ENTREVISTA A MADRES

I.- DATOS GENERALES

Nombre del niño:

Fecha de nacimiento:
Edad:
Grado de estudios del niño:
Nombre de los padres:
Ocupación de los padres:
Lugar de nacimiento:
Familiares del niño:
Nombre de hermanos:
II.-ALIMENTACION

Pecho: Edad: Biberón: Edad:

Motivo:
Problema de alimentación:
Alimentación actual:
Horario de comidas: Come entre comidas:
Cuanto:

III.-MOTRICIDAD Y LENGUAJE DEL NIÑO

Sostuvo la cabeza: (4/12):

Se sentó: (7/10):
Gateo: (10/12):
Camino solo: (1.6):
Primeras palabras: (1 año):
Describe el lenguaje del niño actualmente:
Dominio de lateralidad:
Horario de sueño:
Donde y con quien duerme el niño:
Toma siesta: a que hora:
Trastornos de sueño:
Que tan independiente es (se baña solo, se cambia solo, ordenado etc.):
A que juega:
Con quien juega:
A qué le teme:
Personalidad del niño: (Es sociable, renegón, no le gusta seguir órdenes, es puntual,
etc)
Actitud de la familia:

IV.- SALUD Y ESTADO ACTUAL

Lugar que ocupa en la familia:
Parto normal: Cesárea:
Enfermedades que ha padecido hasta la fecha:
Intervenciones quirúrgicas:
Edad: Tratamiento:
Antecedentes heredo familiares:

V.-ASPECTO SOCIOFAMILIAR EN SU HOGAR

Personas con las que regularmente se relaciona:

Nombre Sexo Edad Parentesco Edo. Civil vive c/familia

___________ ______ _______ _____________ ___________ ____________
___________ ______ _______ _____________ ___________ ____________
___________ ______ _______ _____________ ___________ ____________
___________ ______ _______ _____________ ___________ ____________
Como se relaciona con los adultos:
Como le expresa cariño a su mama:
Como le expresa cariño a sus hermanos:
Hay pleitos frecuentes entre ellos:
Porque motivo:

VI.- ASPECTO DINAMICA FAMILIAR

Tiempo que la madre cuidadora dedican al niño:

Quien se hace cargo del niño el tiempo que permanece en hogar:
Hechos significativos que hayan afectado el desarrollo del niño:
Muertes: accidentes: cambio de casa: separación:

VII.- ANTECEDENTES ESCOLARES

Experiencias y adaptación escolar:

Ha recibido algún tipo de apoyo de otra institución:
Ha estado en Jardín:
Como se relaciona con su maestra:
Como se relaciona con sus compañeros:
Desempeño escolar:

Marque si el niño ha presentado alguna de estas conductas:

Berrinches: incontinencia:
Agresividad: morderse las uñas:
Descubrimiento succión de los dedos:
De genitales: orinarse en la cama:

En caso de haber marcado alguna conteste:

Motivo: lugar:
Desde cuándo:

Formas de castigo:

VIII.-VIVIENDA

Observaciones generales: cuenta con todos los servicios básicos requeridos:

Acontecimientos en el hogar por parte del niño:

Fecha:_______________________________