KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA

FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang

Nama UAKPB : .............( 1 )..............
Kode UAKPB : .............( 2 )..............
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : .............( 4 )..............
Nama Barang : .............( 6 )..............
Merk/Type/Keterangan : .............( 7 )..............
Tanggal Perolehan : .............( 8 )..............
Luas : .............( 9 )..............
Kondisi (10) : Baik Rusak Ringan
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang (11) : Ada Tidak Ditemukan
Sesuai Tidak Sesuai
Kesesuaian dengan Kode
Barang (12) :
Kode Barang : Sama Tidak sama, ......( 13 )......
Nama Barang : Sama Tidak sama, ......( 14 )......
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama, ......( 15 )......
Tanggal Perolehan : Sama Tidak sama, ......( 16 )......
Kondisi (17) : Baik Rusak Ringan
Alamat Objek : ......( 18 )......
Kel./Desa: ......( 19 )...... Kab./Kota:
Kec.: ......( 20 )...... Provinsi:
Luas : ......( 23 )...... m²
4. Data Penilaian
Penggunaan Sekitar (24) : Residensial Komersial Perkantoran Pemerintah
Peruntukan Objek (25) : Residensial Komersial Perkantoran Pemerintah

5. Data Pengelolaan Tanah

Uraian Nama Pengguna
a. Penguasaan Saat Ini (26) : Digunakan/dikuasai K/L atau satker sendiri : ......( 27 ).....
Digunakan/dikuasai satker K/L lain atau pemda : ......( 28 ).....
Dikuasai pihak lain : ......( 29 ).....

b. Progress Sertipikasi (30) Sudah Sertipikasi Dalam Proses pembuatan

Dokumen Kepemilikan : Nomor : ......( 31 )......
Jenis Bukti Kepemilikan (32) : SHP HPL SHGB
Nama Pemegang Hak (33) : a.n. Pemerintah RI c.q. K/L a.n. K/L a.n. K/L lain

c. Jumlah Bidang Tanah : ......( 34 )......

d. Sengketa Tanah (35) : Tidak Bersengketa Sengketa Non Pengadilan

Pihak yang Bersengketa: (36)
 K/L Lain Pemda Badan Hukum
Keterangan sengketa : ......( 37 )......

e. Status Penggunaan (38) :

Uraian Luas (m2)

Digunakan sendiri ..(39)..

Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan ..(41)..

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan ..(43)..

Digunakan oleh satker K/L lain/pihak lain ..(45)..

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan) ..(47)..

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan ..(49)..

Total ..(51)..
Pihak yang memanfaatkan/mengoperasionalkan:

..(52)..

f. Kinerja/optimalisasi aset (53) : Direkomendasikan pengukuran kinerja BMN tidak direkom

g. Keterangan Lain-Lain : ..(54)..

(Nama Peruntukan Objek)
 -2-
6. Lokasi Tanah
Koordinat GPS : (T : Bujur Timur, S : Lintang Selatan, E : Elevasi)
T ..(55).. S ..(55)..
Batas-Batas Tanah : Utara ..(56).. Timur
Selatan ..(57).. Barat

7 Foto BMN ..(60)..

8. Keterangan Tambahan
..(61)..

Tanggal Pelaksanaan Pendataan ..(62)..

Petugas Pendataan

..(63)..
..(64)..
NDONESIA
NEGARA FORM -01
BALI
TANAH
No Urut: (3)

NUP ...........( 5 )............

Rusak Berat

Belum tercatat / Barang Berlebih

.....( 13 )......
.....( 14 )......
.....( 15 )......
.....( 16 )......
Rusak Berat

Kab./Kota: ......( 21 )......

Provinsi: ......( 22 )......

Pemerintah Industrial Lain2 (isi sendiri)

Pemerintah Industrial Lain2 (isi sendiri)

Nama Pengguna/penguasaan tanah

......( 27 )......
......( 28 )......
......( 29 )......

es pembuatan Belum dilakukan proses

(fotokopi terlampir)
SHGB SHM Lain-lain
a.n. K/L lain a.n. Pihak Ketiga/Pemda

on Pengadilan Sengketa Pengadilan

Badan Hukum Masyarakat

Keterangan

..(40)..

..(42)..

..(44)..

..(46)..

..(48)..

..(50)..

tidak direkomendasikan pengukuran kinerja BMN

 ..(55).. E ..(55)..
Timur ..(58)..
Barat ..(59)..
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Kuasa Pengguna Barang

Nama UAKPB : .............( 1 )..............
Kode UAKPB : .............( 2 )..............
2. Data Administrasi Awal BMN
Kode Barang : .............( 4 )..............
Nama Barang : .............( 6 )..............
Merk/Type/Keterangan : .............( 7 )..............
Tanggal Perolehan : .............( 8 )..............
Luas : .............( 9 )...............
Kondisi (10) : Baik Rusak Ringan
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang (11) : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan Kode Barang (12) : Sesuai Tidak Sesuai

Kode Barang : Sama Tidak sama, ....( 13 )....

Nama Barang : Sama Tidak sama, ....( 14 )....
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama, ....( 15 )....
Tanggal Perolehan/Selesai Dibangun : Sama Tidak sama, ....( 16 )....
Luas Bangunan : .............( 18 )............... m²
Kondisi (19) : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang
Alamat Objek : .............( 20 )...............
Kel./Desa: .............( 21 )............... Kab./Kota:
Kec.: .............( 22 )............... Provinsi:
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan
Pemilik Tanah (25) : Sendiri Satker Lain Pemda
Kode Satker : .............( 26 )...............
Kode Barang : .............( 27 )...............
NUP : .............( 28 )...............
5. Data Penilaian
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi (29)
Residensial Komersial Industrial
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
Apartemen Mall/Trade Center Mezzanine :
Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : ..(30).. Panjang
Perkerasan : Jenis : ..(32).. Luas
Keterangan Lain-lain : ..(34)..
6. Data Pengelolaan BMN
a. Penggunaan Bangunan Per Lantai
Jumlah Lantai : .............( 35 )...............
Luas Lantai (m2)

Dimanfaatkan
Digunakan Belum
No Lantai Ke- K/L lain / Sesuai Tidak
Digunakan sendiri mendapatkan
dioperasional persetujuan digunakan
persetujuan
kan Pihak lain Menteri
Menteri
Keuangan
Keuangan

1
..(36).. ..(37).. ..(38).. ..(39).. ..(40).. ..(41)..

dst

Pihak yang memanfaatkan/mengoperasionalkan:

..(44)..
 -2-
b. Data Bangunan Rumah Negara (45)
Golongan RN : Pejabat Negara/Gol I RN Gol II
Status Penghuni : Pejabat Negara /PNS/TNI/POLRI Pensiunan
Status RN Gol III : Sewa Sewa Beli
Dokumen Perjanjian Sewa
Beli/Lunas : .............( 46 )...............
c. Kinerja/optimalisasi aset : Direkomendasikan pengukuran kinerja BMN
..( 47 ).. Tidak direkomendasikan pengukuran kinerja BMN

d. Dokumen Bangunan : Tidak Ada Ada ..( 48 )..

7. Foto BMN
..( 49 )..

8. Keterangan Tambahan
.............( 50 )...............

Tanggal Pelaksanaan Pendataan ..(51)..

Petugas Pendataan

..(52)..
..(53)..
NESIA
ARA FORM - 02.a
ALI
BANGUNAN

No Urut: (3)

NUP ...........( 5 )............

Rusak Berat

Belum tercatat / Barang Berlebih

Tahun Renovasi : ........( 17 ).........

Rusak Berat
Jelek Jelek Sekali

Kab./Kota: .............( 23 )...............

Provinsi: .............( 24 )...............

Pemda Pihak Lain

Lain-Lain
Sekolah
Gudang Tempat Ibadah
Bengkel Gedung Pertemuan
zzanine : Rumah Sakit
Ada Hotel
Tidak Ada ……………………

Panjang : ..(31).. m
: ..(33).. m²
 Keterangan
Total

..(43)..
..(42)..
RN Gol III RN Non Golongan
Keluarga Pihak Lain
Lunas Sertipikat Pihak Lain
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FOR
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI BAN
LA

1. Kuasa Pengguna Barang

Nama UAKPB : .............( 1 )..............
Kode UAKPB : .............( 2 )..............
2. Data Administrasi Awal BMN
Kode Barang : .............( 4 ).............. NUP ...........( 5 )..
Nama Barang : .............( 6 )..............
Merk/Type/Keterangan : .............( 7 )..............
Tanggal Perolehan : .............( 8 )..............
Luas : .............( 9 )...............
Kondisi (10) : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang (11) : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bara
Kode Barang (12)

Kode Barang : Sama Tidak sama, ......( 13 )......

Nama Barang : Sama Tidak sama, ......( 14 )......
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama, ......( 15 )......
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, ......( 16 )...... Tahun Renovasi :
Luas Bangunan : .............( 18 )............... m²
Kondisi (19) : Baik Rusak Ringan Rusak B
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek : .............( 20 )...............
Kel./Desa: .............( 21 )............... Kec.: .............( 22 ).......
Kab./Kota: .............( 23 )............... Provinsi: .............( 24 ).......
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan
Pemilik Tanah (25) : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
Kode Satker : .............( 26 )...............
Kode Barang : .............( 27 )...............
NUP : .............( 28 )...............
5. Data Penilaian
a. Bangunan
Jenis Bangunan : ..(29).. Bahan : ..(34)..
Kedalaman/Ketinggian : ..(30).. m Panjang Total : ..(35)..
Diameter/Tebal Plat/Dinding : ..(31).. m Lebar Total : ..(36)..
Volume Total : ..(32).. m³ Luas Total : ..(37)..
Keterangan Lain-lain : ..(33)..

b. Fasilitas
Pagar : Jenis : ..(38).. Panjang : ..(39)..
Perkerasan : Jenis : ..(40).. Luas : ..(41)..
Keterangan Lain-lain : ..(42)..
6. Data Pengelolaan BMN
a. Status Penggunaan Bangunan ..(43)..
Uraian Luas (m2) K

Digunakan sendiri ..(44)..

Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan ..(46)..

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan ..(48)..

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain ..(50)..

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan) ..(52)..

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan ..(54)..
Total ..(56)..
Pihak Lain yang memanfaatkan:
..(57)..
 -2-

c. Kinerja/optimalisasi aset : Direkomendasikan pengukuran kinerja BMN

..( 58 ).. Tidak direkomendasikan pengukuran kinerja BMN

7. Foto BMN (59)

8. Keterangan Tambahan
..(60)..

Tanggal Pelaksanaan Pendataan ..(61)..

Petugas Pendataan

..(62)..
..(63)..
 FORM - 02.b
BANGUNAN
LAINNYA

No Urut: (3)

...........( 5 )............

ak Berat

m tercatat / Barang Berlebih

enovasi : ........( 17 )........

Rusak Berat
Jelek Sekali

.........( 22 )...............
.........( 24 )...............

ihak Lain

..(34)..
..(35).. m
..(36).. m
..(37).. m²

m
m²
Keterangan

..(45)..

..(47)..

..(49)..

..(51)..

..(53)..

..(55)..
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA FOR
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI
JA

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : .............( 1 )..............
Kode UAKPB : .............( 2 )..............
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : ......( 4 )...... NUP ...........( 5 )............
Nama Barang : ......( 6 )......
Merk/Type/Keterangan : ......( 7 )......
Tanggal Perolehan : ......( 8 )......
Kondisi (9) : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang (10) : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan (11) : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Barang Be
Kode Barang

Kode Barang : Sama Tidak sama, ......( 12 )......

Nama Barang : Sama Tidak sama, ......( 13 )......
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama, ......( 14 )......
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, ......( 15 )...... Tahun Perbaikan :
Kondisi (17) : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek : ......( 18 )......
Kel./Desa: ......( 19 )...... Kab./Kota: ......( 21 )......
Kec.: ......( 20 )...... Provinsi: ......( 22 )......
4. Informasi Tanah Lokasi Jalan
Pemilik Tanah (23) : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
Kode Satker : ......( 24 )......
Kode Barang : ......( 25 )......
NUP : ......( 26 )......
5. Data Penilaian
1. JALAN DARAT (27)
Klasifikasi : Jenis : ..(28).. Luas Total : ..(31)..
Jalan Kelas : ..(29).. Panjang Jalan : ..(32)..
Fungsi : ..(30).. Lebar Jalan : ..(33)..

Lapisan Permukaan : Beton : ..(34).. m Kondisi (37) : Sangat Baik

Aspal : ..(35).. m Permukaan Baik
Interblock : ..(36).. m

Komponen Pelengkap : Kanstein : ..(38).. m Kondisi (41) : Sangat Baik

Batu Kali : ..(39).. m Pelengkap Baik
Guard Rail : ..(40).. m Sedang

Tahun Pelapisan : ..(42).. Tahun Diperbaiki/ : ..(43)..

Pemeliharaan
Keterangan Lain-lain : ..(44)..
2. JALAN KERETA API (45)
Jenis Rel : R30 : ..(46).. m Bantalan : Beton : ..(50).. m
R42 : ..(47).. m Kayu : ..(51).. m
R50 : ..(48).. m Besi : ..(52).. m
R54 : ..(49).. m Wesel : Biasa : ..(53).. unit
Inggris : ..(54).. unit
Keterangan Lain-lain : ..(55)..
 -2-

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan (56)

Uraian Luas (m2) Keterangan

Digunakan sendiri ..(57).. ..(58)..

Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan ..(59).. ..(60)..

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan ..(61).. ..(62)..

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain ..(63).. ..(64)..

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan) ..(65).. ..(66)..

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan ..(67).. ..(68)..
Total ..(69)..
Pihak Lain yang memanfaatkan:
..(70)..

7. Foto BMN ..(71)..

8. Keterangan Tambahan
..(72)..

Tanggal Pelaksanaan Pendataan ..(73)..

Petugas Pendataan

..(74)..
..(75)..
 FORM - 03.a

JALAN

No Urut: (3)

....( 5 )............

at / Barang Berlebih

......( 16 )......
Rusak Berat
Jelek Sekali

....( 21 )......
...( 22 )......

m²
m
m

Sedang
Jelek
Jelek Sekali

Jelek
Jelek Sekali
unit
unit
Keterangan

..(58)..

..(60)..

..(62)..

..(64)..

..(66)..

..(68)..
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang

Nama UAKPB : .............( 1 )..............
Kode UAKPB : .............( 2 )..............
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : ......( 4 )...... NUP ...........( 5 ).........
Nama Barang : ......( 6 )......
Merk/Type/Keterangan : ......( 7 )......
Tanggal Perolehan : ......( 8 )......
Kondisi (9) : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang (10) : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan (11) : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Barang
Kode Barang Berlebih

Kode Barang : Sama Tidak sama, .....( 12 ).....

Nama Barang : Sama Tidak sama, .....( 13 ).....
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama, .....( 14 ).....
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, .....( 15 )..... Tahun Perbaikan
Kondisi Jembatan (17) : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek : ......( 18 )......
Kel./Desa: ......( 19 )...... Kab./Kota: ......( 21 )......
Kec.: ......( 20 )...... Provinsi: ......( 22 )......
5. Data Penilaian
Kondisi Tanah (23) : 1 2 3
Detail Posisi Jembatan : ..(24)..
Jenis Jembatan (25) : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya ..(26)..
Panjang Jembatan : ..(27).. m Tinggi Pilar : ..(30)..
Lebar Jembatan : ..(28).. m Lebar Trotoar : ..(31)..
Luas Jembatan : ..(29).. m² Jumlah Tumpuan : ..(32)..
Perkerasan : Lantai : ..(35).. Panjang Kerb : ..(33)..
Panjang : ..(36).. m Posisi Jembatan : Berada di atas S
Lebar : ..(37).. m (34) Tidak Berada di a
Sambungan : Jumlah : ..(38).. Panjang : ..(39)..
Sandaran : Bahan : ..(40).. Panjang : ..(41)..
Tiang Sandaran : Bahan : ..(42).. Jumlah : ..(43)..
Keterangan Lain-lain : ..(44)..

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan (45)
Uraian Luas (m2) Keterangan

Digunakan sendiri ..(46).. ..(47)..

 Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan ..(48).. ..(49)..

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan ..(50).. ..(51)..

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain ..(52).. ..(53)..

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan) ..(54).. ..(55)..

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan ..(56).. ..(57)..

Total ..(58)..
Pihak Lain yang memanfaatkan:
..(59)..
 -2-
7. Foto BMN ..(60)..

8. Keterangan Tambahan
..(61)..

Tanggal Pelaksanaan Pendataan ..(62)..

Petugas Pendataan

..(63)..
..(64)..
 FORM - 03.b

JEMBATAN

No Urut: (3)

...........( 5 )............

Rusak Berat

Belum tercatat / Barang

Berlebih

hun Perbaikan : ......( 16 )......

Rusak Berat
Jelek Sekali

......( 21 )......
......( 22 )......

Beton Prategang
..(26)..
..(30).. m
..(31).. m
..(32)..
..(33).. m
Berada di atas Sungai
Tidak Berada di atas Sungai
..(39).. m
..(41).. m
..(43)..

Keterangan

..(47)..
..(49)..

..(51)..

..(53)..

..(55)..

..(57)..
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang

Nama UAKPB : .............( 1 )..............
Kode UAKPB : .............( 2 )..............
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : ......( 4 )...... NUP ...........( 5 )............
Nama Barang : ......( 6 )......
Merk/Type/Keterangan : ......( 7 )......
Tanggal Perolehan : ......( 8 )......
Kondisi (9) : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang (10) : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan (11) : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Barang
Kode Barang Berlebih

Kode Barang : Sama Tidak sama, ......( 12 )......

Nama Barang : Sama Tidak sama, ......( 13 )......
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama, ......( 14 )......
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, ......( 15 )...... Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : ......( 17 )...... m²
Kondisi (18) : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek : ......( 19 )......
Kel./Desa: ......( 20 )...... Kab./Kota: ......( 22 )......
Kec.: ......( 21 )...... Provinsi: ......( 23 )......
4. Informasi Tanah Lokasi Jalan Lain
Pemilik Tanah (24) : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
Kode Satker : ......( 25 )......
Kode Barang : ......( 26 )......
NUP : ......( 27 )......
5. Data Penilaian (28)
1. LANDASAN PACU PESAWAT TERBANG (SERTA TAXIWAY ATAU APRON)
Runway : Luas ..(29).. m² Beton Aspal
Overrun : Luas ..(30).. m² Beton Aspal
Turning Area : Luas ..(31).. m² Beton Aspal
Runway Shoulder : Luas ..(32).. m² Beton Aspal
Exit Taxiway : Luas ..(33).. m² Beton Aspal
Rapid Exit Taxiway : Luas ..(34).. m² Beton Aspal
Parallel Taxiway : Luas ..(35).. m² Beton Aspal
Taxiway Shoulder : Luas ..(36).. m² Beton Aspal
Apron : Luas ..(37).. m² Beton Aspal
Apron Helipad : Luas ..(38).. m² Beton Aspal
Taxiway Helipad : Luas ..(39).. m² Beton Aspal
Holding Bay : Luas ..(40).. m² Beton Aspal
Clearway : Luas ..(41).. m²
RESA : Luas ..(42).. m²
 Runway Strip : Luas ..(43).. m²
Marking : Luas ..(44).. m²

2. Jetty : Luas ..(45).. m² Causeway : Luas

Keterangan Lain-lain : ..(47)..

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan (48)
Uraian Luas (m2) Keterangan

Digunakan sendiri ..(49).. ..(50)..

Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan ..(51).. ..(52)..

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan ..(53).. ..(54)..

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain ..(55).. ..(56)..

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan) ..(57).. ..(58)..

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau

pemanfaatan ..(59).. ..(60)..
Total ..(61)..
Pihak Lain yang memanfaatkan:
..(62)..
 -2-
7. Foto BMN ..(63)..

8. Keterangan Tambahan
..(64)..

Tanggal Pelaksanaan Pendataan ..(65)..

Petugas Pendataan

..(66)..
..(67)..
 FORM - 03.c

JALAN DAN
JEMBATAN LAIN

No Urut: (3)

...........( 5 )............

elum tercatat / Barang

erlebih

: ......( 16 )......

Rusak Berat
Jelek Sekali

......( 22 )......
......( 23 )......

Pihak Lain

Rumput
Rumput
Rumput
Rumput
Rumput
Rumput
Rumput
Rumput
Rumput
Rumput
Rumput
Rumput
Luas ..(46).. m²

Keterangan

..(50)..

..(52)..
..(54)..

..(56)..

..(58)..

..(60)..
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang

Nama UAKPB : .............( 1 )..............
Kode UAKPB : .............( 2 )..............
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : ......( 4 )...... NUP
Nama Barang : ......( 6 )......
Merk/Type/Keterangan : ......( 7 )......
Tanggal Perolehan : ......( 8 )......
Kondisi (9) : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang (10) : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan (11) : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bar
Kode Barang

Kode Barang : Sama Tidak sama, .....( 12 ).....

Nama Barang : Sama Tidak sama, .....( 13 ).....
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama, .....( 14 ).....
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, .....( 15 )..... Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : ......( 17 )...... m²
Kondisi (18) : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek : ......( 19 )......
Kel./Desa: ......( 20 )...... Kab./Kota: ......( 22 )......
Kec.: ......( 21 )...... Provinsi: ......( 23 )......
4. Informasi Tanah Lokasi Bendungan
Pemilik Tanah (24) : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
Kode Satker : ......( 25 )......
Kode Barang : ......( 26 )......
NUP : ......( 27 )......
5. Data Penilaian
a. Bangunan Utama
Jenis Bendungan (28) : Urugan Tanah Urugan Batu
1. Bendungan Utama :
Treatment pondasi (29) : Curtain Grouting Consolidation Grouting
Diafragma Wall Cut of Wall
Volume inti : lebar puncak ..(30).. m tinggi ..(31).. m panjang
2. Bendungan Pengelak
Volume inti : lebar puncak ..(33).. m tinggi ..(34).. m panjang
b. Bangunan Pelengkap
1. Saluran/Terowongan Pengelak
Treatment pondasi (36) : Curtain Grouting Consolidation Grouting
Panjang : ..(37).. m
 2. Galeri/Terowongan Inspeksi
Treatment pondasi (38) : Curtain Grouting Consolidation Grouting
Panjang : ..(39).. m
3. Bangunan Pelimpah dan Kolam Olak
Treatment pondasi (40) : Curtain Grouting Consolidation Grouting
Luas saluran : ..(41).. m2
4. Bangunan Pengambilan/Intake
Volume Konstruksi : ..(42).. m3
5. Bangunan Penguras/Bottom Outlet
Volume Konstruksi : ..(43).. m3
c. Pekerjaan Hidromekanikal Pintu
Luas pintu : Gate Leaf ..(44).. m2 Guide Frame ..(45).. m2 Hoist & Contro
d. Penahan Tanah
Luas Dinding Penahan Tanah : ..(47).. m2
Keterangan Lain-lain : ..(48)..
 -2-
6. Data Pengelolaan BMN
Status Penggunaan (49)
Uraian Luas (m2) Keterangan

Digunakan sendiri ..(50).. ..(51)..

Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan ..(52).. ..(53)..

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan ..(54).. ..(55)..

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain ..(56).. ..(57)..

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan) ..(58).. ..(59)..

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan ..(60).. ..(61)..
Total ..(62)..
Pihak Lain yang memanfaatkan:
..(63)..

7. Foto BMN ..(64)..

8. Keterangan Tambahan
..(65)..

Tanggal Pelaksanaan Pendataan ..(66)..

Petugas Pendataan

..(67)..
..(68)..
 FORM - 03.d

BENDUNGAN

No Urut: (3)

...........( 5 )............

Rusak Berat

Belum tercatat / Barang Berlebih

Tahun Perbaikan : ......( 16 )......

Rusak Berat
Jelek Jelek Sekali

......( 22 )......
......( 23 )......

Pihak Lain

Blanket Grouting

panjang ..(32).. m

panjang ..(35).. m

Blanket Grouting
 Blanket Grouting

Blanket Grouting

Hoist & Contro ..(46).. set

Keterangan

..(51)..

..(53)..

..(55)..

..(57)..

..(59)..

..(61)..
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA FORM -
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI
BENDU

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : .............( 1 )..............
Kode UAKPB : .............( 2 )..............
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : ......( 4 )...... NUP ...........( 5 ).........
Nama Barang : ......( 6 )......
Merk/Type/Keterangan : ......( 7 )......
Tanggal Perolehan : ......( 8 )......
Kondisi (9) : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang (10) : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan (11) : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Barang
Kode Barang

Kode Barang : Sama Tidak sama, ......( 12 )......

Nama Barang : Sama Tidak sama, ......( 13 )......
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama, ......( 14 )......
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, ......( 15 )...... Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : ......( 17 )...... m²
Kondisi (18) : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek : ......( 19 )......
Kel./Desa: ......( 20 )...... Kab./Kota: ......( 22 )......
Kec.: ......( 21 )...... Provinsi: ......( 23 )......
4. Informasi Tanah Lokasi Bendung
Pemilik Tanah (24) : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
Kode Satker : ......( 25 )......
Kode Barang : ......( 26 )......
NUP : ......( 27 )......
5. Data Penilaian
Bangunan Utama
Tipe Bendung (28) : Bendung Tetap Bendung Gerak Bendung Karet
Tubuh Bendung : Volume ..(29).. m 3
Panjang Mercu ..(30)..

Bangunan Pelengkap Tinggi (m) Lebar (m) Volume (m3)

a. Lantai Hulu : ..(31)..

b. Lantai Hilir/Kolam Olak : ..(32)..

c. Sandtrap : ..(33)..

d. Sayap Bendung : ..(34)..

e. Dinding Penahan Tanah : ..(35)..

Pasangan Batu Kali
 Dinding Penahan Tanah
Pasangan Batu Kali

f. Dinding Penahan Tanah : ..(36)..

Pasangan Bronjong

g. Tanggul : ..(37)..

h. Bangunan Pengambilan / Intake : ..(38)..

i. Bangunan Pembilas/Penguras : ..(39)..

j. Pintu Air Intake : ..(40).. ..(41)..

k. Pintu Air Pembilas/Penguras : ..(43).. ..(44)..

Keterangan Lain-lain : ..(46)..

b. Dokumen Bangunan
 -2-
6. Data Pengelolaan BMN
Status Penggunaan (47)
Uraian Luas (m2) Keterangan

Digunakan sendiri ..(48).. ..(49)..

Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan ..(50).. ..(51)..

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan ..(52).. ..(53)..

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain ..(54).. ..(55)..

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan) ..(56).. ..(57)..

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan ..(58).. ..(59)..
Total ..(60)..
Pihak Lain yang memanfaatkan:
..(61)..

7. Foto BMN (62)

8. Keterangan Tambahan
..(63)..

Tanggal Pelaksanaan Pendataan ..(64)..

Petugas Pendataan

..(65)..
..(66)..
 FORM - 03.e

BENDUNG

No Urut: (3)

...........( 5 )............

Rusak Berat

Belum tercatat / Barang Berlebih

hun Perbaikan : ......( 16 )......

Rusak Berat
Jelek Sekali

......( 22 )......
......( 23 )......

Pihak Lain

Bendung Karet
..(30).. m

Jumlah (set)
..(42)..

..(45)..
Keterangan

..(49)..

..(51)..

..(53)..

..(55)..

..(57)..

..(59)..
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA FORM - 03.f
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI
BANGUNAN AIR
LAINNYA

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : .............( 1 )..............
Kode UAKPB : .............( 2 )..............
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : ......( 4 )...... NUP ...........( 5 )............
Nama Barang : ......( 6 )......
Merk/Type/Keterangan : ......( 7 )......
Tanggal Perolehan : ......( 8 )......
Kondisi (9) : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang (10) : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan (11) : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Barang
Kode Barang Berlebih

Kode Barang : Sama Tidak sama, ......( 12 )......

Nama Barang : Sama Tidak sama, ......( 13 )......
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama, ......( 14 )......
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, ......( 15 )...... Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : ......( 17 )...... m²
Kondisi (18) : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek : ......( 19 )......
Kel./Desa: ......( 20 )...... Kab./Kota: ......( 22 )......
Kec.: ......( 21 )...... Provinsi: ......( 23 )......
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Air Lainnya
Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
Kode Satker : ......( 24 )......
Kode Barang : ......( 25 )......
NUP : ......( 26 )......
Kondisi Tanah (27) : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
5. Data Penilaian
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai … (pilih salah satu)
1. Gedung dan Bangunan
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi (28)
Residensial Komersial Industrial Lain-Lain
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
Apartemen Mall/Trade Center Mezzanine :
Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
 Pagar : Jenis : ..(29).. Panjang : ..(30)..
Perkerasan : Jenis : ..(31).. Luas : ..(32)..
2. Jembatan
Kondisi Tanah (33) : 1 2 3
Posisi Jembatan : ..(34)..
Jenis Jembatan (35) : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya ..(36)..
Panjang Jembatan : ..(37).. m Tinggi Pilar : ..(40)..
Lebar Jembatan : ..(38).. m Lebar Trotoar : ..(41)..
Luas Jembatan : ..(39).. m² Jumlah Tumpuan : ..(42)..
Perkerasan : Lantai : ..(45).. Panjang Kerb : ..(43)..
Panjang : ..(46).. m Posisi Jembatan Berada di atas Sungai
Lebar : ..(47).. m (44) Tidak Berada di atas Su
Sambungan : Jumlah : ..(48).. Panjang : ..(49)..
Sandaran : Bahan : ..(50).. Panjang : ..(51)..
Tiang Sandaran : Bahan : ..(52).. Jumlah : ..(53)..
 -2-
3. Saluran
Jenis (54) : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan (55) : Tanah Batu Bata Batu Kali
Dimensi : Luas Penampang ..(56).. m2 Panjang Saluran ..(57)..
4. Pengaman Sungai / Pantai
Jenis (58) : Penguat Tebing Revetment Groin
Dimensi : Volume Konstruksi ..(59).. m 3

5. Bak Penampungan/ Reservoar

Dimensi
6. Lainnya (63)
Jenis Konstruksi
Konstruksi Tanah
Konstruksi Batu Bata
Konstruksi Batu Kali
: Panjang ..(60).. m Lebar ..(61).. m Tinggi
: (64) Volume Konstruksi :
Konstruksi Beton
Konstruksi Beton Bertulang
Konstruksi Baja

Keterangan Lain-lain : ..(66)..

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan (67)
Uraian Luas (m2) Keterangan
Digunakan sendiri ..(68).. ..(69)..

Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan ..(70).. ..(71)..

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan ..(72).. ..(73)..

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain ..(74).. ..(75)..

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaata ..(76).. ..(77)..

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan ..(78).. ..(79)..
Total ..(80)..
Pihak Lain yang memanfaatkan:
..(81)..

7. Foto BMN (82)

8. Keterangan Tambahan
..(83)..
Tanggal Pelaksanaan Pendataan ..(84)..

Petugas Pendataan

..(85)..
..(86)..
 FORM - 03.f

BANGUNAN AIR
LAINNYA

No Urut: (3)

...........( 5 )............

Rusak Berat

elum tercatat / Barang

erlebih

: ......( 16 )......

Rusak Berat
Jelek Sekali

Pihak Lain

Lain-Lain
Sekolah
Tempat Ibadah
Gedung Pertemuan
Rumah Sakit
Hotel
……………………
 m
m²

Beton Prategang

m
m

m
Berada di atas Sungai
Tidak Berada di atas Sungai
m
m
 ..(57).. m

Breakwater

..(62).. m

..(65).. m3

Keterangan
..(69)..

..(71)..

..(73)..

..(75)..

..(77)..

..(79)..