Biblioteca Neonatal

(BBNN)

¿Qué es hipoglicemia en período

neonatal ?

Dr. Mario Zelada M.

Servicio Neonatología Hospital Padre Hurtado.
Adaptación metabólica al nacer
 En condiciones normales el feto no produce glucosa, existe una
transferencia continua de la glucosa materna a través de la
placenta. El límite normal del nivel de glucosa es 3 mmol/L.
 El glicógeno hepático fetal es de 3.4 mg/g a las 8 semanas , se
estabiliza en 24.6 , y se duplica a las 36 semanas de EG .Estos
depósitos se consume en primeras 24 horas de vida.
 Al nacer la concentración de glucosa es alrededor del 80 % de los
niveles de la sangre materna. Los niveles caen rápidamente
alcanzando su nadir a la hora de vida , luego incrementan y se
estabilizan alrededor de las 3 horas después del nacimiento.
 Los niveles de insulina disminuyen, incrementan los del glucagón,
y adrenalina.
 Este proceso adaptativo estimula la glicogenolisis , y moviliza
sustratos para la neo glucogénesis :ácidos grasos, glicerol, lactato.
Adaptación metabólica después del
nacimiento Promedio P5
Mg/dl Mg/dl
Cordón : 59
103
1 hora : 56 26
2 horas: 60 42

3 horas :70 46
12-24 horas:
66 44

Srinivasan et al,1986 J Pediatr

 Adaptación metabólica al nacer : combustibles
 La producción endógena de glucosa , y su consumo periférico se ha estimado
en 4-6 mg/kg/minuto en RNT, lo que duplica la del adulto, y se relaciona con
cerebro proporcionalmente más grande ( 10-12 % de peso total). Los fetos y
prematuros puede alcanzar hasta 8-9 mg/Kg/minuto. #
 Glicogenolisis contribuye con un 1/3 de la producción de glucosa. Alrededor
del 80% de las reservas de glicógeno se disipan en primeras 10 horas de vida.
 A las 2 horas de vida la neoglucogénesis está activa, el lactato ,alanina y glicerol
contribuyen con 30 %,5-10 %, y 5-7 % de la producción endógena de glucosa.
 La oxidación de la glucosa constituye el 70 % de las necesidades energéticas de
las neuronas en el RN. El lactato aumenta en primeras 2 horas ,lo que permite
buen estado del RN en período nadir de glicemia, pero su pool es pequeño,
luego los cuerpos cetónicos juegan un rol fundamental y proveen hasta 12 %
de los requerimientos cerebrales del RN en primeros 3 días de vida.*
 El cociente respiratorio cambia desde 1 al nacer a 0.7 primeras horas de vida, lo
que refleja cambio desde oxidación casi exclusiva de glucosa (<lactato), y
posterior uso de grasas.

# Hay WW Jr. Recent observations on the regulation of fetal metabolism by glucose. J

Physiol. 2006; 572:17-24.
* Platt M W, Deshpande S. Metabolic adaption al birth. Seminars in Fetal & Neonatal
Medicine.2005 ; 10, 341-350
.
 Glicemias en RN alimentados al pecho

 Los RN alimentados al pecho presentan menores niveles de

glicemia que los alimentados con formula, pero con mayor
niveles de cetonas en su plasma (12-22 mM/kg/minuto).
 Estos niveles de cuerpos cetónicos pueden aportar alrededor
de un 25 % de requerimientos basales de energía.
 Los niveles elevados de cetonas es un efecto directo de la
leche humana.
 Alrededor de un 14 % de RN sanos ,con pecho exclusivo
tienen glicemia < de 45 mg/dl durante primeros 3 días.
Relación entre Glucosa y concentración de
cuerpos cetónicos RNT y Pt
Historia
 1937: Hartmann y Jaudon, reportaron 286 RN con
manifestaciones clínicas asociadas a niveles bajos de glicemia(
<50-20 mg/dl).
 1959:M. Cornblath describe 8 RNT sintomáticos,
incluyendo convulsiones con nivel < 25 mg/dl., con
respuesta adecuada a corrección de nivel de glicemia >40
mg/dl. Triada de Whipple. Secuelas severa 2/8.
 1965 :Cornblath y Guberlet publican niveles de glicemia
en RN sanos, con criterio estadístico y se definió como
Hipoglucemia un nivel glucosa -2 DS del Promedio en RNT
(30 mg), y BPN (20 mg) en primeras 48 horas de vida y de
<40-50 mg en período posterior.
Historia 2
 1986.-Srinivasan (J. Pediatr) Niveles de glicemia en RNT sanos
en el cordón primeras horas y días de vida. Se define
Hipoglucemia <35 mg <3 horas;< 40mg primeras 24 horas y
<45 mg > 24 hrs.(Alimentados con Formula 85% RN).
 1988.-Koh( Arch Dis Child) ¿controversia en hipoglucemia ?
RNT Textos : <30 mg /dl Consultores Pediatría < 36 mg ; PT y
PEG Textos <20 mg Consultores :< 20 mg/dl.
 1992.- Hawdon (Arch Dis Child) RNT y Pt alimentados al
pecho < nivel glicemia pero >Ketonemia que RN con L F.
 2000.-Cornblath y col(Pediatrics) Umbrales Operacionales
para RNT y Pt, para Intervención clínica ,en un rango de
seguridad ,de acuerdo a evidencia.
 Umbrales Operacionales

 El umbral operacional es una concentración de glucosa

plasmática, que los clínicos deben considerar intervenir,
basado en la evidencia disponible en la literatura.
 Hipoglicemia significativa :no se puede definir por una sola
cifra que pueda ser aplicada universalmente a cada individuo ,
por el contrario es un valor(es) que es único para cada
individuo, y depende de su madurez fisiológica o presencia de
patología.
 …no existe la información que defina un nivel de glucosa y
el tiempo de exposición que cause daño. ..los niveles de
intervención proveen un margen de seguridad …Este
corresponde al objetivo terapéutico .
Marvin Cornblath &col Pediatrics
2000;105:1141-45
 Evidencias para definir umbral

 Umbral .- Dado la ausencia de estudios prospectivos ,

randomizados que evalúen los niveles de intervención,
considerar < P 5 de población normal.
 Margen Seguridad: estudios RN alto riesgo se ha
sugerido asociación entre niveles < 2.6 mmol/l ( 46
mg/dl) con anomalías neurológicas corto y largo
plazo.(Nivel 4).
 ¿Definición de Hipoglicemia ?
Hipoglicemia basada en evidencia P<5 población

 Guías Clínicas Canadá: 2004 2 hrs : <36 mg/dl); 6-24hrs:

* < 45 mg/dl.
 Alcalay meta análisis 2006: P5 :1-2 horas : 28 mg/dl, 3 -
48 horas : 40 mg/dl , después de 72 horas : 48 mg/dl #
 Auditoría GCC 2009 : selecciona 7 trabajos y define P5 ;1
hora: 25 mg/dl ;2-3 hrs : 36 mg/dl; .& Este valor
normativo se aplica a Pt, PEG y GEG.
 AAP 2011: Guías Clínicas : 0-4 horas :<25 mg/dl; 4-24
horas < 35 mg/dl.
# Am J Perinatol 2006; 23: 115-9 * Paediatr Child Health 2004; 9: 733-40
&Paediatr Child Health 2009;14:238-44
Ana Carceller MD, pédiatre
CHU Sainte-Justine. Université de Montréal
¿Definición clínica de Hipoglicemia ?
 Definición clínica : Triada de Whipple *

1. Un nivel bajo de glicemia confiable.

2. Manifestaciones clínicas consistente con
hipoglicemia.
3. Resolución de signos clínicos después de restaurar
los niveles de glucosa a un nivel normal.

* Whipple AO et al. Ann Surg 1935; 101: 1299-310

 Evidencias para definir umbral
Hipoglicemia sintomática complicaciones y secuelas

 La secuelas neurológicas severas se han reportado en rangos de 12-20 % de los

afectados.
 En 89 niños con secuelas neurológicas severas y permanente , el 95 % de ellos
tenían nivel de glucosa < 25 mg/dl.*
 La presencia de convulsiones se asocia hasta un 50 % secuelas.
 En 35 RNHS la RMI cerebral revela anormalidades severas en sustancia blanca
en 15 niños(43%), y en 7/9 que tuvieron convulsión. Neuro desarrollo
anormal a los 18 meses ( moderado, severo) 9 /15.&
 Hay y Rozance –revisión de literatura- concluyen que la injuria neurológica
se asocia a niveles <20 mg/dl, períodos > 2-3 horas, asociado a síntomas
moderados que regresan con terapia, o síntomas severos, refractarios a
terapia inicial.
*Alcalay &col Clin Pediatr(Phila) 2006;45 :550-8.
& Bourns &col Pediatrics 2008:122:54-74
** Rozance PJ, Hay WW Jr. Hypoglycemia in newborn infants: features associated with adverse
outcomes. Biology of the Neonate. 2006; 90:74–86.
Posterior WM abnormality (T2-weighted MRI scan in the transverse plane obtained 14
days after birth; GA: 39.71 weeks). There is severely abnormally high SI with loss of gray
matter/WM differentiation bilaterally in the posterior parietal and occipital lobes (arrows).
Appearances within the BGT and PLIC are normal. This child developed cognitive
delay, epilepsy, and impaired vision.
¿Cuál es el nivel de intervención en
Hipoglicemia clínica ?
 RN con manifestaciones clínicas y nivel de glucosa en plasma < 45
mg/dl, intervenir .(tríada de Whipple) :
 Cornblath 2000.
 Guías Sociedad Canadiense Pediatría 2004.
 Deshpande Sanjeev,Martin Ward Platt. 2006
 RN Sintomático con nivel de glucosa en Plasma < 40 mg/dl: AAP
2011.

El Objetivo terapéutico es alcanzar un nivel > de 45 mg/dl. En

hiperinsulinismo > 60 mg/dl.
 Evidencias para definir umbral
 Hipoglicemia : Complicaciones en neuro-desarrollo.
 Estudios con grupo reducido de RN se intentó asociar, anomalías
transitorias con niveles variables de glucosa plasmática (<45 mg).
 Prematuros PN < 1850 con glicemia <45 mg/dl durante 5
días (no consecutivos con o sin síntomas), a los 18 meses 3.5 >
riesgo de parálisis cerebral, y retraso mental/motor < 70, que
grupo Pt con glicemia normal. Seguimiento a 7 años sólo reveló
deficiencias en matemáticas y examen motor.&
 RN pt PEG: hipoglicemia recurrente <46 mg/dl, 18 meses <
CC y < puntaje psicométrico a los 5 años. *
& Lucas A, Morley R, Cole TJ. Adverse neurodevelopmental outcome of
moderate neonatal
hypoglycemia. BMJ. 1988; 297:1304–1308

* Duvanel CB, Fawer CL, Cotting J, Hohlfeld P, Matthieu JM. Long-term effects of neonatal
hypoglycemia on brain growth and psychomotor development in small-for-gestational- age
preterm infants. J Pediatr. 1999; 134:492–498.
Nivel confiable de Glicemia
 El método adecuado es medir glucosa plasmática, evitar
glicolisis que ocurre en GR neonatales, transportar a
laboratorio en forma rápida.
 Los niveles en sangre total son inferiores y se deben corregir
por factor 1.135. Existen actualmente biosensores que miden
directamente en sangre niveles plasmáticos utilizan 0.1 ml, y
vienen adosados a equipos de gases o electrolitos.
 Las tiras reactivas son poco confiables, si se utilizan valores
< 45 mg/dl en RN sintomáticos no deben retrasar terapia,
previa toma de muestra para laboratorio.
 Niveles < 25 mg/dl se asocian a Hipoglicemia Sintomática
en literatura
Marvin Cornblath et col, Hypoglycemia in the
Neonate,Seminars in Perinatology,24.2000.
 Manifestaciones clínicas asociadas a
hipoglicemia
 Cambio en nivel de conciencia :
 Irritabilidad
 Letargo
 Estupor
 Temblores , sudoración.
 Apnea y crisis de cianosis
 Rechazo alimentación.
 Hipotermia
 Hipotonía
 Convulsiones
¿Quiénes deben ser evaluados ?
1. RN con manifestaciones clínicas asociadas a hipoglicemia.
2. RN asintomáticos con alto riesgo de mala adaptación
metabólica :
 Prematuros ( >33-37 semanas, permanecen con su madre)
 PEG <P10 ; Índice ponderal < P<10
 Hijo de madre diabética
 GEG P > P 90
3. RN con patologías asociada a < nivel glicemia :
 Asfixia perinatal.
 Hipotermia
 Policitemia
 Infección Clínica.
TABLA 1 CONDICIONES PERINATALES ASOCIADAS A HIPOGLICEMIA
NEONATAL TRANSITORIA

MATERNAS

 Diabetes –pre gestacional y gestacional-Test anormal de tolerancia a glucosa.

 Preeclampsia, hipertensión esencial.
 Fármacos: tocolíticos beta agonista, hipoglicemiantes orales.
 Administración glucosa IV durante el parto.

NEONATALES

 Prematurez.
 RCIU/ PEG < p10.
 Grande para Edad Gestacional (GEG).
 Asfixia perinatal.
 Hipotermia.
 Sepsis.
 Policitemia.
 Eritroblastosis fetal.
 Hipo alimentación.
¿Cuándo y como deben ser evaluados?
 Todo RN alto riesgo debe ser alimentado durante primeras 2 hora
de vida, y evaluado 30 minutos después(Recomendación OMS).
 La primera muestra debe ser tomada entre 2-3 horas
 S i la glicemia es normal, evaluar antes de alimentar, cada 6-8
durante primeras 36 horas - si glucosa en exámenes sucesivos es
> 45 mg/dl, y la alimentación materna es adecuada suspender
evaluación en RN PEG y prematuros . Los RN GEG e hijo de
madre diabética con glicemia > 45 se deben controlar hasta las 12
horas.
 Si no es posible contar con glicemia plasmática, utilizar tira con
lectura por equipo, si es <45 tomar muestra laboratorio.
 Los hijos de madre diabética confirmados, la muestra puede ser
tomada a la hora de vida.
¿Qué tipo de Intervención debe ser ofrecida si se
sospecha hipoglucemia ?
 Hipoglicemia Sintomática

 Si se utilizado tira reactiva que revela < 45 mg /dl iniciar , terapia, previa toma
muestra para confirmar .
 Objetivo terapéutico glicemia : >45 -50mg/dl.
 Administrar 2ml/Kg de SG 10 %( 200 mg/kg) sobre 1 minuto.
 Iniciar carga de glucosa 5-8 mg/kg/ minuto. Evaluar 30 minutos. Objetivo
glicemia > 45 <55 mg/dl(evitar estimulación de insulina). AAP.
 Si no se corrige incrementar carga ya sea aumentando concentración al 12.5%(
25 % carga), o aumentando volumen hasta 100 ml/kg.
 La alimentación al pecho debe ser continuada, dado el poco volumen del
calostro, no influirá en sobrecarga de volumen. La leche en formula se inicia
con estabilización de la glicemia, para aportar sustratos para neo glucogénesis.
 Si requiere carga > 12 mg/dl, considere estudios adicionales,
¿Qué tipo de Intervención debe ser ofrecida si se
sospecha hipoglucemia ?
 RN asintomático :

 Todo RN con glicemia > 30 y < 36 mg/dl a las 2 horas de vida, y >36
y<45 posteriormente debe recibir aporte de 10 ml/kg de formula o SG
al 5%. Se debe evaluar resultados en 1 hora.
 Si glicemia post intervención es > de 45 mg/dl, RN con su madre
pecho libre demanda, y evaluar en 4 horas si es normal, seguir cada 12
horas hasta las 48 horas en Pt y PEG ,y hasta 12 horas GEG.
 Si Glicemia < 30 mg/dl a las 2-3 horas de vida, o < 36 mg
posteriormente : infusión de glucosa con carga de 5 mg/kg/minuto :
72 ml/Kg/día S.G. 10 %. Evaluar nivel de glucosa en 30 minutos.
Ajustar terapia: aumentar carga con >volumen o >
concentración(12.5%).
 Mantener alimentación al pecho. Nivel de glicemia estables 12 horas :
iniciar descenso carga.
 ¿Quienes requieren estudios
adicionales ?
 Aquellos RN que requieren cargas elevadas >
12mg/kg/minuto para mantener glicemia en rango
terapéutico ( hiperinsulinsimo), por períodos > de 7
días(persistente).
 RN con hipoglicemia recurrente, y/o RN con hipoglicemia
sintomática sin factores de riesgo.
 Hipoglicemia asociada a defecto línea media, micro falo.
 Hipoglicemia asociada a convulsiones o compromiso de
conciencia.
TABLA 3 HIPOGLICEMIA PERSISTENTE

Hiperinsulinismo Congénito
 Transitorio (semanas- meses; sensible a diazoxide): RCIU, asfixia perinatal,
Beckwith-Wiedeman.
 Mutaciones de genes (ABCC8, KCNJ11) Canal de K ATP en células pancreáticas
Beta. Subtipo Difuso y Localizado.
 Adenoma

Deficiencia hormonas contra reguladora

 Pan hipopituitarismo
 Deficiencia de hormona del crecimiento
 Desordenes esteroides suprarrenales

Errores congénitos del metabolismo

 Amino ácidos:
o Enfermedad con orina con olor jarabe de arce.
o Acidemias: propiónica, metil malónicas, glutárica, isovalérica.
o Déficit 3-OH-3 metilglutaril Co ALyasa.
 Ácidos grasos
o Déficit de Acil CoA deshidrogenasas. Déficit para cadena media (MCAD) más
frecuente en RN.
o Alteración metabolismo carnitina
 Hidratos de Carbonos
o Galactosemia.
o Enfermedad de depósito de glicógeno.
o Intolerancia congénita a fructosa.

o Déficit de la fructosa 1,6 di fosfatasa

¿Qué exámenes solicitar ?
 Muestra crítica : durante episodio de hipoglicemia ; medir en
plasma ( sangre sin anticoagulantes centrifugada , suero congelado
a – 20 °C) y orina congelada a -20 ° C ( 15-20 ml)
I. Hormonas : Insulina, Cortisol , H C, TSH,T4.
II. Químicos : Ph y gases ; ElG; Amonio; Lacticidemia ,
Cetonemia.
 Sangre en papel filtro : Espectrometría de masa en Tándem :
Aminoácidos anormales, acidurias orgánicas, y defectos de la
Beta-oxidación de ácidos grasos( .
 Orina :Cetonuria ,Cuerpos reductores.
 Respuesta al Glucagón en 30 minutos : 0.3 mg/kg/ incrementa
en hiperinsulinismo ( máximo 1mg)glicemia > 30 mg/dl.
 Exámenes de Laboratorio en Hipoglicemia Persistente.

PLASMA

HORMONAS

Insulina, Hormona crecimiento (H C), TSH, T4 libre, Cortisol.

BIOQUÍMICO GENERAL

Glicemia, Electrolitos, Gases y pH, Amonio, transaminasas, tiempo de protrombina.

METABOLITOS INTERMEDIARIOS

Ácido láctico, ácido pirúvico, ácidos grasos libres, cuerpos cetónicos

ESPECÍFICOS

Carnitina total, carnitina libre.

SANGRE EN PAPEL FILTRO

ESPECTROMETRÍA DE MASAS EN TANDEM

Anomalías de amino ácidos: 7 anomalías, incluye orina olor jarabe arce

Acidurias orgánica: 11, incluye Acidemia glutárica, isovalérica, propiónica, metil malónica, HMG

Defectos de Beta oxidación de ácidos orgánicos: ésteres de acilcarnitinas con perfil característico.
Incluye MCAD.
ORINA
Cuerpos cetónicos.
Ácidos orgánicos, acilglicinas (defecto β
oxidación a.grasos)
Sustancias reductores en orina, con glucosuria
negativa -Benedict-.(Galactosemia)
Aminoacidurias
Terapia en Hipoglicemia persistente
 Hiperinsulinismo
 Elevar carga hasta 15- 20 mg/Kg/ día por vía central objetivo
mantener glicemia > 60 mg/dl.
 Glucagón : 0.025-0.3 mg/dl i.m. (máximo 1 mg) en caso de
emergencia, moviliza glucosa por 2-3 horas.
 Diaxozide: 10- 15 mg/kg/día ,eficaz en modalidad transitoria
:PEG, asfixia. No responden anomalías genéticas SUR1 y Kir 6.2
Se asocia a hidroclorotiazida 7-10 mg/kg/día para evitar riesgo
retención de líquidos.
 Octreótido: Pacientes que no responden a Diazoxide y antes de
considera terapia quirúrgica.10-50 microgramos/kg/día SC cada
6-8 horas o ev continuo.
 Cirugía : Tomografía PET : modalidad local y difusa.
¿Cuál es el nivel de Glicemia normal de
un RNTAEG alimentado al pecho ?