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TEMA DE EXPOSICIÓN:
HIGADO
ESTUDIANTES:
DIANA BOHORQUEZ
ANGIE CUEVA FAJARDO
DOCENTE:
DR. MANUEL GANAN
CURSO:
SEPTIMO SEMESTRE “A”
PERIODO:
2017
Anatomía
Anatomía macroscópica
El hígado es un órgano sólido del aparato digestivo, cuya masa (1.200-1.600 g) ocupa casi
todo el hipocondrio derecho. El reborde costal coincide con el borde inferior, y la cara
superior está cubierta por el diafragma. La inmensa mayoría del hígado derecho y casi
todo el izquierdo están cubiertos por la caja torácica. El hígado se extiende por arriba
hasta el plano de la quinta costilla, a la derecha, y el de la sexta, a la izquierda. La cara
posterior cabalga sobre la vena cava inferior (VCI). Una cuña hepática se dirige hacia la
mitad izquierda del abdomen, a través del epigastrio, para situarse sobre la cara anterior
del estómago y bajo la parte central e izquierda del diafragma. La cara superior del hígado,
convexa, se amolda al diafragma, mientras que la inferior es ligeramente cóncava y
termina en un borde anterior afilado.
Las duplicaciones perifonéales sobre la superficie hepática se de- nominan ligamentos. Las
duplicaciones peritoneales diafragmáticas se conocen como ligamento coronario, cuyos
bordes laterales están constituidos por los ligamentos triangulares derecho e izquierdo.
Del centro del ligamento coronario surge el ligamento falciforme, que se extiende por
delante, a modo de membrana fina, comunicando la superficie hepática con el diafragma,
la pared abdominal y el ombligo.
El ligamento redondo (la vena umbilical obliterada) discurre a lo largo del borde inferior
del ligamento falciforme, desde el ombligo hasta la fisura umbilical. La fisura umbilical se
encuentra en la cara inferior del hígado izquierdo y contiene la tríada portal izquierda. El
ligamento falciforme, la marca superficial más conspicua del hígado, se utiliza
históricamente para marcar la división de los lóbulos izquierdo y derecho del hígado en las
primeras descripciones de la anatomía hepática. Sin embargo, esta descripción es
imprecisa y tiene muy poca utilidad para el cirujano hepatobiliar (v. anatomía segmentaria
pormenorizada más adelante).
En la superficie posterior del hígado izquierdo, desde la vena porta izquierda en el hilio
hepático hacia la vena hepática izquierda y la VCI, se encuentra el ligamento venoso (seno
venoso obliterado), que también discurre por una fisura. La sangre arterial y venosa portal
hepática entra en el hígado por el hilio y se ramifica por el órgano como una única unidad
pedicular portal, que también incluye un conducto biliar. Estos espacios portales son
revestidos por una vaina peritoneal que se invagina en el hilio hepático. El drenaje venoso
se produce a través de las venas hepáticas derecha, media e izquierda, que desembocan
directamente en la VCI suprahepática.
Anatomía funcional
Antiguamente se dividía el hígado en lóbulos izquierdo y derecho, utilizando para ello una
referencia externa obvia: el ligamento falciforme. Esta descripción no solo era
excesivamente simplificada, sino que además resultaba anatómicamente incorrecta en
relación con el aporte sanguíneo al hígado. Posteriormente, se propusieron descripciones
más exactas de la anatomía lobular del hígado. Se dividió el hígado en dos lóbulos,
derecho e izquierdo, utilizando para ello las ramas de las venas porta y hepática.
La anatomía funcional del hígado se compone de ocho segmentos, cada uno alimentado
por una sola tríada portal (pedículo), integrada por ramas de la vena porta y arteria
hepática y un conducto biliar. Estos segmentos se organizan después en cuatro sectores,
separados por cisuras que contienen las tres grandes venas hepáticas. Los cuatro sectores
se reparten luego en el hígado derecho e izquierdo (resulta preferible hablar de hígado
derecho e izquierdo en lugar de lóbulo derecho o izquierdo, puesto que no hay ninguna
marca externa que divida la parte derecha del hígado de la izquierda). Este sistema lo
describieron originalmente Goldsmith y Woodburne y también Couinaud en 1957 y define
la anatomía hepática desde la perspectiva quirúrgica. La anatomía funcional se describe
más a menudo atendiendo a una serie de cortes transversales La cisura principal contiene
la vena hepática media que sigue un trayecto anteroposterior desde la fosa cística por el
borde izquierdo de la vena cava y divide el hígado en los hemihígados derecho e izquierdo.
La línea de la cisura principal también se conoce como línea de Cantlie (v. anteriormente).
El hígado derecho está dividido en un sector anterior (segmentos V y VIII) y otro posterior
(segmentos VI y Vil) por la cisura derecha, que contiene la vena hepática derecha. F.1
pedículo portal derecho, compuesto por la arteria hepática, la vena porta y el conducto
biliar derecho, se escinde en los pedículos derechos anterior y posterior destinados a los
segmentos del sector anterior y posterior.
El hígado izquierdo tiene una fisura visible en su superficie inferior, denominada fisura
umbilical. El ligamento redondo, que contiene el resto de la vena umbilical, discurre por
esa fisura. El ligamento falciforme es contiguo a la fisura umbilical y el ligamento redondo.
La fisura umbilical no es una cisura y no contiene ninguna vena hepática. De hecho,
contiene el pedículo portal izquierdo que, a su vez, alberga la vena porta, la arteria
hepática y el conducto biliar izquierdos. El pedículo discurre por la fisura y se ramifica para
alimentar el hígado izquierdo. Este se divide en sendos sectores, anterior (segmentos III y
IV) y posterior (segmento II; el único sector compuesto por un solo segmento), por la
cisura izquierda. Esta cisura discurre posterior al ligamento redondo y contiene la vena
hepática izquierda.
El lóbulo caudado (segmento I) es la porción dorsal del hígado y abraza la vena cava
inferior por su cara posterior, situándose detrás de la tríada portal izquierda por abajo y
de las venas hepáticas
izquierda y media por arriba. Casi todo el lóbulo caudado se encuentra a la izquierda de la
VCI, aunque, en la parte inferior, discurre entre la vena cava inferior y la tríada portal
izquierda, uniéndose al hígado derecho (segmentos VI y VII). Esta parte del lóbulo caudado
se conoce como porción derecha o tubérculo caudado. La porción izquierda del lóbulo
caudado se encuentra en la transcavidad de los epiplones y está revestida, por delante,
por el ligamento gastrohepático (epiplón menor) que lo separa de los segmentos II y III
situados en un plano anterior. El ligamento gastrohepático se inserta en el ligamento
venoso (vestigio del seno venoso), a la izquierda de la tríada portal izquierda.
El aporte vascular y el drenaje biliar del lóbulo caudado proceden de los pedículos derecho
e izquierdo. El lado derecho del lóbulo caudado deriva en buena medida su irrigación
venosa portal de la vena porta derecha o de la bifurcación de la vena porta principal. La
porción izquierda del caudado deriva su aflujo venoso portal de la vena porta principal
izquierda. En general, la perfusión arterial y el drenaje biliar de la porción derecha se
producen a través del sistema pedicular posterior derecho, mientras que los de la porción
izquierda lo hacen a través del pedículo principal izquierdo. El drenaje venoso hepático del
lóbulo caudado resulta singular, debido a la presencia de numerosas vénulas posteriores
que drenan directamente a la VCI.
El borde posterior del lado izquierdo del lóbulo caudado termina en un componente
fibroso que se inserta en los pilares diafragmáticos y también discurre detrás de la VCI
para insertarse en el segmento VII del hígado derecho. Este componente fibroso se
compone, en parte o en su totalidad, de parénquima hepático hasta en la mitad de los
casos; por eso, el tejido hepático puede rodear totalmente la VCI. Esta estructura tan
importante recibe el nombre de ligamento de la vena cava, y resulta esencial a la hora de
separar el hígado derecho o el lóbulo caudado de la vena cava.
Entre el espacio porta y la vena centrolobulillar hay tres zonas que difieren en su dotación
enzimàtica y en la exposición a los nutrientes y a la sangre oxigenada. Pese a que se sigue
debatiendo sobre la forma de estas zonas y sobre su relación con la unidad lobulillar
básica, en general, las zonas 1 a 3 se extienden en abanico desde el espacio porta hasta la
vena centrolobulillar. La zona 1 (zona peripor- tal), se expone a un entorno con
abundantes nutrientes y oxígeno. Las zonas 2 (zona intermedia) y 3 (zona perivenular) se
exponen a ambientes con menos oxígeno y nutrientes. Las células de las distintas zonas
tienen una dotación enzimática distinta y responden de manera variable a la exposición
tóxica y a la hipoxia. Esta disposición anatómica explica también el fenómeno de la
necrosis centrolobulillar por la hipotensión, pues la zona 3 es la más vulnerable al
descenso en el aporte de oxígeno.
Microcirculación hepática Las ramas venosa portal y arterial hepática terminales irrigan
directamente los sinusoides hepáticos con sangre. Las ramas portales ofrecen un aporte
constante, aunque mínimo, de flujo a este sistema de bajo volumen. Las ramas arteriales
aportan a los sinusoides un flujo pulsátil de bajo volumen que refuerza el flujo en ellos. Las
ramas arteriales hepáticas terminan en un plexo, en torno a los conductillos biliares
terminales y proporcionan nutrientes. Los flujos arterial y venoso portal varían
inversamente en los sinusoides y pueden ser compensatorios. El control local del flujo
sanguíneo en los sinusoides depende probablemente de los esfínteres arteriolares y de la
contracción del revestimiento sinusoidal por las células endoteliales y las células
estrelladas hepáticas o los miofibroblastos portales. La sangre contenida en los sinusoides
desemboca directamente en las vénulas hepáticas terminales en el centro de un lóbulo
funcional. Este proceso da lugar a flujo unidireccional de sangre en el hígado, de la zona 1
a la 3.
Las células endoteliales sinusoidales están separadas de los hepatocitos por el espacio de
Disse (espacio perisinusoidal). Es este un compartimento de líquido extravascular al que
los hepatocitos proyectan microvellosidades, lo que permite que las proteínas y otros
componentes del plasma de los sinusoides sean captados por los hepatocitos. En este
espacio, las células endoteliales se caracterizan por carecer de uniones intercelulares y de
membrana basal, en cambio contienen numerosas fenestraciones grandes. Esta
disposición proporciona el máximo contacto de las membranas de los hepatocitos con
este compartimento de líquido extravascular y la sangre en el espacio sinusoidal. De este
modo, el sistema favorece el movimiento bidireccional de los solutos (sustancias de alto y
bajo peso molecular) hacia dentro y hacia fuera de los hepatocitos, lo que proporciona un
ingente potencial de filtración. Por otra parte, las fenestraciones de las células
endoteliales restringen el movimiento de las moléculas entre los sinusoides y los
hepatocitos y varían en su respuesta a los mediadores endógenos y exógenos.
HIPERTENSIÓN PORTAL
Definición
Como se ha indicado, el hígado presenta una irrigación dual proceden- te de la vena porta
y la arteria hepática. El flujo sanguíneo hepático es de 1.500 ml/min como promedio. Ello
representa aproximadamente el 25% del gasto cardíaco. La vena porta encauza dos tercios
del flujo sanguíneo hepático total, mientras que la perfusión arterial hepática es
responsable de más del 50% del suministro de oxígeno al hígado. El volumen del flujo
venoso portal es regulado indirectamente por vasoconstricción y vasodilatación del lecho
arterial esplácnico. Por el contrario, las arteriolas hepáticas responden a las catecolaminas
circulantes y a la estimulación nerviosa simpática, por lo que el flujo arterial hepático es
regulado directamente.
Tratamiento