A.

ANALISA DATA

No Hari/tgl Data Etiologi Masalah

1 Kamis,01- DS:Pasien mengatakan sakit pada Trauma Gangguan

kepala perfusi
09-2011 kepala.
jaringan
otak
DO:Keadaan umum
lemah, kesadaran secara kualitatif
somnolen, keadaan secara
kuantitatif GCS:
E:3.V:5,M:5,total 13, pasien
hanya mau tidur saja, bengkak
pada mata kanan dan tampak
kebiruan, terdapat luka jahit pada
alis mata kanan dan pada dahi.
keluar darah dari hidung pada saat
terjadi kecelakaan.Terdapat luka
jahit pada kaki kanan dan paha
 kiri, pasien tampak meringis
kesakitan.

Tanda-tanda vital:

Nadi :84 x/menit, irama teratur

dan kuat.

Pernapasan:18 x/menit, Irama

teratur.

Tekanan darah:100/60 mmHg

posisi berbaring.

Mean Preassure Arteri (MAP):73,

Pulse Preassure (PP) :40.Capilary
Refill Time (CRT) < 2 detik.
2 Kamis,01- DS: Pasien mengatakan sakit pada Trauma Gangguan
09-2011 kepala dan luka jahitan. jaringan dan rasa
refleks nyaman
DO: Keadaan umum lemah,
spasme otot nyeri akut
kesadaran secara kualitatif
sekunder.
somnolen, keadaan secara
kuantitatif GCS:
E:3.V:5,M:5,total 13, bengkak
pada mata kanan dan tampak
kebiruan, terdapat luka jahit pada
alis mata kanan dan pada
dahi.Terdapat luka jahit pada kaki
kanan dan paha kiri, pasien
tampak meringis kesakitan, skala
nyeri 7-9 (berat).

Tanda-tanda vital:

Nadi :84 x/menit, irama teratur

dan kuat.

Pernapasan:18 x/menit, Irama

teratur.

Tekanan darah:100/60 mmHg

posisi berbaring.

Mean Preassure Arteri (MAP):73,

Pulse Preassure (PP) :40.
3 Kamis,01- DS: Pasien mengatakan takut mati Krisis ketakutan
09-2011 dan berharap dapat sembuh. situasional:
perubahan
Pasien mengatakan takut dan
status
trauma naik sepeda motor.
kesehatan.

DO: Tanda-tanda vital: Nadi:84

x/menit, irama teratur dan kuat,
Pernapasan:18 x/menit, irama
teratur. Tekanan darah:100/60
mmHg
4 Kamis,01- DS: Pasien mengatakan tidak bisa Kelemahan Defisit
fisik perawatan
09-201 melakukan aktivitas sendiri tetapi
diri.
dibantu oleh keluarga dan
perawat, pasien mengatakan sakit
kepala.

DO: Keadaan umum lemah.Kulit

tampak kotor dengan sisa darah
yang sudah kering pada muka,
kaki dan tangan.Gigi tampak
kotor.
 Kekuatan otat ekstremitas atas dan
bawah aktif, nilai 5

B. Diagnosa keperawatan

Dari analisa diatas maka prioritas diagnosa keperawatan yang muncul adalah:

1. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala.

DS: Pasien mengatakan sakit pada kepala.

DO: Keadaan umum lemah, kesadaran secara kualitatif somnolen,keadaan secara kuantitatif GCS: E:3.V:5,M:5,total 13, bengkak pada
mata kanan dan tampak kebiruan,luka jahit pada alis mata kanan dan pada dahi.Keluar darah dari hidung pada saat
kecelakaan.Terdapat luka jahit pada kaki kanan dan paha kiri,pasien tampak meringis kesakitan.Tanda-tanda vital: Nadi :84
x/menit,irama teratur dan kuat.Pernapasan:18 x/menit,Irama teratur.Tekanan darah:100/60 mmHg posisi berbaring.

Mean Preassure Arteri (MAP):73 mmHg, Pulse Preassure (PP):40 mmHg

2. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder.

DS:Pasien mengatakan sakit pada kepala dan luka jahitan.

DO:Keadaan umum lemah,kesadaransecara kualitatif somnolen,keadaan secara kuantitatif GCS: E:3.V:5,M:5,total 13, bengkak pada
mata kanan dan tampak kebiruan,luka jahit pada alis mata kanan dan pada dahi.Terdapat luka jahit pada kaki kanan dan paha
 kiri,pasien tampak meringis kesakitan,skala nyeri 7-0 (berat). Tanda-tanda vital: Nadi :84x/menit,irama teratur dan
kuat.Pernapasan:18 x/menit,Irama teratur.Tekanan darah:100/60 mmHg posisi berbaring.Mean Preassure Arteri (MAP):73
mmHg, Pulse Preassure (PP) :40 mmHg

3. Ketakutan berhubungan dengan Krisis situasional: perubahan status kesehatan.

DS: Pasien mengatakan takut mati dan berharap dapat sembuh.

Pasien mengatakan takut dan trauma naik sepeda motor

DO: Pasien tampak cemas.Pasien menanyakan apakah bisa sembuh.Tanda- tanda vital: Nadi:84 x/menit, irama teratur dan kuat,
Pernapasan:18 x/menit, irama teratur. Tekanan darah:100/60 mmHg posisi berbaring.

4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

DS:Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas sendiri tetapi dibantu oleh keluarga dan perawat.

DO:Keadaan umum lemah,Kulit tampak kotor dengan sisa darah yang sudah kering pada muka,kaki dan tangan.Gigi tampak kotor
Kekuatan otat ekstremitas atas dan bawah aktif.
C. PERENCANAAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama pasien :G Dx Medik : Cedera Kepala Sedang.

Umur :15 tahun

Ruang :Bedah.

N Hari Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

O / Keperawatan
Tgl
1 Kam Gangguan Goal : pasien 1. Mengukur 1. Sebagai Jam 08.00 WITA S:pasien mengatakan
is, perfusi jaringan akan tanda-tanda parameter sakit pada kepala.
01- otak mempertahak vital fungsi tubuh. Mengukur tanda-
09- berhubungan an perfusi tanda vital:
201 dengan trauma yang adekuat
1 kepala. selama masa Nadi:84x/menit,ira O: Keadaan umum
perawatan. ma teratur dan kuat lemah.kesadaran
secara kualitatif
Obyektif : Pernapasan:18x/m somnolen,keadaan
setelah enit,irama teratur. secara kuantitatif GCS:
dilakukan E:3.V:5,M:5,total 13.
perawatan Tekanan Bengkak pada
selama 3 x darah:100/60 mata kanan dan
24 jam, mmHg posisi tampak kebiruan,tidak
diharapkan berbaring. keluar darah dari
pasien dapat hidung.
menunjukkan
: Tanda-tanda vital:

Perfusi Nadi :84 x/menit,irama

keserebral teratur dan kuat.
Jam 08.15 WITA
yang adekuat
dengan Memantau status Pernapasan:18 x/menit,
kriteria hasil : neurologis GCS:13
Irama teratur.
 Keadaan E:3,V:5,M:5.
umum 2. Mengkaji Tekanan darah:100/60
membaik. adanya mmHg posisi berbaring.
2. Pantau dan kecenderungan
 Kesadara catat status pada tingkat
n secara neurologis kesadaran.
kualitatif secara teratur A.Masalah gangguan
composm dan perfusi jaringan otak
entis dan bandingkan Jam 08.20 WITA belum teratasi.
secara dengan nilai 3. Gangguan
kuantitatif standar (GCS) penglihatan Mengkaji
GCS,E:4, yang dapat penglihatan karena
V:5,M:6 3. Kaji perubahan diakibatkan adanya edema P:intervensi nomor
total 15 pada oleh kerusakan pada mata kanan. 1,2,3 dan 4 dilanjutkan.
penglihatan,sep mikroskopik
 Bengkak erti adanya pada otak
pada mata penglihatan
berkurang kabur,ganda,la
pang pandang
 Tidak yang
keluar menyempit dan
darah dari pengalaman 4. Mengatasi
hidung. persepsi. perdahan pada
kulit,mengatasi
 Tanda- gangguan
tanda vital kesadaran me
dalam 4. Kolaborasi obat ncegah
batas sesuai terjadinya
instruksi. infark cerebral. Jam 14.00.WITA
normal:
Melayani injeksi
siang.kalnex
 Tekanan . 50mg/selang.dan
darah:130 Brainact 125
/80 mg/selang.Ceftriax
mmHg, one 1 gr/selang.
nadi:60-
100
x.menit,

Respirasi

rate:16-
24

x/menit.

2 Kam Gangguan rasa Goal : Pasien 1. Kaji mengenai 1. Nyeri Jam 08.00 WITA DS:pasien mengatakan
is nyaman nyeri dapat merupakan sakit pada kepala dan
akut menunjukan lokasi, pengalaman Mengkaji lokasi luka jahit.
01- berhubungan rasa nyeri intensitas, subjektif dan nyeri pada kepala
09- dengan refleks berkurang durasi, harus dan luka
201 spasme otot selama masa penyebaran. dijelaskan oleh heting,skala nyeri
1 sekunder perawatan pasien serta 7-9 (berat),waktu DO:Keadaan umum
memudahkan terus menerus. tampak lemah, Wajah
dalam tampak meringis
intervensi kesakitan .
Objektif :
setelah 2. Pendekatan Skala nyeri:berat 7-
dilakukan dengan 9.Pada alis kanan,dahi
perawatan 3 menggunakan paha kiri dan kaki
x 24 jam relaksasi dan
diharapkan nonfarmakologi kanan terdapat luka
pasien lainnya telah jahit.
menjadi menunjukan
nyaman keefektifan Tanda-tanda vital:
dengan dalam Jam 08.15 WITA
kriteria mengurangi Nadi:84x/menit,irama
evaluasi: 2. Jelaskan dan nyeri. Menjelaskan pada teratur dan kuat
bantu klien pasien tentang
 Keadaa dengan 3. Akan melancar tindakan pereda Pernapasan:18x/menit
n umum tindakan kan peredaraan nyeri non irama teratur.
tampak pereda nyeri darah sehingga farmakologi dan Tekanandarah:100/60
baik non kebutuhan O2 non invasif,seperti mmHg,posisi berbaring.
farmakologi oleh jaringan relaksasi,distraksi
 Skala dan non invasif. akan terpenuhi dan masase.
nyeri dan akan
berkura mengurangi A:masalah gagguan
ng dari nyerinya. rasa nyaman nyeri
7-9 belum teratasi.
(berat)
menjadi
1-3 4. Istirahat akan
(ringan) merelaksasikan P:intervensi nomor
semua jaringan 1,2,3,4 dan 5
 Nyeri sehingga akan dilanjutkan.
dapat meningkatkan
berkura kenyamanan.
ng.

 Tanda-
tanda 5. Analgesik
memblok Jam 08.20 WITA
vital
dalam lintasan
3. Mengajarkan nyeri,sehingga Mengajarkan pada
pada pasien pasien teknik
teknik-teknik relaksasi napas
batas distraksi,relaks nyeri akan dalam dan teknik
normal asi dan berkurang distraksi yaitu
masase. mengalihkan
Tekana perhatian dari rasa
n sakit dengan cara
darah:1 bermain game
30/80 /mendengar musik
mmHg, di handphone.
nadi:60-
100
x.menit,

Respira
si

rate:16- Jam 08.30 WITA

24
Mengatur posisi
x/menit. yang nyaman serta
mempertahankan
posisi yang dapat
mengurangi rasa
sakit

4. Mengatur posisi
yang nyaman
dan waktu
istirahat yang
cukup.
 Jam 14.00 WITA

Melaksanakan
kolaborasi dengan
memberikan
injeksi torasic 30
mg per selang.

5. Kolaborasi
dengan dokter
untuk
pemberian
analgesic

3 Kam Ketakutan berh Goal:pasien 1. Monitor respon 1. Digunakan Jam 08.00 WITA DS:Pasien
is ubungan dengan akan fisik dalam mengatakan takut
krisis menunjukan :kelemahan,per mengevaluasi Memonitor respon berkurang.
01- situsional:perub rileks selama ubahan tanda derajat/tingkat fisik dan
09- ahan status perawatan. vital,gerakan kesadaran/kons kelemahan serta
201 kesehatan berulang- entrasi tanda-tanda
1 ulang,catat kususnya ketika vital,pasien tampak DO:
kesesuaian melakukan lemah.tanda-tanda
Objektif:setel respon verbal komunikasi vital: Tanda-tanda vital:
ah dilakukan dan non verbal verbal.
tindakan selama Suhu:36,40C Nadi:84x/menit, irama
perawatan 2 komunikasi. teratur dan kuat,
x 24 jam Pernapasan:18x/menit
diharapkan Nadi:84x/menit,ira irama teratur. Tekanan
pasien ma teratur dan kuat darah:
menjadi
rileks,dengan Pernapasan:18x/m 100/60mmHg,posisi
kriteria enit,irama teratur. berbaring.
evaluasi:
Tekanan
 Pasien darah:100/60
tampak mmHg posisi A:masalah
rileks berbaring ketakutan sebagian
teratasi
 Ketakuta
n dapat
berkurang Jam 08.45 WITA
. 2. Memberikan P:intervensi nomor
kesempatan Mengnjurkan 1,2,3 dan 4 dilanjutkan.
 Tanda- untuk kepada pasien dan
tanda vital berkonsentrasi, keluarga untuk
dalam kejelasan dari mengungkapkan
2. Anjurkan klien
batas rasa takut dan rasa takutnya,
dan keluarga
normal: untuk mengurangi
mengungkapka cemas yang
Tekanan n dan berlebihan
darah:130 mengekspresik
/80 an rasa
mmHg, takutnya.
nadi:60- 3. Pengaturan
100 situasi yang
x.menit, aktif dapat
suhu: mengurangi
perasaan yang
Respirasi tak berdaya.
 rate:16-
24
Jam 08.20 WITA
x/menit.
Mengajarkan pada
pasien teknik
3. Demonstrasikan relaksasi napas
/anjurkan klien dalam dan teknik
untuk distraksi yaitu
melakukan mengalihkan
teknik relaksasi 4. Sejumlah perhatian dari rasa
seperti keterampilan sakit dengan cara
mengatur baik secara dini bermain game
pernapasan,me maupun /mendengar musik
nuntun dala dibantu selama di handphone.
berkhayal,relak pemasangan
sasi progresif. ventilator dapat
membuat klien
merasa Jam 08.20 WITA
berkualitas
dalam Mengajarkan pada
hidupnya. pasien teknik
relaksasi napas
dalam dan teknik
4. Anjurkan distraksi yaitu
aktivitas mengalihkan
pengalihan perhatian dari rasa
perhatian sakit dengan cara
sesuai bermain game
kemampuan /mendengar musik
individu seperti di handphone.
menulis,menont
on TV
 dan keterampil
an.

4 Kam Defisit Goal:pasien 1. Tentukan 1. Mengidentifikasi Jam 08.00 WITA DS:pasien mengatakan
is perawatan diri dapat kekuatan otot kebutuhan merasa segar dan
kelemahan fisik. menunjukan saat ini intervensi yang Mengkaji kekuatan nyaman setelah
01- aktifitas dilakukan. otot ekstremitas dimandikan.
09- perawatan atas dan bawah
201 diri dalam aktif,dalam hal ini
1 tingkat menyiapkan
kemampuan makan,minum,bua DO:keadaan umum
pribadi ng air kecil lemah,pasien tampak
bersih dan
Mbutuhkan segar,kemampuan
bantuan keluarga. mobilitas pasien,
Obyektif:Sete kekuatan otot gerak
lah dilakukan aktif.
tindakan
keperawatan Jam 09.00:
2 x 24
jam,diharapk Memandikan A:Masalah defisit
2. Memberikan
an pasien pasien serta perawatan diri teratasi
rasa aman dan
dapat membersihkan sebagian.
nyaman
menampilkan mulut dan gigi
kepada pasien.
aktifitas pasien.
merawat diri
dengan 2. Beri perawatan
personal P:Intervensi nomor 1,3
kriteria hasil: dan 4
higiene pasien. 3. Mengurangi
resiko penyakit Jam 09.00 WITA: dilanjutkan.intervensi
Tubuh pasien nomor 2
tampak gusi kehilangan
gigi. Membantu pasien dipertahankan.
bersih dari
menggosok gigi
sisa darah
yang sudah
kering
segar,pasien
dapat 4. Memberikan
mandi,makan rasa aman dan
dan 3. Dorong agar nyaman pada
minum,buang pasien selalu pasien
air kecil dan membersihkan
buang air mulut dan skat
besar gigi. Jam 09.15 WITA:
sendiri.tingkat
kemampuan
Menganjurkan
mobilitas 0
pada keluarga
pasien tidak
untuk memandikan
tergantung
pasien 2 kali dalam
pada orang
4. Anjurkan satu hari.
lain.
keluarga untuk
memandikan
pasien 2 kali
dalam satu hari.