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Autores
1
Júlio César Abreu de Oliveira
2
José Roberto Jardim
3
Erich Vidal Carvalho
Publicação: Jun-2000
Revisão: Nov-2005
1
Chefe da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora; Doutor em Pneumologia
pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
2
Professor Adjunto 4 da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina; Coordenador do Programa de Pós-
Graduação em Reabilitação da UNIFESP.
3
Pneumologista do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário da UFJF; Especialista em
Pneumologia, titulado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
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ISSN 1519-521X
4 - O que é limitação do fluxo aéreo? Qual a sua causa?
A limitação ou obstrução do fluxo aéreo é a resistência à passagem de ar pelas vias aéreas,
principalmente pelas de menor calibre. É a característica principal das doenças obstrutivas
pulmonares, entre elas a DPOC.
A limitação do fluxo aéreo é a responsável pelo desenvolvimento do principal sintoma da DPOC
que é a dispnéia. A limitação do fluxo aéreo é medida através da espirometria (vide pergunta
específica de espirometria).
Uma mistura variável de doença das pequenas vias aéreas (bronquiolite obstrutiva) e
destruição parenquimatosa (enfisema pulmonar) são as causas da limitação ao fluxo aéreo na
DPOC.
Admite-se hoje que tais alterações sejam decorrentes de inflamação pulmonar, atingindo
brônquios e parênquima pulmonar, inflamação essa determinada principalmente pela inalação
prolongada de substâncias nocivas.
Associadamente a essas alterações existe uma hipertrofia das glândulas mucosas e das
células caliciformes, em vias aéreas centrais, responsáveis pela hipersecreção mucosa
observada na DPOC. Freqüentemente as alterações de hipersecreção precedem a limitação do
fluxo. O que significa que tosse e expectoração geralmente precedem a dispnéia.
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7 - Por que os termos "enfisema" e "bronquite crônica" ainda são tão freqüentemente
utilizados?
O termo DPOC é muito mal entendido, tanto pelos leigos, quanto pelos médicos, daí a sua
pouca utilização para rotular o paciente.
O clínico freqüentemente considera que bronquite crônica é uma condição menos grave e que
enfisema é uma condição mais grave. Em termos gerais os leigos já absorveram essa idéia.
Assim, sempre que o médico quer impressionar o paciente, no sentido de obter um maior
comprometimento do mesmo com o tratamento, uso o termo enfisema. Da mesma maneira
quando o médico acha que a doença é menos grave utiliza o termo bronquite.
O ideal seria que começássemos a utilizar mais o termo DPOC e explicássemos melhor o
sentido do mesmo para o paciente. Com isto estaríamos sempre enfatizando mais o caráter de
obstrução do fluxo aéreo e suas conseqüências para o paciente.
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10 - Qual a apresentação clínica da DPOC?
O estereótipo do portador de DPOC é aquele indivíduo com idade superior a 40 anos e
tabagista de longa data (fumou, em média, mais de um maço/dia por 20 anos ou equivalente)
que apresenta sintomas respiratórios crônicos. Esses sintomas são:
• Tosse: geralmente produtiva, com expectoração predominantemente mucóide,
eventualmente purulenta, de pequena a moderada quantidade, de duração prolongada,
de dias a meses, e apresentando-se com intensidade variável ao longo do tempo. Na
fase inicial da doença apresenta-se predominantemente pela manhã, após o despertar,
e é freqüentemente rotulada pelo paciente como um "pigarro".
• Dispnéia: apresenta-se inicialmente aos grandes esforços, podendo progredir com o
evoluir da doença, ao longo de anos, até aos mínimos esforços. Em função do
sedentarismo, é comum o paciente perceber e valorizar a dispnéia somente quando
esta compromete as atividades do cotidiano, fato que contribui para o atraso do
diagnóstico da enfermidade. A dispnéia, sintoma que impõe a maior limitação ao
paciente com DPOC, pode ser graduada de acordo com a sua intensidade:
Índice de dispnéia modificado do MRC
(Medical Research Council)
Grau Caracterização
0 Falta de ar ao realizar exercício intenso.
1 Falta de ar quando apressa o passo, ou sobe
escadas ou ladeiras.
2 Precisa parar algumas vezes quando anda no
próprio passo, ou anda mais devagar que outras
pessoas da mesma idade.
3 Precisa parar muitas vezes devido à falta de ar
quando anda perto de 100 metros, ou poucos
minutos de caminhada no plano.
4 Sente tanta falta de ar que não sai de casa, ou
precisa de ajuda para se vestir ou despir.
• Sibilância: é relatada em intensidade variável, podendo estar ausente em alguns
pacientes.
Importante destacar que no início da doença, os sintomas não são constantes e são
geralmente de baixa intensidade, mas agudizações, ou exacerbações, com intensificação dos
mesmos podem ocorrer, em intervalos variáveis. Com o progredir da doença os sintomas ficam
mais intensos e freqüentes e as agudizações ocorrem mais amiúde.
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12 - Como diferenciar DPOC de asma?
Às vezes é muito difícil fazer um diagnóstico diferencial entre asma e DPOC, principalmente
naquele paciente na fase inicial desta, ou seja, aquele paciente que ainda não tem uma história
muito prolongada de sintomas respiratórios e que apresenta agudizações mais espaçadas,
principalmente no período do inverno.
Veja na tabela abaixo as principais diferenças entre DPOC e asma:
DPOC ASMA
Início após os 40 anos de idade Início na infância – mas pode haver um
grande período assintomático com reinício
dos sintomas após os 40 anos
Antecedentes de atopias – ausentes ou Antecedentes de atopias – presentes com
presentes freqüência
História familiar de asma ou outras atopias – História familiar de asma ou outras atopias -
ausente ou presente presente com freqüência
História de tabagismo ou exposição História de tabagismo ou exposição
prolongada a partículas inaladas – presente prolongada a partículas inaladas – presente
ou ausente
Diminuição variável dos sintomas com o Desaparecimento dos sintomas com o
tratamento tratamento adequado
Espirometria com distúrbio obstrutivo com Espirometria normal nas intercrises ou com
pouca ou nenhuma reversibilidade distúrbio obstrutivo com acentuada
reversibilidade
A despeito disso, calcula-se que aproximadamente 20% dos pacientes com DPOC apresentem
características asmáticas. Nessa situação o tratamento da DPOC será praticamente igual ao
tratamento da asma. Por outro lado, algumas formas de asma comportam-se como DPOC, ou
seja, mantêm quadro obstrutivo persistente a despeito do tratamento adequado. Tais quadros,
principalmente quando se desenvolvem em indivíduos fumantes, não têm como ser
diferenciados da DPOC. Esta é a uma situação em que a asma pode ser considerada como
DPOC. O dado aqui indicativo de asma, na maioria das vezes, é a história de asma na infância.
A importância em se diferenciar essas duas entidades reside no fato de que a base do
tratamento adequado da asma é o uso de corticóide inalado, enquanto que o tratamento da
DPOC se fundamenta, até o momento, no uso de broncodilatadores.
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14 - O que é espirometria? Qual a sua importância no diagnóstico da DPOC?
Espirometria é a medida dos volumes pulmonares. A palavra é escrita com s e não com x,
porque vem do latim spirare, que significa respirar + metrum, que significa medida. Durante o
exame são realizadas manobras de inspiração e expiração forçadas que são registradas pelo
espirômetro, fornecendo os valores de alguns volumes e fluxos pulmonares, entre eles o VEF1
o
(volume expiratório forçado no 1 segundo), CVF (capacidade vital forçada) e a relação
VEF1/CVF (Índice de Tiffenau).
Do ponto de vista da definição fisiopatológica da DPOC, a espirometria é considerada como um
exame primordial, pois nos permite assegurar a existência de limitação do fluxo aéreo, fator
considerado como indispensável na definição de DPOC.
A espirometria auxilia ainda na condução dos pacientes ao permitir-nos estadiá-los de acordo
com a gravidade da obstrução, e seguir condutas específicas de acordo com tal estadiamento.
Se você tem interesse em saber mais sobre espirometria acesse o site
www.espiroatual.com.br.
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17 - O que é um teste broncodilatador ou prova broncodilatadora?
É a determinação dos valores espirométricos após uso de broncodilatador inalado, geralmente
um beta-dois adrenérgico, embora o teste possa também ser feito com um anticolinérgico. Um
aumento do VEF1 pós-broncodilatador em relação ao pré-broncodilatador igual ou superior a
12% e com valor absoluto desta variação igual ou superior a 200 ml caracteriza um teste
positivo. Isto indica que existe um grau de reversibilidade importante do distúrbio funcional,
sendo esta variação mais típica da asma, mas podendo ser também observada em pacientes
com DPOC que apresentem broncoespasmo reversível associado. Caso o valor percentual
pós-broncodilatador chegue a níveis de normalidade, a espirometria é fortemente sugestiva do
diagnóstico de asma. A ausência de resposta broncodilatadora é típica da DPOC, mas não
significa que o broncodilatador não será benéfico para o paciente.
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Nessa fase teremos os pacientes que ficam assintomáticos fora de períodos de exacerbação e
que não têm indicação para uso de qualquer medicação, visto que estas não alteram a
evolução da doença. E também aqueles com sintomas persistentes, que necessitam de uso
regular de medicação sintomática.
24 - Por que deve se utilizar preferencialmente a via inalatória para a administração dos
broncodilatadores no tratamento da DPOC?
A maior vantagem da utilização da via inalatória para a administração dos broncodilatadores no
tratamento da DPOC é a possibilidade de se obter maior efeito terapêutico associado a
menores efeitos sistêmicos. Isso ocorre em função da droga atuar diretamente sobre a mucosa
respiratória, permitindo a utilização de dosagens relativamente pequenas e por conseqüência
baixas concentrações séricas. Além disso, a via inalatória permite início de ação muito mais
rápido do que quando se emprega a via sistêmica.
Os dispositivos empregados para a administração de medicações por via inalada se dividem
basicamente em três grupos: nebulizadores, aerossóis dosimetrados ou spray (forma mais
conhecida de "bombinha") e inaladores de pó. A escolha do dispositivo mais adequado
depende de vários aspectos e deve ser individualizada. A preferência pessoal do paciente deve
ser levada em consideração, bem como a sua capacidade de utilizar corretamente o
dispositivo.
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35 - Qual o papel da cirurgia no tratamento da DPOC?
Em algumas situações específicas pode haver indicação cirúrgica como parte complementar ao
tratamento clínico da DPOC:
• Cirurgia de bulectomia: consiste na excisão cirúrgica de grande bolha de enfisema
(bolha que comprometa mais de 50% da área pulmonar).
• Cirurgia redutora de volume: É uma operação que consiste na ressecção das áreas
pulmonares mais intensamente afetadas pelo enfisema, de modo a permitir que áreas
remanescentes, também doentes, porém menos comprometidas, possam realizar sua
função. Pode ser uma alternativa para indivíduos com doença grave ou muito grave,
com áreas de enfisema concentrada nos lobos pulmonares superiores e que
apresentam baixa capacidade de exercício, mesmo após otimização do tratamento
clinico e participação em programa de reabilitação pulmonar.
• Transplante pulmonar: nos portadores de DPOC o transplante deve ser reservado aos
doentes com doença grave ou muito grave que apresentam alguma contra-indicação à
cirurgia redutora de volume, ou aos que, tendo sido a ela submetidos, retornem
progressivamente á condição de incapacidade funcional por progressão da doença.
38 - Quando o tratamento de um paciente com DPOC pode ser conduzido pelo clínico e
quando deve ser encaminhado a um pneumologista?
Os pacientes nas fases iniciais da doença podem e devem ser conduzidos pelo clínico geral,
que nesse caso deve procurar ter um bom conhecimento da terapêutica anti-tabágica e do uso
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de broncodilatadores. Os pacientes que se situam nos níveis mais avançados do estadiamento
devem ser preferencialmente conduzidos por um pneumologista, que terá melhores condições
de orientá-los com relação a atitudes terapêuticas mais específicas, tais como, oxigenoterapia
e reabilitação pulmonar.
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42 - Qual a propedêutica que deve ser realizada na avaliação de um paciente com
exacerbação de DPOC?
A propedêutica durante a exacerbação da DPOC dependerá da sua gravidade.
Quando o paciente apresentar um quadro de agudização grave, com dispnéia intensa, ou
quando este apresentar manifestações que habitualmente não fazem parte do quadro de
exacerbação, tais como febre elevada, comprometimento do sensório, com agitação ou torpor,
cianose ou hipotensão arterial, há necessidade de se realizar radiografia de tórax e avaliação
dos gases arteriais (oximetria e/ou gasometria arterial).
Nas agudizações menos graves o tratamento pode ser conduzido sem qualquer propedêutica
específica. No entanto, em função de ser um exame não invasivo e de fácil realização e
interpretação, a oximetria de pulso deveria ser feita mais rotineiramente na avaliação dos
portadores de DPOC, pois a detecção de hipoxemia é suficiente para caracterizar maior
gravidade à exacerbação.
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Classificação da DPOC com os patógenos causadores das exacerbações e
tratamento antibiótico ambulatorial recomendado
Patógenos mais
VEF1 Tratamento recomendado
freqüentes
H. influenzae
1
M. catarrhalis Amoxicilina/clavulanato
> 50%eAusência de fatores de
2 S. pneumoniae Cefuroxima
risco
C. pneumoniae Azitromicina ou claritromicina
M. pneumoniae
H. influenzae Os anteriores
> 50%ePresença de fatores de
2 M. catarrhalis Quinolonas respiratórias
risco
SPRP Telitromicina
H. influenzae
Quinolona respiratória
M.catarrhalis
35% a 50% Telitromicina
SPRP 1
Amoxicilina/clavulanato
Enterobactérias
Quinolona respiratória (sem
H. influenzae suspeita de pseudomonas)
SPRP ciprofloxacina (suspeita de
< 35% 3
Enterobactérias pseudomonas)
1
P. aeruginosa Amoxicilina/clavulanato (se há
alergia às quinolonas)
SPRP= S. pneumoniae resistente à penicilina
Quinolonas respiratórias= moxifloxacina, gatifloxacina e levofloxacina
Obs.:
1) outros beta lactâmicos associados à inibidores de beta lactamases disponíveis são:
ampicilina/sulbactam e amoxicilina/sulbactam
2) os fatores de risco são: idade acima de 65 anos, dispnéia grave, co-morbidade
significativa, mais de 4 exacerbações/ano, hospitalização por exacerbação no último ano,
uso de corticóide sistêmico nos últimos três meses, uso de antibióticos nos 15 dias prévios
e desnutrição.
3) às vezes pode ser necessário o tratamento intravenoso em pacientes com suspeita ou
confirmação de infecção por Gram-negativos, incluída a Pseudomonas. Além da cefepima
e ceftazidime, podemos utilizar a piperacilina/tazobactam ou imipenem ou meropenem.
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adrenérgico com menos efeitos colaterais, principalmente tremores e taquicardia, que se
apresentam com maior intensidade no grupo de pacientes mais idosos. Associamos a esta
dose do brometo de ipratrópio, o fenoterol ou salbutamol, de 1,25mg a 2,5mg de (5 a 10 gotas)
TRATAMENTO INALATÓRIO DA EXACERBAÇÃO DA DPOC
INTERVALO
MEDICAMENTO OU SOLUÇÃO DOSES COM BOA COM POUCA
INICIAL
RESPOSTA RESPOSTA
0,5ml ou
Fenoterol ou salbutamol
10 gotas 30 minutos
2/2 h até
2ml ou 40 entre neb 1 e 4/4h ou 6/6h
Brometo de ipratrópio melhora
gotas 2
Soro fisiológico 2 ml
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hipercapnia se desenvolva principalmente em função de alterações da relação ventilação-
perfusão, por redução do estímulo vasoconstritor hipoxêmico levando a redução dessa relação
que, quando intensa, é funcionalmente equivalente a um aumento do espaço morto.
Importante destacar que o benefício da correção da hipoxemia é maior que o risco de desenvol
vimento de hipercapnia. A hipoxemia acentuada leva o paciente a um risco imediato de vida.
Para que a oxigenoterapia seja segura devemos administrar o oxigênio em baixos fluxos, ou
seja, 2 a 3 litros/minuto, o que geralmente é suficiente para corrigir a hipoxemia existente no
paciente com DPOC agudizada, trazendo a saturação de oxigênio para níveis entre 90 e 93% e
a PaO2 para 60 a 70mmHg, assim, minimizaremos em muito a possibilidade do aparecimento
de hipercapnia.
51 - Leitura recomendada:
ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a
summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23: 932-946.
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstrcutive
Pulmonary Disease. National Heart, Lung and Blood Institutes. Updated 2005.
www.goldcopd.com
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Consenso de Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica. Jornal de Pneumologia 2004; 30:S1-S42.
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SPIRIVA prazo. Esta melhora foi mantida sem (aumento de 43% na AUC0-4h após inalação lactantes. Baseado em estudos em 3. Fechar firmemente o bocal até ouvir um
BROMETO DE TIOTRÓPIO 18 mcg evidência de taquifilaxia. do pó seco). roedores lactantes, uma pequena "clic". Manter a tampa aberta.
FORMA FARMACÊUTICA E Um estudo randomizado, controlado por Pacientes com função renal quantidade de tiotrópio é excretada
APRESENTAÇÕES placebo em 105 pacientes com DPOC, comprometida: Assim como ocorre com pelo leite.
Cápsula contendo pó para inalação: demonstrou que a broncodilatação foi todos os outros fármacos excretados Por essa razão, SPIRIVA não deve ser
embalagem com 30 cápsulas. mantida durante o intervalo de 24 horas predominantemente por via renal, o usado em gestantes ou lactantes a 4. Segurar o HANDIHALER com o bocal
Cápsula contendo pó para inalação: entre as doses, comparado com placebo, comprometimento da função renal foi menos que a relação risco/benefício para cima. Pressionar completamente o
embalagens com 10 e 30 cápsulas independentemente de SPIRIVA ter sido associado com o aumento das compense qualquer risco possível para botão (?), liberando-o em seguida. Este
®
acompanhadas de HandiHaler . administrado pela manhã ou à noite. concentrações plasmáticas e diminuição da o feto ou bebê. perfura a cápsula efetuando pequenos
USO ADULTO Observaram-se os seguintes efeitos depuração renal do fármaco após infusão Interações medicamentosas orifícios na mesma os quais permitem a
COMPOSIÇÃO relacionados à saúde nos estudos de longa intravenosa e inalação do pó seco. O Não há estudos para se recomendar o passagem do medicamento no momento da
Cada cápsula para inalação contém: duração (seis meses e um ano): comprometimento leve da função renal uso concomitante de tiotrópio com inspiração.
Tiotrópio 18 mcg SPIRIVA melhorou significativamente a (CL C R 50-80 ml/min) freqüentemente outros medicamentos anticolinérgicos.
(Correspondente a 22,5 mcg de brometo de dispnéia (avaliada pelo Índice de Dispnéia observado em pacientes idosos aumentou Embora não se tenham realizado
tiotrópio monoidratado.) Transicional de Mahler); esta melhora foi levemente as concentrações plasmáticas de estudos para avaliar eventuais
Excipiente: lactose monoidratada. mantida durante o período de tratamento. tiotrópio (aumento de 39% na AUC0-4h após interações medicamentosas, o tiotrópio 5. Fazer uma expiração completa.
INFORMAÇÃO AO PACIENTE SPIRIVA reduziu significativamente o infusão intravenosa). A administração em pó para inalação tem sido utilizado Observação: Não expirar dentro do bocal em
SPIRIVA é indicado para tratamento de número de exacerbações de DPOC e intravenosa de tiotrópio em pacientes com concomitantemente com outros nenhum momento.
manutenção do broncoespasmo e da retardou o tempo até a primeira DPOC com comprometimento moderado a fármacos sem terem sido observadas
dificuldade de respirar. O início da ação de exacerbação em comparação com o placebo. grave da função renal (CL CR <50 ml/min) manifestações de reações adversas
SPIRIVA se dá dentro de 30 minutos após a Demonstrou-se que SPIRIVA melhorou resultou em duplicação das concentrações associadas ao fármaco. Incluem-se
primeira dose e se mantém por 24 horas. significativamente a qualidade de vida plasmáticas (aumento de 82% na AUC0-4h ). broncodilatadores simpaticomiméticos, 6. Levar o HANDIHALER até a boca e fechar
SPIRIVA deve ser utilizado todos os dias e relacionada ao estado de saúde, por meio do As concentrações plasmáticas obtidas após metilxantinas, esteróides orais e os lábios firmemente ao redor do bocal.
não somente nas crises agudas. Conserve o "St. George´s Respiratory Questionnaire". inalação do pó seco confirmaram este fato. inalatórios, comumente utilizados no Manter a cabeça na posição vertical e
produto em temperatura inferior a 25 °C, ao Esta melhora foi mantida durante o período Pacientes com função hepática tratamento de DPOC. inspirar lenta e profundamente, mas de
abrigo da luz e da umidade. Evite o de tratamento. comprometida: Supõe-se que a Reações adversas maneira que se possa ouvir a vibração da
congelamento. O prazo de validade do Além disso, nos estudos de um ano de insuficiência hepática não tenha influência Os efeitos indesejáveis relacionados cápsula. Inspirar até encher os pulmões;
produto é de 18 meses. No entanto, as duração controlados por placebo, SPIRIVA relevante na farmacocinética do tiotrópio. O abaixo foram atribuídos à prender a respiração o quanto possível, mas
cápsulas devem ser usadas dentro de 9 dias reduziu significativamente o número de tiotrópio é predominantemente eliminado administração de SPIRIVA baseando-se de forma confortável e ao mesmo tempo
após a abertura do blister. Não utilize hospitalizações associadas às exacerbações por via renal (74% em voluntários sadios em fatos razoáveis que sugerem uma retirar o HANDIHALER da boca.
produto com prazo de validade vencido. de DPOC e retardou o tempo até a primeira jovens) e por clivagem simples do éster não relação causal. As freqüências indicadas Reassumir a respiração normal.
Informe ao seu médico a ocorrência de hospitalização. enzimático para produtos abaixo relatam incidências Repetir os itens 5 e 6, o que irá esvaziar a
gravidez na vigência do tratamento ou após O tiotrópio é um composto de amônio farmacologicamente inativos. independentes da avaliação de cápsula completamente.
o seu término. Informe ao médico se está quaternário, pouco solúvel em água, A toxicidade aguda oral e por inalação é causalidade em qualquer caso
amamentando. administrado pela inalação do pó seco. baixa em camundongos, ratos e cães; individual. A informação é baseada em
SPIRIVA deve ser inalado com auxílio do Muitos dos dados farmacocinéticos descritos portanto, não é de se esperar que ocorram quatro estudos clínicos envolvendo 906
HANDIHALER que o acompanha. As cápsulas a seguir foram obtidos com doses superiores efeitos tóxicos por superdosagem em pacientes tratados com SPIRIVA 7. Abrir o bocal novamente. Descartar a
de SPIRIVA não devem ser engolidas. Para a às recomendadas na terapia. humanos. Estudos de farmacologia de durante um período de até um ano. cápsula utilizada.
correta utilização do produto, vide item Absorção: Após inalação do pó seco por segurança com dose única demonstraram os Trato gastrintestinal: Fechar o bocal e a tampa e guardar o
Posologia e modo de usar. Siga a voluntários sadios jovens, a efeitos esperados de um fármaco 14%: secura da boca, em geral leve e HANDIHALER.
orientação do seu médico, respeitando biodisponibilidade absoluta de 19,5% sugere anticolinérgico incluindo midríase, freqüentemente resolvida com a
sempre os horários, as doses e a duração do que a parcela que atinge os pulmões é taquicardia e prolongação do tempo de continuidade do tratamento.
tratamento. Não interrompa o tratamento altamente biodisponível. Devido à estrutura trânsito gastrintestinal. Entre 1% e 10%: constipação.
sem o conhecimento do seu médico. química da molécula (composto de amônio As reações adversas dos estudos de Sistema respiratório:
Limpeza do HANDIHALER
Podem ocorrer secura da boca e da quaternário) espera-se que o tiotrópio seja toxicidade com dose repetida em ratos, Entre 1% e 10%: tosse e irritação local, Limpar o HANDIHALER uma vez por mês.
garganta. Na ocorrência destas ou outras pouco absorvido pelo trato gastrintestinal. camundongos e cães foram relacionadas às incluindo irritação da garganta (similar
Abrir a tampa e o bocal. Abrir também a
reações adversas, procure orientação Da mesma forma, não é de se esperar que propriedades anticolinérgicas do tiotrópio a outras terapias inalatórias). base levantando o botão que perfura a
médica. ocorra influência do alimento na absorção do que incluem midríase, taquicardia, Sistema cardiovascular:
cápsula (?). Enxaguar todo o inalador com
TODO MEDICAMENTO DEVE SER tiotrópio. As soluções orais de tiotrópio têm coprostase, diminuição do ganho de peso, Entre 0,1% e 1%: taquicardia. água morna para remover qualquer resíduo
MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS biodisponibilidade absoluta de 2-3%. As redução da secreção das glândulas salivares Além disso, relataram-se, normalmente
de pó. Secar completamente o
CRIANÇAS. concentrações plasmáticas máximas de e lacrimais. Outras alterações relevantes em pacientes susceptíveis, casos HANDIHALER, batendo-o de leve em um
Informe seu médico sobre qualquer tiotrópio foram alcançadas 5 minutos após a observadas foram: irritação leve do trato isolados de taquicardia supraventricular
papel toalha para remover o excesso de
medicamento que esteja usando antes do inalação. respiratório superior em ratos evidenciado e de fibrilação arterial associadas ao água e depois deixá-lo secar com ar,
início ou durante o tratamento. Distribuição: Uma parcela de 72% do por rinite e alterações epiteliais da cavidade uso de tiotrópio.
deixando abertos a tampa, o bocal e a base.
O produto é contra-indicado em pacientes tiotrópio liga-se às proteínas plasmáticas e o nasal e da laringe, prostatite com depósitos Sistema urinário: O tempo para que o ar seque
sensíveis à atropina e seus derivados ou a volume de distribuição é de 32 l/kg. A proteináceos e litíase na bexiga de ratos Entre 0,1% e 1%: dificuldade de urinar
completamente o HANDIHALER é de 24
qualquer componente da fórmula. Pacientes concentração plasmática máxima de machos, peso pulmonar aumentado em e retenção urinária (em homens com horas, portanto, proceder à limpeza
com glaucoma de ângulo fechado ou tiotrópio no estado de equilíbrio, nos ratos e peso cardíaco diminuído em cães. fatores de predisposição). imediatamente após o uso para que este
hiperplasia prostática devem aplicar o pacientes com DPOC, foi de 17 – 19 p g / m l Nos estudos de reprodução em coelhas e Reações alérgicas: esteja pronto na administração da próxima
produto com cuidado. Se o produto entrar quando determinada 5 minutos após a ratas só foram demonstrados efeitos Entre 0,1% e 1%: reações de dose.
acidentalmente nos olhos, poderão ocorrer inalação de 18 mcg do pó seco e diminuiu prejudiciais com respeito à gravidez, hipersensibilidade incluindo casos Se necessário, pode-se efetuar a limpeza
dor ou incômodo nos olhos e a visão poderá rapidamente de maneira multi- desenvolvimento embrio/fetal, parto e isolados de angioedema. externa com um pano úmido, evitando-se
ficar temporariamente embaçada. Nesse compartimental. A concentração plasmática desenvolvimento pós-natal com doses A maioria das reações adversas panos molhados.
caso, um médico oftalmologista deve ser mínima foi de 3 – 4 pg/ml. Não se tóxicas às mães. mencionadas acima podem ser
consultado imediatamente. conhecem concentrações pulmonares locais, Na série de estudos de mutagenicidade atribuídas às propriedades
NÃO TOME REMÉDIO SEM O entretanto, o modo de administração sugere realizados in vivo e in vitro, o brometo de anticolinérgicas de SPIRIVA. Podem
CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO. PODE concentrações substancialmente superiores tiotrópio monoidratado não causou ocorrer outros efeitos anticolinérgicos SUPERDOSAGEM
SER PERIGOSO PARA SUA SAÚDE. no pulmão. Estudos em ratos demonstraram mutações genéticas em procariotos e como visão embaçada e glaucoma Altas doses de SPIRIVA podem levar a sinais
INFORMAÇÃO TÉCNICA que o tiotrópio não atravessa a barreira eucariotos, danos cromossomais in vitro e in agudo. e sintomas anticolinérgicos.
SPIRIVA tem como princípio ativo o brometo hemato-encefálica em qualquer nível vivo ou alterações primárias no DNA. Assim como ocorre com outras terapias Entretanto, não ocorreram reações adversas
de tiotrópio, que é um agente relevante. INDICAÇÕES inalatórias, pode ocorrer anticolinérgicas sistêmicas após inalação de
antimuscarínico específico de longa duração, Metabolização: O grau de metabolização SPIRIVA é indicado para o tratamento de broncoespasmo paradoxal. dose única de até 282 mcg de tiotrópio por
comumente denominado na prática médica do fármaco é pequeno. Este fato é manutenção de pacientes com Doença POSOLOGIA E MODO DE USAR voluntários sadios. Observou-se conjuntivite
de anticolinérgico. O tiotrópio apresenta evidenciado pela excreção urinária de 74% Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC - A dosagem recomendada é a inalação do bilateral em associação com secura da boca,
afinidade similar aos receptores da substância não modificada após incluindo bronquite crônica e enfisema), da conteúdo de uma cápsula de SPIRIVA uma após repetidas inalações de doses únicas
muscarínicos dos s u b t i p o s M 1 a o M5. A administração de dose intravenosa em dispnéia associada, e para a prevenção de vez ao dia, com o auxílio do HandiHaler, diárias de 141 mcg de tiotrópio, em
inibição de receptores M3 do músculo liso voluntários sadios jovens. O tiotrópio é um exacerbações. sempre no mesmo horário. voluntários sadios, que foram resolvidas
provoca relaxamento nas vias aéreas. A éster clivado de maneira não-enzimática ao CONTRA-INDICAÇÕES As cápsulas de SPIRIVA não devem ser durante o tratamento. A única reação
natureza competitiva e reversível do álcool N-metilescopina e ácido SPIRIVA pó para inalação é contra- deglutidas. adversa atribuída ao tiotrópio, em estudos
antagonismo foi demonstrada por meio de ditienilglicólico e nenhum destes se liga aos indicado a pacientes com história de Pacientes idosos podem utilizar SPIRIVA nas com múltiplas doses em pacientes com
receptores de origem humana e animal e receptores muscarínicos. hipersensibilidade à atropina ou a seus doses recomendadas. DPOC, recebendo uma dose diária máxima
em preparações de órgãos isolados. Nos Estudos in vitro com microssomos hepáticos derivados, p.ex. ipratrópio ou oxitrópio, Pacientes com função renal comprometida de 36 mcg de tiotrópio durante quatro
estudos pré-clínicos in vitro e in vivo, os e hepatócitos humanos sugerem que uma ou a qualquer componente que faça podem utilizar SPIRIVA nas doses semanas, foi secura da boca.
efeitos broncoprotetores foram dose- parcela do fármaco (<20% da dose parte da sua formulação. recomendadas. Entretanto, assim como com A ocorrência de intoxicação aguda, devido à
dependentes e perduraram por mais de 24 administrada por via intravenosa) é Precauções outros fármacos excretados ingestão oral de cápsulas de tiotrópio é
horas. A longa duração do efeito é metabolizada pela oxidação dependente de SPIRIVA é um broncodilatador de predominantemente por via renal, o uso de improvável, devido à baixa
provavelmente devido à dissociação muito citocromo P450 e subseqüente conjugação manutenção de dose única diária e não SPIRIVA deve ser monitorado biodisponibilidade oral.
lenta dos receptores M3, exibindo uma m e i a - glutatiônica para uma variedade de deve ser utilizado para o tratamento de cuidadosamente em pacientes com PACIENTES IDOSOS
vida de dissociação significativamente maior metabólitos de fase II. Esta via enzimática resgate em episódios agudos de comprometimento moderado a grave da Desconhecem-se restrições ou precauções
que a observada com o ipratrópio. Por ser pode ser inibida pelos inibidores do CYP450 broncoespasmo. função renal. especiais para o uso do produto em
um anticolinérgico amônio quaternário, o 2D6 (e 3A4), quinidina, c e t o c o n a z o l e Após a administração de SPIRIVA em Pacientes com função hepática pacientes com idade acima de 65 anos,
tiotrópio é topicamente (bronco-) seletivo gestodeno. Dessa forma, o CYP450 2D6 e pó para inalação podem ocorrer reações comprometida podem utilizar SPIRIVA nas desde que sigam corretamente as
quando administrado por inalação, 3A4 estão envolvidos na via metabólica de hipersensibilidade imediatas. doses recomendadas. precauções e a orientação médica.
demonstrando uma margem terapêutica responsável pela eliminação de pequena Assim como outros fármacos A segurança e eficácia de tiotrópio, pó para ATENÇÃO: Este produto é um novo
aceitável antes de causar efeitos parte da dose. O tiotrópio mesmo em anticolinérgicos, SPIRIVA deve ser inalação, não foi estabelecida em pacientes medicamento e, embora as pesquisas
anticolinérgicos sistêmicos. A dissociação concentrações superiores às consideradas utilizado com cautela em pacientes com pediátricos e, portanto, SPIRIVA não deve realizadas tenham indicado eficácia e
dos receptores M2 é mais rápida que a dos terapeuticamente ativas não inibe o glaucoma de ângulo fechado, ser utilizado em crianças. segurança quando corretamente
receptores M3; em estudos funcionais in citocromo P450 1A1, 1A2, 2B6, 2C9, 2C19, hiperplasia prostática ou obstrução do INSTRUÇÕES DE USO indicado, podem ocorrer reações
vitro, esta particularidade apresentou-se 2D6, 2E1 ou 3A nos microssomos hepáticos colo vesical. O HANDIHALER possibilita a inalação do adversas imprevisíveis ainda não
como uma seletividade (controlada humanos. Medicamentos inalatórios podem medicamento contido na cápsula de descritas ou conhecidas. Em caso de
cineticamente) ao subtipo de receptor M 3 Eliminação: A meia-vida de eliminação provocar o aparecimento de SPIRIVA. suspeita de reação adversa, o médico
em relação ao M2. A alta potência e lenta terminal do tiotrópio é de 5 a 6 dias após a broncoespasmo paradoxal. O HANDIHALER foi desenvolvido responsável deve ser notificado.
dissociação do receptor promovem inalação. A depuração total é de 880 ml/min Assim como outros fármacos especialmente para SPIRIVA, não devendo Nº do lote, data de fabricação e prazo de
broncodilatação significante e de longa após dose intravenosa em voluntários sadios excretados predominantemente por via ser usado com nenhum outro medicamento. validade: vide cartucho.
duração nos pacientes com DPOC. jovens, com uma variação de 22% entre os renal, a administração de SPIRIVA deve Para sua segurança, mantenha esta
A broncodilatação observada após a inalação indivíduos. O tiotrópio administrado por via ser monitorada cuidadosamente em embalagem até o uso total do
de tiotrópio é fundamentalmente um efeito intravenosa é excretado principalmente na pacientes com comprometimento medicamento.
local (nas vias aéreas) e não um efeito forma não metabolizada pela urina (74%). A moderado a grave da função renal O HANDIHALER pode ser usado por até um Venda sob prescrição médica
sistêmico. excreção urinária é de 14% da dose após (depuração de creatinina < 50 ml/min). ano para administração de SPIRIVA. Resp. Técn.: Farm. Laura M. S. Ramos
O programa de desenvolvimento clínico inalação do pó seco, sendo que o restante Os pacientes devem ser instruídos ? Tampa CRF-SP nº 6870
abrangeu quatro estudos de um ano e dois permanece principalmente como droga não quanto à correta administração das ? Bocal SPIRIVA cápsulas
estudos de seis meses de duração, absorvida no intestino que é eliminada pelas cápsulas de SPIRIVA. Eles devem ser ? Base MS-1.0367.0137
randomizados, duplo cegos com 2663 fezes. A depuração renal do tiotrópio excede alertados no sentido de evitar o contato ? Botão que perfura a cápsula Fabricado por:
pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva a depuração da creatinina, indicando do fármaco com os olhos. Dor ou ? Compartimento central Boehringer Ingelheim Pharma KG
Crônica - DPOC (1308 recebendo SPIRIVA). secreção na urina. Após inalação crônica de desconforto nos olhos, visão embaçada, Ingelheim am Rhein – Alemanha
O programa de um ano compreendeu dois dose única diária em pacientes com DPOC, o visão de halos ou imagens coloridas em 1. Abrir a tampa puxando-a para cima. Em HANDIHALER
estudos controlados por placebo e dois estado de equilíbrio farmacocinético foi associação com olhos avermelhados seguida abrir o bocal. MS-10036780001
controlados por ipratrópio. Os dois estudos alcançado após 2 - 3 semanas sem decorrentes de congestão conjuntiva e Fabricado por:
de seis meses foram controlados por ocorrência de acumulação. edema de córnea podem ser sinais de RPC Formatec
salmeterol e por placebo. Estes estudos Linearidade/ não-linearidade: O tiotrópio glaucoma de ângulo fechado. Mellrichstadt - Alemanha
incluíram avaliação da função pulmonar, da demonstra farmacocinética linear na faixa Desenvolvendo-se qualquer desses 2. Remover uma cápsula de SPIRIVA do Importado e distribuído por:
dispnéia, das exacerbações da DPOC e da terapêutica após administração intravenosa sintomas, os pacientes devem procurar blister imediatamente antes do uso. Separar Boehringer Ingelheim do Brasil Química e
qualidade de vida relacionadas ao estado de e inalação do pó seco. um especialista imediatamente. as tiras do blister, rasgando-o na parte Farmacêutica Ltda.
saúde avaliadas pelos próprios pacientes. Pacientes idosos: Assim como esperado Soluções mióticas não são consideradas picotada. Levantar e puxar a folha de Rod. Regis Bittencourt (BR116), km 286
Nos estudos supracitados, SPIRIVA para todos os fármacos excretados um tratamento efetivo. alumínio do blister até que uma cápsula Itapecerica da Serra – SP
administrado uma vez ao dia proporciona predominantemente por via renal, a idade SPIRIVA não deve ser utilizado mais do fique completamente visível, removê-la Fig.
( SAC 0800-7016633
melhora significativa da função pulmonar avançada foi associada com uma diminuição que uma vez ao dia. A, B e C), e colocá-la no compartimento CNPJ/MF nº 60.831.658/0021-10
(volume expiratório forçado em um segundo da depuração renal de tiotrópio (326 ml/min As cápsulas de SPIRIVA devem ser central (?). A posição da cápsula no BPI 0251-01 20011128
- VEF 1 e capacidade vital forçada - CVF) em pacientes com DPOC e idade inferior a usadas somente com o HANDIHALER compartimento não tem importância.
dentro de 30 minutos após a primeira dose 58 anos a 163 ml/min em pacientes com que acompanha o produto.
e que se mantém por 24 horas. O estado de DPOC e idade superior a 70 anos), que pode GRAVIDEZ E LACTAÇÃO
equilíbrio farmacodinâmico foi alcançado no ser explicado pela diminuição da função Não existem dados clínicos disponíveis
prazo de uma semana e a broncodilatação renal. A excreção de tiotrópio na urina após do uso de tiotrópio em gestantes. Em
máxima foi observada no terceiro dia. inalação diminuiu de 14% (voluntários doses terapêuticas, estudos em animais
SPIRIVA melhora significativamente o PFE sadios jovens) até cerca de 7% (pacientes não indicaram efeitos prejudiciais
(Pico de Fluxo Expiratório) matutino e com DPOC), sendo que a concentração diretos ou indiretos na gravidez, no Observação: as cápsulas de SPIRIVA não
vespertino conforme avaliado pelos registros plasmática não mudou significativamente desenvolvimento embrionário/fetal, no
devem ser expostas (no blister ou no
diários dos pacientes. com o avanço da idade entre os pacientes trabalho de parto ou no HANDIHALER) a temperaturas superiores a
A melhora na função pulmonar com SPIRIVA com DPOC se comparada com a desenvolvimento pós-natal.
25 °C, isto é, elas não devem ser expostas à
foi demonstrada durante todo o período de variabilidade inter e intra individual Não existem dados clínicos disponíveis luz e ao calor.
administração nos seis estudos de longo de uso de tiotrópio em mulheres
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ISSN 1519-521X