ANGKET DIABETES MELITUS

Keperawatan Komunitas RW 11. Kel. Curug, Kec. Cimanggis, Depok

Tanggal Pengisian: No. Responden:

Petunjuk pengisian
a. Jawablah semua pertanyaan dengan jujur
b. Pertanyaan dapat dijawab dengan menulis jawaban pada tempat yang telah disediakan atau
memberi tanda ceklis (√) pada kolom yang tersedia
c. Apabila ingin mengganti jawaban, dapat memberikan tanda == pada jawaban yang salah

Data Umum
1. Inisial nama :
2. Usia :
3. Suku :
4. Jenis kelamin :
5. Pendidikan terakhir :
6. Pekerjaan :
7. Penghasilan perbulan : a. Kurang dari 3,6 juta
b. Lebih dari 3,6 juta
8. Jaminan kesehatan : a. BPJS b. KIS c. Lainnya…………….
9. Kebiasaan merokok : Ya / Tidak
Jika ya, berapa banyak a. Kurang dari 5 batang
b. Lebih dari 5 batang
10. Penyakit yang pernah : a. Penyakit Gula/Diabetes
dialami keluarga b. Tekanan darah tinggi
c. Kolesterol tinggi
d. Penyakit jantung
e. Lainnya………………………
11. Keluhan anggota :
Keluarga
Nama Usia Keluhan kesehatan (3 bulan terakhir)
Sering buang Sering merasa Sering merasa Mudah lelah
air kecil lapar haus

Hasil pemeriksaan fisik

1. Tekanan darah : ……………… mmHg
2. Berat badan : ……………kg
3. Tinggi badan : …………....cm
4. IMT : ……………kg/m2
5. GDS : ……………mg/dL
A
No Pernyataan Benar Salah
1 Penyakit gula atau diabetes adalah penyakit dimana kadar gula
dalam darah selalu tinggi
2 Kemungkinan timbulnya penyakit diabetes hanya dipengaruhi oleh
riwayat keluarga/keturunan
3 Perbanyak aktivitas duduk atau berbaring seperti beristirahat dan
menonton tv dapat mencegah penyakit diabetes
4 Olahraga harus dilakukan selama berjam-jam selama satu hari
untuk dapat mencegah penyakit diabetes
5 Sering buang air kecil dan cepat merasa lapar merupakan tanda
tanda penyakit diabetes
6 Luka pada kaki yang sulit sembuh merupakan salah satu
komplikasi diabetes
7 Makan secara terus menerus agar tidak merasa lapar dan tidak
mengkhawatirkan jumlah gula yang dimakan merupakan salah
satu penanganan penyakit diabetes
8 Mengkonsumsi makanan tinggi gula dan rendah serat berisiko
menderita
9 Orang yang memiliki berat badan berlebih (kegemukan) lebih
memungkinkan untuk menderita diabetes
10 Pemeriksaan kesehatan ke dokter atau rumah sakit dapat
mencegah penyakit diabetes

B
No Pernyataan Setuju Tidak
Setuju
1 Saya lebih memilih untuk melampiaskan kekesalan melalui makan
atau ngemil
2 Saya lebih banyak makan nasi dan lauk pauk dibandingkan buah
dan sayur
3 Saya cenderung makan saat saya lapar tanpa melakukan
pengaturan jadwal makan secara teratur
4 Saya lebih suka mengkonsumsi minuman manis setiap hari
5 Saya cenderung tertidur setelah makan
6 Saya cenderung untuk membeli makanan seperti gorengan atau
makanan siap saji
7 Saya merasa makan makanan berat sebanyak 3 kali sehari sudah
cukup
8 Saya lebih banyak menghabiskan waktu saya untuk beristirahat
atau untuk menonton TV
9 Saya merasa aktivitas fisik hanya dapat dilakukan bagi mereka
yang menyukai olahraga saja
10 Saya merasa tidak perlu untuk mengkhawatirkan berat badan saya
C
No Pernyataan Ya Tidak
1 Saya rutin memeriksakan berat badan saya
2 Saya makan makanan berat dengan porsi yang banyak
3 Saya banyak aktivitas dengan posisi duduk seperti menonton TV
4 Saya memeriksakan kesehatan saya secara rutin ke dokter atau
rumah sakit
5 Saya berolahraga ringan seperti jalan kaki atau menggerakkan
seluruh anggota badan ± 30 menit 3 kali dalam seminggu
6 Saya mengkonsumsi sayuran 3 porsi setiap hari
7 Saya mengkonsumsi gula pasir sebanyak lebih dari 4 sendok
makan
8 Saya memeriksakan kadar gula darah saya secara rutin
9 Saya mengurangi konsumsi makanan yang mengandung gula
10 Saya mendapat dukungan keluarga dalam menjaga pola hidup saya

Jika anda memiliki penyakit diabetes isilah pertanyaan dibawah ini :

1. Apakah anda rutin mengikuti kegiatan yang berhubungan dengan penyakit diabetes?
Ya/Tidak
2. Berapa lama anda sudah mengalami diabetes?
o Kurang dari 1 tahun
o 1 – 5 tahun
o Kurang dari 5 tahun
3. Apakah anda masih mengkonsumsi makanan/minuman yang mengandung pemanis
(kue, teh, sirup dll) ?
Jika ya, berapa kali dalam 1 minggu anda mengkonsumsi makanan/minuman
tersebut?
o 1 - 2 kali seminggu
o 3– 5 kali seminggu
o Setiap hari
4. Jenis obat yang dikonsumsi
o Sulfonylurea
o Metformin
o Tiazolidinedion
o Insulin
o Lainnya, sebutkan…………
5. Dosis obat : …………….. kali sehari ( pagi/siang/malam)
…………….. mg
6. Apakah anda mengetahui efek samping dari obat? Ya/Tidak
Jika ya, apa efek samping obat yang anda ketahui?
……………………………………………………………….
7. Berapa kali anda memeriksakan gula darah dalam sebulan?
8. Apakah anda memiliki kondisi lain terkait dengan diabetes?
o Penyakit ginjal
o Luka diabetes
o Stroke
o Penyakit jantung