Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Y
DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP DM tipeII/ULCUS PEDIS
DI RUANG WIJAYA KUSUMA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr.R.SOETIJONO
Tgl. Masuk : 20 desember 2016
Jam : 08.00
No. RM : 345xxx
Tgl. Pengakjian : 21 desember 2016
IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama :Ny.Y Nama :Tn.S
Umur :52 th Umur :55th
Agama :Islam Agama :Islam
Pendidikan :SD Pendidikan :SD
Perkerjaan :Berkebun Perkerjaan :Petani
StatusPernikahan :menikah StatusPernikahan :Menikah
Alamat :Ngembang Alamat :Ngembang
RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN UTAMA
R : Pedis Dextra
S:6
T: Nyeri terus-menerus
1
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pada tanggal 06 Desember 2016 saat pasien bersihkan rumput dirumah, pasien mendapatkan
luka tusukkan, kemudian luka tersebut membengkak setelah beberapa kali. Karena luka
membengkak pasien kemudian memeriksakannya ke Puskesmas dan dari pihak Puskesmas
pasien dirujukkan ke RSUD dr.R.Soetijono Blora. Pasien masuk ke RS tanggal 14 Desember
2016 jam 12.10 pm, kemudian dirawat di ruang teratai. Pada ttnagggal 20 Desember 2016 jam
08.00 am pasien dioperasi dengan kasus debridement ulcus DM pedis dextra. Setelah itu pada
tanggal 20 Desember 2016 jam 10.30 am pasien kemudian di pindahkan ke ruangan Wijaya
Kusuma. Pada saat itu pasien dikaji tanggal tanggal 21 Desember 2016 pukul 10.00 am, pasien
mengatakan kaki kanannya sangat nyeri dan terasa panas, pasien juga mengeluhkan mual
dan muntah sehingga nafsu makannya berkurang, pasien juga merasa tubuhnya sangat lemas
sehingga sulit bergerak
Penyakit dahulu :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit HT, Anemia dll. Pasien mengatakan
sejak 3 tahun pasien menderita DM.
Perlukaan :
Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan yang parah, pasien hanya pernah mengalami luka
goresan dan tusukkan pada kaki dan tangannya, dan kejadian itu sudah lama terjadi dan cepat
sembuh, hanya saja saat pasien mengalami luka tusukkan di jari kaki kanan baru-baru ini
sekitar 2 minggu yang lalu pada tanggal 06 Desember 2016, luka pada jari kaki kanan bawah
tersebut tidak kunjung sembuh sampai sekarang.
Di rawat di RS :
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di RS, Pasien baru kali ini di rawat di RS dengan
sakit Ulcus DM Pedis Dextra
2
Obat-obatan: Pasien pernah mengkonsumsi obat penurun gula darah dan sudah dikonsumsi
selama 3 tahun apabila gula darahnya tinggi.
RIWAYAT KELUARGA
Dikeluarga pasien mengatakan ada beberapa anggota keluarganya yang juga menderita
penyakt yang samadengan pasien (DM), yaitu: Ibu dan Kakak.
GENOGRAM
Ket:
Pasien Perempuan:
Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya, baik cara perawatan luka, dan
makanan apa yang harus dikonsumsi oleh penderita DM.
3
Perilaku untuk mengatasi kesehatan:
Pasien mengatakan tidak mengetahui bagaimana cara mengatasi masalah kesehatannya, pasien
hanya tau jika pasien sakit, pasien harus periksa ke dokter
Sebelum Sakit
Mandi √ Skor :
Berpakaian √ 0 : mandiri
Selama Sakit
Mandi √ Skor :
Berpakaian √ 0 : mandiri
4
Berpindah √ 3 : bantuan orang lain dan alat
Naik tangga √
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur Pasien mengatakann pola tidur tidak tetap
malam pukul 22.00-05.00,tidur siang 13.00- karena pasien tidak bias tidur, karena nyeri
15.00 dalam sehari ±9 jam/hari dan tidak dan sakit yang dirasakan pada kakinya
terbanngun saat tengah malam. sehingga pasien tidak nyaman untuk tidur.
Untuk waktu tidur juga tidak tetap.
Pasien mengatakan sebelum sakit pola Pasien mengatakan selama diRS pola makan
makan 3x/hari dengan porsi 1 piring habis tetap sama 3x /hari,hanya saja dalam 1porsi
.untuk minum kurang lebih 7-8 gelas piring tidak habis dan hanya menghabiskan ½
/hari.disamping itu pasien juga suka makan porsi piring .selama diRS pasien juga jarang
dan minum yang manis”. minum pasien minum hanya 2-3 gelas /hari.
5
POLA ELIMINASI
Pasien BAB dipagi hari setiap hari,2x /hari Pasien mengatakan selama sakit diRS BAB
(konsitasi lembek).BAKnya lancer 4-5x/hari dan BAK nya jadi tidak teratur didalam sehari
.terkadang dalm sehari intensiatas BAB dan
BAK pasieng berkurang
Pasien mengatakan tetap bersukur walaupun Pasien mengatakan harus tetap bersukur dan
dalam keadaan sehat bersabar atas penyakitnya
Gambaran Diri : Pasien mengatakan bahwa pasien bersukur dengan anggota tubuhnya yang
sekarang
Identitas Diri : Pasien mengatakan tetap bersyukur walaupun diberi coban dengan
penyakitnya ini.
Peran Diri : Pasien mengatakan dirumah berperan sebagai istri dan ibu untuk anak-anaknya.
Ideal Diri : Pasien mengatakan bisa menjadi istri dan ibu yang baik untuk suami dan anak-
anaknya
Harga Diri : Pasien mengatakan senang karena semua keluarga masih perduli dengan pasien
6
POLA TOLERANSI STRES-KOPING
Pasien mengatakan jika ada masalah selalu Klien mengatakan masih terbuka dengan
diceritakan dengan keluarganya dan keluaraga dan pasien selalu menceritakan apa
diselsaikan dengan baik yang dirasakan .
Pasien memiliki 3 orang anak dan Pasien memiliki 3 orang anak dan
memgatakan sudah tidak ingin mempunyai mengatakan sudah tidak ingin memiliki anak
anak lagi. lagi.
7
POLA NILAI DAN KEYAKINAN
Pasien mengatakan selama dirumah selalu 5 Pasien mengatakan selama sakit pasien tidak
waktu. pernah menjalankan solat.
PEMERIKSAAN FISIK
PENAMPAKAN UMUM
Keadaan umum Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan dan terasa panas
Skala Nyeri 6
HEAD TO TOE
Rambut : rambut pasien hitam dan sedikit beruban ,rambut lembab dan panjang ,kondisi bersih
dan tidak berketombe dan tidak mudah rontok.
Mata : Bentuk mata simetris ,kunjungtiva tidak anemis,sclera :icterus,reflek cahaya ,fungsi
8
penglihatan baik.
Telinga : telinga simetris kanan dan kiri,tidak ada benjolan ,tidak ada nyeri tekan pada daun
telinga ,tidak ada lesi.
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid ,tidak ada penikatan vena juglu laris,warna
sama dengan warna dengan yang lain,dan tidak ada lesi
DADA
Palpasi : Fremitus kanan dan kiri,tidak ada benjolan ,tidak ada benjolan, dan tidak ada nyeri
tekan.
Auskultasi : Paru-paru vascular ,terdengar s1 dan s2 ,tidak terdapat icus cordis pada jantung
ABDOMEN
Inspeksi : Perut tampak datar ,tidak ada lesi dan warna kulit sama dengan lainya
Perkusi : Tymphani
Palpasi : Abdomen supel, hati dan limpa tidak teraba, dan tidak ada nyeri tekan.
9
Palpasi : Tidak Terkaji
EKSTRIMITAS
Palpasi : Terdapat nyeri pada kaki, suhu sekitar luka lebi hangat dibandngkan daerah sekitar
luar luka.
Dikaji Oleh
(_____________________________________)
10
PEMERIKSAAN PENUNJANG
3. DEXKETOPROFEN 3x1 ( 25 mg )
4. RANITIDINE 2x1 ( 50 mg )
5. APIDRA 3x1 ( 4 IU )
2. DEXKETOPROFEN 3x1 ( 25 mg )
3. RANITIDINE 2x1 ( 50 mg )
2. DEXKETOPROFEN 3x1 ( 25 mg )
11
3. RANITIDINE 2x1 ( 50 mg )
4. LANTUS 1X 8 IU
ANALISA DATA
TGL/JAM
Nadi : 79 X/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 37,1⁰c
12
panas
R : Pedis dextra
S:6
- TTV: TD :110/67
Nadi : 79 X/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 37,1⁰c
DO:
13
bertanya mengenai penyakitnya
14
normal 6. Observasi luka : lokasi,
dimensi, jaringan nekrotik,
2. Tidak ada tanda-
tanda-tanda infeksi local
tanda infeksi
7. Kolaborasi dengan ahli gizi
3. Adanya proses
untuk pemberian diit
perbaikan kulit
sekitar luka, 8. Lakukan teknik perawatan
repitalisasi, luka dengan steril
granulasi, dan
9. Kolaborasi dengan tim
perbaikan
dokter untuk pemberian
jaringan
antibiotic (ceftriaxone,
metronidazole)
15
guided imagery, waktu tidur di tambah )
mendengarkan
1) Ajarkan tehnik
murotal)
nonfarmakologi ( nafas
2. Melaporkan dalam, guided imagery ,
bahwa nyeri mendengarkan murotal)
berkurang dengan untuk mengurangi nyeri
manajemen nyeri (dari skala nyeri 6 menjadi
( 6 menjadi 3-4 ) 3-4)
1. Pasien dan
keluarga
menyatakan
pemahaman
16
tentang penyakit,
kondisi,
prognosis, dan
program
pengobatan
2. Pasien dan
keluarga mampu
menjelaskan
kembali apa yang
di jelaskan
perawat atau tim
kesehatan lainnya
17
PELAKSANAAN TINDAKAN
Implementasi Hari ke 1
21 08.30 1. 1. Mengobservasi DS : -
Des luka : lokasi,
DO : - Tidak ada undermining
2016 dimensi, jaringan
nekrotik, tanda- - Tidak ada Odor
tanda infeksi
- Terdapat eksudat
local serta
08.40 melakukan - Terdapat jaringan
teknik perawatan nekrotik
luka dengan steril
- TTV: TD :110/67
Nadi : 79 X/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 37,5⁰c
2. Menganjurkan
Ds : Pasien mengatakan akan
09.00 pasien untuk
berusaha untuk menjaga
menjaga kulit di
daerah sekitar luka agar
sekitar luka agar
tetap bersih
tetap bersih dan
kering Do : Pasien tampak selalu hati-
hati dan menjaga kulit
daerah sekitar luka agar
tetap bersih dan kering
3. Mengkolaborasi Ds : -
18
10.00 kan dengan ahli Do : Pasien tampak kooperatif
gizi untuk
pemberian diit
10.00 Ds : -
4. Menganjurkan
pasien untuk Do : Pasien tampak kooperatif
merubah posisi
setiap 2 jam
sekali
08.00 5. Melakukan
pemberian
injeksi antibiotic :
- Ceftriaxone 2x1 g
- Metronidazol 500
ml
Do : -
19
Ds : -
09.00 4. Melakukan
pemberian injeksi
analgetik untuk
mengurangi nyeri
(dexketoprofen
3x1/25 gr)
20
proses penyakit DO:- 80 % pasien tidak
yang spesifik mengetahui tentang
penyakitnya
Ds : -
2. Menjelaskan
10.20
patofisiologi dari Do : - Pasien tampak antusias
penyakit dan
- Pasien dan keluarganya
bagaimana hal ini
banyak bertanya
berhubungan
mengenai penyakitnya
dengan anatomi
dan fisiologi
dengan cara yang
tepat ( penkes
menggunakan
leaflet )
Implementasi hari ke 2
21
- TTV: TD :110/67
Nadi : 80 x/menit
RR : 20x/menit
22
tusuk
R : Pedis dextra
S:5
Do : -
3. Mengajarkan tehnik
Ds : -
09.00 nonfarmakologi ( nafas
dalam, guided imagery Do : Pasien tampak melakukan
,mendengarkan tehnik nafas dalam saat merasa
murotal) untuk nyeri
mengurangi nyeri (dari
skala nyeri 6 menjadi
3-4)
23
bagaimana hal ini di berikan
berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi
dengan cara yang
tepat
2. Memberikan
10.20 Ds : Pasien mengatakan mulai
penilaian tentang
memahami terkait penyakitnya
tingkat pengetahuan
pasien tentang proses Do : - Pasien tidak terlihat bingung
penyakit yang saat penjelasan yang ke 2 kali
spesifik tentang penyakitnya
24
Hari ke 3
- TTV: TD :110/70
Nadi : 80X/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37 ,6⁰c
25
08.00 3. Melakukan pemberian
injeksi antibiotic :
- Ceftriaxone 2x1 g
- Metronidazol 500 ml
R : Pedis dextra
S:4
Do : -
26
mengurangi nyeri
(dexketoprofen
3x1/25gr )
EVALUASI
Hari Pertama
- Terdapat eksudat
- TTV: TD :110/67
Nadi : 79 X/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 37,5⁰c
27
- Pasien tampak kooperatif
P : Lanjutkan intervensi
- Ceftriaxone 2x1 g
- Metronidazol 500 ml
21 Des 13.00 2. Nyeri akut b.d S : - Pasien mengatakan nyeri pada kaki
2016 agen cedera fisik kanan dan terasa panas
28
R : Pedis dextra
S:6
P : Lanjutkan intervensi
3. Mengajarkan tehnik no
nfarmakologi ( nafas dalam, guided
imagery , mendengarkan murotal)
untuk mengurangi nyeri (dari skala
nyeri 6 menjadi 3-4)
29
21 Des 14.30 3. Defisiensi S: Pasien mengatakan masih belum
2016 pengetahuan b.d mengerti akan penyakitnya, mulai dari
keterbatasan cara penyebabnya, penanggulangan dan
kognitif pengobatan
P : Lanjutkan intervensi
30
Hari ke 2
- Terdapat eksudat
- TTV: TD :110/67
Nadi : 80 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37,5⁰c
P : Lanjutkan intervensi
31
luka dengan steril
- Ceftriaxone 2x1 g
- Metronidazol 500 ml
22 Des 13.00 2. Nyeri akut b.d S : - Pasien mengatakan masih nyeri pada
2016 agen cedera fisik kaki kanan dan terasa panas
R : Pedis dextra
S:5
P : Lanjutkan intervensi
32
secara komprehensif ( lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan faktor presipitasi )
2. Mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Mengajarkan tehnik
nonfarmakologi ( nafas dalam,
guided imagery ,mendengarkan
murotal) untuk mengurangi
nyeri (dari skala nyeri 6
menjadi 3-4)
A : Masalah teratasi
33
P : Hentikan intervensi
Hari ke 3
- Terdapat eksudat
- TTV: TD :110/70
Nadi : 80X/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37 ,6⁰c
P : Lanjutkan intervensi
34
nekrotik, tanda-tanda infeksi local
serta melakukan teknik perawatan
luka dengan steril
- Ceftriaxone 2x1 g
- Metronidazol 500 ml
23 Des 14.00 2. Nyeri akut b.d S : - Pasien mengatakan masih nyeri pada
2016 agen cedera fisik kaki kanan
R : Pedis dextra
S:4
P : Pertahankan intervensi
35
komprehensif ( lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan faktor presipitasi )
36