STASE KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA Tn.S DENGAN HIPERTENSI DI

WISMA GIRI SARANGAN BALAI PELAYANAN SOSIAL
TRESNA WREDHA YOGYAKARTA UNIT ABIYOSO

Disusun Oleh :
MUHAMMAD RINDY PRIATAMA
3217079

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2018
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA Tn.S DENGAN HIPERTENSI DI
WISMA GIRI SARANGAN BALAI PELAYANAN SOSIAL
TRESNA WREDHA YOGYAKARTA UNIT ABIYOSO

Disusun Oleh :
MUHAMMAD RINDY PRIATAMA
3217079

Telah disetujui pada :

Hari : ……………………
Tanggal : ……………………

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(……………………………….) (……………………………) (Muh.Rindy, S.Kep)

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : Muhammad Rindy Priatama

Tempat Praktik : BPSTW Yogyakarta Unit Abiyoso
Tanggal Praktik : 09-21 April 2018
Tanggal Pengkajian : 09 April 2018

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN HIPERTENSI PADA Tn.S DI

WISMA GIRI SARANGAN BPSTW YOGYAKARTA
UNIT ABIYOSO

1. RIWAYAT KLIEN/ DATA UMUM KLIEN

Nama : Tn.S
Tempat/ tgl lahir : Yogyakarta, 1936
Alamat : Suryodiningratan,Mantrijeron, Yogyakarta
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal masuk PSTW : 21 Januari 2008

2. KELUARGA/ PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. A
Alamat : Yogyakarta
Hubungan dgn klien : Keponakan.

Genogram
 Keterangan :

1. : Laki-laki
2. : Perempuan
3. : Meninggal
4. : Garis keturunan
5. : Tinggal satu rumah
6. : Klien
7. : Bercerai/putus hubungan

Alasan datang ke BPSTW adalah :

Klien mengatakan masuk ke BPSTW karena sudah tidak ada anggota keluarga
yang bisa mengurusnya selama tinggal di yogyakarta.
3. STATUS KESEHATAN SAAT INI
Status kesehatan umum selama 1 tahun :
Klien mengatakan bahwa selama 1 tahun tahun ini tekanan darahnya tinggi dan
kedua kakinya terasa kaku serta pegal-pegal di daerah lutut.

Keluhan utama saat ini :

Saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan sering merasakan nyeri pada kedua
kakinya terutama di bagian lutut, serta klien mengatakan sering BAK saat malam
hari yang membuatnya susah tidur di malam hari.

Riwayat kesehatan keluarga :

Klien mengatakan tidak tahu tentang riwayat pentyakit keluarganya karena dulu
tidak pernah periksa kesehatan.

Riwayat alergi :
Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, dan obat-obatan.

4. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a. Nutrisi
BP : 160/90 mmHg RR : 18 x/mnt HR : 86 x/mnt T : 36,5 0C
Bising usus : 12 x/menit
Status gizi :
BB : 48 kg TB : 145 cm
IMT: BB kg = 48 = 22,82
(TB)2m (1,45)2
Gizi kurang Gizi cukup Gizi baik Gizi lebih
Mini Nutritional Assessment : Skor 14 “Status Normal Nutritional”
 Frekuensi makan : 3 kali dalam sehari
Nafsu makan : Baik
Jenis makanan : Nasi, sayur (bayam, buncis, dll), lauk (tempe, tahu,
telor, ayam, dll), dan buah-buahan (semangka,
pepaya, pisang, dll).
Keluhan yang b/d
Makan : Klien mengatakan keinginan untuk mempertahankan
nafsu makan agar berat badan tetap stabil.
Alergi makanan : Klien tidak mempunyai alergi terhadap makanan
Minum : Air putih 1.200 cc.

b. Eliminasi
1) BAK
Frekuensi dan waktu : 6-9 kali BAK dengan waktu pagi-siang 6x,
malam 3x/hari.
Warna dan jumlah urin : berwarna kuning jernih, dan 200 cc per miksi.
Kebiasaan BAK malam hari : klien mengatakan sering BAK di malam hari
sebanyak 3 kali.
Keluhan yang b/d BAK : Klien mengatakan tidak mempunyai keluhan
dalam BAK.

2) BAB
Frekuensi dan waktu : 2 kali dalam sehari (pagi dan sore hari)
Konsistensi : Lembek, berwarna kuning kecoklatan, dan
berbau khas.
Keluhan yg b/d BAB : Klien mengatakan tidak ada keluhan
Riwayat penggunaan laksatif : Klien mengatakan tidak ada.

c. Personal Hygiene
1) Mandi
Frekuensi dan waktu : 2 kali sehari (pagi dan sore hari)
Pemakaian sabun : Ya/Tidak
2) Oral Hygiene
Frekuensi & waktu gosok gigi : 2 kali sehari (pagi & sore hari).
Menggunakan pasta gigi : Klien mengatakan menggunakan pasta
gigi saat menggosok gigi.
3) Cuci Rambut
Frekuensi mencuci rambut : 1 kali dalam seminggu
Penggunaan Shampo : Ya/Tidak
4) Pakaian
Frekuensi mengganti pakaian : 2 kali sehari sehari (pagi & sore)
 Pakaian yang dicuci : Klien mengatakan pakaian sering dicuci
tiap hari
5) Kuku dan Tangan
Frekuensi gunting kuku : Tidak tentu.
Kebiasaan mencuci tangan
menggunakan sabun : Klien mengatakan menggunakan sabun saat
mencuci tangan

d. Istirahat dan Tidur

Lama tidur malam : ± 7 jam (pukul 20.00 – 04.00 WIB)
Tidur siang : ± 1 jam (pukul 13.00 – 14.00 WIB)
Keluhan b/d tidur : Klien sering terbangung beberapa kali pada malam
hari karena keinginan untuk BAK. Klien juga mengatakan sering sulit untuk
tertidur kembali ketika terbangun di malam hari. Klien mengatakan susah
tidur seringkali disebabkan oleh suara berisik dari aktivitas lansia lain.

e. Kebiasaan mengisi waktu luang

Olahraga : Senam pagi setiap hari kecuali hari minggu.
Nonton TV : Klien mengatakan suka menonton TV.
Ketrampilan : Klien mengatakan membuat kerajinan kemoceng setiap hari
Selasa dalam seminggu.
Lain-lain : Klien suka mengobrol dengan teman-temannya di waktu
luang..

f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (Jenis/ frekuensi/ Jumlah/ lama

pakai)
Merokok ( Ya/Tidak) : Klien mengatakan tidak merokok.
Minuman keras (Ya/Tidak) : Klien mengatakan tidak pernah
mengkonsumsi alkohol.
Ketergantungan terhadap obat (Ya/Tidak) : Klien mengatakan tidak
mengalami ketergantungan obat.

Uraian kronologis kegiatan sehari – hari

No Jenis Kegiatan Waktu Lama waktu untuk
 setiap kegiatan
1 Bangun tidur 04.00 WIB -
2 Mandi 05.30 WIB 15 menit
3 Makan pagi 07.00 WIB 10 menit
4 Senam pagi/senam lansia 08.00 WIB ± 45 jam
5 Kegiatan rohani/ jadwal
09.00 WIB 2 jam
kegiatan rutin BPSTW
6 Makan siang 12.00 WIB 10 menit
7 Tidur siang 13.00 WIB ± 2 jam
8 Bersosialisasi 13.00 WIB 1 – 2 jam
9 Makan sore/malam 17.00 WIB 10 menit
10 Tidur malam 20.00 WIB 8,5 jam

G. Pemeriksaan Fisik
a. Umum
Keadaan umum : Keadaan umum klien cukup baik, klien dapat melakukan
ADL secara mandiri walaupun kakinya tremor dan
melakukan segala aktifitas sendiri dengan pelan-pelan
dengan bantuan minimal.
Nyeri : klien mengatakan sering merasakan nyeri dibagian ke dua
kakinya dan sudah berlangsung lama.
Pengkajian Nyeri
P : Kelelahan
Q : Terasa pegal-pegal
R : Pada ke dua kakinya kanan dan kiri
S : Skala 6 (rentang 1-10)
T : Hilang timbul dan muncul ketika berjalan dan beraktivitas.

b. Sistem persepsi sensori

 Pendengaran
Perubahan pendengaran : Pada saat pengkajian ditemukan adanya
perubahan pada sistem pendengaran, klien
mengalami penurunan pendengaran pada telinga
kanan dan telinga kirinya.
Sensitivitas pendengaran : Klien tidak dapat mendengarkan dengan baik
saat diajak berbicara harus mengulang perkataan.
Lain-lain : Tidak ada luka, dan tidak ada kelainan bentuk
pada kedua daun telinga.
  Penglihatan
Perubahan penglihatan : Penglihatan klien pada mata sebelah kanan dan
kiri tidak jelas (pandangan kabur) walaupun klien
mampu beraktifitas secara mandiri.
Kacamata/ lensa kontak : Klien tidak menggunakan kacamata.
Lain-lain : Bola mata berbentuk bulat dan simetris kanan-
kiri, konjungtiva tidak anemis (-/-), sklera tidak
ikterik (-/-), visus mata kanan 2/6 dan kiri 1/6.
 Pengecap/Penghidu
Alergi : Klien mengatakan tidak memiliki alergi
Epistaksis Mendengkur Obstruksi Rhinorea
Lain-lain : Pengecapan masih berfungsi dengan normal, lidah klien
tampak bersih, dapat membedakan antara rasa manis, asin,
pahit, dan asam. Klien dapat mencium bau harum dan bau
tidak sedap.
Mulut : klien tidak memiliki gigi dan menggunakan gigi palsu, gusi
tidak ada yang luka, lidah bersih, keadaan bibir lembab dan
tidak stomatitis.
Kesulitan menelan : tidak terdapat kesulitan menelan.
Peraba : Klien mampu membedakan rasa panas dan dingin serta
rangsangan nyeri, turgor kulit menurun, kulit tampak keriput
dan tidak elastis.

c. Sistem Pernapasan
Thorax
Inspeksi : Tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada penggunaan otot
bantu pernapasan, tidak ada pernapasan cuping hidung dan
tidak ada jejas.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, pengembangan diafragma simetris.
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : Terdengar suara nafas vesikuler.
Batuk Sesak nafas Sputum Asma
d. Sistem Kardiovaskular
Capillary refill time : < 2 detik
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Perkusi : Suara perkusi pada jantung pekak.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, teraba detak jantung.
 Auskultasi : Suara jantung normal dan terdengar suara “lup-dub” S1 dan S2
(tidak ada bunyi tambahan pada auskultasi jantung).

e. Sistem Gastrointestinal
Mual Muntah Nyeri abdomen Hematemesis
Inspeksi : Tidak ada jejas/luka, tidak ada masa/benjolan.
Auskultasi : Suara peristaltic usus (+), yaitu 12 kali/menit.
Perkusi : Suara abdomen timpani.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada empat kuadran abdomen dan tidak.
Perubahan kebiasaan defekasi :
Diare Konstipasi Melena Hemoroid Melena

Pola defekasi biasanya : Klien defekasi selama 2 kali dalam sehari (pagi-
sore hari).
Lain-lain : Klien mengatakan memiliki riwayat hemoroid,
ketika BAB kadang terdapat lendir.

f. Sistem Saraf Pusat

Masalah Koordinasi : Klien mengalami kesulitan dalam koordinasi.
Tremor/Spasme/ Tic : Klien mengalami tremor, spasme ataupun tic
Kesadaran : Compos mentis.
Orientasi orang : Klien tidak mengalami disorientasi orang, skor
MMSE adalah 27 “Normal” (Terlampir).
Orientasi waktu : Klien tidak mengalami disorientasi waktu karena
dapat membedakan siang dan malam, dan
mengetahui tanggal dan hari.

Pengkajian 12 saraf kranial:

a. Nervus olfaktorius : Klien masih bisa membedakan antara bermacam-
macam bau-bauan yang berbeda.
b. Nervus optikus : Klien mengatakan pandangan sudah mulai kabur, Nilai
visus mata kanan 2/6 dan mata kiri 1/6.
c. Nervus okulomotorius, trokhlearis, dan abdusens : gerakan mata normal
pada mata sebelah kiri, klien tampak dapat menggangkat kelopak mata,
pupil saat terkena cahaya mengecil.
d. Nervus trigeminus : Klien dapat menunjuk arah wajah yang dicubit.
e. Nervus fasial : Klien dapat mengekspresikan wajah baik ekspresi sedih dan
senang.
 f. Nervus Vestibulocochlearis : Klien mengalami penurununan pendengaran,
Hasil tes webber tidak ada lateralisasi dan tes rinne positif.
g. Nervus glosofaringius : Klien masih bisa membedakan rasa manis, asam,
pahit, dan asin.
h. Nervus vagus : Saat menelan klien tidak merasa sakit.
i. Nervus asesori : ada kelemahan otot pada klien terutama pada ekstermitas
bawah.
j. Nervus hipoglosus : klien dapat menggerakkan lidah keatas kebawah dan
ditekuk

g. Sistem Muskuloskleletal
Nyeri persendian : Klien mengatakan mengalami nyeri pada persendian
ekstermitas bawah yaitu kaki kanan dan kaki kirinya..
Kekakuan : Klien mengatakan tidak ada.
Deformitas Kram Spasme
Kekuatan otot :
Tangan kanan 5 4 Tangan kiri
Kaki kanan 4 4 Kaki kiri
Rentang gerak : ROM aktif pada ekstremitas atas bawah, ada batasan
gerak.
Masalah cara berjalan : Klien terlihat ada masalah dengan cara berjalannya.
TUG (Time Up and Go) : Skor waktu lebih dari 30
detik yang berarti klien berisiko jatuh (Terlampir).
Sikap tubuh : Sikap tubuh klien terlihat bungkuk.
Jari : Jari-jari tangan dan kaki lengkap antara kanan-tiri tidak
ada perbedaaan. Akan tetapi jari-jari tangannya tremor.

h. Sistem Integumen
Lesi/luka Memar Kalus

Keterangan : Kulit klien tampak keriput, turgor kulit elastis, dan tidak ada
kelainan pigmentasi pada kulit klien.
Pressure Ulcer : Skor 25 “Tidak Beresiko” dengan pengkajian Braden Scale
(Terlampir)

i. Sistem Reproduksi
Sistokel/Rektokel/Prolaps : Klien mengatakan tidak ada.
Penyakit kelamin : Klien tidak memiliki penyakit kelamin.
Lesi : Tidak terdapat lesi pada kemaluan klien.
 Aktivitas seksual : Klien belum pernah menikah dan berhubungan seksual.
Riwayat menopause : Klien mengatakan sudah mengalami menopause pada
usia ± 50 tahun

j. Sistem Perkemihan
Disuria Menetes Hematuria Poliuria
Oliguria Nokturia Inkontinensia Nyeri saat berkemih
Ket : Klien tidak memiliki keluhan saat berkemih

Data Penunjang
1. Laboratorium : tidak ada
2. Radiologi : tidak ada

Terapi yang diberikan

Nama
No Rute Dosis Indikasi Kontraindikasi
Obat
1 Captopril Oral 1 tablet x 1 hari Antihipertensi Hipersensitif
(25 mg ) captopril

2 Neurodex Oral 1 tablet x 1 hari Defisiensi vit B Hipersensitif

(Vit B1 100 mg, terhadap
Vit B6 200 mg, komposisi obat
Vit B12 200 mcg) ini

Hasil pengkajian Khusus

1. Fungsi Kognitif : Skor 19 Demensia sedang” dengan MMSE (Terlampir).
2. Fungsi Mandiri : Skor 14 “Mandiri” dengan Katz Index (Terlampir).
3. Dukungan Keluarga : Skor 7 “Baik” dengan APGAR Skor (Terlampir).
4. Status Psikologis : Skor kesalahan 4 “Mild cognitive impairment” dengan
SPMSQ (Terlampir).
5. Kebiasaan Tidur : Skor 7 “Buruk” dengan PSQI (Terlampir).
6. Pressure Ulcer : Skor 23 “Tidak Beresiko” dengan pengkajian Braden Scale
(Terlampir)

7. Risiko Jatuh : Skor lebih dari 30 detik dengan TUG (Time Up and Go)
(Terlampir).
8. Status Nutrisi : Skor 14 “Status normal” dengan MNA (Terlampir).
9. Kesepian : Skor 39“Kesepian rendah” dengan UCLA (Terlampir).
H. PSIKOSOSIOBUDAYA DAN SPIRITUAL
 Psikologis
a. Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah : Klien mengatakan dalam
menghadapi setiap masalahnya kadang merasa sedih, walaupun begitu klien
lebih banyak pasrah dan tenang.
b. Cara mengatasi perasaan tersebut : Klien mengatakan untuk mengatasii
perasaan seperti itu biasanya dengan menyelesaikan masalahnya secara
langsung. Jika tidak, klien lebih memilih diam dan melupakannya. Klien
juga memilih berdoa dan mendekatkan diri kepada Tuhan untuk
mendapatkan ketenangan.
c. Rencana setelah masalah selesai : Klien mengatakan akan melakukan
pencegahan terkait hal-hal yang dapat menimbulkan masalah yang berulang.
d. Jika masalah tidak dapat diselesaikan : Klien mengatakan akan tetap
berpikir positif dan tetap tenang.
e. Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang dihadapi : Klien
mengatakan dalam kehidupan sehari-hari sudah tahu masalah yang terjadi di
lingkungan wisma, sedangkan untuk masalah terkait penyakitnya klien juga
cukup paham karena klien mengatakan dahulu ia merupakan mantan
petugas kesehatan. Klien terlihat paham tentang manfaat dan penggunaan
obat-obatan yang digunakan dalam mengatasi penyakitnya.

 Sosial
a. Aktivitas atau peran di masyarakat : Klien mengatakan sebelum masuk
BPSTW terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat, sedangkan selama di
BPSTW klien lebih aktif di kegiatan-kegiatan lingkungan BPSTW
dibandingkan di masyarakat.
b. Kebiasaan yang tidak disukai di lingkungan : Klien mengatakan menyukai
semua kegiatan yang dilakukan di BPSTW.
c. Pandangan klien tentang aktivitas sosial di lingkungannya : Klien
mengatakan sangat senang dan menyukai kegiatan sosial yang ada di
BPSTW, karena kegiatan tersebut dapat menghilangkan kejenuhannya.

 Budaya
a. Budaya yang diikuti klien : Klien mengatakan mengikuti budaya jawa sejak
kecil.
 b. Keberatan/tidak terhadap budaya yang diikuti : Klien mengatakan tidak
keberatan dengan budaya yang diikuti.
 Spiritual
a. Aktivitas ibadah sehari-hari yang dilakukan : Klien mengatakan setiap hari
berdoa dan membaca Al-Quran, selain itu klien aktif menghadiri kegiatan
pengajian rutin di BPSTW dan rajin pergi ke masjid selama satu kali dalam
seminggu.
b. Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : Klien mengatakan biasa berdoa
dan membaca Al-Quran setiap hari. Klien juga sering mendengarkan
khotbah dan mengikuti solat jamaah di masjid.
c. Keyakinan klien tentang masalah/peristiwa kesehatan yang sekarang sedang
dialami : Klien mengatakan bila mengalami suatu masalah atau sakit saat ini
merupakan cobaan dalam hidup, setiap masalah yang ada haruslah dihadapi
dengan kesabaran dan kepasrahan pada Allah.

A. ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1 DS : Sindrom Nyeri
1. klien mengatakan sering Kronis
merasakan nyeri dibagian
kiki kanan dan kirinya
sehingga ia harus hati-hati
saat berjalan
2. Klien mengatakan nyeri
sudah berlangsung selama
±3 tahun dan hilang timbul.
3. Pengkajian Nyeri:
P : Kelelahan
Q : Terasa pegal-pegal
R : Pada ke dua kakinya
kanan dan kiri
S : Skala 6 (rentang 1-10)
T : Hilang timbul dan
muncul ketika berjalan
dan beraktivitas.
DO:
1. Pemeriksaan TTV: BP
160/90 mmHg, N 86 x/m,
RR 18 x/m, dan T 36,5 0C.
No Data Masalah Etiologi
2 DS : Resiko Faktor resiko
- Klien mengatakan ketidakefektifan Hipertensi
kepala sering pusing dan perfusi jaringan
lehernya terasa kaku. otak
DO :
- Tn.S berusia 81th
- BP : 160/90 mmHg
- RR : 20 x/mnt
- HR : 88 x/mnt
No Data Masalah Etiologi
3. DS: Risiko penurunan Faktor resiko
- Klien mengatakan perfusi jaringan hipertensi
kepalanya sering terasa jantung
pusing dan lehernya
kaku.

DO:
- Tn.S berusia 81th
- BP : 160/90 mmHg
- RR : 21 x/mnt
- HR : 90 x/mnt
No Data Masalah Etiologi
4. DS : Gangguan Pola Halangan
1. Klien mengatakan sering Tidur Lingkungan
terbangung beberapa kali
pada malam hari karena
keinginan untuk BAK.
2. Klien juga mengatakan
sering sulit untuk tertidur
kembali ketika terbangun di
malam hari.
3. Klien mengatakan susah
tidur seringkali disebabkan
oleh suara berisik dari
aktivitas lansia lain.

DO :
1. Nilai PSQI (Pittsburgh
Sleep Quality Index)
untuk pengkajian
kebiasan tidur dengan
skor yang didapat klien
sebesar 7 (>5) yang
berarti “Buruk”.
2. Klien terlihat
menggantuk
3. Wajah klien terlihat sayu
4. Klien terlihat sering
menguap
No Data Masalah Etiologi
5. DS : Risiko Jatuh Faktor resiko usia
1. Klien mengatakan memiliki Faktor resiko usia ≥65 tahun
riwayat jatuh ± 3 kali selama ≥65 tahun
di BPSTW.
2. Klien mengatakan
pandangan kabur dan tidak
bisa melihat dengan jelas
serta memiliki riwayat
katarak.

DO :
1. Klien berusia 81 tahun (≥65
tahun).
2. Nilai visus mata kanan 2/6
dan mata kiri 1/6.
3. Pengkajian TUG (Timed Up
an Go) skor lebih dari 30
detik “Risiko Jatuh”.
4. Kekuatan otot :
Tangan Tangan
kanan 5 4 kiri
Kaki 4 4 Kaki
kanan kiri
No Data Masalah Etiologi
6. DS : Kesiapan
- Klien mengatakan Meningkatkan
keinginan untuk Nutrisi
mempertahankan nafsu
makan agar berat badan
tetap.
- Klien mengatakan
makan 3 kali dalam
sehari. Porsi makanan
selalu habis.

DO :
- Bising usus 12
kali/menit.
- IMT : 22,82 (normal
IMT perempuan 18 – 23)
“Gizi Baik”.
- Pengkajian MNA dengan
Skor 14 “Normal
Nutritional”
No Data Masalah Etiologi
7. DS : Kesiapan
1. Klien mengatakan keinginan Meningkatkan
untuk melakukan Manajemen
pencegahan terkait hal-hal Kesehatan
yang dapat menimbulkan
masalah/sakit yang berulang.
2. Klien mengatakan dalam
menghadapi setiap
masalahnya kadang merasa
sedih, walaupun begitu klien
lebih banyak pasrah dan
tenang.
3. Klien mengatakan bila
mengalami suatu masalah
atau sakit saat ini merupakan
cobaan dalam hidup, setiap
masalah yang ada haruslah
dihadapi dengan kesabaran
dan kepasrahan pada Tuhan.

DO :
Klien terlihat paham tentang
manfaat dan penggunaan obat-
obatan yang digunakan dalam
mengatasi penyakitnya.
No Data Masalah Etiologi
8. DS: Risiko sindrom Faktor resiko usia >
- Tn.S mengatakan nyeri lansia lemah 70 tahun
sakit jika badan banyak Risiko sindrom
di gerakkan. lansia lemah
- Tn.S mengatakan sering
mengikuti kegiatan,
tetapi kalau kecapekan
senam Ia sering berhenti
untuk beristirahat.

DO:
- Tn.S berusia 81 th
- Klien terlihat tremor
- Klien nampak sering
kelelahan
- Klien berjalan nampak
behati-hati
No Data Masalah Etiologi
9. DS: Resiko kesepian Faktor resiko
- Klien mengatakan masuk depresi emosional
BPSTW karena sudah tidak
ada anggota keluara yang
bisa mengurusnya selama
tinggal di yogyakarta
- Klien mengatakan memiliki
riwayat perceraian dengan
istrinya sejak lama
- Klien mengatakan kakak dan
adiknya sudah pada
meninggal dan tinggal
keponakan-keponakannya
saja
- Klien mengatakan sedih dan
terkadang kesepian karena
sudah lama jarang dijenguk
ponakannya yang tinggal di
yogyakarta
- sedih karena dia jarang
DO:
- Klien tampak sedih dan
matanya berkaca-kaca saat
bercerita.
- UCLA : 39 (Kesepian
rendah)
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Sindrom nyeri kronis
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak, faktor resiko hipertensi
3. Risiko penurunan perfusi jaringan jantung faktor resiko hipertensi
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan halangan lingkungan
5. Risiko jatuh faktor resiko usia >65 tahun
6. Kesiapan meningkatkan nutrisi
7. Kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan
8. Risiko Sindrom lansia lemah faktor resiko usia >70 tahun
9. Resiko kesepian berhubungan dengan faktor resiko depresi emosional
 C. RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1. Sindrom Nyeri Kronis Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (1400)
selama 3 x 8 jam diharapkan sindrom nyeri 1. Observasi tanda non verbal dari
kronis dapat teratasi dengan kriteria hasil : ketidaknyamanan.
Kontrol Nyeri (1605) 2. Lakukan pengkajian nyeri secara
1. Mengenali faktor penyebab nyeri komperhensif yang meliputi lokasi,
(skala target 1 menjadi 5). karakteristik, durasi, frekuensi,
2. Klien mampu melaporkan nyeri sudah kualitas, intensitas, dan pencetus.
mulai berkurang dari skala 6 menjadi 3. Gunakan strategi komunikasi
4. terapeutik untuk mengetahui
3. Klien mampu mengontrol nyeri pengalaman nyeri klien.
dengan menggunakan teknik 4. Ajarkan manajemen nyeri non
manajemen nyeri yang diajarkan yaitu farmakologi dengan teknik napas
teknik napas dalam, teknik relaksasi dalam, teknik relaksasi otot dan teknik
otot dan teknik imajery. imajinery.
5. Kurangi faktor-faktor yang dapat
meningkatkan nyeri (seperti kelelahan,
Tingkat Nyeri (2102) ketakutan, dan kurang pengetahuan).

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer berhubungan dengan
hipertensi
4. Klien tidak ada ekspresi wajah
ketidaknyamanan dari respon nyeri
(skala target 1 menjadi 5).
5. Klien memiliki frekuensi nafas
dalam batas normal (12-24 x/menit).
6. Klien memiliki nadi dalam batas
normal (60-100x/menit).
7. Klien memiliki tekanan darah dalam
batas normal (120/80 mmHg).
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 8 jam. Klien diharapkan
nyerinya berkurang dengan kriteria hasil:
Perfusi Jaringan : Perifer (0407)
1. Tekanan darah sistolik klien menjadi
normal (skala target 3 menjadi 5).
2. Tekanan darah diastolik klien menjadi
normal (skala target 3 menjadi 5).
6. Dukung istirahat/tidur yang adekuat
untuk membantu penurunan nyeri.
7. Berikan informasi mengenai nyeri.
8. Kolaborasi dengan dokter pemberian
analgesik jika diperlukan.
Monitor Tanda-Tanda Vital (6680)
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan
status pernafasan.
2. Menjelaskan terapi alternatif pengobatan
hipertensi yaitu teknik relaksasi otot
progresif.
Manajemen Obat (2380)
 1. Tentukan obat apa yang diperlukan, dan
kelola menurut resep.
2. Anjurkan pasien mengenai kapan harus
mencari bantuan medis.
3. Konsultasi dengan professional
perawatan kesehatan lainnya untuk
meminimalkan jumlah dan frekuensi
obat yang dibutuhkan agar didapatkan
efek terapeutik.
3. Risiko penurunan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor Tanda-Tanda Vital (6680)
jantung selama 3 x 8 jam. Klien diharapkan 1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan
nyerinya berkurang dengan kriteria hasil: status pernafasan.
Perfusi Jaringan :jantung 2. Menjelaskan terapi alternatif
1. Tekanan darah sistolik klien menjadi pengobatan hipertensi yaitu teknik
normal (skala target 3 menjadi 5). relaksasi otot progresif.
2. Tekanan darah diastolik klien menjadi Manajemen Obat (2380)
normal (skala target 3 menjadi 5). 1. Tentukan obat apa yang diperlukan, dan
kelola menurut resep.
2. Anjurkan pasien mengenai kapan harus

4. Gangguan pola tidur berhubungan
dengan halangan lingkungan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 8 jam diharapkan gangguan
pola tidur dapat teratasi dengan kriteria
hasil :
Tidur (0004)
1. Tidak ada kesulitan memulai tidur
(skala target 1 menjadi 5).
2. Perasaan segar setelah tidur (skala
target 3 menjadi 5).
3. Tidak terganggunya pola tidur (skala
target 1 menjadi 5).
mencari bantuan medis.
3. Konsultasi dengan professional
perawatan kesehatan lainnya untuk
meminimalkan jumlah dan frekuensi
obat yang dibutuhkan agar didapatkan
efek terapeutik.
Peningkatan Tidur (1850)
1. Monitor pola tidur klien dan jumlah
jam tidur.
2. Identifikasi faktor yang dapat
meningkatkan mood tidur
3. Sesuaikan lingkungan (seperti cahaya,
suhu, kasur, dan tempat tidur).
4. Ajarkan pasien bagaimana melakukan
relaksasi otot atau bentuk intervensi
non-farmakologi lainnya untuk
memancing tidur.
5. Anjurkan pasien untuk menghindari
makanan dan minuman yang dapat
menggangggu tidur.

5. Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 8 jam diharapkan risiko jatuh
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
Perilaku Pencegahan Jatuh (1909)
1. Klien mampu secara konsisten
meminta bantuan (skala target 2 menjadi
5).
2. Menggunakan pegangan tangan
seperti yang diperlukan (skala target 3
menjadi 5).
6. Bantu meningkatkan jumlah jam tidur,
jika diperlukan.
7. Berikan informasi mengenai teknik
yang dapat membantu meningkatkan
tidur.
8. Kolaborasi pemberian obat tidur
dengan dokter, jika diperlukan.
Pencegahan Jatuh (6490)
1. Monitor gaya berjalan (kecepatan,
keseimbangan, dan kelelahan).
2. Bagi dengan pasien terkait (hasil)
observasi pada gaya berjalan terutama
kecepatan, keseimbangan, dan
kelelahan.
3. Identifikasi perilaku dan faktor yang
mempengaruhi risiko jatuh.
4. Sarankan klien untuk menggunakan
alas kaki yang aman.
5. Ajarkan pasien bagaimana jika jatuh
untuk meminimalkan cedera.
6. Kolaborasikan dengan tenaga medis

6. Kesiapan meningkatkan nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 8 jam, diharapkan klien dapat
siap meningkatkan nutrisi dengan kriteria
hasil :
Perilaku Menambah Berat Badan
(1626)
1. Klien dapat memantau berat badan
(skala target 3 menjadi 5).
2. Klien dapat memantau tingkat nafsu
makan (skala target 1 menjadi 5).
3. Klien mampu mempertahankan
pasokan makanan dan minuman
bernutrisi cukup (skala target 3 menjadi
5).
lain untuk meminimalkan efek
samping dari penggunaan obat yang
berkontribusi pada kejadian jatuh
(misalkan hipotensi ortostatik).
Monitor Nutrisi (1160)
1. Monitor diet dan asupan kalori.
2. Timbang berat badan klien.
3. Identifikasi perubahan nafsu makan dan
aktivitas akhir-akhir ini.
Konseling Nutrisi (5246)
4. Kaji asupan makanan dan kebiasaan
makan pasien.
5. Fasilitasi untuk mengidentifikasi perilaku
makan yang harus diubah.
6. Diskusikan makanan yang disukai dan
yang tidak disukai klien.
 4. Klien mampu minum 8 gelas per hari
(skala target 3 menjadi 5).
5. Klien mampu mengidentifikasi
kebutuhan asupan kalori (skala target 1
menjadi 5).
7. Kesiapan meningkatkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pendidikan Kesehatan (5510)
manajemen kesehatan selama 3 x 8 jam, diharapkan klien dapat 1.
meningkatkan kesiapan management
kesehatan diri dengan kriteria hasil:
Perilaku Promosi Kesehatan (1602)
1. Klien dapat menunjukan perilaku
kesehatan secara rutin (skala target 3 3.
menjadi 5).
2. Klien dapat menghindari perilaku yang
tidak sehat/berisiko (skala target 4
menjadi 5).
3. Klien mampu menggunakan dukungan
sosial untuk meningkatkan kesehatan
(skala target 4 menjadi 5).
4. Klien mampu menjaga keseimbangan
aktifitas dan istirahat (skala target 3 6. Ajarkan
7. Ajarkan klien tentang 4 makanan dasar.
8. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang menu
seimbang.
Observasi dan identifikasi faktor
eksternal dan internl yang mendukung
dan tidak mendukung perilaku kesehatan.
2. Tentukan pengetahun tentang
kesehatan dan gaya hidup klien.
Bantu individu untuk emperjelas
keyakinan dan nilai-nilai kesehatan.
4. Beri motivasi pada klien untuk menjaga
pola pergaulan yang sehat di masyarakat
luar.
5. Beri reinforcement positif kepada klien
setiap keluarga dapat menunjukkan sikap
yang positif.
strategi untuk menghindari

8. Resiko Sindrom lansia lemah b.d
faktor resiko usia > 65 tahun
menjadi 5). perilaku tidak sehat.
5. Klien mampu mempertahankan tidur
7. Kolaborasikan dengan tenaga kesehatan
yang adekuat (skala target 3 menjadi
lain tentang rencana tindak lanjut jangka
5).
panjang untuk memperkuat perilaku
kesehatan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Terapi latihhan : keseimbangan
3x8 jam diharapkan masalah dapat teratasi - Gali pengalaman individu mengenai
dengan kriteria hasil: latihan.
- Partisipasi dalam latihan - Pertimbangan motivasi individu
- Merencanakan latihan yang tepat untuk memulai atau melanjutkan
- Mengideentifikasi hambatan dalam program latihan.
program latihan, - Dukung individu untuk memulai
- Melakukan olahraga di tempat latihan
aman ikut serta dalam latihan - Dampingi individu saat
mempertahankan kesehatan. menjadwallkan latihan secara rutin.
- Beri penguat terjadwal untuk
meningkatkan motivasi individu.
- Monitor respon individu terhadap
 program latihan
- Sediakan umpan balik atas usaha
yang dilakukan individu.
9. Resiko kesepian berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Emotional Support
dengan faktor resiko depresi selama tinggal di wisma diharapkan resiko 1. Diskusikan dengan klien emosi yang
emosional kesepian tidak ada lagi dengan kriteria dialami
hasil: 2. Gunakan dukungan dan teknik empati
Sosial involvement 3. Bantu klien dalam menggunakan
1. Berinterasksi dengan teman terdekat perasaan kecemasan marah dan
2. Berinteraksi dengan lansia di PSTW kesedihan dengan cara yang baik
3. Berpartisipasi dalam kegiatan di panti 4. Diskusikan dengan klien untk menerima
kondisi yang dialami
5. Identifikasi adanya marah, frustasi yang
non adaptif pada klien
6. Jelaskan pada klien untuk bercerita dan
menangis sebagai respon emosionalyang
alami
7. Diskusikan dengan klien untuk
merespon teknik adaptif terhadap
 emotional yang alami

Socialization Enhancement
1. Anjurkan klien untuk membina
hubungan sosial di wisma dan
lingkungan panti
2. Jelaskan kepada klien pentingnya
membina hubungan dan saling berbagi
dengan teman terdekat
3. Dukung klien untuk aktif dalam kegiatan
di panti
4. Bantu klien dalam meningkatkan
kemampuan untuk berkomunikasi dan
berinteraksi dengan orang lain
5. Kaji kekuatan dan kelemahan klien
dalam bersosialisasi
 D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari : Senin, 09 Maret 2018 Nama : Tn.S
No.
Waktu Implementasi Evalasi TTD
Dx
1 09.20 WIB 1. Mengobservasi tanda non verbal dari S :
ketidaknyamanan. 1. Klien mengatakan senang dapat
2. Melakukan pengkajian nyeri secara komperhensif mempraktikan teknik nafas dalam untuk
yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi, mengontrol nyeri.
frekuensi, kualitas, intensitas, dan pencetus. 2. Klien mengatakan paham keadaan nyeri
3. Menggunakan strategi komunikasi terapeutik yang dialaminya:
untuk mengetahui pengalaman nyeri klien. P : Kelelahan
09.40 WIB 4. Mengajarkan manajemen nyeri non farmakologi Q : Terasa pegal-pegal
dengan teknik napas dalam. R : Pada ke dua kakinya kanan dan kiri Rindy
11.20 WIB 5. Mengkolaborasikan dengan dokter pemberian S : Skala 6 (rentang 1-10)
analgesik jika diperlukan. T : Hilang timbul dan muncul ketika
berjalan dan beraktivitas.
O:
1. Klien terlihat kooperatif saat berbincang-
bincang.
2. Klien mampu mempraktikan teknik nafas
dalam.

A: Masalah dapat teratasi sebagian, yaitu klien

mampu mengetahui faktor penyebab nyeri.
 P: Lanjutkan intervensi :
1. Evaluasi penerapan teknik nafas dalam
2. Kaji tingkat nyeri
3. Ajarkan manajemen nyeri non farmakologi
dengan teknik massage.

2. 09.00 1. Memonitor keluhan utama klien S : Ny.P mengatakan lebih tenang setelah
2. Mengukur tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, dilakukan pemeriksaan TTV
respirasi, dan suhu).
O:
- BP : 160/90 mmHg Rindy
- RR : 21 x/mnt
- HR : 92 x/mnt

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi (monitor tanda-tanda

vital)

3 09.10 1. Memonitor keluhan utama klien S : Ny.P mengatakan lebih tenang setelah
2. Mengukur tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, dilakukan pemeriksaan TTV
respirasi, dan suhu). O:
- BP : 160/90 mmHg
- RR : 21 x/mnt
 - HR : 92 x/mnt

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi (monitor tanda-tanda

vital)
4. 09.30 WIB 1. Mengidentifikasi faktor yang dapat meningkatkan S:
mood tidur. 1. Klien mengatakan senang jika tidur
2. Menyesuaikan lingkungan (seperti cahaya, suhu, menggunakan selimut dan dalam keadaan
kasur, dan tempat tidur). lampu kamar menyala.
3. Memonitor pola tidur klien dan jumlah jam tidur. 2. Klien mengatakan masih suka terbangun di
malam hari karena BAK dan susah
kembali tidur karena suara berisik.
3. Klien tidur sekitar 7 jam. Rindy

O:
4. Klien terlihat sedikit lesu dan sesekali
menguap.
5. Klien terlihat lebih banyak berdiam diri di
kamar.

A: Masalah dapat teratasi sebagian, yaitu klien

mampu menyesuaikan lingkungan saat tidur
seperti cahaya dan suhu.
P: Lanjutkan intervensi :

5. 12.35 WIB 1. Memonitor gaya berjalan (kecepatan,
keseimbangan, dan kelelahan).
2. Berbagi dengan pasien terkait (hasil) observasi
pada gaya berjalan terutama kecepatan,
keseimbangan, dan kelelahan.
3. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang
mempengaruhi risiko jatuh.
1. Monitor pola tidur klien dan jumlah jam
tidur.
2. Bantu klien untuk meningkatkan jumlah
jam tidur, jika diperlukan.
3. Berikan informasi mengenai teknik yang
dapat membantu meningkatkan tidur.
S:
1. Klien mengatakan ketika berjalan terasa
kesulitan karena pandangan kabur/tidak
jelas.
2. Klien mengatakan akan berjalan pelan dan
lebih berhati-hati. Rindy
O:
1. Klien berjalan tanpa alat bantu.
2. Klien terlihat paham dalam menyebutkan
faktor-faktor yang dapat mempengaruhi
risiko jatuh.
A: Masalah dapat teratasi sebagian, yaitu klien
mampu menjelaskan berbagai bentuk perilaku
dan faktor yang menyebabkan risiko jatuh.
P: Lanjutkan intervensi :
 1. Monitor gaya berjalan (kecepatan,
keseimbangan, dan kelelahan).
2. Sarankan klien untuk menggunakan alas
kaki yang aman.
3. Ajarkan pasien bagaimana jika jatuh untuk
meminimalkan cedera.

6. 13.00 WIB 1. Memonitor diet dan asupan kalori. S:

2. Menimbang berat badan klien. 1. Klien mengatakan porsi makan siang
habis.

O: Berat badan klien sebesar 48 Kg. Rindy

A: Masalah dapat teratasi sebagian, yaitu klien

mampu memantau berat badannya.

P: Lanjutkan intervensi :
1. Identifikasi perubahan nafsu makan dan
aktivitas akhir-akhir ini.
2. Kaji asupan makanan dan kebiasaan
makan klien.
3. Fasilitasi untuk mengidentifikasi perilaku
makan yang harus diubah.
7. 13.20 IB 1. Mengobservasi dan mengidentifikasi faktor S :
eksternal dan internal yang mendukung dan tidak 1. Klien mengatakan selalu rajin meminum
obat untuk menjaga kesehatan tubuhnya.
mendukung perilaku kesehatan.
2. Klien mengatakan memiliki keinginan
2. Menentukan pengetahun tentang kesehatan yang kuat untuk bisa hidup sehat di usia
dan gaya hidup klien. lanjut dan tidak mau membuat anak
angkatnya khawatir.
3. Memberi reinforcement positif kepada klien
dan keluarga dapat menunjukkan sikap yang O: Klien tampak paham tentang pentingnya
positif. meminum obat rutin untuk menjaga Rindy
kesehatan tubuh.

A: Masalah dapat teratasi sebagian, yaitu klien

mampu mengidentifikasi faktor internal dan
eksternal yang mendukung perilaku
kesehatannya.

P: Lanjutkan intervensi :
1. Bantu individu untuk memperjelas
keyakinan dan nilai-nilai kesehatan.
2. Beri motivasi pada klien untuk menjaga
pola pergaulan yang sehat di masyarakat
luar.
8. 14.00 S:
- Menggali pengalaman individu mengenai Klien mengatakan akan melakukan kegiatan/
aktivitas dengan berhati-hati.
latihan.
Rindy
- Memotivasi individu untuk memulai atau O:
melanjutkan program latihan. - Klien berusia 82 tahun
- Klien mampu menggungkapkan
- Mendukung individu untuk memulai latihan
pengalamannya dengan baik

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Dukung individu untuk memulai latihan
- Dampingi individu saat menjadwallkan
latihan secara rutin.
- Beri penguat terjadwal untuk
meningkatkan motivasi individu.
- Monitor respon individu terhadap program
latihan
- Sediakan umpan balik atas usaha yang
dilakukan individu.
9. 14.10 - Mendiskusikan dengan klien emosi yang dialami S:
- Menggunakan dukunggan dan teknik empati - Klien mkengatakan sudahsedikit lega
setelah bercerita
- Membantu klien dalam menggungkapkan
perasaan kecemasan marah dan kesedihan dengan Rindy
cara yang baik O:
- Klien koooperatif ia mampu bercerita
dengan baik

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
- Diskusikan dengan klien untuk menerima
kondisi yang dialami
- Identifikasi adanya marah, frustasi yang
nonadaptif pada klien
- Anjurkan klien untuk membina hubungan
sosial di wisma dan lingkungan panti

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari : Selasa, 10 April 2018 Nama : Tn.S
No.
Waktu Implementasi Evalasi TTD
Dx
1 09.00 WIB 1. Mengevaluasi penerapan teknik nafas dalam. S:
2. Mengkaji tingkat nyeri. 1. Klien mengatakan skala nyeri turun menjadi
3. Mengajarkan manajemen nyeri non farmakologi 5 (1-10) saat dilakukan teknik nafas dalam.
dengan teknik massage. 2. Klien mengatakan senang dapat
4. Mengurangi faktor-faktor yang dapat mempraktikan teknik massage untuk
meningkatkan nyeri (seperti kelelahan, mengontrol nyeri.
ketakutan, dan kurang pengetahuan).
5. Mendukung klien istirahat/tidur yang adekuat O: Rindy
untuk membantu penurunan nyeri. 1. Klien terlihat mampu mempraktikan ulang
teknik massage.
2. Klien terlihat paham faktor-faktor yang
dapat meningkatkan nyeri.

A: Masalah dapat teratasi sebagian, yaitu klien

melaporkan adanya penurunan skala nyeri.

P: Lanjutkan intervensi :
1. Evaluasi penerapan teknik massage.
2. Kaji tingkat nyeri.
2. 09.15 1. Memonitor keluhan utama klien S : Ny.P mengatakan lebih tenang setelah
2. Mengukur tanda-tanda vital (tekanan darah, dilakukan pemeriksaan TTV dan minum obat.
 nadi, respirasi, dan suhu).
O:
- BP : 150/80 mmHg
- RR : 22 x/mnt
- HR : 84 x/mnt

A : Masalah teratasi sebagian Rindy

P : Lanjutkan intervensi (monitor tanda-tanda

vital)
3. 09.15 1. Memonitor keluhan utama klien S : Ny.P mengatakan lebih tenang setelah
2. Mengukur tanda-tanda vital (tekanan darah, dilakukan pemeriksaan TTV dan minum obat.
nadi, respirasi, dan suhu).
O:
- BP : 150/80 mmHg Rindy
- RR : 22 x/mnt
- HR : 84 x/mnt

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi (monitor tanda-tanda

vital)
4. 09.20 WIB 1. Memonitor pola tidur klien dan jumlah jam S:
tidur. 1. Klien mengatakan masih suka terbangun di
2. Membantu klien untuk meningkatkan jumlah malam hari karena BAK.
 jam tidur, jika diperlukan. 2. Klien tidur sekitar pukul 07.30 Wib.
3. Memberikan informasi mengenai teknik yang
dapat membantu meningkatkan tidur dengan O: Klien mampu mempraktikan teknik relaksasi
teknik relaksasi musik. musik untuk membantu meningkatkan tidur.

A: Masalah dapat teratasi sebagian, yaitu klien

mampu mempraktikan teknik relaksasi musik Rindy
untuk membantu meningkatkan tidur.

P: Lanjutkan intervensi :
1. Monitor pola tidur klien dan jumlah jam
tidur.
2. Anjurkan pasien untuk menghindari
makanan dan minuman yang dapat
menggangggu tidur.
3. Bantu meningkatkan jumlah jam tidur, jika
diperlukan.

5. 12.30 WIB 1. Memonitor gaya berjalan (kecepatan, S : Klien mengatakan ketika berjalan harus
keseimbangan, dan kelelahan). berhati-hati karena lantai licin akibat musim
2. Menyarankan klien untuk menggunakan alas hujan.
kaki yang aman.
O:
1. Klien berjalan dengan pelan dan berhati-
 hati.
2. Klien terlihat berjalan dengan menggunakan Rindy
alas kaki yang aman.

A: Masalah dapat teratasi sebagian, yaitu klien

mampu menggunakan alas kaki yang aman.

P: Lanjutkan intervensi :
1. Monitor gaya berjalan (kecepatan,
keseimbangan, dan kelelahan).
2. Ajarkan pasien bagaimana jika jatuh untuk
meminimalkan cedera.

6. 13.00 WIB 1. Mengidentifikasi perubahan nafsu makan dan S :

aktivitas akhir-akhir ini.
2. Mengkaji asupan makanan dan kebiasaan makan
klien.
3. Memfasilitasi untuk mengidentifikasi perilaku
makan yang harus diubah.
1. Klien mengatakan makan siang dengan
menu yang lengkap.
2. Klien mengatakan porsi makan siang habis.
Rindy
O: Klien selalu terlihat makan di dalam kamar.

A: Masalah dapat teratasi sebagian, yaitu klien

paham asupan makanan yang lengkap.

P: Lanjutkan intervensi :
1. Diskusikan makanan yang disukai dan yang
 tidak disukai klien.
2. Ajarkan klien tentang 4 makanan dasar.

7, 13.20 WIB 1. Membantu individu untuk memperjelas S :

keyakinan dan nilai-nilai kesehatan.
2. Memberi motivasi pada klien untuk menjaga
pola pergaulan yang sehat di masyarakat luar.
1. Klien mengatakan bahwa kondisi sakit yang
dijalaninya merupakan ujian dari Tuhan.
2. Klien mengatakan tidak memiliki masalah
di lingkungan masyarakat terkait pergaulan.

O: Klien tampak paham tentang pentingnya Rindy

menjaga pergaulan yang sehat di masyarakat
luar.

A: Masalah dapat teratasi sebagian, yaitu klien

mampu menjelaskan keyakinan dan nilai-nilai
kesehatan.

P: Lanjutkan intervensi :
1. Beri reinforcement positif kepada klien
setiap keluarga dapat menunjukkan sikap
yang positif.
2. Ajarkan strategi untuk menghindari perilaku
tidak sehat.
8. 08.00 - Mengantar Klien untuk mengikuti senam S:
pagi - Klien merasa senang melakukan kegiatan
senam pagi, badannya terasa segar dan
- Mendukung individu untuk memulai latihan
bugar
- Mendampingi individu saat menjadwallkan Rindy
latihan secara rutin. O:
- Klien berusia 81 tahun
- Memberi penguat terjadwal untuk
- Klien terlihat senang dan bersemangat
meningkatkan motivasi individu.
- Memonitor respon individu terhadap A:
- Masalah teratasi sebagian
program latihan
- Menyediakan umpan balik atas usaha yang P: Lanjutkan intervensi
dilakukan individu. - Beri penguat terjadwal untuk meningkatkan
motivasi individu.
- Monitor respon individu terhadap program
latihan
- Sediakan umpan balik atas usaha yang
dilakukan individu.

9. - Diskusikan dengan klien untuk menerima S: Klien mengatakan akan sering mengobrol dan
kondisi yang dialami bersosialisai dengan teman wismanya
 - Identifikasi adanya marah, frustasi yang
nonadaptif pada klien O: Rindy
- Klien kooperatif
- Anjurkan klien untuk membina hubungan
- Klien terhihat sering tersenyum
sosial di wisma dan lingkungan panti
A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien untuk membina hubungan
sosial di wisma dan lingkungan panti

- Jelaskan kepada klien pentingnya membina

hubungan dan saling berbagi dengan teman
tersekat di wisma
- Dukung klien untuk aktif dalam kegiatan di
panti

F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari : Rabu, 11 Maret 2018 Nama : Tn.S
No.
Waktu Implementasi Evalasi TTD
Dx
1 09.15 WIB 1. Mengevaluasi penerapan teknik massage dan S:
nafas dalam. 1. Klien mengatakan skala nyeri turun menjadi 4
2. Mengkaji tingkat nyeri. (1-10) saat dilakukan massage.
3. Mendukung klien istirahat/tidur yang adekuat 2. Klien mengatakan senang dapat mempraktikan
untuk membantu penurunan nyeri. teknik massage dan nafas dalam untuk
mengontrol nyeri.

O:
1. Klien terlihat mampu mempraktikan ulang Rindy
teknik nafas dalam dan massage.
2. Klien terlihat paham tentang pentingnya
istirahat untuk menurunkan nyeri.

A: Masalah dapat teratasi sebagian, yaitu klien

melaporkan adanya penurunan skala nyeri.

P: Lanjutkan intervensi :
1. Kaji skala nyeri.
2. 09.20 1. Memonitor keluhan utama klien S : Ny.P mengatakan lebih tenang setelah dilakukan
2. Mengukur tanda-tanda vital (tekanan pemeriksaan TTV dan minum obat.
darah, nadi, respirasi, dan suhu).
O:
- BP : 130/70 mmHg Rindy
- RR : 19 x/mnt
- HR : 80 x/mnt

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi (monitor tanda-tanda vital)

3. 09.20 1. Memonitor keluhan utama klien S : Ny.P mengatakan lebih tenang setelah dilakukan
2. Mengukur tanda-tanda vital (tekanan pemeriksaan TTV dan minum obat.
darah, nadi, respirasi, dan suhu).
O:
- BP : 130/70 mmHg Rindy
- RR : 18 x/mnt
- HR : 80 x/mnt

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi (monitor tanda-tanda vital)

4. 9.30 WIB 1. Mengevaluasi teknik relaksasi musik untuk S: Rindy
meningkatkan tidur. 1. Klien mengatakan masih suka terbangun di
2. Memonitor pola tidur klien dan jumlah jam malam hari karena BAK.
 tidur.
3. Menganjurkan pasien untuk menghindari
makanan dan minuman yang dapat
menggangggu tidur.
4. Membantu meningkatkan jumlah jam tidur,
jika diperlukan.
5. 9.35 WIB 1. Memonitor gaya berjalan (kecepatan,
keseimbangan, dan kelelahan).
2. Mengajarkan pasien bagaimana jika jatuh
untuk meminimalkan cedera.
2. Klien tidur sekitar 7 jam.
3. Klien mengatakan paham jenis makanan dan
minuman yang dapat mengganggu tidur seperti
kopi dan teh.
O: Klien mampu mempraktikan teknik relaksai
musik untuk membantu meningkatkan tidur.
A: Masalah dapat teratasi sebagian, yaitu klien
mampu meningkatkan intensitas tidur.
P: Lanjutkan intervensi :
1. Monitor pola tidur klien dan jumlah jam tidur.
2. Ajarkan teknik lain untuk meningkatkan tidur.
S : Klien mengatakan belum bisa mempraktikan Rindy
teknik jatuh untuk meminimalkan cedera.
O: Klien terlihat kesulitan melakukan teknik jatuh
untuk meminimalkan cedera.
A: Masalah belum teratasi, yaitu klien belum mampu
mempraktikan teknik jatuh untuk meminimalkan
cedera..
 P: Lanjutkan intervensi :
1. Monitor gaya berjalan (kecepatan,
keseimbangan, dan kelelahan).
2. Ajarkan kembali pasien bagaimana jika jatuh
untuk meminimalkan cedera.

6. 9.40 WIB 1. Mendiskusikan makanan yang disukai dan S : Rindy

yang tidak disukai klien. 1. Klien mengatakan paham 4 makanan dasar.
2. Mengajarkan klien tentang 4 makanan dasar. 2. Klien mengatakan tidak suka dengan makanan
yang kurang lembut memasaknya karena akan
membuat kesulitan untuk klien konsumsi.

O: Klien terlihat kooperatif dan mampu memahami 4

makanan dasar.

A: Masalah dapat teratasi sebagian, yaitu klien

paham 4 makanan dasar.

P: Lanjutkan intervensi :
1. Fasilitasi klien untuk mengidentifikasi perilaku
makan yang harus diubah.
7. 12.15 WIB 1. Memberi reinforcement positif kepada klien S : Klien mengatakan selalu ikut serta dalam
setiap keluarga dapat menunjukkan sikap pemeriksaan kesehatan di polikilinik BPSTW
yang positif. untuk membiasakan diri dalam meningkatkan
2. Mengajarkan strategi untuk menghindari status kesehatan.
perilaku tidak sehat.
O: Klien tampak paham tentang kegiatan lain yang
bisa dilakukan dalam menghindari perilaku tidak
sehat. Rindy

A: Masalah dapat teratasi sebagian, yaitu klien

mampu menyebutkan strategi dalam menghindari
perilaku yang tidak sehat.

P: Lanjutkan intervensi :
1. Kolaborasikan dengan tenaga kesehatan lain
tentang rencana tindak lanjut jangka panjang
untuk memperkuat perilaku kesehatan.

8. 13.00 WIB 1. Membantu individu untuk memperjelas S:

keyakinan dan nilai-nilai kesehatan.
2. Memberi motivasi pada klien untuk menjaga
pola pergaulan yang sehat di masyarakat luar
- Klien merasa senang melakukan kegiatan senam
pagi, badannya terasa segar dan bugar
O:
- Klien berusia 81 tahun Rindy
 - Klien terlihat senang dan bersemangat

A:
- Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi

9. 15.00 - Anjurkan klien untuk membina hubungan S :

sosial di wisma dan lingkungan panti - Klien mengatakan sudah menceritakan
- Jelaskan kepada klien pentingnya perasaannya kepada Tn.S teman sekamarnya di
membina hubungan dan saling berbagi wisma
dengan teman tersekat di wisma O: Rindy
- Dukung klien untuk aktif dalam kegiatan - Klien terlihat mampu bersosialisasi dengan
di panti baik
- Klien sudah mulai mengikuti kegiatan
terjadwal yang ada di BPSTW
A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi