Vous êtes sur la page 1sur 5

TANDA TERIMA : Honorarium Pejabat Pengadaan barang dan Jasa Belanja Komputer

dalam rangka Kegiatan Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional FKTP PUSKESMAS PESANGGRAHAN
Bagian bulan : Desember 2014

JUMLAH
Pot. PPh. Psl
NO NAMA/NIP JABATAN /GOL HONORARIUM JUMLAH DITERIMA TANDA TANGAN
5-15%
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7
1 SUSY DWI HARINI, S.Kep.Ns KETUA/ III Rp. 250.000,- Rp. 12.500,- Rp. 237.500,- 1
JUMLAH Rp. 250.000,- Rp. Rp. 237.500,-

Terbilang : dua ratus lima puluh ribu rupiah

Mojokerto, 01 Desember 2014

Mengetahui/Menyetujui Dibayar Lunas


Pejabat PelaksanaTeknis Kegiatan Bendahara pengeluaran Pembantu

Drg. ATIK SETYANINGSIH ROBIYATI WINARTI MUJI RAHAYU


NIP. 19630807 199202 2 001 NIP. 19620604 199103 2 005
TANDA TERIMA : Honorarium Pejabat Pengadaan barang dan Jasa Belanja Bahan cetak
dalam rangka Kegiatan Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional FKTP PUSKESMAS PESANGGRAHAN
Bagian bulan : Desember 2014

JUMLAH
Pot. PPh. Psl
NO NAMA/NIP JABATAN /GOL HONORARIUM JUMLAH DITERIMA TANDA TANGAN
5-15%
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7
1 SUSY DWI HARINI, S.Kep.Ns KETUA/ III Rp. 250.000,- Rp. 12.500,- Rp. 237.500,- 1
JUMLAH Rp. 250.000,- Rp. Rp. 237.500,-

Terbilang : dua ratus lima puluh ribu rupiah

Mojokerto, 01 Desember 2014

Mengetahui/Menyetujui Dibayar Lunas


Pejabat PelaksanaTeknis Kegiatan Bendahara pengeluaran Pembantu

Drg. ATIK SETYANINGSIH ROBIYATI WINARTI MUJI RAHAYU


NIP. 19630807 199202 2 001 NIP. 19620604 199103 2 005
TANDA TERIMA : Honorarium Pejabat Pengadaan barang dan Jasa Belanja bahan Kimia
dalam rangka Kegiatan Penunjang Pelayanan Kesehatan UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN
Bagian bulan : Desember 2014

JUMLAH
Pot. PPh. Psl
NO NAMA/NIP JABATAN /GOL HONORARIUM JUMLAH DITERIMA TANDA TANGAN
5-15%
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7
1 SUSY DWI HARINI, S.Kep.Ns KETUA/ III Rp. 250.000,- Rp. 12.500,- Rp. 237.500,- 1
JUMLAH Rp. 250.000,- Rp. Rp. 237.500,-

Terbilang : dua ratus lima puluh ribu rupiah

Mojokerto, 01 Desember 2014

Mengetahui/Menyetujui Dibayar Lunas


Pejabat PelaksanaTeknis Kegiatan Bendahara pengeluaran Pembantu

Drg. ATIK SETYANINGSIH ROBIYATI WINARTI MUJI RAHAYU


NIP. 19630807 199202 2 001 NIP. 19620604 199103 2 005
TANDA TERIMA : Honorarium Pejabat Pengadaan barang dan Jasa Belanja AC
dalam rangka Kegiatan Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional FKTP PUSKESMAS PESANGGRAHAN
Bagian bulan : Desember 2014

JUMLAH
Pot. PPh. Psl
NO NAMA/NIP JABATAN /GOL HONORARIUM JUMLAH DITERIMA TANDA TANGAN
5-15%
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7
1 SUSY DWI HARINI, S.Kep.Ns KETUA / III Rp. 250.000,- Rp. 12.500,- Rp. 237.500,- 1
JUMLAH Rp. 250.000,- Rp. Rp. 237.500,-

Terbilang : dua ratus lima puluh ribu rupiah

Mojokerto, 01 Desember 2014

Mengetahui/Menyetujui Dibayar Lunas


Pejabat PelaksanaTeknis Kegiatan Bendahara pengeluaran Pembantu

Drg. ATIK SETYANINGSIH ROBIYATI WINARTI MUJI RAHAYU


NIP. 19630807 199202 2 001 NIP. 19620604 199103 2 005
TANDA TERIMA : Honorarium Pejabat Pengadaan barang dan Jasa Belanja Jasa tenaga Administrasi Umum, Kebersihan Kantor,
Analis dan Tenaga Medis dalam rangka Kegiatan Penunjang Pelayanan Kesehatan UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN
Bagian bulan : Desember 2014

JUMLAH
Pot. PPh. Psl
NO NAMA/NIP JABATAN /GOL HONORARIUM JUMLAH DITERIMA TANDA TANGAN
5-15%
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7
1 SUSY DWI HARINI, S.Kep.Ns KETUA/ III Rp. 250.000,- Rp. 12.500,- Rp. 237.500,- 1
JUMLAH Rp. 250.000,- Rp. Rp. 237.500,-

Terbilang : dua ratus lima puluh ribu rupiah

Mojokerto, 01 Desember 2014

Mengetahui/Menyetujui Dibayar Lunas


Pejabat PelaksanaTeknis Kegiatan Bendahara pengeluaran Pembantu

Drg. ATIK SETYANINGSIH ROBIYATI WINARTI MUJI RAHAYU


NIP. 19630807 199202 2 001 NIP. 19620604 199103 2 005

Vous aimerez peut-être aussi