Consumo problemático y

hospital público: el lugar del

analista
Lic. Carlos A. Greco
Lic. María de los Ángeles De Paoli.
 Índice de contenido
1. Problemático y Hospital Público: El Lugar del Analista...................................................................1

2. El trabajo desde la División Toxicología............................................................................................. 1

Interrogantes e intervenciones posibles.......................................................................................... 2

3. La Experiencia en la Sala de Desintoxicacion....................................................................................3

¿Qué lugar para el analista?................................................................................................................. 4

4. Especificidades del dispositivo de Internación.................................................................................5

5. Construccion del Dispositivo Grupal................................................................................................... 6

¿Por qué un dispositivo grupal?.......................................................................................................... 6

Funcionamiento..................................................................................................................................... 7

Fundamentos......................................................................................................................................... 8
1. Problemático y Hospital Público: El Lugar del
Analista
Las diferentes miradas posibles sobre esta problemática, social, medica, jurídica,
médica, psicológica, etc., corren el riesgo de no poder evitar en muchos casos
poner el acento en la presencia e incorporación de un objeto, droga, de tal
manera que aislada ésta, la ecuación se resuelve. Este pensamiento animó por
tiempo las políticas públicas de seguridad y de salud teniendo como objetivo
excluyente lo que se denominó el control de la oferta. Casi como cayendo en la
tentación de aquello de “muerto el perro se acabó la rabia”, se relativizó que en la
otra punta estaba la verdadera raíz del problema, que es la demanda.
Por el camino de la oferta se cae fácilmente en la tentación de tomar medidas
generales, en el terreno de la atención de salud, que apunten a la supresión
forzada de la sustancia o a ésta como condición de tratamiento. Por mencionar
los dos recursos terapéuticos más frecuentes, la internación o la “invasión
farmacológica para que el organismo recupere su salud”. Recursos instalados
también desde el imaginario social, quien no ha escuchado alguna vez el “hay que
internarlo”. El riesgo es que este ofrecimiento asistencial se convierta dentro de
este esquema de pensamiento en un único y excluyente intento, tal como la
erradicación de la droga como medida de salud, desconsiderando todo lo que
tenga que ver con cada caso y con la entidad que tiene esa inscripción particular.
En el consumo problemático intervienen factores sociales, culturales,
económicos, psicológicos, etc. que hacen imprescindible pensarlo desde una
visión epistemológica mucho más amplia que las de sus parcialidades. Desde esta
perspectiva resultó viable el progreso de una práctica interdisciplinaria que
favoreció el tratamiento de pacientes a partir de diagnósticos más abarcativos,
desestimando el ofrecimiento de la generalidad de los casos e inaugurando
dentro de un servicio médico el espacio que de la singularidad.

2. El trabajo desde la División Toxicología

La División Toxicología del Hospital Fernández cuenta con un equipo de médicos y
psicólogos que desarrollan un trabajo interdisciplinario a partir de un
conocimiento y una práctica común y en atención a momentos de intervención
específica para cada disciplina. Esta distribución de roles se pone en ejecución
tanto en la atención de Guardia las 24 horas todos los días de la semana para los
casos de intoxicación aguda o síndromes de abstinencia, en la consulta
espontánea de Consultorio Externo, en la Sala de Desintoxicación y en la
Interconsulta interna.
Pero esto no fue siempre así. Cuando se crea este Servicio en el año 1984 fue
para dar respuesta a las intoxicaciones generales, registrándose desde el inicio
una demanda creciente por intoxicaciones vinculadas a las sustancias de abuso.
Estas eran atendidas con el único recurso existente, el médico toxicólogo, al no
contar con profesionales de otras áreas.
Se observó desde el comienza el hecho de la circulación de pacientes que
abarcaba tanto a aquellos que eran dados de alta luego de la intervención inicial,

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como de los que concurrían por demanda espontánea. Ambos obviaban la
consulta con un servicio de Psicopatología, incluso el existente en el mismo
Hospital. La procuración de una receta, la presencia del tóxico, la droga como
causa, el cuerpo como sede de un malestar y el hospital ofreciéndose como
semblante de la erradicación del cuerpo extraño, favorecieron una elección desde
los pacientes por las que éstos evitaban su propia interrogación dejando las
respuestas en manos de la institución. Así como es de fácil responsabilizar a la
droga, así de fácil es “matar al perro”.
Es en atención a esta demanda que nace la necesidad de un abordaje
interdisciplinario consiguiéndose progresivamente la incorporación de
profesionales de otras áreas, médicos psiquiatras, psicólogos y asistente social,
dándole al servicio un nuevo perfil, interdisciplinario.

Interrogantes e intervenciones posibles

• ¿Es factible el tratamiento de la toxicomanía?

• ¿Lo es, en una institución pública?

En primera instancia nos encontramos con la presencia de alguien que al

consultar no formula ninguna demanda, solamente consulta cuando algo de su
cuerpo dice basta, después del maltrato o por el cumplimiento de alguna
imposición familiar, por mandato judicial, etc. o cuando como S. LePoulichet nos
dice, la operación del farmakon no garantiza anestesia.
En estas primeras entrevistas lo que sí hay es un requerimiento hacia el saber
médico orientado a lo que supone el otro sabe y puede, al poder aliviarlo, al
poder curarlo. El consultante cede la palabra al consultado.
“Ser drogadicto, ser alcoholista” es una definición prestada del otro social de la
que nada se puede extraer, sobre la que no se tiene dudas, por lo tanto qué
hablar sobre esta certeza. Complicidad y sometimiento del adicto a la
segregación y a la exclusión que de él hace la sociedad, el acto es un medio de
aliviar un pánico para el que no encuentra palabras. No inserto en la cadena
significante, ausente de representantes, ese acto es la base de la problemática, es
el estado de mudez sosteniendo al goce.
¿Qué demandar si la droga provee un goce inocultable que implica otro
inconsistente, sin escucha, ante el cual queda en posición de objeto?
¿Qué demandar cuando el cuerpo es convertido en sede de este goce?
Si la posición está del lado del goce y la institución se ofrece como portadora de
soluciones rápidas, es dable pensar que a eso venga el hospital: a ser atendido y
que se le preste un servicio, que le saquen el dolor, que lo contengan en la
abstinencia, que no lo dejen morir, en la urgencia. Para dejar de drogarse, porque
le pega mal o no le hace efecto, en la consulta espontánea. En todos los casos
para que el otro haga algo por él. Petición que alejada de la demanda es
depositación de un dolor que no puede tramitar sólo. Lo que busca es la
erradicación de este malestar, silenciado todo lo que tenga que ver con la causa.
El dispositivo de abordaje de la División Toxicología del Hospital Fernández está

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destinado en todos los casos a generar un espacio de escucha, más allá de la
disciplina que intervenga, operando desde el inicio sobre el pedido de asistencia
que proveniente del imaginario del paciente trae una respuesta incorporada
“soy…”.Tentativa de la Ausencia de goce, captura a la droga como su objeto y
desde este se conjuga y define en primera persona.
La interdisciplina permite separar lo que en el discurso del paciente aparece
como un saber incuestionable. El cuerpo anatómico y la urgencia serán campo de
acción de la Toxicología y la Guardia predominantemente. El dispositivo analítico,
que recorre tanto el espacio de la Urgencia como el del Consultorio Externo, se
desarrolla entonces desde un corrimiento de ese discurso en el sentido de ir
provocando modificaciones sobre esta declaración acerca de su ser.
La droga, la sustancia ha fracasado, y sirviéndose de este fracaso opera la tarea
analítica en la búsqueda del sentido de la misma en cada caso. En ese lugar donde
había droga va posicionándose la palabra en relevo de la sustancia como lugar de
goce. Con la palabra surge los primero esbozos de transferencia, tiempo
preliminar de alojamiento del paciente y espacio en que los síntomas del paciente
se relacionan con el analista hasta hacerlo parte del objeto, hasta introducirlo en
el sufrimiento del Otro.
La interdisciplina permite acercar los opuestos transformándolos en diferentes
niveles de abordajes interactuantes. Para los psicólogos se modifica la prohibición
médica “debe dejar de beber” por la condición “si viene bajo efectos de…, se lo
debe atender en la guardia”.
La condición de un tratamiento es la palabra, el pensamiento. Un paciente bajo
efectos de…no puede pensar, no puede ordenar su discurso. La palabra como
medio de intercambio nos remite a un tercero, a la inclusión de una ley. El adicto
al consumo de sustancias tiende en su actuar al no reconocimiento de los limites,
al acting, al desconocimiento del encuadre. Nuestra posición, que en la práctica
es un límite, remite a la castración y nos impone movernos desde la insistencia
entre la palabra y los cuidados del otro, entre los lugares del otro y del Otro.
Ante la falta de demanda se amplían los márgenes de la oferta asistencial,
transcurriendo así los primeros tiempos del alojamiento del paciente, tiempo de
la historización y la responsabilidad.
Estos fundamentos de la atención, también están presente en los dispositivos de
la Sala de Desintoxicación y en el recientemente puesto en funcionamiento Grupo
de pacientes, que se expondrán a continuación.

3. La Experiencia en la Sala de Desintoxicacion

El presente busca explicar la labor desarrollada por un equipo interdisciplinario
integrado por médicos toxicólogos, psiquiatras, psicólogos y enfermeros en la
Sala de Desintoxicación recientemente abierta y que extiende la experiencia de
los servicios de Guardia y Ambulatorio de la División Toxicología del Hospital Juan
A. Fernández en cuanto a la atención del paciente con consumo problemático de
drogas.
La caracterización de estos pacientes incluye como primer dato dominante el
peculiar estado que se produce como consecuencia de la privación paulatina o

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brusca de sustancias psicoactivas, frente a la aparición de signos y síntomas
expresados por su mayor obstáculo, el síndrome de abstinencia.
Objetivos en el sostenimiento terapéutico en las internaciones breves de
desintoxicación:
• Promover el abandono del uso problemático de sustancias

• Trabajar en la disminución del consumo o en su menor escala, asegurando

la dignidad del paciente
• Alentar la responsabilidad terapéutica en el paciente con el fin de lograr
su integración a un circuito terapéutico cumplida esta primera etapa.

¿Qué lugar para el analista?

Dentro de este marco, el interrogante planteado es qué lugar debe ocupar el
analista, el psicólogo dentro de este nuevo dispositivo en donde la procedencia o
el pedido de atención no están ligado a la demanda y sí a lo que podemos definir
como cuerpo, dolor o síntoma. Donde lo que se pide es que actuemos sobre las
consecuencias, sin ninguna pregunta por la causa. Plano manifiesto donde lo
sentido y el sentido están puestos en la droga y sus efectos, tanto como en la
identificación en primera persona “yo soy…” que todo lo explica. Parábola sobre
la que gira el toxicómano explicándose y explicando a los otros lo que le pasa.
Ese lugar debe circular en todas las actividades novedosas para quienes sólo
atendíamos a los pacientes en la consulta individual y en un horario prefijado. Lo
interpersonal ahora tiene otras formas, grupal, familiar, talleres de reflexión,
juegos, lecturas. Todo lo que favorezca un clima de confianza, en aquellos que
están voluntaria o involuntariamente y que deben permanecer por un corto
tiempo en prescindencia del consumo. Esta interrupción genera sostenidos y
frecuentes estados de ansiedad, con registros físicos, que imponen tareas de
contención adecuadas a cada cuadro.
Ese lugar debe ser ocupado en esa crisis, en esa urgencia donde la postergación
se hace intolerable y donde el vacío dejado por la droga produce una mortífera
sensación de inexistencia, al caerse la imaginaria identificación.
Y ese lugar lo vamos gestando permitiendo a través de nuestra receptividad que
algo de ese dolor pase de nuestro lado, escuchando las más de las veces
repeticiones de historias , hazañas y pasados trágicos, que ubican al dicente por
fuera de la castración. Y en ese paso nosotros nos angustiamos, producto de
nuestra propia división subjetiva.
Debemos hacer, frente a un paciente imposibilitado de transferir, porque por un
lado la investidura es sobre la droga y por otro no portan un síntoma
psicoanalítico, como tampoco se asignan responsabilidad en sus malestares, pues
todo es atribuido al valor de goce que imaginarizan en la sustancia.
La tarea está centrada en esta etapa del dispositivo asistencial, es el armado de
un vínculo, sobre alguien que sin demanda, lejos de toda rectificación y asumido
en posición de objeto para que el otro encuentre soluciones a su vida, pueda ir
empezando a desplazar hacia ese otro dispuesto a escuchar, inicial momento de

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valorización de la palabra.
En este objetivo de inclusión del paciente sabemos que empezamos de cero
demanda desde el punto de vista subjetivo y por esta razón tenemos presente
que nuestra labor es de ofrecimiento dentro de una ética que nos mantenga a
distancia de “no ubicarse como protector, consejero o pedagogo” como a
“rehusarnos a adueñarse del paciente, imponerle nuestros ideales y formarlo con
nuestro orgullo creador a nuestra imagen y semejanza”1.
Como complemento del breve trabajo con el paciente en este período de
desintoxicación, que en general no excede de siete días, se pone especial interés
en lo que se considera un factor de dispersión del paciente, como es la
continuidad de la atención. En este sentido y una vez evaluada la indicación post
alta, se llevan adelante medidas de aseguramiento inter y extra hospitalarias
hacia otras posibilidades terapéuticas.

4. Especificidades del dispositivo de Internación

A continuación, se mencionan los criterios que fueron elaborados por el equipo,
previo a la apertura de la sala y con el objeto de que estos tuvieran una aplicación
interdisciplinaria:
1. Modalidad de ingreso
1.1. Pacientes adultos.
1.2. Pacientes mayores de 14 años, con familiar a cargo o dispositivo de inclusión
iniciado desde Desarrollo Social.
1.3. Pacientes con alto consumo de sustancias que manifiestan el deseo de
interrumpir el mismo y que no logran sostener la abstinencia en el tratamiento
ambulatorio.
1.4. Derivación para tratamiento desde la guardia y otros servicios del hospital
1.5. Derivación para tratamiento desde otros efectores del sistema de salud
1.6. Derivación para tratamiento desde el Poder Judicial

2. Criterios de admisión:
2.1 Problemática asociada al consumo de sustancias (legales y/o ilegales) y
alcohol
2.2. Trastorno por abuso de sustancias
2.3. Trastorno de dependencia de sustancias psicoactivas
2.4. Síndromes droga-específicos: (intoxicación – abstinencia, con criterio de
internación médica)
16 Freud, Sigmund.”Consejos al médico”, en Obras Completas, Tomo XII. Amorrortu. Buenos Aires, 2007.

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2.5. Síntomas psiquiátricos inducidos o asociados al consumo de sustancias
psicoactivas o alcohol.
Se excluyen:
1. Patologías graves con conductas disruptivas, de riesgo suicida que requieran
dispositivos psiquiátricos convencionales de atención.
2. Pacientes que requieran monitoreo cardiológico continuo o compromiso de la
vía aérea.
3. Paciente que se retira con alta disciplinaria (ruptura normas de convivencia)
Se observa que la mayoría de ellos tiene un perfil médico, así como se destaca en
el tercer ítem de la admisión que la opinión de los psicólogos suele ser
determinante en cuanto a la internación de un paciente, pudiendo establecerse
criterios diferenciales entre urgencia subjetiva y urgencia médica. Este
movimiento puede suceder con pacientes que requieren una internación por
primera vez y a partir de una urgencia, o como en pacientes en tratamiento
ambulatorio en situaciones de recaída en el consumo, mediando para esto en
todos los casos el consentimiento de los pacientes.

5. Construcción del Dispositivo Grupal

Algunos hechos concretos de la experiencia clínica expresados en las nuevas
formas del síntoma en el caso del consumo problemático, tales como la falta de
demanda subjetiva, la baja adherencia al tratamiento, la relativa continuidad y
sostenimiento, la extensión de los mismos y las inescindibles recaídas inducen a
pensar en la inclusión de nuevas formas de atención que aseguren, la
minimización de estos obstáculos. Una mirada sin prejuicios pone en juego
dialéctico la neutralidad analítica y nuestra condición de agentes del estado. Al
parecer no podríamos realizar en el hospital aquello que no hacemos en privado,
desconociendo las nuevas realidades de la clínica.

¿Por qué un dispositivo grupal?

Desde la introducción del psicoanálisis en la Argentina, en la década 40-50
pasada, las modalidades de interacción social han cambiado abismalmente, la
organización familiar, la moral sexual, las relaciones económicas y sobre todo han
cambiado los modos de subjetivación, por un lado lo moderno o posmoderno “
está todo bien”, “no sé”, “nada” , la realidad líquida que adquiere cualquier forma
y todo se acepta pasivamente o la pulsión agresiva expresada en excesos,
violencias, agresiones, adicciones, etc. y todo en el marco de un sujeto que no
tiene por costumbre su propia interrogación. El tiempo de la clínica es el lugar
donde estos cambios socios –históricos se tramitan y es donde nos debemos
interrogar sobre nuestra implicación como psicoanalistas, psicólogos y terapeutas
frente a los cambios. Sobre si es posible, frente a las nuevas modalidades del
padecimiento psíquico, la neutralidad analítica como valor atemporal. Todo esto
en el hospital público, donde solemos poner en crisis dos identidades: analista-
agente del Estado para en ciertos casos relativizar prejuiciosamente ésta última y
entonces sacamos de toda ponderación las consultas con la familia, la historia

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clínica, el seguimiento, la ampliación de la oferta terapéutica y todo recurso que
no sea la exclusiva escucha.

Funcionamiento
En este marco se decide implementar el trabajo en grupos con los pacientes
internados, cuya cantidad de integrantes nunca excedía de 8, teniendo la sala
cuatro camas por sexo. Se formalizan varias veces a la semana cuando el
movimiento de la sala lo permite, siendo su conformación variable debido a la
brevedad de las estadías.
El proceso de identificación grupal y la capacidad de inclusión jugaron un papel
decisivo en el funcionamiento temprano siendo los temas dominantes el
consumo, las recaídas y las ansiedades ligadas al tiempo libre fuera de la
atención.
Esta experiencia se trasladó al dispositivo ambulatorio del servicio con la idea de
favorecer la adherencia de los pacientes a su tratamiento individual, sumándose
al mismo a partir de pautas como:
- Una vez por semana
- Autorizados por los profesionales tratantes
- Siempre que sostengan su tratamiento ambulatorio
- Se ofrece como opción no obligatoria
- Se integraran de acuerdo a la estructura clínica
- De composición heterogénea en cuanto edad y nivel de compromiso con la
droga
Sobre su fundamentación y técnica
Se trata de un grupo formalizado a partir de pacientes en tratamiento, como fue
dicho, y con el objetivo de sostener el mismo, lograr una mayor contención e
implicación respetando los tiempos transferenciales.
Son coordinados por profesionales psicólogo y médico.
Se diferencia de los grupos de autoayuda. En estos el modelo conductista impone
la abstención a través de un acto voluntario. Los integrantes se identifican a partir
del consumo : Soy…
La dinámica grupal gira en torno a regulaciones superyoicas. De igual modo se
toma distancia de los grupos de confrontación comunes en las Comunidades
Terapéuticas. El objetivo dominante de este dispositivo está directamente
vinculado al tratamiento interdisciplinario, que dijimos es individual, y nace como
un espacio que agrega mayor frecuencia y le sirve de sostén.

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 Fundamentos
Se toman como recursos técnicos las experiencias y conceptos de E. Pichon
Riviere de sus trabajos en el hospital con lo que denominó Grupos Operativos
donde el concepto de “emergente” define al elemento a partir del cual se puede
pensar la situación grupal.2
El emergente puede tener la forma de un síntoma, de un individuo, de un
contenido discursivo; es el resultado del entrecruzamiento entre las historias
individuales y el suceder grupal. Pone el autor claridad sobre los psicologismos y
sociologismos que impiden articular lo social con lo individual. Un dato técnico
relevante es que en lo que está referido a la interpretación del emergente se
tiene en cuenta la verticalidad y la horizontalidad.
La primera está referida a la historia del sujeto y la segunda a lo que sucede en el
aquí y ahora del grupo, esto es centrarse en la tarea. Las ansiedades de tipo
paranoide y depresivo se hacen presente en las tensiones que se producen en el
funcionamiento colectivo siendo función de los coordinadores indagar sobre la
transferencia del grupo con la tarea.
Se promueve un proceso colectivo a partir del cual las respuestas surjan de la
dinámica grupal constituyéndose el trabajo grupal en agente de la cura y sostén
de la tarea terapéutica individual interdisciplinaria.
En este camino los coordinadores del grupo dan lugar a que las pautas se
trabajen en conjunto, calmando con esta tarea las ansiedades producto de la
desidentificación paulatina con el objeto droga que todo lo explica. En este
sentido resignamos cierto liderazgo dejando parte de esta tarea en el acontecer
grupal. Los temas dominantes como las recaídas y la curabilidad de la adicción
presentes en el imaginario social, fueron la tarea de los primeros tiempos sobre
los cuales el grupo trabajó en la inteligencia que un hecho clínico, es un proceso
de salud al que se lo puede leer al margen de la sanción social y jurídica. De esto
trata el grupo, en su aquí y ahora, en producir rasgos identificatorios diferentes
de los producidos por el semblante institucional.

2 Riviere, Pichón. “Del Psicoanálisis a la Psicología social”, Nueva Visión, 1977.

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G.C.B.A. Lic. Carlos A. Greco, Lic. María de los Ángeles De Paoli.