PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN
Jl. Raya Mojosari – Pacet No. 26 Ds. Pesanggrahan
Kec.Kutorejo – Mojokerto Telp. (0321) 595646 Kode Pos 61383

Kepada
Nomor : 800/ /406-103.22/2010 Yth. Kepala Dinas Kesehatan .
Sifat : Penting Kabupaten Mojokerto
Lampiran :- di
Perihal : Usulan Kenaikan Pangkat MOJOKERTO

Bersama ini kami sampaikan usulan kenaikan Pangkat Sdr. Wakilah untuk
bulan Desember 2010 beserta persyaratannya sebagai berikut :
1. Fc. SK Terakhir rangkap 4
2. Fc. Karpek rangkap 4
3. Fc. Ijazah rangkap 4
4. DP 3 2 tahun Terakhir rangkap 4

Demikian usulan ini kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima

kasih.

.
Mengetahui Pesanggrahan, 2 3 Agustus 2010
Camat Kutorejo Kepala UPT Puskesmas Pesanggrahan

Drs. H. M.SUBIJANTO, MM,M.Pd drg. NURKASIH TRI MUMPUNI

PEMBINA NIP. 19650504 199003 2 005
NIP. 19540821 197409 1 001

Tembusan disampaikan
Yth. Kepala UPT Instalasi Farmasi
di Mojokert
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN
Jl. Raya Mojosari – Pacet No. 26 Ds. Pesanggrahan
Kec.Kutorejo – Mojokerto Telp. (0321) 595646 Kode Pos 61383

Kepada

Nomor : 800/ /406-103.22/2009 Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Sifat : Penting Kabupaten Mojokerto
Lampiran : 1 (satu) bendel di
Perihal : Usulan Kenaikan Gaji Berkala MOJOKERTO

Bersama ini kami sampaikan usulan kenaikan gaji berkala untuk

Karyawan/Karyawati UPT Puskesmas Pesanggrahan sebanyak 4 (empat) orang
dengan nama-nama sebagai berikut :
1. Endang Susilowati NIP. 140 258 765 untuk kenaikan gaji berkala bulan Pebruari
2010 beserta fotocopy SK. berkala terakhir 2 X
2. drg. Nurkasih Tri Mumpuni NIP. 140 251 142 untuk kenaikan gaji berkala bulan
Maret 2010 beserta fotocopy SK.berkala terakhir 2x
3. Khoiriyah NIP. 140 167 980 untuk kenaikan gaji berkala bulan Maret 2010
beserta fotocopy SK. Berkala terakhir 2X
4. Badrus Soleh NIP. 140 230 947 untuk kenaikan gaji berkala bula Maret 2010
beserta fotocopy SK. Berkala terakhir 2X.
Demikian usulan kenaikan gaji berkala kami sampaikan atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.

Diterima tgl………………. Pesanggrahan, 12 Nopember 2009

Yang menerima Kepala UPT Puskesmas Pesanggrahan

drg. Nurkasih Tri Mumpuni

NIP. 19650504 199003 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PESANGGRAHAN
Jl. Raya Mojosari – Pacet No. 26 Ds. Pesanggrahan
Kec.Kutorejo – Mojokerto Telp. (0321) 595646 Kode Pos 61383

Kepada
Nomor : 441/ / 406-103.22/2010 Yth. Pimpinan Bank Pembangunan
Sifat : Penting Daerah Cabang Mojosari
Lampiran :- di
Perihal : Permohonan Penutupan Rekening M O J O SARI

Menindaklanjuti hasil konsultasi dengan Tim Pengelola Jamkesmas

Propinsi Jawa Timur tanggal 18 Juni 2010, bersama ini kami sampaikan bahwa
dana Jamkesmas yang ada di rekening Bank Jatim dengan nomor 0481001021 atas
nama Puskesmas Pesanggrahan kami mohon untuk ditutup.
Demikian kami sampaikan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui Pesanggrahan, 29 Juli 2010

KEPALA DINAS KESEHATAN Kepala UPT Puskesmas Pesanggrahan
KABUPATEN MOJOKERTO

Dr. TATID MOHAMAD ALI.MSi drg. Nurkasih Tri Mumpuni

Pembina Utama Muda NIP. 19650504 199003 2 005
NIP. 19550512 198612 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PESANGGRAHAN
Jl. Raya Mojosari – Pacet No. 26 Ds. Pesanggrahan
Kec.Kutorejo – Mojokerto Telp. (0321) 595646 Kode Pos 61383

Kepada
Nomor : 441/ / 406-103.22/2009 Yth. Kepala Desa ……………
Sifat : Penting di
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Pembinaan Bendahara Poskesdes

Bersama ini kami mohon Saudara memerintahkan Bendahara Poskesdes

untuk mengikuti pembinaan administrasi yang akan kami selenggarakan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 4 Agustus 2010
Waktu : 08.00 – selesai
Tempat : Ruang Pertemuan Puskesmas Pesanggrahan
Demikian kami sampaikan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Pesanggrahan, 27 Juli 2010

Kepala UPT Puskesmas Pesanggrahan

drg. Nurkasih Tri Mumpuni

NB : Mohon membawa buku catatan Keuangan NIP. 19650504 199003 2 005
( administrasi bendahara poskesdes)
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PESANGGRAHAN
Jl. Raya Mojosari – Pacet No. 26 Ds. Pesanggrahan
Kec.Kutorejo – Mojokerto Telp. (0321) 595646 Kode Pos 61383

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor

Dasar :

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama / NIP : Kusyatin / 19730507 200701 2 009

Pangkat / Gol : Pengatur Muda. / IIa
Jabatan : Bidan Desa

Untuk :

Tujuan :

Tanggal :

Di keluarkan di : Pesanggrahan
Pada Tanggal : 2010

Kepala UPT Puskesmas Pesanggrahan

drg. Nurkasih Tri Mumpuni

NIP. 19650504 199003 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PESANGGRAHAN
Jl. Raya Mojosari – Pacet No. 26 Ds. Pesanggrahan
Kec.Kutorejo – Mojokerto Telp. (0321) 595646 Kode Pos 61383

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor 441/ 25 / 406-103.22/2008

Dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan tugas pada Puskesmas

Pesanggrahan Kabupaten Mojokerto, dengan ini menugaskan :

Nama : Fanda Dwida Cahyanig Saputri

Tempat/ Tgl Lahir : Madiun, 24 April 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMF ( Sekolah Menengah Farmasi)
Alamat : Jln. Masjid Sarirejo I Mojosari

Sebagai Tenaga Sukwan/Honorer pada Puskesmas Pesanggrahan 1 Agustus 2008 sampai dengan 31
Desember 2008, dengan ketentuan sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku dan tidak
menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil.
Kepada yang bersangkutan diberikan honorarium sebesar Rp. 200.000,- ( Dua Ratus
Ribu Rupiah) dibayar dari Anggaran Puskesmas.

Demikian Surat Perintah ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Di keluarkan di : Pesanggrahan
Pada Tanggal : 1 Agustus 2008
Kepala Puskesmas Pesanggrahan

drg. Nurkasih Tri Mumpuni

NIP. 140 251 142
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PESANGGRAHAN
Jl. Raya Mojosari – Pacet No. 26 Ds. Pesanggrahan
Kec.Kutorejo – Mojokerto Telp. (0321) 595646 Kode Pos 61383

Lampiran :
Lembar ke :
Kode Nomor :
No :

1 Pejabat yang berwenang memberi Perintah Plt. Kepala Puskesmas Pesanggrahan

2 Nama Pegawai yang diperintahkan/NIP Dwi Budi Heryanto/510 133 711

a. Pangkat/Golongan Ruang a. Pengatur Tk I/IId

b. Jabatan b. Perawat Pelaksana
c. Gaji Pokok c.Rp. 958.400,-
3
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan d.
dinas

Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Pertemuan Validasi data cakupan

4 Imunisasi (RR) Puskesmas dan Swasta

5 Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pesanggrahan

6 b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto

a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b.
7
c. Tanggal kembali c.

Pengikut/Nama
a. a.-
8 b. b.-
c. c.-

Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek a.
9
b. Mata Anggaran/Kode Proyek b.

Keterangan lain-lain
10

Di keluarkan di : Pesanggrahan
Pada Tanggal :

Plt. Kepala Puskesmas Pesanggrahan

dr. S U C I P T O
NIP. 510 201 896
 1. Berangkat Dari : Puskesmas Pesanggrahan
(tempat kedudukan)
Ke :
.
Pada Tanggal :

Plt. Kepala Puskesmas Pesanggrahan

dr. S U C I P T O
NIP. 510 201 896

II Tiba di : Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto

Pada Tanggal : 6 Juli 20 Ke : Puskesmas Pesanggrahan
Kepala : Pada tanggal : 6 Juli 2009

Kepala Seksi Pencegahan Penyakit Kepala Seksi Pencegahan Penyakit

RIS BURHAM RIS BURHAM

NIP. 140 217 791 NIP. 140 217 791

III Ttiba di : Berangkat Dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

IV Ttiba di : Berangkat Dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

V Tiba kembali di : Puskesmas Pesanggrahan Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan
(tempat Kedudukan) tersebut diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 6 Juli 2009 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pejabat yang memberi perintah sesingkat-singkatnya.
Plt. Kepala Puskesmas Pesanggrahan Pejabat yang memberi perintah
Plt. Kepala Puskesmas Pesanggrahan

dr. S U C I P T O
NIP. 510 201 896 dr. S U C I P T O
NIP. 510 201 896

PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan- peraturan Keuangan
Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 5 lampiran setelah diralat
dengan surat Menteri Keuangan tanggal 3 April 1979 N0. S- 247/MK.03/1979).
 Lembar Disposisi

Surat Dari : Diterima tanggal :

Tanggal Surat : Penerima :
Nomor Surat : Nomor Agenda :
Perihal : Diteruskan Kepada :
1.
2.

Isi Disposisi

Lembar Disposisi

Surat Dari : Diterima tanggal :

Tanggal Surat : Penerima :
Nomor Surat : Nomor Agenda :
Perihal : Diteruskan Kepada :
1.
2.

Isi Disposisi
DAFTAR PERMINTAAN OBAT

NO JENIS OBAT DIMINTA DIBERI KETERANGAN

……
1 Asam Mefenamat 500
…..
2 Amoxilin Tab 1.000
…..
3 Amoxilin Syirup 50
…..
4 Antacida 1.000
…..
5 Ibuprofen 200 ml 1.000
…..
6 Kalk 1.000
…..
7 Klorampenicol 250 ml 1.000
…..
8 Klorampenicol TT 48
…..
9 CTM 3.000
…..
10 Lidocain 30
…..
11 B 12 Inj. 100
…..
12 B Complex 3.000
…..
13 Oxytetrasiclyn SM 24
…..
14 Oxytetrasiclyn SK 24
…..
15 Paracetamol Tab. 1.000
…..
16 Sulfacetamid 24
…..
17 Salicil Talk 30
…..
18 Oralit 100

Pesanggrahan, 2 Maret 2010

Kepala UPT puskesmas Pesanggrahan

drg. NURKASIH TRI MUMPUNI

Pembina Muda
NIP. 19650504 199003 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN
Jl. Raya Mojosari – Pacet No. 26 Ds. Pesanggrahan
Kec.Kutorejo – Mojokerto Telp. (0321) 595646 Kode Pos 61383
 Kepada
Nomor : 800/ /406-103.22/2010 Yth. Kepala Dinas Kesehatan .
Sifat : Penting Kabupaten Mojokerto
Lampiran :- di
Perihal : Usulan KebutuhanTenaga Pegawai MOJOKERTO
Puskesmas Pesanggrahan

Berdasarkan Laporan Hasil Pemeriksaan Program Kerja Pengawasan Tahunan

( PKPT) Ispektorat Kabupaten Mojokerto Tentang Kebutuhan Pegawai Di Puskesmas Pesanggrahan
terdapat kekurangan 20 ( dua puluh ) orang pegawai dengan perincian sebagai berikut :
NO KEBUTUHAN KOMPETENSI JUMLAH
1. Ka Sub Bag.TU SMA/ SI 1
2. Bendahara SMK Ekonomi / DIII 1
3. Pelaksana TU SMA/SMK 3
4. Bendahara Barang SMA/DIII 1
5. Pengemudi SMA/SMK 1
6. Penjaga Malam/Kebersihan SMA/SMK 1
7. Pengelola Gudang Obat SAA/DIII Farmasi 2
8. Bidan DIII/DIV Kebidanan 2
9. Dokter Umum SI Kedokteran 2
10. Dokter Gigi SI Kedokteran Gigi 1
11. Perawat DIII / SI Keperawatan 3
12. Pranata Laborat DIII Laborat 1
13. Pranata Komputer DIII/SI Komputer 1
Total Kebutuhan Tenaga 20

Demikian Permohonan Usulan Tenaga Puskesmas Pesanggrahan atas perhatian dan

berkenannya kami sampaikan banyak terima kasih.

Pesanggrahan, 11 Agustus 2014

Kepala UPT Puskesmas Pesanggrahan

Drg.ATIK SETYANINGSIH ROBIYATI

NIP. 19633007 199202 2001