1

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Frandiana Tempat Praktik : HD RSSA Malang

NIM : 170070301111108 Tgl. Praktik : 30 Oktober 2017

A. Identitas Klien
Nama :Tn. YS ............................ No. RM :106569XX.............................
Usia :76........... tahun Tgl. Masuk :29-10-2017...........................
Jenis kelamin : Laki-laki................................. Tgl. Pengkajian :30-10-2017...........................
Alamat : Jl.Citandui Malang................. Sumber informasi : Keluarga...............................
No. telepon : -............................................. Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Tn.L................
Status pernikahan : Menikah................................ ..............................................
Agama : Katholik................................. Status : Anak....................................
Suku : Jawa...................................... Alamat : Jakarta Timur.......................
Pendidikan : -............................................. No. telepon :-............................................
Pekerjaan : Pensiuanan........................... Pendidikan :-............................................
Lama berkerja :-............................................. Pekerjaan :-............................................

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Klien mengeluh sesak nafas
2. Lama keluhan : Sesak nafas sudah 1 minggu lalu..........................................................................
3. Kualitas keluhan : Sesak nafas bertambah berat sejak 2 hari lalu.....................................................
4. Faktor pencetus : .............................................................................................................................
5. Faktor pemberat : .............................................................................................................................
6. Upaya yg. telah dilakukan : keluarga membawa klien ke RS Lavallate.............................................
7. Diagnosa medis :
a. SOB dt ADHF ...................................................................... Tanggal 29 Oktober 2017
b. CHF FC class III..................................................................... Tanggal 29 Oktober 2017
c. Suspect CKD stg. 5............................................................... Tanggal 29 Oktober 2017

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

1 minggu lalu klien sesak nafas, batuk dan mual muntah. Klien juga tidak mampu berjalan karena saat berjalan
sesak akan bertambah berat. Klien langsung dibawa ke RS Lavallate dan MRS 1 minggu. Disana klien
diberitahu bahwa terdapat pembesaran jantung dan penurunan fungsi ginjal. 2 hari lalu klien KRS, dan setelah
pulang sesak bertambah berat dan langsung dibawa ke RSSA Malang.
 2

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu)
b. Operasi (jenis & waktu)
c. Penyakit:
 Kronis
:-
: Batu Ginjal 2 tahun lalu
:...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

 Akut :...........................................................................................................................
d. Terakhir masuki RS : 20 Oktober 2017.......................................................................
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : tidak ada
3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) ...................

4. Kebiasaan:

Merokok : Sudah tidak merokok sejak 5 tahun lalu

Kopi : Masih, tapi jarang konsumsi
Alkohol : Sudah tidak konsumsi sejak 2 tahun lalu

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis

E. Riwayat Keluarga
Keluarga mengatakan Ayah dari Tn. YS pernah mengalami penyakit jantung
GENOGRAM
Tn.YS
 3

F. Riwayat Lingkungan : Tidak Terkaji

Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan ............................................................. .............................................................
 Bahaya kecelakaan ............................................................. .............................................................
 Polusi ............................................................. .............................................................
 Ventilasi ............................................................. .............................................................
 Pencahayaan ............................................................. .............................................................
................................... ......................................................... ................................................................

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum (0) makan berkurang........................ (0) 3x sehari, setengah porsi RS
3x sehari, 2-3 sendok........................
 Mandi (2) 2x sehari dengan air hangat........ (2) 2x sehari diseka air hangat.........
 Berpakaian/berdandan (2) Rapi............................................. (2) Rapi.............................................
 Toileting (3) Dibantu jalan ke kamar mandi(2) Menggunakan pispot...........................
 Mobilitas di tempat tidur (0) Miring dan duduk sendiri............ (2) Miring dan duduk harus dibantu.
 Berpindah (2) Dibantu untuk berdiri dan pindah (3) Dibantu untuk berdiri dan pindah
 Berjalan (3) Berjalan ke kamar mandi............. (1) menggunakan kursi roda.............
 Naik tangga (3)..................................................... (4)
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak
mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan tidak diet/bubur ayam, nasi sayur diet renal 1700 Kkal/hr,RG
<2gr/hr, protein 0,8gr/kgBB/hr ...................................................
 Frekuensi/pola 3x sehari/ pagi siang makam...... 3x sehari/ pagi siang malam..........
 Porsi yg dihabiskan 2-3 sendok makan ..................... setangah porsi ..............................
 Komposisi menu nasi, sayur lauk dan susu............ nasi, sayur, lauk, buah, makanan
ringan
 Pantangan tidak ada.................................... tinggi garam..................................
 Napsu makan berkurang................................... sedikit meningkat..........................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir turun dari 75kg ke 70kg............. stabil..............................................
 Jenis minuman air putih, susu, teh..................... air putih.........................................
 Frekuensi/pola minum sering, 1500-2000 ml Diatur sesuai kebutuhan 750-1000 ml (Gelas yg
dihabiskan 1-1 ½ botol air mineral 3-5 gelas air mineral
 4
 Sukar menelan (padat/cair) tidak........................................... tidak..............................................
 Pemakaian gigi palsu (area) -.................................................. -.....................................................
 Riw. masalah penyembuhan luka -.................................................. -.....................................................

I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1x sehari/ pagi.................................. 1x sehari/ pagi...............................
- Konsistensi padat................................................ padat..............................................
- Warna & bau normal kekuningan........................... normal kekuningan........................
- Kesulitan tidak ada............................tidak ada .......................................................
- Upaya mengatasi -........................................................ -......................................................
 BAK:
- Frekuensi/pola 4-5x sehari/pagi siang sore malam4-5x sehari/pagi siang sore malam.......
- Konsistensi ......................................................... .......................................................
- Warna & bau pekat seperti teh.............................. kuning bening................................
- Kesulitan tidak ada........................................... tidak ada........................................
- Upaya mengatasi -........................................................ -......................................................

J. Pola Tidur-Istirahat
 Tidur siang:Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
 Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
- Kebiasaan sblm. tidur
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
Rumah Rumah Sakit
2-3 jam....................................... 3-4 jam.............................................
jam 12.00 – 14.00 ..................... jam 11.00 – 14. 00..........................
.................................................. .......................................................
5-6 jam....................................... 6-8 jam.............................................
22.00 – 05.00 ............................ 21.00 – 05.00..................................
.................................................. .......................................................
.................................................. .......................................................
sering terbangun karena sesak nafas
duduk dan minum air hangat.... .......................................................

K. Pola Kebersihan Diri

 5
Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2x sehari........................................ 2x sehari diseka air hangat............
- Penggunaan sabun 2x sehari...................................... Tidak............................................
 Keramas: Frekuensi 2 hari sekali................................... tidak .............................................
- Penggunaan shampoo setiap keramas............................. -...................................................
 Gososok gigi: Frekuensi 2x sehari........................................ 1x sehari........................................
- Penggunaan odol 2x sehari...................................... 1xsehari.......................................
 Ganti baju:Frekuensi 1x sehari........................................ 2 hari sekali...................................
 Memotong kuku: Frekuensi seminggu sekali............................. tidak pernah..................................
 Kesulitan berpindah ..................................... mobilitas/pergerakan....................
 Upaya yg dilakukan dibantu beberapa orang................ diatas tempat tidur dimodifikasi
semampunya

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√ ) dibantu orang lain, sebutkan istri dan anak-anak
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): tidak ada
masalah
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : -
4. Harapan setelah menjalani perawatan : segera sembuh, sehat seperti dulu dan berkumpul bersama anak
cucu
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit : menjadi lebih lemah

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri :...................................................................................................................................................
2. Ideal diri:.............................................................................................................................................................
3. Harga diri:...........................................................................................................................................................
4. Peran:.................................................................................................................................................................
5. Identitas diri........................................................................................................................................................

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : sebagai orang tua yang sudah menjadi tanggung jawab anak-anaknya
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: istri, anak dan
saudara
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan,.............................................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:..................................................
 6
.......................................................................................................................................................................... .
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:.................................................................................................................
O. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( √ ) Normal ( √ )Bahasa utama : Bahasa Indonesia.............
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:........................................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:..................................
(√) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:............................................................
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
() Kos/asrama
(√) Bersama orang lain, yaitu : bersama istri, anak terkahir dan cucu
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut : Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut : Katholik
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta (√) > 2 juta

P. Pola Seksualitas : Tidak Terkaji

1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ....................................................................

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi) : rutin ke gereja seminggu sekali dan
melakukan sembayang sendiri dirumah setiap hari
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : -
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya : -
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : klien sadar, tampak lemas, penampilan rapi dan bersih
 Kesadaran :GCS 456 (Compos Mentis)
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 150/70 mmHg - Suhu : 36,8 oC
- Nadi : 92 x/menit - RR : 28 x/menit
 Tinggi badan: 167 cm Berat Badan : 70....kg
2. Kepala & Leher
 7
a. Kepala
Kepala normal, tidak ada luka/laserasi, penyebaran rambut merata dan bersih.
b. Mata
Fungsi penglihatan normal, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya +/+, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik
c. Telinga
Fungsi pendengaran normal, tidak ada perdarahan telinga/othorea
d. Hidung
Hidung normal, tidak ada perdarahan/rhinorea
e. Mulut
Mukosa bibir lembab, tidak ada perdarahan
f. Leher
Leher normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid ataupun kelenjar getah bening
3. Thorak & Dada:
 Jantung :
Inspeksi : Tidak ada luka ataupun memar, tidak ada jejas di dada.
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 6 mid Aksila
Perkusi : Terdapat bunyi dullness.
Aukultasi : Bunyi S1 & S2 tunggal.
 Paru-Paru :
Inspeksi : Bentuk dada dan pergerakan dinding dada tidak simetris, tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan.
Palpasi : Pengembangan dada simetris.
Perkusi : Terdapat bunyi sonor.
Aukultasi : terdapat suara ronkhi.
4. Payudara & Ketiak
-
5. Punggung & Tulang Belakang
-
6. Abdomen
 Inspeksi : bentuk abdomen simetris, tidak ada distensi abdomen
 Auskultasi : bising usus 10
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : tidak terdapat flatulensi (kembung)
7. Genetalia & Anus
Tidak terkaji
8. Ekstermitas
 8
 Atas : akral hangat dan bengkak pada kedua tangan
 Bawah : akral hangat dan bengkak pada kedua kaki

9. Sistem Neorologi
-
10. Kulit & Kuku
 Kulit : tampak pucat dan tidak terdapat laserasi
 Kuku : CRT <2 detik

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
29-10-2017 Analisa Gas Darah
pH 7,42 7,35 – 7,42
pCO2 18,2 mmHg 35 – 45
pO2 61,8 mmHg 80 – 100
SO2 92,5% >95%
Kelebihan Basa (BE) -12,8 mmo/L (-3) – (+3)
Bikarbonat (HCO3) 12,0 mmol/L 21 - 26
29-10-2017 Hematologi
Hb 7,6 g/dL 13,4 – 17,7
Eritrosit 2,65 4,0 – 5,5
Leukosit 10,18 4,3 – 1-,3
Trombosit 88 142 – 424
29-10-2017 Faal Hati
AST/SGOT 57 U/L 0 - 40
ALT/SGPT 13 U/L 0 – 41
Albumin 3,02 g/dL 3,5 – 5,5
29-10-2017 Faal Ginjal
Ureum 108,80 mg/dL 16,6 – 48,5
Kreatinin 4,64 mg/dL < 1,2
29-10-2017 Metabolisme Karbohidrat
GDS 130 mg/dL < 200
29-10-2017 Elektrolit
Natrium 128 mmol/L 136-145
Kalium 4,21 mmol/L 3,5 – 5,0
Klorida 106 mmol/L 96-106
Kalsium 8,0 mg/dL 7,6 – 11,0

T. Terapi

Tanggal Jenis obat dosis Cara pemberian

29-10-2017 IVFD NS 0,9% 20 tpm
O2 NRBM 10 Lpm
Furosemide 40 mg IV
Ranitidin 50 mg IV
Lanzoprazole 1x30 mg IV
 9
Metoclopramide 3x20 mg IV
Valsorton 1x80 mg PO
ISDN 3x5 mg PO
Dutasteride 1x0,5 mg PO
Paracetamol 500 mg PO
30-10-2017 Pro-HD

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien mnerima semua apa yang terjadi pada dirinya, karena klien percaya semua adalah kehendak Tuhan dan
hanya Tuhan yang akan memberikan kesembuhan. Klien hanya bisa bedoa dan terus berusaha kuat.

V. Kesimpulan
 1
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEP..
1 DS : Penurunan fungsi ginjal Kelebihan volume cairan
Klien mengatakan kaki dan ↓
tangan bengkak mulai 1 Penurunan GFR
minggu ↓
Peningkatan sekresi ADH
Klien mengatakan banyak ↓
konsumsi air minum, sehari
kurang lebih habis 1 ½ botol Intake cairan berlebih (konsumsi air
air mineral. minum berlebih)
↓
DO : Retensi Na dan air
 Terdapat edema pada ↓
kedua tangan dan kedua Peningkatan cairan intravascular
kaki ↓
 Terdapat penurunan GFR
Peningkatan volume cairan intrasel
: 11,5 (N : 90-120)
↓
 Terdapat penurunan
Cairan berpindah dari intrasel ke
kadar Hb : 7,6 (N : 13,4-
intratitial
17,7).
 Terdapat penurunan ↓
albumin : 3,02 (N : 3,5- Edema ekstremitas
5,5).
 Terdapat peningkatan
ureum : 108,8 (N : 16,6 –
48,5)
 Pemeriksaan TTV :
TD : 150/90 mmHg.
RR : 28x/menit.
N : 92x/menit.
SaO2 : 92,5 %

2 DS : Penurunan fungsi ginjal Ketidakefektifan pola

Klien mengeluh sesak nafas ↓ nafas
sejak 1 minggu lalu dan Penurunan GFR
memberat 2 hari kemarin ↓
Tidak mampu mengekskresi asam (H)
DO : ↓
 Terdapat suara ronkhi Terjadi asidosis
 1
pada kedua lapang paru ↓
 Terdapat penurunan GFR
Hiperventilasi
: 11,5 (N : 90-120)
↓
 Pemeriksaan TTV :
TD : 150/90 mmHg. Perubahan pola nafas
RR : 28x/menit.
N : 92x/menit.
SaO2 : 92,5 %
3 DS : Penurunan fungsi ginjal Gangguan rasa nyaman
Klien mengeluh tidak kuat ↓
diam dan ingin menggerakan Penurunan GFR
kedua tangan selama HD ↓
Rekomendasi untuk tindakan
Klien mengeluh badan sakit hemodialisa
semua selama HD ↓
Prosedur HD (menginvasi jarum pada
DO : arteri dan vena lengan)
 Terdapat tusukan pada ↓
lengan dan pergelangan Mengurangi pergerakan untuk
(arteri radialis) tangan mempertahankan posisi
kanan ↓
 Klien tampak merintih
Belum terbiasa karena pengalaman
selama HD
pertama HD
 Pemeriksaan TTV :
TD : 150/90 mmHg. ↓
RR : 28x/menit.
Kaku otot, kram otot, dan pusing
N : 92x/menit.
SaO2 : 92,5 %

4 DS : Penurunan fungsi ginjal Ansietas

Klien dan keluarga ↓
mengatakan bahwa mereka Penurunan GFR
takut karena ini baru pertama ↓
kalinya klien HD Rekomendasi untuk tindakan HD
 1
↓
Klien dan keluarga bertanya Baru pertama kali HD
setiap prosedur tindakan ↓
yang akan dilakukan Belum banyak tahu tentang prosedur
Klien dan keluarga tindakan HD
menanyakan efek dari ↓
tindakan Khawatir dengan keadaan klien selama
melakukan tindakan HD
DO :
 Klien dan keluarga
tampak tegang
 Klien tampak gugup dan
lemah
 Pemeriksaan TTV :
TD : 150/90 mmHg.
RR : 28x/menit.
N : 92x/menit.
SaO2 : 92,5 %
5 DS : Penurunan fungsi ginjal Resiko perdarahan
↓
DO: Penurunan GFR
 Terdapat invasi jarum ↓
langsung ke vena dan Rekomendasi untuk tindakan HD
arteri pada tangan kanan ↓
klien Prosedur HD pertama tanpa fistula yaitu
 Pemeriksaan TTV :
dengan melakukan penusukan langsung
TD : 150/90 mmHg.
RR : 28x/menit. pada arteri
N : 92x/menit.
SaO2 : 92,5 %

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Post-HD
1. Ketidakefektifan Pola Nafas b.d
2. Kelebihan Volume Cairan b.d

Intra-HD
 1
1.Gangguan Rasa Nyaman b.d Program Pengobatan (HD)
2.Ansietas b.d perubahan status kesehatan dan prosedur tindakan

Post-HD
1.Resiko Perdarahan b.d Program Pengobatan (HD) menginvasi jarum langsung ke vena dan arteri
 1

No Diagnosa
Tgl Tujuan Kriteria Standart Intervensi TT
Dx Keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 jam, sesak NIC : Manajemen jalan nafas
pola nafas nafas klien dapat berkurang. 1. Posisikan klien untuk meringankan sesak
NOC : Status pernafasan
nafas (semi fowler)
Indikator 1 2 3 4 5
2. Auskultasi suara nafas, catat area yang
Frekuensi pernafasan
Irama pernafasan mengalami penurunan ventilasi atau ada
Suara auskultasi nafas suara tambahan
Saturasi oksigen
3. Monitor status pernafasan dan
NOC : Status pernafasan : Ventilasi oksigenasi
Indikator 1 2 3 4 5 4. Berikan nebulizer untuk bronkodiltor
Penggunaan otot bantu
5. Instruksikan untuk melakukan fisioterapi
nafas
Suara nafas tambahan dada
Retraksi dinding dada
Dispnea saat istirahat
NIC : Terapi oksigen
Diaphoresis
1. Siapkan peralatan oksigen dan berikan
Keterangan :
melalui sistem humidifier
1 : sangat berat
2 : berat 2. Berikan oksigen tambahan sesuai
3 : cukup
instruksi
4 : ringan
5 : tidak ada 3. Monitor kecemasan pasien yang
berkaitan dengan kebutuhan
mendapatkan terapi oksigen

NIC : Monitor tanda-tanda vital

 1

1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu,

status pernafasan, dan saturasi oksigen
2. Monitor warna kulit, suhu, dan
kelembaban

No Diagnosa
Tgl Tujuan Kriteria Standart Intervensi TT
Dx Keperawatan
2 Kelebihan volum Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 jam NIC : Manajemen Cairan
cairan kelebihan cairan atau edema berkurang, dengan kriteria hasil 1. Monitor status cairan, keseimbangan
: input dan output, turgor kulit dan adanya
NOC : Keseimbangan Cairan
edema, dan tekanan darah.
Indikator 1 2 3 4 5
2. Pasang kateter urin.
Edema Perifer
Hematokrit 3. Batasi masukan cairan.
Keseimbangan intake dan 4. Jelaskan kepada klien dan keluarga
output dalam 24 jam mengenai pembatasan cairan.
Berat jenis urin
Tekanan Darah 5. Kolaborasi dengan dokter mengenai
Keterangan : pemberian terapi farmakologi.
1 : Sangat Terganggu
2 : Banyak Terganggu
3 : Cukup Terganggu
4 : Sedikit Terganggu
5 : Tidak Terganggu
 1

No Diagnosa
Tgl Tujuan Kriteria Standart Intervensi TT
Dx Keperawatan
3 Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 jam NIC : teknik menenangkan
nyaman kenyamanan klien meningkat dan klien terbiasa dengan 1. Pertahankan sikap tenang dan hati-hati
kondisi saat HD 2. Kurangi stimulus yang menciptakan rasa
takut dan cemas
NOC : status kenyamanan : fisik 3. Berada di sisi klien
Indikator 1 2 3 4 5 4. Yakinkan keselamatan dan kenyamanan
Posisi yang nyaman
klien
Nyeri otot
Sakit kepala 5. Identifikasi orang terdekat klien yang
mampu membantu klien
Keterangan : 6. Duduk dan bicara dengan klien
1 : Sangat Terganggu
2 : Banyak Terganggu 7. Instruksikan pada klien untuk
3 : Cukup Terganggu menggunakan teknik mengurangi
4 : Sedikit Terganggu
kecemasan (teknik nafas dalam,
5 : Tidak Terganggu
relaksasi otot progresif atau
mendengarkan music)

Tgl No Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TT

 1

Dx Keperawatan
4 Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 jam NIC : Pengurangan Kecemasan
diharapkan kecemasan yang dirasakan klien dan keluarga 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan
dapat berkurang dengan kriteria hasil : menyakinkan
NOC : Tingkat Kecemasan 2. Dorong verbalisasi, persepsi dan
ketakutan klien ataupun keluarga
Indicator 1 2 3 4 5 3. Jelaskan semua prosedur termasuk

Wajah tegang sensasi yang akan dirasakan klien

selama prosedur
Rasa cemas yang 4. Berikan informasi terkait factual
disampaikan secara diagnose, perawtaan dan tindakan
lisan 5. Dorong keluarga untuk mendampingi
klien dengan cara yang tepat
Keterangan : 6. Identifikasi pada saat terjadinya
1 : berat perubahan kecemasan
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada
 1

No Diagnosa
Tgl Tujuan Kriteria Standart Intervensi TT
Dx Keperawatan
5 Resiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan kepera :watan selama 4 jam NIC : pengajaran prosedur / perawatan
klien tidak mengalami perdarahan dengan kriteria hasil 1. Instruksikan pada klien dan keluarga
NOC : Akses Hemodialisis
mengenai lama tindakan yang akan
Indikator 1 2 3 4 5
dilakukan
Volume darah mengalir
2. Kaji pengalaman klien ebelumnya dan
melalui fistula
Hematoma pada akses penegtahuan klien tentang tindakan
dialisis yang akan dilakukan
Nadi perifer distal 3. Jelaskan tujuan tindakan dilakukan
Keterangan :
1 : Sangat Terganggu 4. Gambarkan aktivitas yang perlu
2 : Banyak Terganggu dilakukan sebelum tindakan dimulai
3 : Cukup Terganggu
4 : Sedikit Terganggu 5. Beritahu klien dan keluarag tentang

5 : Tidak Terganggu apa saja yang akan dirasakan selama

prsedur tindakan
6. Beritahu pentingnya TTV sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
7. Dukung infromasi yang dibutuhkan
klien dan keluarga
 1
IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Implementasi Evaluasi
Diagnosa
1 1. Memposisikan klien untuk meringankan sesak S : klien mengatakan nafas masih terasa
nafas (semi fowler) sesak namun sudah berkurang dan bisa
2. Melakukan suskultasi suara nafas, catat area beristirahat
O:
yang mengalami penurunan ventilasi atau ada
Indikator SA ST Setelah
suara tambahan
tindakan
3. Memonitor status pernafasan dan oksigenasi
Frekuensi 4 5 4
4. Memberikan nebulizer untuk bronkodiltor
pernafasan
5. Menginstruksikan untuk melakukan fisioterapi Suara auskultasi 3 5 4
dada nafas
6. menyiapkan peralatan oksigen dan berikan Saturasi oksigen 4 5 5
Penggunan otot 2 4 3
melalui sistem humidifier
bantu nafas
7. Memonitor kecemasan pasien yang berkaitan Dispnea saat 2 4 3
dengan kebutuhan mendapatkan terapi istirahat
oksigen
A : masalah teratasi sebagian
8. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, status P : lanjutkan intervensi dengan memberikan
pernafasan, dan saturasi oksigen oksigen, monitor tanda-tanda vital dan
9. Memonitor warna kulit, suhu, dan kelembaban warna kulit serta suhu

2 1. Menggunakan komunikasi terapeutik. S:

Klien mengatakan rasa nyerinya berkurang
2. Mengkomunikasikan segala tindakan kepada
dan klien merasa dapat istirahat sedikit lebih
klien dan keluarga.
nyaman.
3. Memonitor status cairan, keseimbangan input
O:
dan output, turgor kulit dan adanya edema,
NOC : Keseimbangan Cairan
dan tekanan darah.
Indikator SA ST SH
4. Melakukan pemasangan kateter urin. Edema Perifer 2 5 3
Berat Jenis Urin 2 5 3
5. Melakukan pembatasan asupan cairan. Keseimbangan intake dan 3 5 4
output
6. Menjelaskan kepada klien dan keluarga Tekanan Darah 4 5 4
mengenai pembatasan cairan. A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Melanjutkan intervensi pada NIC :
Manajemen Cairan, pada nomor 1,3,
dan 5.

No Implementasi Evaluasi
 2
Diagnosa
3 1. Mempertahankan sikap tenang dan hati-hati S:
Klien mengatakan mengerti tentang hal
2. Mengurangi stimulus yang menciptakan rasa takut
yang harus dipatuhi mengenai prosedur
dan cemas
yang dilakukan
3. Memposisikan diri di sisi klien
O:
4. Meyakinkan keselamatan dan kenyamanan klien
Indicator Awal Target Hasil
5. Mengidentifikasi orang terdekat klien yang
Posisi yang 2 5 4
mampu membantu klien
nyaman
6. Mencoba Duduk dan bicara dengan klien Nyeri otot 3 5 4
7. Menginstruksikan pada klien untuk menggunakan
Sakit kepala 3 5 5
teknik mengurangi kecemasan (teknik nafas
A:
dalam, relaksasi otot progresif atau
Masalah teratasi sebagian
mendengarkan music) P:
Intervensi dilanjutkan dengan
mengintruksikan keluarga untuk
mendampingi dan membantu
meningkatkan kenyamanan klien
4 NIC : Pengurangan Kecemasan S:
Klien dan keluarga mengatakan sudah lega
1. Menggunakan pendekatan yang tenang dan
dengan adanya penjelasan tentang keadaan
menyakinkan
2. Mendorong verbalisasi, persepsi dan ketakutan status kesehatan saat ini
O:
klien ataupun keluarga
3. Menjelaskan semua prosedur termasuk sensasi Indicator Awal Target Hasil
yang akan dirasakan klien selama prosedur Wajah tegang 3 5 5
4. Memberikan informasi terkait factual diagnose,
perawtaan dan tindakan Rasa cemas yang 2 5 5
5. Mendorong keluarga untuk mendampingi klien disampaikan
dengan cara yang tepat secara lisan
6. Melakukan identifikasi pada saat terjadinya
A:
perubahan kecemasan Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan
5 1. Menginstruksikan pada klien dan keluarga S:
Klien dan keluarga mengatakan mengerti
mengenai lama tindakan yang akan dilakukan
tentang prosedur yang dilakukan
2. Mengkaji pengalaman klien ebelumnya dan
O:
penegtahuan klien tentang tindakan yang akan
Indicator Awal Target Hasil
dilakukan
Volume 3 5 5
3. Menjelaskan tujuan tindakan dilakukan
darah
4. Menggambarkan aktivitas yang perlu dilakukan
mengalir
sebelum tindakan dimulai
melalui
 2
5. Memberitahu klien dan keluarag tentang apa saja fistula
Hematoma 2 5 5
yang akan dirasakan selama prsedur tindakan
pada akses
6. Memberitahu pentingnya TTV sebelum dan
dialisis
sesudah melakukan tindakan
Nadi perifer 4 5 5
7. Mendukung infromasi yang dibutuhkan klien dan
distal
keluarga A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan dengan
mengintruksikan keluarga untuk
mendampingi dan membantu
meningkatkan kenyamanan klien