Asuhan Keperawatan Pada Tn.

Mk Dengan Diabetes Tipe II + Luka Gangren

Di Jalan Danau Beratan Denpasar
Tanggal 25 Juni – 01 Juli 2012

Kasus

Tn. MK berusia 55 tahun seorang WNI suku Bali beragama hindu memiliki seorang istri
dan 3 orang anak laki-laki, 2 anak perempuan, menderita Diabetes Melitus Tipe 2 sejak 2 tahun
yang lalu (terdeteksi) dan Gangren di telapak kaki kanan. Pasien mengeluh merasa lemas, sering
merasa lapar, sering kesemutan, dan luka di kaki tidak kunjung sembuh, Nadi : 88x / menit, Suhu
: 370 C, TD : 130 / 80 mmHg, RR : 20x / menit. Pasien sedang istirahat di tempat tidur dan
tampak keluarga membantu sebagian besar aktivitas pasien. Luka gangren di telapak kaki dengan
luas luka 3x3 cm, kedalaman luka ½ cm, luka berwarna kemerahan dan terdapat pus. Keluarga
Tn. MK sering dijaga oleh istrinya. Anak-anaknya bergantian menjaga Tn. MK karena sibuk
bekerja. Pasien dan keluarga belum mengerti tentang kondisi pasien, perawatan dan kebutuhan
pengobatan.

1
1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 25 Juni 2012 pada pukul 13.00 dengan teknik
wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium
a. Idenditas
Pasien
1) Nama : Tn. MK
2) Umur : 55 tahun
3) Agama : Hindu
4) Jenis Kelamin : Laki-Laki
5) Status : Kawin
6) Pendidikan : SMA
7) Pekerjaan : -
8) Suku : Bali
9) Kewarganegaraan : Indonesia
10) Alamat : Jalan Danau Beratan No. 43 Denpasar
11) Diagnosa Medis : Diabetes Melitus Tipe II dengan luka gangrene

Penanggung Jawab

1) Nama : Tn. GK
2) Umur : 28 tahun
3) Hub. dengan pasien : anak kandung
4) Pekerjaan : Wiraswasta
12) Alamat : Jalan Danau Beratan No. 43 Denpasar

b. Status Kesehatan
1) Status Kesehatan Saat Ini
a) Keluhan Utama
Pasien mengeluh badan terasa lemas, lapar, luka di kaki tidak kunjung
sembuh.
b) Upaya yang dilakukan untuk mengatasi
Selama di rumah pasien biasa istirahat dan tidur untuk menghilangkan
keluhan dan makan roti dan buah di sela-sela jadwal makan. .
2) Status Kesehatan Masa Lalu
a) Penyakit yang pernah dialami
Pasien memiliki riwayat kencing manis sejak 2 tahun lalu.
b) Pernah dirawat
2 tahun yang lalu pasien pernah di rawat inap selama 1 minggu dan terakhir 2
minggu yang lalu pasien dirawat di rumah sakit karena penyakit kencing
manis. Pasien di rawat selama 6 hari.
2
 c) Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat dan makanan
d) Kebiasaan
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, dan minum alcohol, namun pasien
memiliki kebiasaan minum kopi 3 kali sehari.
e) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang mimiliki riwayat
penyakit keturunan: diabetes, penyakit jantung, asma, hipertensi, dan penyakit
keturunan lainnya.
c. Pola Kebutuhan Dasar (Virginia Henderson)
1) Pola Bernafas
a) Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan nafas, tidak
pernah bernafas dengan bantuan dan tidak pernah mengkonsumsi obat-obat
gangguan nafas
b) Saat Sakit : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pernafasan
dan pasien bernafas tanpa bantuan
2) Pola Makan Minum
a) Sebelum sakit
(1) Makan : Pasien mengatakan memiliki kebiasaan makan 4-5 kali sehari.
Pasien kerap kali merasa lapar. Pasien biasa menghabiskan 1-1,5 porsi tiap
1 kali makan dengan menu nasi, lauk,sayur, dan buah.. Selain itu, pada
malam hari atau di sela-sela jadwal makan pasien suka makan roti dan
buah apel.
(2) Minum : Pasien mengatakan memiliki kebiasaan minum yaitu 8 gelas per
hari (2000 cc). Pasien biasa minum air putih.
b) Saat sakit
(1) Makan : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan menghabiskan
tiap porsi. Pasien menghabiskan tiap porsi yang disediakan dengan menu
nasi, lauk, sayur, dan buah. Pasien juga mengkonsumsi roti dan buah di
sela-sela jadwal makan karena pasien kerap kali merasa lapar.
(2) Minum : Pasien mengatakan minum 10-12 gelas per hari (2400 cc)
3) Pola Eliminasi
a) Sebelum Sakit
(1) BAB: Pasien mengatakan memiliki kebiasaan BAB 1 kali sehari dengan
konsistensi feses lembek, warna kuning, bau khas feses.
(2) BAK: Pasien mengatakan memiliki kebiasaan berkemih 4 kali sehari
dengan warna urin kuning, bau amoniak khas urin.
b) Saat sakit
(1) BAB: Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan konsistensi feses
lembek, warna feses kuning, dan bau khas feses.

3
 (2) BAK: Pasien mengatakan sering kencing, 6-7 kali sehari, kencing
berwarna putih dan encer.
4) Pola Aktivitas dan Latihan
a) Sebelum Sakit : Pasien mengatakan memiliki hobi jalan-jalan. Pasien
jarang berolahraga.
b) Saat Sakit : Pasien mengatakan lebih banyak istirahat di tempat tidur
dan hanya sesekali beraktivitas dengan dibantu keluarga. Pasien mengatakan
enggan beraktivitas.
5) Pola Isrirahat dan Tidur
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan memiliki kebiasaan tidur siang selama
1-2 jam. Pada malam hari pasien biasa tidur pukul 23.00-06.00. Pasien
mengatakan tidak memiliki gangguan tidur.
b) Saat sakit : Pasien mengatakan dalam sehari tidur siang selama 1-2
jam, dan pada malam hari tidur pukul 22.00-06.00. Pada malam hari pasien
biasa bangun tidur untuk buang air kencing.
6) Pola Berpakaian
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan memakai pakaian secara mandiri,
pasien mengganti pakaian 2 kali sehari
b) Saat sakit : Pasien mengatakan ketika berpakaian sering dibantu oleh
keluarga dan pasien mengganti pakaian 2 kali sehari.
7) Pola Rasa Nyaman
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan rasa nyaman
seperti nyeri.
b) Saat sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan rasa
nyaman:nyeri
8) Pola rasa aman
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan merasa aman apalagi berada di dekat
keluarga
b) Saat sakit : Pasien mengatakan merasa aman karena keluarga selalu
menemani pasien terutama istri dan anaknya meskipun berganti-gantian.
9) Pola Kebersihan Diri
a) Sebelum Sakit : pasien mengatakan aktivitas mandi dan kebersihan lainnya
dilakukan secara mandiri dan hanya terkadang dibantu keluarga
b) Saat Sakit :

Kemampuan Kien 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi di tempat 

4
 tidur
Berpindah 
Ambulasi/ROM  
Ket :
0 : Mandiri
1 : Alat Bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total
10) Pola Komunikasi
a) Sebelum Sakit : pasien mengatakan suka mengobrol dengan keuarga atau
kerabat. Pasien suka bincang-bincang
b) Saat Sakit : pasien mengatakan berkomunikasi dengan keluarga,
seperti biasa.
11) Pola Beribadah
a) Sebelum Sakit : pasien mengatakan memiliki kebiasaan bersembahyang
2x/hari pagi dan sore hari.
b) Saat Sakit : pasien mengatakan beribadah 2 kali/sehari namun hanya
beribadah di tempat tidur
12) Pola Produktifitas
a) Sebelum Sakit : pasien mengatakan saat pasien masih muda bekerja sebagai
pemandu pariwisata dan dapat membiayai keluarga dan anak – anaknya.
b) Saat Sakit : pasien mengatakan dibiayai dan ditanggung oleh keluarga.
13) Pola Rekreasi
a) Sebelum Sakit : pasien mengatakan suka berekreasi ke pantai dan ke tempat
objek wisata
b) Saat Sakit : pasien mengatakan hanya menghabiskan waktu di tempat tidur
dan sesekali duduk di teras rumah.
14) Pola Kebutuhan Belajar
a) Sebelum Sakit : pasien mengatakan tidak mengerti faktor – faktor yang
menyebabkan penyakit, pencetus, perawatan, dan komplikasi.
b) Saat Sakit : pasien mengatakan belum mengerti mengenai sebab penyakit dan
tidak mengetahui mengapa luka di kaki tidak kunjung sembuh, pasien
mengatakan bingung tentang kondisi luka.

d. Pengkajian Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran : Composmentis
b) GCS :
- Mata =4
- Psikomotor = 6

5
 - Verbal = 5
c) Tanda – Tanda Vital
(1) Nadi : 88x / menit
(2) Suhu : 370 c
(3) TD : 130 / 80 mmHg
(4) RR : 20x / menit
d) BB = 70 kg, TB = 170 cm , IMT: 70/(1,7)2= 2,42
2) Keadaan Fisik
a) Kepala dan Leher
(1) Kepala
(a) Inspeksi : Kebersihan rambut dan kulit kepala baik, tidak ada lesi di
kulit kepala.
(b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya benjolan dan
massa.
(2) Mata
(a) Inspeksi : Bentuk simetris, sklera putih, kungjungtiva anemis +/+ ,
ikterik -/- , pergerakan bola mata terkoordinir, reflek pupil positif
(b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya massa
(3) Telinga
(a) Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, kebersihan
cukup.
(b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya massa
(4) Hidung
(a) Inspeksi : Bentuk simetris, kebersihan cukup, tidak terdapat kelainan
septum nasal
(b) Palpasi : Tidak teraba nyeri tekan dan tidak teraba adanya massa
(5) Mulut
(a) Insepeksi : Mukosa lembab, gigi lengkap, kebersihan gigi cukup,
tonsil tidak membesar, tidak ada lesi, tidak ada sianosis sentral
(b) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba adanya massa.
(6) Leher
(a) Inspeksi : Kebersihan cukup, tidak terdapat hiperpigmentasi, dan
bentuk simetris
(b) Palpasi : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid,
tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba adanya massa, dan reflek
menelan baik
c) Dada
(a) Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi intercostae,
tidak terdapat lesi

6
 (b) Palpasi : Tidak teraba adanya masa dan nyeri tekan
(c) Perkusi :
- Jantung : Dulness
- Paru : Sonor
(d) Auskultasi
- Jantung : S1, S2 reguler
- Paru : Vesikuler : +/+

d) Abdomen
(1) Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi
(2) Auskultasi : Bising usus: 12 kali per menit
(3) Palpasi : Tidak teraba adanya massa atau benjolan
(4) Perkusi : Terdengar suara tympani
e) Genetalia (tidak dikaji)
f) Ekstremitas
a) Atas :
(1) Inspeksi : edema (-), pergerakan baik, tidak terdapat lesi, tidak ada
sianosis perifer
(2) Palpasi : teraba hangat, pergerakan dan kekuatan otot baik, tonus
otot menurun, capillary refill time 2 detik
b) Bawah :
(1) Inspeksi : edema (-), pergerakan baik, tidak terdapat lesi., tidak ada
sianosis perifer, gangren pada telapak kaki kanan dengan luas 3x3 cm,
kedalaman ½ cm, luka kemerahan dan terdapat pus
(2) Palpasi : teraba hangat, pergerakan dan kekuatan otot baik, tonus
otot menurun, capillary refill time 2 detik

Kekuatan otot : 555 555

444 555
e. Pemeriksaan Penunjang
1) Tanggal 25 juni 2012
a) Hasil pemeriksaan Kimia Klinik
No. Parameter Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Glukosa Sewaktu 400 mg/ dl 80 – 200

b) Hasil pemeriksaan Elektrolit

No. Parameter Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

7
 1 Na+ 138 135 – 150 mmol/L
2 K+ 4,3 3,5 – 5.0 mmol/L
3 Cl- 96 95 – 110 mmol/L

c) Hasil pemeriksaan Hematologi

No. Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
1 WBC 14,03 k/uL 4,60 – 10,2
2 RBC 3,42 m/uL 3,80 – 6,50
3 HGB 10,0 g/dl 11,5 – 18,0
4 HCT 27,3 % 37,0 – 54,0
5 PLT 510 k/uL 150 - 400
6 Albumin 3, 1 g/dl 3,4-5,0

f. Analisa Data

N Data Interpretasi Masalah

o
.
1 DS : Gaya hidup, pola Kekurangan
- pasien mengatakan sering lapar makan berlebih Nutrisi
- pasien mengeluh merasa lemas
- pasien mengatakan suka makan roti Glukosa intrasel turun
malam hari dan buah apel
- pasien mengatakan merasa lemah Penggunaan glukosa
hati dan otot turun
DO:
1) Glukosa sewaktu = 400 mg/ dl
(normal = 80 – 200 mg/ dl) Peningkatan glukosa
2) Albumin: 3,1 g/dl (normal: 3,4-5,0) hati (resistensi insulin)
3) HGB: 10,0 g/dl (normal: 11,5 – 18,0 g/dl)
4) Tonus otot menurun Hiperglikemi
5) Konjungtiva anemis +/+
Ketidakseimbangan
kalori

8
2 DS: Gaya hidup dan pola Kerusakan
1) Pasien mengatakan luka di kaki tidak makan berlebih integritas
kunjung sembuh kulit
2) Pasien mengatakan luka melebar
3) Klien mengeluh kesemutan
DO Komplikasi vaskuler
1) Tampak luka gangrene di telapak kaki (mikrovaskuler)
dengan luas luka 3x3 cm, kemerahan dan
terdapat pus
2) Lapisan jaringan di area luka dan jaringan Neuropati perifer
sekitar kulit rusak
Parestesia, sensitivitas
menurun

Gangren, lapisan kulit

rusak

3 DS : Komplikasi mikro Gangguan

1) Pasien mengeluh tidak dapat beraktivitas vaskuler mobilitas
seperti biasanya fisik
2) Pasien mengeluh enggan beraktivitas Neuropati diabetik
DO :
1) Tampak luka gangren pada telapak kaki Jaringan poliol
kanan dengan luas 3x3 cm kedalaman terganggu
luka ½ cm
2) Terdapat ADL, mandi, toileting, Perub. Biokimia saraf
berpakaian, mobilisasi di tempat tidur,
berpindah, ambulasi, pasien yang dibantu Metabolik sel Schwan
oleh alat dan keluarga terganggu
Kemampuan 0 1 2 3 4
Klien Hilangnya reflek
Makan/minum  tendon dalam
Mandi 
Toileting  Cedera + komplikasi
Berpakaian  makro vaskuler
Mobilisasi di 
tempat tidur Penimbunan sorbitol,
Berpindah 
gangguan pembekuan
Ambulasi/ROM  
Ket : darah

9
 0 : Mandiri
1 : Alat Bantu Luka sukar sembuh
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
Gangren
4 : Tergantung total

4 DS : Komplikasi mikro Resiko

1) Pasien mengatakan luka yang awalnya kecil vaskuler Infeksi
lalu semakin melebar
2) Pasien mengeluhkan luka tak kunjung sembuh
3) Pasien mengatakan tidak paham mengenai Perubahan biokimia
kondisi lukanya saraf
DO :
1) WBC : 14,03 k/uL ( normal = 4,6 – 10,2 ) Sorbitol dan fruktosa
2) Terdapat luka gangren pada telapak kaki meningkat, penurunan
kanan dengan luas luka 3x3 cm, kedalaman ½ miolonositol
cm
3) Terdapat kemerahan dan pus pada luka Neuropati perifer

DS : Pola makan berlebih Defisiensi

5 1) Pasien mengeluh bingung mengenai Pengetahuan
penyakitnya Meningkatnya transfor
2) Pasien mengatakan tidak mengerti glukosa menembus sel
mengapa lukanya tidak kunjung sembuh
DO : Atrofi reseptor insulin
1) Pasien tampak bingung di sel
2) Pasien menunjukan ekspresi wajah
bingung Kegagalan kerja sel B
3) Pasien bertanya mengenai lukanya
Resistensi insulin

DM tipe II

Kelainan metabolik +
komplikasi DM

Keadaan kurang
informasi

10
 Pasien bingung, cemas

Pasien bertanya –
tanya, mengungkapkan
masalah

2. Diagnosa Keperawatan

No. Tanggal, jam Diagnosa Keperawatan Tanggal TTD

ditemukan Teratasi
1 Senin, 25 Juni Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari
2012 kebutuhan tubuh b.d factor biologis
Pukul 13.10 (resistensi insulin), ketidakmampuan
WITA untuk mengabsorpsi nutrient. d.d :
DS :
- pasien mengatakan sering lapar
- pasien mengeluh merasa lemas
- pasien mengatakan suka makan
roti malam hari dan buah apel
- pasien mengatakan merasa lemah

DO:
- Glukosa sewaktu = 400 mg/ dl
(normal = 80 – 200 mg/ dl)
- Albumin: 3,1 g/dl (normal: 3,4-
5,0)
- HGB: 10,0 g/dl (normal: 11,5 –
18,0 g/dl)
- Tonus otot menurun
- Konjungtiva anemis +/+

2 Senin, 25 Juni Resiko infeksi b.d kadar glukosa tinggi,

2012 perubahan pola sirkulasi (neuropati
Pukul 13.15 perifer) d.d:
WITA DS:
- Pasien mengatakan luka di kaki
tidak kunjung sembuh
- Pasien mengatakan luka melebar

11
 DO
- Tampak luka gangrene di telapak
kaki dengan luas luka 3x3 cm,
kemerahan dan terdapat pus
- Lapisan jaringan di area luka dan
jaringan sekitar kulit rusak
- Pasien mengeluh kesemutan

3 Senin, 25 Juni Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan

2012 neuromuskuler akibat ulkus d.d:
Pukul 13.15 DS :
WITA - Pasien mengeluh tidak dapat
beraktivitas seperti biasanya
- Pasien mengeluh enggan
beraktivitas
DO :
- Tampak luka gangren pada telapak
kaki kanan dengan luas 3x3 cm
kedalaman luka ½ cm
- Terdapat ADL, mandi, toileting,
berpakaian, mobilisasi di tempat
tidur, berpindah, ambulasi, pasien
yang dibantu oleh alat dan
keluarga

4 Senin, 25 Juni Kerusakan integritas kulit b.d kondisi

2012 gangguan metabolic, gangguan sensasi
Pukul 13.15 (neuropati perifer) d.d :
DS :
- Pasien mengatakan luka yang
awalnya kecil lalu semakin
melebar
- Pasien mengeluhkan luka tak
kunjung sembuh
- Pasien mengatakan tidak paham
mengenai kondisi lukanya
DO :
- WBC : 14,03 k/uL ( normal = 4,6
– 10,2 )

12
 -
Terdapat luka gangren pada
telapak kaki kanan dengan luas
luka 3x3 cm, kedalaman ½ cm
- Terdapat kemerahan dan pus pada
luka
5 Senin, 25 Juni Kurang pengetahuan b.d kurangnya
2012 informasi, kesalahan, intrepretasi, ditandai
Pukul 13.20 dengan:
WITA DS :
- Pasien mengeluh bingung
mengenai penyakitnya
- Pasien mengatakan tidak mengerti
mengapa lukanya tidak kunjung
sembuh
DO :
- Pasien tampak bertanya, dan
mengungkapkan masalah
- Pasien menunjukan ekspresi wajah
bingung
Pasien bertanya mengenai lukanya

3. Rencana Keperawatan dan Intervensi

Hari/ No Tujuan dan Intervensi Rasional TTD

Tanggal Dx Kriteria Hasil
Senin, 1 Setelah Mandiri
25 Juni silakukan 1. Timbang berat 1. Mengkaji
2012 kunjungan badan sesuai pemasukan
pukul selama 3x dalam indikasi. makanan yang
13.20 1 mnggu selama adekuat
45 menit 2. Tentukan program 2. Mengidentifikasi
diharapkan diet, pola makan, kekurangan dan
nutrisi klien dan bandingkan penyimpanan dari
terpenuhi secara dengan makanan kebutuhan
adekuat dengan yang dapat di terapeutik.
kriteria hasil : habiskan klien.
- mencerna (Terlampir)
jumlah
kalori 3. Auskultasi bising 3. Hiperglikemi,gan

13
 /nutrien yang usus, tonus otot, gguan
tepat catat nyeri abdomen keseimbangan
- menunjukka atau perut kembung, cairan dan
n tingkat mual, muntah, dan elektrolit
energi pertahankan menurunkan
biasanya keadaan puasa motilitas atau
- mendemonst sesuai indikasi. fungsi lambung.
rasikan berat 4. Berikan makanan 4. Pemberian
badan stabil cair yang makanan melalui
atau mengandung nutrisi oral lebih baik di
penambahan dan elektrolit. berikan pada
kea rah klien sadar dan
rentang fungsi
biasanya gastrointestinal
atau yang baik.
diinginkan 5. Identifikasi 5. Kerjasama dalam
dengan nilai makanan yang di perencanaan
laboratorium sukai makan
normal: 6. Libatkan keluarga 6. Meningkatkan
HGB: 11,5 – dalam perencanaan rasa
18,0 g/dl makan. keterlibatannya,m
RBC: 3,80 – ember informasi
6,50 m/uL pada keluarga
Albumin: untuk memahami
3,4-5,0 kebutuhan nutrisi
Glukosa klien.
sewaktu: 80- 7. Observasi tanda 7. Pada metabolism
200 mg/dl) hipoglikemia. karbohidrat ( gula
- Tonus otot darah akan
baik berkurang,dan
- Konjungtiva sementara tetap
an anemis di berikan
insulin, maka
terjadi
Kolaborasi hipoglikemi).
8. Lakukan 8. Analisa di tempat
pemeriksaan gula tidur terhadap
darah dengan finger gula darah lebih
stick. akurat daripada
memantau gula

14
 dalam urine.
9. Pantau pemeriksaan 9. Gula darah
laboratorium menurun
(glukosa darah, perlahan denggan
aseton, elektrolit, penggantian
serologi) cairan dan terapi
insulin terkontrol
sehingga glukosa
dapat masuk ke
dalam sel dan di
gunakan untuk
sumber kalori.
10. Berikan pengobatan 10. Insulin regular
insulin secara teratur memiliki awitan
Actrapid per SC. cepat dan dengan
cepat pula
membantu
memindahkan
glukosa ke dalam
sel.
11. Konsultasi dengan 11. Bermanfaat
ahli gizi. dalam
penghitungan dan
penyesuian diet
untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi.
Senin, 2 Setelah 1. Inspeksi kulit 1. Menandakan
25 Juni silakukan terhadap perubahan aliran sirkulasi
2012 kunjungan warna, turgor, buruk yang dapat
pukul selama 3x dalam vaskuler, perhatikan menimbulkan
13.20 1 mnggu selama kemerahan. infeksi
45 menit 2. Ubah posisi setiap 2 2. Menurunkan
diharapkan jam beri bantalan tekanan pada
integritas kulit pada tonjolan tulang edema dan
dapat menurunkan
dipertahankan iskemia
dan tidak terjadi 3. Pertahankan alas 3. Menurunkan
kerusakan lebih kering dan bebas iritasi dermal
lanjut, dengan lipatan
kriteria hasil: 4. Berikan perawatan 4. Mencegah risiko

15
 - Pasien kaki infeksi
menunjukkan 5. Beri perawatan kulit 5. Menghilangkan
peningkatan seperti penggunaan kekeringan pada
integritas lotion kulit dan robekan
kulit pada kulit
(kemerahan 6. Lakukan perawatan 6. Memberikan
berkurang luka dengan teknik kelembaban pada
dan tidak aseptic kulit dan
ada pus pada mencegah infeksi
luka 7. Anjurkan pasien 7. Menurunkan
gangren) untuk menjaga agar resiko cedera
kuku tetap pendek pada kulit oleh
- Pasien dapat karena garukan
menghindari 8. Ajarkan keluarga 8. Memandirikan
cedera agar teknik perawatan dan
tidak terjadi kaki dan luka memberdayakan
kerusakan diabetik keluarga dalam
integritas perawatan pasien
lebih lanjut. 9. Motivasi klien 9. Makanan TKTP
untuk makan dapat membantu
makanan TKTP penyembuhan
jaringan kulit
yang rusak

Senin, 3 Setelah 1. Kaji tingkat 1. Menentukan

25 Juni silakukan kemampuan pasien. aktivitas
2012 kunjungan alternatif yang
pukul selama 3x dalam dapat dilakukan
13.20 1 mnggu selama pasien.
45 menit 2. Anjurkan mobilisasi 2. Menyesuaikan
diharapkan secara bertahap. tingkat energi
pasien dapat klien dalam
beraktivitas rentang gerak
secara bertahap fisik.

16
 dengan kriteria 3. Lakukan pengaturan 3. Memperbaiki
hasil : posisi (sims), sirkulasi perifer
- Terjadi dengan posisi kaki luka.
peningkatan ditinggikan.
rasa nyaman. 4. Observasi vital sign 4. Vital sign sebagai
- Pasien setelah beraktivitas. indikator tingkat
terdorong kelelahan klien.
untuk 5. Bantu ADL pasien. 5. Membantu pasien
beraktivitas. dalam
- ADL beraktivitas,
mandiri. mencegah
- Kondisi luka terjadinya cedera
membaik yang menambah
(sirkulasi) kesulitan
kedalaman mobilisasi.
berkurang,
integrasi
jaringan.
Senin, 4 Setelah 1. Obeservasi tanda- 1. Sebagai indikator
25 Juni silakukan tanda infeksi, keparahan luka
2012 kunjungan (demam, kulit dan menentukan
pukul selama 3x dalam kemerahan, adanya intervensi
13.20 1 mnggu selama pus pada luka). selanjutnya.
45 menit 2. Rawat luka dan kulit 2. Sirkulasi perifer
diharapkan dengan tehnik bisa terganggu
risiko terjadinya aseptik. yang
infeksi dapat menempatkan
dicegah dengan pasien pada risiko
kriteria hasil : terjadinya
- Luka cepat kerusakan pada
kering. kulit/iritasi kulit
- Luka tidak dan infeksi.
bertambah 3. Observasi vital sign 3. Mengetahui
lebar dan tiap kali kunjungan tanda-tanda
dalam. infeksi.
- Pasien 4. Anjurkan keluarga 4. Menentukan
mengungkap untuk melaporkan intervensi lebih
kan apabila tanda-tanda lanjut dan
pemahaman infeksi ditemukan menunjukkan ada
dan seperti demam, kulit atau tidaknya

17
 menunjukan kemerahan, atau infeksi lebih jauh.
pola hidup adanya pus pada
bersih luka
sebagai 5. Atur posisi pasien di 5. Posisi sim yang
pencegahan tempat tidur, yaitu mana kaki
luka sims. diposisikan lebih
bertambah tinggi akan
parah. melancarkan
- WBC 4,6 – sirkulasi darah
10,2 k/uL perifer.

6. Health education 6. Teknik aseptik

pentingnya menjaga penting
kebersihan luka dan mempercepat
area sekitar luka. kesembuhan luka.

7. Kolaborasi dalam 7. Penanganan awal

pemberian dapat mencegah
antibiotik. timbulnya sepsis.

Senin, 5 Setelah 1. Demonstrasikan 1. Fleksibilitas

25 Juni silakukan pada pasien dan dalam perawatan
2012 kunjungan keluarga tentang diri, mengontrol
pukul selama 3x dalam cara injeksi insulin. gula darah
13.20 1 mnggu selama dengan lebih
15 menit dekat.
diharapkan 2. Anjurkan pada 2. Sebagai penentu
kebutuhan pasien untuk tetap dalam rencana
belajar pasien rutin mengontrol pengobatan dan
terpenuhi gula darah. perawatan, serta
dengan kriteria fleksibilitas
hasil : perawatan, serta
- Pasien fleksibilitas
mengungkap perawatan di
kan rumah
pemahaman 3. HE pada pasien dan 3. Memberikan
mengenai keluarga tentang : pengetahuan
penyakitnya. - Penyakit dasar dimana
- Pasien - Prosedur pasien

18
 mampu pengobatan dapatmembuat
melakukan/m - Komplikasi pertimbangan
engungkapka - Diet dalam memilih
n persepsi - Faktor pencetus. gaya hidup.
mengenai
kondisi luka.
- Pasien dan
keluarga
berperan
aktif dalam
perawatan
- Pasien dan
keluarga
mengungkap
kan
pemahaman
terkait
penyakit dan
penanganann
ya.

4. Implementasi

5. Evaluasi keperawatan

No Hari/tanggal/jam No dx Evaluasi Ttd

S:
- Pasien melaporkan pola makan teratur 3x/hari
- Pasien mengatakan sudah mampu mengontrol
nafsu makan
- Keluarga mengatakan sudah mengertii tentang
aturan diet pasien
Minggu, 01 Juli O:
1 2012, Pukul - Hasil pemeriksaan glukosa sewaktu: 220
12.50 mg/dl,
- Hasil pemeriksaan lab: HGB=12,0 g/dl,
WBC,=11,0 k/uL, RBC=4,0 m/Ul,
albumin=3,4 g/dl.
- Tonus otot meningkat
- BB=70 kg
- Konjungtiva anemis -/-

19
 A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi:
- Tentukan program diet, pola makan
- Libatkan keluarga dalam perencanaan makan.
- Lakukan pemeriksaan gula darah dengan finger
stick.
- Pantau pemeriksaan laboratorium (glukosa
darah, aseton)

S:
- Pasien mengatakan tidak terdapat pelebaran
luka
O:
- Pasien menunjukkan tidak adanya luka
baru/luka lain
- Pasien menunjukkan dapat menghindari cedera
- Luka gangrene tidak meluas dan tidak semakin
dalam (3x3 cm dengan kedalaman ½ cm)
- Kemerahan berkurang
Minggu, 01 Juli - Tidak ada pus
2 2012, Pukul A: Masalah teratasi sebagian
12.50 P : Lanjutkan intervensi:
- Inspeksi kulit terhadap perubahan
warna,turgor,vaskuler,perhatikan kemerahan.
- Ubah posisi setiap 2 jam beri bantalan pada
tonjolan tulang
- Pertahankan alas kering dan bebas lipatan
- Beri perawatan kulit seperti penggunaan lotion
- Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic.

S:
- Pasien melaporkan peningkatan rasa nyaman
untuk beraktivitas
- Pasien mengatakan merasa mampu melakukan
aktivitas
Minggu, 01 Juli O:
3 2012, Pukul
12.50 - ADL masih dibantu
- Kondisi luka membaik (sirkulasi), tidak ada
kemerahan, pus berkurang, luas luka 3x3 cm,
dengan kedalaman ½ cm
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi :

20
 - Anjurkan mobilisasi secara bertahap.
- Lakukan pengaturan posisi (sims), dengan
posisi kaki ditinggikan.
- Observasi vital sign setelah beraktivitas.

S:
- pasien mengatakan paham mengenai kondisi
lukanya
O:
- WBC : 11 k/uL,
- Tidak kemerahan pada kulit,
- Suhu tubuh : 37oC, kedalaman
- Luas luka 3x3 cm, kedalaman ½ cm, tidak ada
Minggu, 01 Juli kemerahan, dan pus
4 2012, Pukul A : masalah teratasi sebagian
12.50 P : lanjutkan intervensi :
- Obeservasi tanda-tanda infeksi, (demam, kulit
kemerahan, adanya pus pada luka).
- Rawat luka dan kulit setiap hari dengan tehnik
aseptik.
- Observasi vital sign tiap 6 jam.
- Health education pentingnya menjaga
kebersihan luka dan area sekitar luka.
S : pasien dan keluarga mengatakan sudah paham
mengenai penyakit klien dan kondisi lukanya.
Minggu, 01 Juli O : klien tampak antusias, klien mampu memberikan
5 2012, Pukul persepsi dan interpretasi yang benar mengenai
12.50 penyakit DM dan cara perawatan DM
A : masalah teratasi
P : pertahankan kondisi klien

21