Nama : .............................................

(L/P)*

Tanggal Lahir :..................

PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI
No. RM TINDAKAN KEDOKTERAN
:.............................
(INFORMED TO CONSENT) LRM.01.2
Diisi oleh Dokter
No. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI
1. Diagnosa OD/OS*) Pterygium

2. Dasar Diagnosis Klinis : Selaput pada conjungtiva mengarah ke kornea

3. Tindakan OD/OS*) EXTIRPASI PTERYGIUM + GRAFT
4. Indikasi Tindakan Terapeutik

5. Tata Cara OD/OS*) Extirpasi Pterygium + Pasang graft conjungtiva

6. Tujuan 1. Mencegah penurunan penglihatan
2. Mengurangi keluhan iritasi
7. Risiko 1. Perdarahan
2. Recurrent/ kambuh
3. Infeksi.

8. Komplikasi 1. Perdarahan
2. Infeksi
9. Prognosis Dubois ad bonam / malam
10. Alternatif tindakan dan -
Risiko
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara Pemberi Informasi Tanda Tangan
benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di Penerima Informasi Tanda Tangan
atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ………………………………………… , umur ….......
tahun, (L/P*), alamat …………………………………………………………………… dengan ini menyatakan :
SETUJU / TIDAK SETUJU
untuk dilakukannya OD/OS*) Extirpasi Pterygium + graft terhadap saya / ……… saya*) bernama ….............…..
Tanggal lahir/ Umur .............../...........Th ,(L/P*), alamat …………………………………………….........
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin
timbul. Saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat jawaban yang memuaskan. Saya juga
menyadari bahwa tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan
Yang Maha Esa.
Sambas, tgl ………………………… pukul ………
Saksi:
Keperawatan Keluarga Dokter Pasien / Wali**

………………………… ………………………… ………………………… …………………………

*) Coret yang tidak perlu
**) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang yang diberi hak untuk
menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut.