HISTORIA CLÍNICA NUTRICIO

¡Hola!
¡Estoy muy feliz de que hayas tomado la decisión de empezar un cambio en tu estilo
vida!
Para diseñarte un plan de ejercicio y un régimen de alimentación personali
necesito conocerte lo más posible…por eso te pido que llenes esta historia c
adjunta.

La información que proporciones es completamente confidencial, ¡no te preocupes! P

Seguro hay algunos apartados que no entiendes, pero apóyame enfocándote sobre to
posibles patologías o enfermedades, síntomas gastrointestinales que llegaras a pres
horarios habituales, alergias y rutina habitual. Todo lo que debes de contestar está m

Entre mejor te conozca, más podré personalizar tu plan, y sobre todo, será un cambio
gradual ya que me acoplare a tu rutina diaria :). ¡No te olvides de añadir estudios
bioquímicos si los llegarás
No olvides adjuntar a tener, por
tu fotografia favor!
del antes de frente y perfil.

Contacto:
Cualquier duda respecto a tu consulta, escríbeme
soybrenvita@gmail.com o bien enviame un WTSP al +52
8199 y me pondré en contacto contigo lo más pronto p
Saludos, y abrazos fuertes. 
UTRICIONAL

cambio en tu estilo de

ntación personalizado,
nes esta historia clínica

¡no te preocupes! Pero necesito que seas lo más honesto y detallado posible con tu hábitos alimenticio
nfocándote sobre todo en tu información personal, antecedentes heredo-familiares,
que llegaras a presentar, gustos en comida ( y también lo que no te gusta),
e contestar está marcado con AMARILLO.

odo, será un cambio

añadir estudios
fil.

ta, escríbeme a
WTSP al +52 1 81 2258
más pronto posible,
s. 
hábitos alimenticios.
 FICHA CLÍNICA
DATOS PERSONALES

NOMBRE: fabiola molina iglesias EDAD: 28

DIRECCIÓN: av 20 de noviembre SEXO: F

TELEFONO: 2292544075 CELULAR:

EST. CIVIL: SOLTERO OCUPACIÓN: cosmetologa

AR DE RESIDENCIA: san andres tuxtla, ver GAR DE ORIGEN: veracruz

E-MAIL: fabyberak@hotmail.com

MOTIVO DE LA CONSULTA
Cuentame con tus
Quiero cambiar mi palabras que cambios
estio de vida, quieres hacer
ya que ultimamente noy he
cual es tu
visto meta. en mi cuerpo
cambios
con ejercicio y me gusatria aprender a mcomer sano y rico, sin morir de remordimiento

INDICADORES
BIOQUÍMICOS
moglobina: g/dL Glucosa: mg/dL HbA1c: %
iglicéridos: mg/dL HDL: Colesterol: mg/dL
Leucocitos: cel/mm3 LDL: Ácido Úrico: mg/dL
Creatina: mg/dL Úrea: mg/dL

CLÍNICOS
PA: mm/Hg rec Resp: rpm rec Card: lpm
mperatura: °C

PATOLOGÍAS
ANTECEDENTES FAMILIARES
DM: Cardiopatías: SI HTA: Psiquiatricas
Obesidad: Nefropatía: Cáncer:
slipidemia: Hepatopatias Hipotiroidismo: SI
Otros: Hpertiroidismo: SI

ANTECEDENTES PERSONALES
DM: Cardiopatías: HTA: Psiquiatricas
Obesidad: Enf Tiroides Renopatias

HEALTHY VITA BY BRENVITA

 FICHA CLÍNICA
Dislipidem
Medicanen
tosia
o Hepatopatias Hipotiroidismo:
Suplement
Otros: Hpertiroidismo:
os (Se
incluye
vitaminas,
minerales, Operaciones o
superfood lesiones
s, Recientes
proteína, ( Menos de un
etc.) : proteina año)

Sintomas + Antecedentes Personales No Patologicos

Pirosis
(Reflujo
Diarrea: Gastritis: SI Nauseas: ):
Vómitos: Distención Estreñimiento: SI Otros:
(hinchazó
de Liquidos n abd) Flatulencias: SI Cefaleas:
TOXICOMANIAS

hol/semana Cigarros/día: Drogas

ACTIVIDAD LABORAL Y FISICA

ipción Act Laboral: cosmetologia Nivel de Estrés: elevado

Tiempo
durante el 1 hr y
vidad Fisica activa Tipo: pesas dia: media

Frecuencia:
de 4 a 5 veces por semana
ina en especifico: trabajo todo el cuerpo. Lu
INFORMACIÓN NUTRIOLÓGICA
a de mayor apetito en la trade rgias/Intolerancias
Consumo polvo y humedad
Preferenci Desagrad de agua
a o durante el
alimentos: todos alimentos dia: si

HEALTHY VITA BY BRENVITA

 FICHA CLÍNICA
¿Has estado ¿Has tomado
anteriormente a pastillas, polvos,
dieta? Tipos de licuados,
dietas que has masajes,
hecho ( detox, tratamientos para
cetogenica, bajar o
hiperproteica, aumentar?
VIVRI, Herbalife..) hiperproteicA ¿cuales? PROTEINA Y PASTILLAS PA

¿Que te ha
fallado en
regimenes ¿Cuando
anteriores te da
? ( tiempo, ansiedad DULCE,
poca o antojo, PÁSTELE
comida, optas por S, Horas que
poco dulce o CHOCOL DESCANS
compromis salado? ATE, PAN, AS en
o, etc.) NO Ejemplos ETC promedio: 7 HRS

CUENTAME un dia en tu vida,RECORDATORIO DElos

incluye horarios en 24que
HORAS
te despiertas, que comes, en que
porciones, hora
DESPEIRTOA LASen
6 la
AMque te ejercitas,
PARA IR AL GYM, si REGRESO
comes en DESAYUNO.
tu casa o trabajo,
RABAJO etc.
HAGO COMIDA,
COMO, DUERMO UNA H. BAJO A TRABAJAR Y CENO VEO TELE Y DUERMO

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

OBSERVACIONES

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 FICHA CLÍNICA

VALORES DE REFERENCIA
Rango normalidad
Parametro Hombre Mujer
Hemoglobina 13.8 - 17.2 gr/dL 12.1 - 15.1 gr/dL
Creatina 0.6 - 1.2 mg/dL 0.5 - 1.1 mg/dL
Trigliceridos
Normal < 150 mg/dL
Limítrofe alto 150 - 199 mg/dL
Alto 200 - 499 mg/dL
Muy alto > 500 mg/dL
Colesterol
Normal < 200 mg/dL
Limítrofe alto 200 - 239 mg/dL
Alto > 240 mg/dL
Glucosa 70 - 110 mg/dL
HbA1c 2.2 - 4.8%
Leucocitos 3.9 - 10.8 x 10˄3/mm3
úrea 17 - 49 mg/dL

HEALTHY VITA BY BRENVITA

FICHA CLÍNICA

HEALTHY VITA BY BRENVITA

FICHA CLÍNICA

HEALTHY VITA BY BRENVITA

 ANTECEDENTES

Nombre: 0
Peso
Edad: 0 Años INICIAL: 66.000 Kilos Peso FINAL:
Rel PH/P #DIV/0! Talla: cm IMC:
PESO PESO
MINIMO MINIMO
(DOS (DOS
Est Nut: #N/A AÑOS): 0.000 Kilos AÑOS):
Peso FINAL: Kilos
#DIV/0! Kg/m2

0.000 Kilos

CIRCUNFERENCIAS INICIALCIRCUNFERENCIAS FINALES

A ___________
B ___________
C ___________
D ___________
E ___________
F ___________
G ___________
H ___________
I ___________
J ___________
K ___________
L ___________
 ENCUESTA DE FRECUENCIA DE CONSUMO
Nombre: fabiola molina iglesias

Consumo de Agua: Litros/Día

ENCUESTA DE FRECUENCIA DE CONSUMO

MARCAR CON UNA X O NUMERO DE VECES SEGÚN CORRESPONDA
VECES
TODOS VECES
ALIMENTO POR NUNCA
LOS DÍA POR MES
SEMANA
Pan de Barra
Pan Integral
Arroz
Pastas
Papas cocidas
Papas fritas
Tortilla/tostada
Verduras
Frutas
Carne de cerdo
Carne de ave
arne de vacuno
Legumbres
Pescado
Mariscos
Huevos
Leche
Leche Vegetal
Comida Rapida
Queso
Yoghurt
Aceite
Aceite de oliva
Embutidos
Semillas
Enlatados
Pasteles
Snacks salados
Snacks dulces
Azúcar
Sal
 ENCUESTA DE FRECUENCIA DE CONSUMO

IA DE CONSUMO ENCUESTA DE
VECES SEGÚN CORRESPONDA
COMENTARIOS TIEMPO HORA
Desayuno
Colación
Almuerzo
Colación
Once
Cena
ENCUESTA DE FRECUENCIA DE CONSUMO

ENCUESTA DE RECORDATORIO DE 24 HORAS

PREPARACIONES

EXTRAS
 ENCUESTA DE FRECUENCIA DE CONSUMO

DE 24 HORAS

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