
agosto 2017, di aver diritto alla seguente valu-
tazione: dichiarati
SEZIONE H - VALUTAZIONE TITOLI (sezione non obbligatoria)

Profilo Titolo di studio Modalità Punteggio titolo Punteggio altri Punteggio Punteggio
di accesso (20) di accesso (21) di accesso (22) titoli culturali servizi totale (23)

AA
X F 8,60 4,05 5,25 17,90
AT
X A 8,60 2,55 3,65 14,80
CO

IF

GA

CR

CS
X F 8,60 1,28 6,45 16,33
SEZIONE I - ALTRE DICHIARAZIONI
A dichiara
A sottoscritt.....
....l....

a. di essere cittadin A
... italian A
..., ovvero cittadin ... del seguente paese della Unione Europea o extra U.E.:
con buona conoscenza della lingua italiana

SASHAM ovvero di non essere iscritt.... nelle liste elettorali per il seguente
A nelle liste elettorali del comune di ...............................,
b. di essere iscritt....

Compilare e barrare ciò che interessa

motivo ..............................,ovvero di essere stat.... cancellat.... dalle liste elettorali a causa di

c. di non aver riportato condanne penali ovvero di aver riportato le seguenti condanne penali (24):

Compilare e barrare ciò che interessa

d. di non aver procedimenti penali pendenti ovvero di aver i seguenti procedimenti penali pendenti (24):

Compilare e barrare ciò che interessa

e. di essere nella seguente posizione nei confronti degli obblighi di leva (25):
ESENTE

f. (eventualmente) di aver subito il provvedimento dell'interdizione scolastica (se temporanea) per il periodo
dal al ;

g. di aver prodotto domanda di inclusione per non più di 30 istituzioni scolastiche, appartenenti alla medesima ed unica provincia, per tutti i
profili richiesti con la presente domanda;

h. di non essere stato destituito o dispensato, di non essere decaduto dall'impiego o collocato a riposo;

i. di possedere l'idoneità fisica all'impiego;

l. di non essere presente a pieno titolo nelle graduatorie permanenti o negli elenchi provinciali ad esaurimento o nelle graduatorie provinciali
ad esaurimento di collaboratore scolastico, in nessuna provincia, fatto salvo quanto disposto dall'art. 2 comma 3 del DM 640 del 30 agosto
2017;

m. spazio per eventuali dichiarazioni dell'interessato:

SI ALLEGANO LE FOTOCOPIE DEI TITOLI / SERVIZI DICHIARATI

A sottoscritt...
....l.... A ai sensi del Decreto Legislativo del 30 giugno 2003, n. 196, autorizza l’Amministrazione scolastica ad utilizzare i dati personali
dichiarati solo per fini istituzionali e necessari per l’espletamento della procedura concorsuale di cui alla presente domanda.
firmare tutti i fogli e
Data 30 ottobre 2017
/ /
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FIRMA
consegnare anche se non
compilati
NOTE

1. Il presente modello di domanda deve essere compilato, ove ne ricorrano le condizioni, in alternativa al modello D2 per tutti i profili per cui l’aspirante
chiede l’inclusione nelle graduatorie di terza fascia del personale ATA. Il presente modello deve essere compilato anche in caso di sostituzione del
titolo di accesso rispetto a quello del precedente triennio. Il modello D3 per la scelta delle istituzioni scolastiche, invece, sarà compilato, on line suc-
cessivamente, da tutti gli aspiranti interessati alla presente procedura.
Per identificare le istituzioni scolastiche utilizzare i codici delle sedi esprimibili dal personale ATA. I codici esprimibili delle istituzioni scolastiche, ai fini
dell’inclusione nelle graduatorie di istituto, sono, in base alla vigente normativa, gli istituti del primo e secondo ciclo, le istituzioni educative, ivi comprese
le istituzioni educative speciali statali e i Centri Provinciali per l'Istruzione degli Adulti (CPIA). Non sono, invece, esprimibili le Accademie e i
Conservatori, le istituzioni annesse a Convitto o Educandato, i Convitti e gli Educandati annessi ad istituto. Si segnala che nel limite delle 30 istituzioni
scolastiche, l’aspirante può includere o meno l’istituzione scolastica destinataria del modello di domanda di inserimento. Per visualizzare i codici delle
Istituzioni Scolastiche a cui indirizzare la domanda è disponibile l’applicazione su Internet al percorso :
Home > Argomenti e Servizi > Scuola > Assunzioni e posizioni economiche > Supplenze ATA > Graduatorie di circolo e d’Istituto di terza fascia.
2. L'identificativo verrà fornito in risposta dal sistema informativo al momento del completamento dell'acquisizione della domanda e dovrà essere
registrato sul presente modello.
3. Indicare i dati anagrafici. Per le donne coniugate, il cognome da indicare deve essere quello di nascita. Si raccomanda di porre particolare atten-
zione nell'indicazione del codice fiscale in quanto il dato sarà confrontato con le informazioni in possesso dell'anagrafe tributaria.
4. Indicare i dati di recapito, cioè l'indirizzo al quale si intende ricevere notifica dell'eventuale nomina per contratto di lavoro a tempo determinato.
Particolare importanza rivestono, per dare massima tempestività alla comunicazione, il recapito telefonico e l’indirizzo e-mail.
5. Barrare la casella del titolo di studio di accesso e il/i profilo/i professionale/i privilegiando il titolo di studio di accesso attualmente richiesto, ove
possibile. E’ possibile barrare entrambe le caselle del titolo di studio di accesso nel caso si partecipi a più profili professionali e si possiedano
entrambe le condizioni di accesso alla presente procedura concorsuale.
6. Per ”graduatoria” si intende: graduatoria provinciale permanente, elenco provinciale ad esaurimento, graduatoria provinciale ad esaurimento di
collaboratore scolastico; graduatoria di circolo e di istituto di III fascia vigente nel triennio scolastico 2014/2017.
7. Indicare la provincia di inclusione nella graduatoria provinciale permanente di cui all’art. 554 del D.Lvo 297/94 e barrare il/i relativo/i profilo/i di inclu-
sione.
8. Indicare la provincia di inclusione negli elenchi provinciali ad esaurimento e nelle graduatorie ad esaurimento per collaboratore scolastico ai sensi
dei DD. MM. 75/01 e 35/04 e barrare i relativi profili di inclusione.
9. Completare le voci che interessano e barrare i relativi profili professionali di inclusione.
10. Barrare il/i profilo/i professionale/i relativo al servizio prestato.
11. Barrare la/e casella/e relativa/e alla/e graduatoria/e di circolo e di istituto di interesse, indicando le rispettive modalità di accesso.
12. Per il titolo di accesso indicare il titolo di studio relativo all’art. 2.5 (modalità di accesso X) oppure art. 2 commi 6, 8 e 10 (modalità di accesso
Y) del DM 640 del 30 agosto 2017 . Per il profilo professionale di assistente tecnico indicare anche il codice rappresentativo del titolo di studio di
accesso riportato nell’allegato “C”; per i nuovi titoli non contenuti nell'allegato C e previsti dai DDPPRR 87 e 88 del 2010 inserire il codice ALTT e
la denominazione specifica del titolo.
13. Indicare la lettera con cui il titolo di studio di accesso è identificato nella sezione B1 di pagina 2.
14. Indicare la lettera con cui la modalità di accesso è identificata nella sezione B2 di pagina 2.
15. Nel caso in cui l’accesso al profilo professionale sia stato conseguito mediante l’utilizzo di un attestato di qualifica, sensi art. 14 Legge 845/78,
congiunto a diploma della scuola media (precedente ordinamento), barrare la casella in corrispondenza dell’attestato, completare le voci di inte-
resse ed indicare il codice rappresentativo del titolo di studio di accesso riportato nell allegato “C”.
16. Riportare, per ciascun titolo culturale non precedentemente dichiarato (titolo di studio, titoli di assistente tecnico e patenti), la denominazione,
il voto conseguito, la data di conseguimento e l’ente che lo ha rilasciato.
17. Dalla dichiarazione resa dall'aspirante devono risultare in modo analitico i periodi di servizio prestati per ciascun anno scolastico, il tipo di ser-
vizio prestato, la scuola in cui il servizio è stato prestato e il relativo indirizzo, se il servizio è stato prestato in scuole statali o non statali e il profilo
in cui il servizio è stato prestato. Qualora il servizio sia stato prestato in scuole non statali l'aspirante deve dichiarare (sezione I, lettera m) che sia
stata assolta la prestazione contributiva prevista dalle disposizioni vigenti in materia.
18. Dalla dichiarazione resa dall'aspirante devono risultare in modo analitico i periodi di servizio prestati per ciascun anno solare, il tipo di servizio
prestato, l'ente pubblico in cui il servizio è stato prestato e il relativo indirizzo.
18a. Il servizio civile volontario è da valutare come servizio prestato alle dirette dipendenze di Enti Pubblici.
19. I figli, anche se naturali riconosciuti, adottivi, affidati o affiliati sono considerati a carico se nell'anno 2016 non hanno posseduto redditi che con-
corrono alla formazione del reddito complessivo per un ammontare superiore a € 2.840,51.
20. Indicare la lettera relativa al titolo di studio in conformità con quanto dichiarato nella sezione C di pagina 3.
21. Indicare la modalità di accesso in conformità con quanto dichiarato nella sezione C di pagina 3.
22. Indicare il voto del titolo di accesso dichiarato nella sez. C, riportato in base 10.
23. Il Punteggio totale è dato dalla somma del “Punteggio titolo di accesso”, “Punteggio altri titoli culturali” e del “Punteggio servizi”.
24. Nel caso in cui l'aspirante abbia riportato condanne penali e/o abbia procedimenti penali pendenti la dichiarazione deve indicare la data del
provvedimento e l'autorità giudiziaria che lo ha emesso. Devono essere indicate anche le condanne penali per le quali sia stata concessa amnistia,
indulto, condono o perdono giudiziale.
25. Solo per gli aspiranti di sesso maschile.

modulistica editabile da: ata.madesi.it

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 SCHEMA VALUTAZIONE TITOLI SEMPLIFICATO

Cognome/nome '( %20%$5',6 *(/620,1$

________________________________________________________________________________________________________

TITOLI IN POSSESSO ALLA DATA DI SCADENZA DEL BANDO di TERZA FASCIA ATA - 30 OTTOBRE 2017

PROFILI ATA: AA AT CO IF GA CR CS
TITOLO DI ACCESSO
totale dei voti riportato a 10   
(vedi tabella)

DIPLOMA DI MATURITA’ 3 3
LAUREA 2 2 2 2*
ATTESTATO DI QUALIFICA LEGGE
845/78 CON PIANO DI STUDI
...relativo alla trattazione di testi e/o alla
gestione dell'amministrazione mediante 1,5
strumenti di videoscrittura o
informatici...
ATTESTATO ADDESTRAMENTO PROF.
dattilografia e/o per servizi meccanografici 1
QUALIFICA O.S.S. e/o O.S.A. 1
IDONEITA’ IN CONCORSO PUBBLICO
PER POSTI CORRISPONDENTI AL 1 2 2 2 2 2
PROFILO A.T.A. DI RIFERIMENTO
ECDL livello CORE
EIRSAF four/green
NUOVA ECDL livello BASE
MICROSOFT livello MCAD o equival.
+ 0,50 Punti x AA/AT
+ 0,25 Punti x CS/GA/CR/CO/IF
ECDL livello ADVANCED
NUOVA ECDL livello ADVANCED
MICROSOFT livello MCSD o equival.   
+ 0,55 Punti x AA/AT
+ 0,28 Punti x CS/GA/CR/CO/IF
EUCIP - EIPASS - IC3 - MOUS -
CISCO – PEKIT – EIRSAF full -
ECDL livello Specialised -
NUOVA ECDL liv.
Specialised/Professional -
MICROSOFT livello MCDBA o equival.
+ 0,60 Punti x AA/AT
+ 0,30 Punti x CS/GA/CR/CO/IF

TOTALE
TITOLI CULTURALI
  

CODICE PROFILO AT: 7'

_____________________________________________________________________________
(si evince nell’allegato C )

CANCELLARE/BARRARE LA RIGA DEL TITOLO NON POSSEDUTO E LA COLONNA DEL PROFILO A CUI NON SI HA L’ACCESSO

N.B. I titoli informatici/digitali vanno valutati una sola volta (inserire il titolo più conveniente per punteggio)

* per il profilo di infermiere ulteriori 2 punti per laurea possono essere attribuiti SOLO se riferiti ad ALTRO titolo di
laurea diverso dal titolo di accesso.
www.ata.madesi.it
 Valutazione voto del diploma in punteggio
voto diploma in centesimi voto diploma in sessantesimi
60/100 = 6,0 punti 36/60 = 6,00 punti
61/100 = 6,1 punti 37/60 = 6,17 punti
62/100 = 6,2 punti 38/60 = 6,33 punti
63/100 = 6,3 punti 39/60 = 6,50 punti
64/100 = 6,4 punti 40/60 = 6,67 punti
65/100 = 6,5 punti 41/60 = 6,83 punti
66/100 = 6,6 punti 42/60 = 7,00 punti
67/100 = 6,7 punti 43/60 = 7,17 punti
68/100 = 6,8 punti 44/60 = 7,33 punti
69/100 = 6,9 punti 45/60 = 7,50 punti
70/100 = 7,0 punti 46/60 = 7,67 punti
71/100 = 7,1 punti 47/60 = 7,83 punti
72/100 = 7,2 punti 48/60 = 8,00 punti
73/100 = 7,3 punti 49/60 = 8,17 punti
74/100 = 7,4 punti 50/60 = 8,33 punti
75/100 = 7,5 punti 51/60 = 8,50 punti
76/100 = 7,6 punti 52/60 = 8,67 punti
77/100 = 7,7 punti 53/60 = 8,83 punti
78/100 = 7,8 punti 54/60 = 9,00 punti
79/100 = 7,9 punti 55/60 = 9,17 punti
80/100 = 8,0 punti 56/60 = 9,33 punti
81/100 = 8,1 punti 57/60 = 9,50 punti
82/100 = 8,2 punti 58/60 = 9,67 punti
83/100 = 8,3 punti 59/60 = 9,83 punti
84/100 = 8,4 punti 60/60 = 10,0 punti
85/100 = 8,5 punti ///
86/100 = 8,6 punti ///
87/100 = 8,7 punti ///
88/100 = 8,8 punti ///
89/100 = 8,9 punti ///
90/100 = 9,0 punti ///
91/100 = 9,1 punti ///
92/100 = 9,2 punti ///
93/100 = 9,3 punti ///
94/100 = 9,4 punti ///
95/100 = 9,5 punti ///
96/100 = 9,6 punti ///
97/100 = 9,7 punti ///
98/100 = 9,8 punti ///
99/100 = 9,9 punti ///
100/100 = 10 punti ///
Nella “votazione riportata” sezione C - pagina 3 dell’allegato D1 va scritto l’effettivo voto avuto al diploma

Il calcolo del punteggio deve essere riferito al titolo di accesso rapportato a 10

Esempi:
a. voto del diploma in centesimi 79/100, il calcolo da effettuare è:
(79 diviso 100) per 10 = 7,9 punti

b. voto del diploma in sessantesimi 52/60, il calcolo da effettuare è:

(52 diviso 60) per 10 = 8,666666666666667 arrotondato a 8,67 punti
(arrotondamento come specificato nel bando, all. A tabella di valutazione titoli punto G)

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 Valutazione del punteggio del titolo di accesso

SOLO per il profilo IF – Infermiere

Il titolo di studio richiesto per l’accesso è:
Laurea in scienze infermieristiche o altro titolo ritenuto valido dalla vigente
normativa per l’esercizio della professione di infermiere.

-----

Il calcolo del punteggio deve essere riferito al titolo di accesso rapportato a 10, quindi
se il voto della laurea è 96/110 il calcolo da effettuare è:
(96 diviso 110) per 10 = 8,727272727272727 arrotondato a 8,73 punti
(arrotondamento come specificato nel bando all. A tabella di val. titoli punto G)

Tabella conversioni voto laurea per il profilo di Infermiere

66 /110 = 6,00 punti 89 /110 = 8,09 punti
67 /110 = 6,09 punti 90 /110 = 8,18 punti
68 /110 = 6,18 punti 91 /110 = 8,27 punti
69 /110 = 6,27 punti 92 /110 = 8,36 punti
70 /110 = 6,36 punti 93 /110 = 8,45 punti
71 /110 = 6,45 punti 94 /110 = 8,55 punti
72 /110 = 6,55 punti 95 /110 = 8,64 punti
73 /110 = 6,64 punti 96 /110 = 8,73 punti
74 /110 = 6,73 punti 97 /110 = 8,82 punti
75 /110 = 6,82 punti 98 /110 = 8,91 punti
76 /110 = 6,91 punti 99 /110 = 9,00 punti
77 /110 = 7,00 punti 100 /110 = 9,09 punti
78 /110 = 7,09 punti 101 /110 = 9,18 punti
79 /110 = 7,18 punti 102 /110 = 9,27 punti
80 /110 = 7,27 punti 103 /110 = 9,36 punti
81 /110 = 7,36 punti 104 /110 = 9,45 punti
82 /110 = 7,45 punti 105 /110 = 9,55 punti
83 /110 = 7,55 punti 106 /110 = 9,64 punti
84 /110 = 7,64 punti 107 /110 = 9,73 punti
85 /110 = 7,73 punti 108 /110 = 9,82 punti
86 /110 = 7,82 punti 109 /110 = 9,91 punti
87 /110 = 7,91 punti 110 /110 = 10,00 punti
88 /110 = 8,00 punti

Ulteriori 2 punti per laurea possono essere attribuiti SOLO se riferiti ad ALTRO titolo
di laurea diverso dal titolo di accesso

ZZZDWDPDGHVLLW