PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN
Jln. Raya Mojosari - Pacet No. 26 Ds. Pesanggrahan - Kutorejo - Mojokerto
Telp.(0321)595646 Kode Pos 61383 email : upt.pkm.pesanggrahan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini , saya :

Nama : Dessy Ariana Eka Prawanti, Amd Keb

NIP : 19780424 200604 2 032
Pangkat / golongan : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Bidan

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya sebagai Pegawai Negeri Sipil Pemerintah
Kabupaten Mojokerto wajib patuh dan taat terhadap Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
Nomor 53 Tahun 2012 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil dan peraturan pelaksanaannya serta
peraturan yang terkait, jika saya melanggar wajib diberi sanksi sesuai dengan peraturan
dimaksud.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan tanggung jawab.

Mojokerto , 22 Mei 2012

Yang Menyatakan,

Dessy Ariana Eka Prawanti, Amd Keb

NIP. 19780424 200604 2 032