GE01 | Historia clínica | Dr.

Morales

HISTORIA CLÍNICA EN GERIATRÍA

15/02/16
Dr. Morales

GENERALIDADES

La geriatría es la rama de la medicina que se ocupa de atender a las personas de más de 60 años, desde
una perspectiva cuadrifuncional, es decir, física, psíquica, funcional y social.

La gerontología, por su parte, es el estudio de los procesos del envejecimiento desde una perspectiva
holística. Es decir, estudia los procesos del envejecimiento desde cualquier enfoque posible, que puede
ser médico, económico, social, legal, odontológico, de ingeniería, entre otros, ya que se trata de una
colectividad. Es importante mencionar que la geriatría es parte de la gerontología, y corresponde al
enfoque médico.

Un gerontólogo podría ser médico, si el médico completa la maestría en gerontología (con una duración
de 2 años); sin embargo, el gerontólogo no está capacitado para ser médico ya que no tiene el
entrenamiento adecuado para ser un geriatra, no tiene la experiencia o conocimiento médico. Es decir,
el hecho de haber estudiado la maestría no implica que la persona haya tratado con personas mayores,
sus patologías, medicamentos, y todo el entrenamiento que en la especialidad de geriatría son 5 años.
La maestría en gerontología, por su parte, tiene un enfoque más social que médico. En resumen, un
gerontólogo no es geriatra, mientras que un geriatra sí tiene que saber de gerontología.

Es muy importante conocer la diferencia anterior, ya que la población general no la conoce y un adulto
mayor puede acudir a un médico gerontólogo para recibir tratamiento, lo cual es incorrecto.

EVALUACIÓN CLÍNICA

INTRODUCCIÓN

 Se debe hacer con un enfoque cuadrifuncional (biológico, psíquico, funcional y social).

o La parte biológica se refiere al aspecto físico o médico puramente.
o Lo psíquico se refiere a lo mental.
o La funcionalidad está relacionada con la capacidad de movilizarse o desplazarse.
o El aspecto social incluye al entorno del adulto mayor. En cuanto a esto, ha adquirido
mucha relevancia y se ha demostrado que la salud está directamente relacionada con
el lugar de vivienda, y no únicamente debido a sustancias presentes en el ambiente,
sino también a las condiciones sociales. Por ejemplo, en un estudio de la década de
1980 se concluyó que la esperanza de vida era menor en los países de la Unión
Soviética, con respecto a otros países europeos con mayor libertad, a pesar de por lo
demás ser ambientes muy parecidos. En Costa Rica, se puede extrapolar esto a los
precarios, por ejemplo; los habitantes de un precario no vivirán tanto como los de un
barrio de clase media-alta, por muchas razones del entorno e inseguridad.
 La OMS recientemente le ha dado mucho énfasis a las esferas funcional y social, y se consideran
fundamentales.
 Se busca con la evaluación clínica encontrar unidad diagnostica, detectando la atipicidad.
 La historia clínica es el instrumento más importante hacia el abordaje integral del paciente
adulto mayor.

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HISTORIA CLÍNICA

GENERALIDADES
 Se debe saber escuchar con gran atención a los adultos mayores, y esto solo se consigue con la
práctica, para lograr dominar el arte de realizar historias clínicas, sabiendo cómo actuar ante las
diferentes limitaciones y personalidades de cada paciente (por ejemplo, si es muy tímido, o por el
contrario si habla más de la cuenta).
 Entonces, en pacientes mayores la obtención adecuada de la información representa un reto
debido a que existen una serie de dificultades potenciales a las que habrá que hacerle frente.
 Por ejemplo, alteraciones de visión, audición, confusión, depresión, memoria, pérdida de
la capacidad de comunicación (ya sea por déficits neurológicos o por pérdida de dientes,
lo cual es muy común).
 De esta forma, no se puede decir que “no se logró historiar a un paciente”, ya que es un
arte que se debe desarrollar, debido a que el paciente es quien le dirá al médico todo lo
que tiene, y el reto del médico es documentar e interpretar correctamente la
información.
 Muchos pacientes presentan un desempeño psicomotor más lento, por lo que se debe ofrecer el
tiempo suficiente para responder.
 En muchas ocasiones describen de manera vaga e imprecisa sus síntomas. Si después de insistir
mucho no se logra obtener una descripción adecuada de los síntomas (por ejemplo, dolor), se
debe recurrir al cuidador para tal fin (y que diga, por ejemplo, dónde es que se queja de dolor).
 En casos como el anterior, no se puede encasillar en que simplemente “no coopera”, pues el
médico está en la obligación de investigar hasta el final sobre la enfermedad del paciente,
incluyendo por qué no coopera.
 Por aspectos culturales y educativos, pueden suceder dos fenómenos en el adulto mayor:
 Pueden pensar que hallazgos patológicos son parte del envejecimiento.
 Pueden tener temor y depresión, por lo que omiten información.
 Además, es importante conocer los “dichos” o diferentes maneras de referirse a algún signo o
síntoma, para saber a qué se refiere un paciente cuando describe su padecimiento. Por ejemplo,
muchas personas dicen “hidropesía” para referirse a la ascitis.
 Muchos pacientes omiten la información debido a que están deprimidos o tienen grandes
temores. Por ejemplo, el cáncer puede representar el fin del mundo para una persona, por lo que
muchos pacientes pueden obviar información si tienen miedo de padecer de una neoplasia.
 Asociado a lo anterior, se debe tener cuidado a la hora de dar malas noticias y el manejo de la
depresión, para lo cual el área de cuidados paliativos es de gran ayuda.
 Se debe indagar con mayor profundidad sobre síntomas que pueden ser importantes, y otras
fuentes de información indirecta son indispensables para completar este interrogatorio, como el
cuidador, familiares, amigos. Esto es muy similar a la pediatría.
 El relato e interpretación puede aclararse por terceras personas.

ÉNFASIS EN VACUNAS Y MEDICAMENTOS

 En la historia, debe haber énfasis en vacunas, principalmente contra 1) difteria-tétanos, 2) virus
de la gripe y 3) del neumococo.
 Es ventajoso desde el punto de vista económico el uso de vacunas en adultos mayores ya
que evita internamientos y complicaciones, y aún más importante, mejora la calidad de
vida de los adultos mayores.

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Las vacunas son gratuitas en la institución, sin embargo, muchos pacientes pueden no
querer aplicárselas, debido a mitos, así como reacciones adversas reales. En este caso,
los beneficios superan por mucho a los daños, En este caso, los beneficios superan por
mucho a los daños, y se traducen en mejor calidad de vida.
 Por ejemplo, hace unos años cuando el virus de la influenza H5N5 cobró fuerza, hace 8-
10 años, lo único que se podía hacer era vacunar contra el neumococo, debido al riesgo
de complicación. Sin embargo, la vacuna de ese entonces era la Pneumo 23, pero ahora
la Prevenar es más adecuada, por lo cual con el avance de la tecnología ha mejorado la
cobertura. En cuanto a la vacuna de la influenza, también ha habido mejoras y es muy
importante para evitar casos como la epidemia de H1N1 que ocurrió a finales del 2015.
La vacuna de DT, por su parte, se debe administrar cada 10 años, y es de mayor
relevancia en personas que se dediquen a la jardinería.
 La vacunación no debe ser exclusiva de los niños, y esto ya se conoce y se aplica en
muchas partes del mundo con sistemas de salud desarrollados.
 Énfasis en medicamentos.
 Es importante por la toxicidad e interacciones, pero además por la cantidad de
medicamentos utilizados. Inclusive, han llegado al hospital casos de pacientes con
hasta 50 medicamentos, entre lo que le receta el médico del EBAIS, los especialistas, los
familiares, vecinos, etc.
 Entonces, se debe documentar todos los fármacos utilizados, inclusive los naturales o
alternativos.
 El paciente debe conocer el tratamiento actual y la importancia de cumplirlo.
 Se debe indagar sobre efectos adversos y la respuesta adecuada.
 En caso de poder realizar la visita domiciliar se debe valorar la cantidad de
medicamentos y la calidad de los mismos. Es frecuente que los pacientes guarden sus
medicamentos por mucho tiempo, e inclusive pueden estar vencidos.

HISTORIA NUTRICIONAL .
 Uno de los problemas más importantes en este aspecto es la falta de piezas dentales.
 En el Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología (HNGG), alrededor de un 40-45% de los
pacientes tienen algún grado de desnutrición, y esto puede deberse a muchos factores, como
problemas de masticación, problemas económicos, descuido, depresión, entre otros. Entre los
factores más comunes, se citan los siguientes:
 Problemas de dentición, como ya fue mencionado (se le da mucho énfasis).
 Falta de una persona que les ayude con las compras; muchos pacientes viven solos y
requieren de alguien que les ayude con el diario.
 Preparación de alimentos. Se debe realizar alrededor de 6 tiempos de comida, lo cual
puede ser muy cansado para un adulto mayor que vive solo. Además, un adulto mayor
requiere de más tiempos y porciones menores para digerirlas adecuadamente, por lo
cual la dieta de 3 tiempos es inadecuada.
 Se debe indagar la dieta habitual, numero de comidas al día y alimentos por comida, así como
la dieta prescrita.
 Evaluar los factores que afectan el estado nutricional.

ENFERMEDAD ACTUAL
La presentación atípica de la enfermedad es prácticamente la regla, al contrario de todas las
otras etapas de la vida. Por ejemplo, puede presentarse únicamente con disnea, y que al final resultó

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tratarse de un infarto, a pesar de no presentar el cuadro típico de dolor característico (o bien, ser
dolores con características distintas, e inclusive pudo haber presentado el dolor, pero sin haberlo
expresado, por otras causas).
Estas diferencias se aprenden a lo largo del tiempo con la práctica, por lo cual realizar historias
completas es de gran importancia para refinar la mirada, y así lograr hacer unidad clínica, dejando que
lo atípico se vuelva típico, al unir toda la sintomatología e interpretándola en una persona adulta
mayor.
Como dato curioso, en Costa Rica hay alrededor de 1000 adultos mayores con más de 100 años. La
historia clínica y el examen físico serán aún más diferentes en este grupo; sin embargo, el tener 100
años no implica que estén enfermos, e inclusive muchos pueden tener movilidad adecuada. En Nicoya
hay muchas personas de hasta 109 años, y en su mayoría están en condiciones muy buenas.

EXAMEN FÍSICO

 La interpretación de la exploración física, debe incluir los hallazgos relacionados con el

envejecimiento, sobrepuestos con los cambios patológicos.
 Antropometría y signos vitales
 Peso y talla. La talla es muy importante debido a que una disminución
significativa en la misma se puede deber a fracturas vertebrales por osteoporosis, y
aún más si se asocia a dolor de espalda. El peso, por su parte, puede indicar
retención de líquido.
 IMC.
 PA. Se debería tomar personalmente, para verificar los datos dados en la
preconsulta. Si hay dudas, además, se debe tomar en las tres posiciones, en ambos
brazos.
 FC. Debido a la importancia de las arritmias y extrasístoles.
 FR.

VALORACIÓN FUNCIONAL

 Recoger información sobre la capacidad del adulto mayor para realizar actividad habitual y
mantener su independencia en el medio; valorar la relación con su entorno que limita la calidad
de vida.
 Es el resultado final de esfuerzo de valoración geriátrica.
 La función depende de las capacidades físicas, el entorno físico, social y psicológico, la respuesta
adecuada al tratamiento médico y en última instancia, de la motivación del adulto mayor.

VALORACIÓN MENTAL

 Valoración cognitiva y afectiva.

 Ampliar con el cuidador.
 Valorar aparición de trastornos del comportamiento, ya que traducen patologías.
 Indagar sobre si hay compromiso en la habilidad para realizar actividades instrumentales.
 Valorar lenguaje y capacidades de juicio y abstracción del paciente.

VALORACIÓN SOCIAL

Indagar sobre:

 Requerimientos de atención, supervisión de tratamiento médico.

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 Perdida o limitación de la capacidad de ejercer domiciliario como en la comunidad.

 Requerimientos de supervisión.
 Cansancio de un único cuidador a cargo (BurnOut).
 Carencia o limitación de redes familiares, filiales o comunales, con potencial de apoyo.
 Problemas del ambiente, condiciones de vivienda, seguridad, barreras arquitectóncas y
geográficas.
 Dependencia económica del paciente o de su familia para la subsistencia diaria, pensiones.
 Historia de violencia o relaciones disfuncionales familiares.
 Trastornos mentales o conducta en adulto mayor o familiares.
 Antecedentes de consumo de drogas o farmacodependencia en el adulto mayor o familiar.
 Actitudes negativas o erróneas hacia el envejecimiento.
 Codependencia afectiva de la persona mayor a su cuidador.
 Identificar cuidadores ineficientes.

OTROS ASPECTOS DE LA GERIATRÍA

 Características de la Enfermedad en Geriatría
 Presentación de enfermedades atípicas.
 Causas múltiples del mismo síntoma, como anorexia, fatiga, confusión, caídas,
incontinencia.
 Diferencias con adultos jóvenes, presentaciones atípicas.
 Envejecimiento no es igual a enfermedad.
 Presentación de las Enfermedades
 Multimorbilidad.
 Insuficiencia orgánica múltiple.
 Presentación de un problema social.
 Uso de múltiples medicamentos.
 Relación epidemiológica.
 Algunas complicaciones ocurren décadas después.
 Desordenes asociados con cambios intrínsecos que acompañan al envejecimiento.
 Relación Médico Paciente
 No discriminar por el estereotipo del “viejismo”.
 Factores
 Disminución de capacidad económica.
 Dificultad al acceso de servicios y a información.
 Deterioro en su entorno social y familiar.

ESCALAS
 Aspectos positivos
 Detectar, describir y cuantificar función.
 Evaluar cambios con medidas.
 Guiar tratamiento y niveles de atención.
 Las escalas son sobre:
o Aspectos nutricionales. o Barthel: escala sobre actividad
o Factores de riesgo de atención diaria.
social. o Lawton: escala instrumental.
o Riesgo de abuso. o Dibujo del reloj.
o Mini mental. o Test de “levántate y anda”.