TANDA TERIMA : Honorarium Panitia Pengadaan barang dan Jasa Pengadaan bahan Obat - Obatan

dalam rangka Kegiatan Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional FKTP PUSKESMAS PESANGGRAHAN
Bagian bulan : Desember 2014

JUMLAH
Pot. PPh. Psl
NO NAMA/NIP JABATAN /GOL HONORARIUM JUMLAH DITERIMA TANDA TANGAN
5-15%
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7
1 Dr. ULUM ROKHMAT ROKHMAWAN KETUA / III Rp. 150.000,- Rp. 7.500,- Rp.142.500,- 1
2 ARIF SETIAWAN, A.Md.Kep SEKRETARIS / II Rp. 125.000,- Rp. - Rp.125.000,- 2
3 NUR WAHID, SP ANGGOTA / III Rp. 100.000,- Rp. 5.000,- Rp. 95.000,- 3
JUMLAH Rp.375.000,- Rp. Rp.362.500,-

Terbilang : tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah

Mojokerto, 01 Desember 2014

Mengetahui/Menyetujui Dibayar Lunas

Pejabat PelaksanaTeknis Kegiatan Bendahara pengeluaran Pembantu

Drg. ATIK SETYANINGSIH ROBIYATI WINARTI MUJI RAHAYU

NIP. 19630807 199202 2 001 NIP. 19620604 199103 2 005
 TANDA TERIMA : Honorarium Panitia Pengadaan barang dan Jasa Pengadaan bahan Obat - Obatan
dalam rangka Kegiatan Penunjang Pelayanan Kesehatan UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN
Bagian bulan : Desember 2014

JUMLAH
Pot. PPh. Psl
NO NAMA/NIP JABATAN /GOL HONORARIUM JUMLAH DITERIMA TANDA TANGAN
5-15%
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7
1 Dr. ULUM ROKHMAT ROKHMAWAN KETUA / III Rp. 150.000,- Rp. 7.500,- Rp.142.500,- 1
2 ARIF SETIAWAN, A.Md.Kep SEKRETARIS / II Rp. 125.000,- Rp. - Rp.125.000,- 2
3 NUR WAHID, SP ANGGOTA / III Rp. 100.000,- Rp. 7.500,- Rp. 92.500,- 3
JUMLAH Rp.375.000,- Rp. Rp.360.000,-

Terbilang : tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah

Mojokerto, 01 Desember 2014

Mengetahui/Menyetujui Dibayar Lunas

Pejabat PelaksanaTeknis Kegiatan Bendahara pengeluaran Pembantu

Drg. ATIK SETYANINGSIH ROBIYATI WINARTI MUJI RAHAYU

NIP. 19630807 199202 2 001 NIP. 19620604 199103 2 005