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UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE MEDICINA
|COMISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
POSTGRADO DE CLÍNICA MENTAL
HOSPITAL MILITAR “DR. CARLOS ARVELO”
ASIGNATURA: CLINICA PSIQUIATRICA
PROF. DRA. YASMIN BRITO.

TEMA 11. TRATAMIENTO. GENERALIDADES EN EL ABORDAJE PSICOTERAPÉUTICO Y

FARMACOLÓGICO PARA LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Psic. Carmen Lucrecia Faría

CI: 7.612.618

CARACAS, 26 DE AGOSTO DE 2013

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INTRODUCCIÓN

Los distintos enfoques psicoterapéuticos son reflejo de las escuelas más populares, y se basan
en supuestos teóricos. La escuela conductual niega la existencia de la mente y afirma que la terapia
debería partir de los principios clásicos y operantes del refuerzo. La teoría psicodinámica sostiene
que el comportamiento es la manifestación externa de motivaciones reprimidas o transformadas
que se filtran desde su origen en una naturaleza biológicamente instintiva más profunda.

En las últimas décadas han aparecido abordajes psicoterapeuticos más comprometidos, y en la

actualidad dominan tres tendencias. En primer lugar, la terapia breve, pretende conseguir grandes
progresos en mínimo tiempo, seleccionando cuidadosamente a los pacientes y proporcionando
formas muy estructuradas de intervención específica para el problema manifiesto. En segundo
lugar, la identificación de los factores comunes trata de unificar la mayoría de psicoterapias a partir
de los factores comunes a todas las terapias de eficacia probada. Considera que todas la terapias
son más parecidas que diferentes, y que se puede llegar a la mejor psicoterapia posible recorriendo
las técnicas y principios básicos a partir de los que se derivan las distintas terapias. En tercer lugar,
el eclecticismo terapéutico defiende que las técnicas de las diversas escuelas deben incorporarse al
tratamiento cuando sea necesario, sin tener en cuenta el modelo teórico del que surjan.

Estos enfoques son tan solo la última adaptación y son adecuados para los trastornos del eje I,
sin embargo los trastornos de la personalidad son muy resistentes al tratamiento, y se consiguen
leves mejorías que pueden desaparecer en forma brusca, además de que tiende a complicar las
reacciones de transferencia y contratransferencia con aspectos no anticipados, y en consecuencia
provoca síntomas del Eje I.

Millon (2001) propone un modelo de psicoterapia integracionista, ya que las propiedades

sintéticas y formales de la personalidad son las que dictan nuevas formas de psicoterapia, y
proporcionan una vía para la integración de las históricas escuelas docmáticas y explican el hallazgo
inicial de que la mayoría de las psicoterapias son efectivas por igual. La escuela psicodinámica
subraya la importancia del inconsciente, los mecanismos de defensa y las relaciones objetales
tempranas; la terapia tratará de hacer consciente lo inconsciente o de desenmarañar los residuos
nocivos de las relaciones tempranas con los cuidadores. La escuela interpersonal subraya los
principios de correspondencia y complementariedad; la terapia no quedará atrapada en los mismos
círculos viciosos preexistentes, sino que promoverá el desarrollo de nuevos modos de comportarse
mediante respuestas complementarias. La escuela cognitiva se basa en la importancia de los
pensamientos automáticos y las distorciones y creencias cognitivas; la terapia consiste en enseñar
a los clientes a identificar esos pensamientos y sustituirlos por alternativas funcionales. Todas las
perspectivas elucidan importantes áreas de la personalidad, pero no proporcionan los principios
integradores necesarios. En vez de ello, el modelo actual de psicoterapia es el eclecticismo
inteligente, la selectividad basada principalmente en las experiencias del pasado con clientes
similares.
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La terapia de la personalidad presentará una estructura formal muy similar a la de la propia

personalidad. La terapia debe ser más que la suma de las partes ya que la personalidad también es
más que la suma de sus partes. La terapia debería estar tan integrada (y por lo tanto resultar eficaz)
como integrada y estable es la personalidad. Hay que considerar la psicoterapia integracionista
como una configuración de estrategias y técnicas en las que cada técnica de intervención se
selecciona por su eficacia para resolver estados patológicos y también por su contribución en el
patrón global de procedimientos de tratamiento, de los cuales es solamente uno. Por ello, la
patología de la personalidad engloba un tipo de trastornos para los que se requiere explícitamente
una base teórica integracionista. Cualquier otra elección es peor. Por otra parte los trastornos de
personalidad reciben un nombre inapropiado y sería mejor calificarlos de trastornos cognitivos,
trastornos interpersonales o trastornos psicodinámicos.

En cualquier caso, el objetivo es siempre la estabilidad, no el cambio. En la personalidad, cada una

de estas áreas utiliza como lastre a las demás, reforzando así la estructura entera. Como formas
estables y regulares de pensar, sentir y percibir, los trastornos de personalidad tienen como objetivo
la homeostasis, que intrínsecamente no coincide con el mundo psicosocial, generando círculos
viciosos que perpetúan los mismos dilemas una y otra vez. Por definición su patología que es estable,
regular y duradera, engloba a la matríz entera de la persona como si fuera un lastre. En
consecuencia, la naturaleza de la personalidad predice que las psicoterapias de las escuelas, las que
se basan en una única perspectiva, están muy contaminadas por los trastornos de la personalidad.
La psicoterapia integracionista se basa en la aplicación de múltiples técnicas, derivadas
probablemente de cada una de las áreas de la personalidad y seleccionadas específicamente para
demostrar una eficacia superior a la que cabría esperar si se aplicara una sola técnica. En cambio,
las terapias de las escuelas se consideran lineales y newtonianas y la eficacia del eclecticismo
terapéutico que carece de una taxonomía derivada de la teoría y su coordinación con las áreas de
la personalidad, mediante las cuales entender a los individuos, se considera meramente aleatoria.

A continuación se muestran los distintos tipos de técnicas terapéuticas más utilizadas con los
diferentes tipos de trastornos de la personalidad, y a continuación los tratamientos farmacológicos
de primera elección.

TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD:

Las personas con un trastorno paranoide de la personalidad se caracterizan por una suspicacia
y desconfianza persistentes hacia el resto de las personas. Rechazan la responsabilidad de sus
propios sentimientos y la asignan a los demás. Suelen ser hostiles, irritables y coléricos. Los
intolerantes, los buscadores de agravios, los cónyuges patológicamente celosos y los litigantes
crónicos a menudo presentan un trastorno paranoide de la personalidad. Se ponen en contacto con
los servicios psicológicos solo a petición de otros, no se presentan diciendo “necesito ayuda” sino
que se presentan buscando el alivio del síntoma de la zona de irradiación de sus hostiles círculos
viciosos.

Psicoterapia:
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Kaplan y Sadock (2009) plantean que la psicoterapia es el tratamiento de elección para este
trastorno. Los terapeutas deben mantenerse firmes en todos sus contactos con estos pacientes. Si
el paciente observa alguna falta o error en el terapeuta, como impuntualidad en una cita, ser
honesto y disculparse es preferible a una explicación defensiva. Los terapeutas deben recordar que
la confianza y la tolerancia a la intimidad son áreas problemáticas para los pacientes que sufren este
trastorno. Así pues, la psicoterapia individual requiere un tono profesional y no un estilo
abiertamente cálido. La utilización excesivamente entusiasta de la interpretación (en especial, la
que hace referencia a sentimientos profundos de dependencia, preocupaciones sexuales y deseos
de intimidad) puede incrementar de forma significativa su desconfianza. Los pacientes paranoides
no progresan mucho en las terapias de grupo, aunque éstas podrían ser útiles para mejorar sus
habilidades sociales y disminuir su suspicacia mediante el juego de roles. Muchos no pueden tolerar
el carácter agresivo de la terapia de la conducta, que también se utiliza para el entrenamiento de
habilidades sociales.

La conducta de las personas con trastorno paranoide de la personalidad a veces puede ser tan
amenazadora, que el terapeuta debe controlarla o acotarla. Las acusaciones delirantes deben
tratarse de forma realista pero educadamente y sin humillar a los pacientes. Se sienten
profundamente asustados si perciben que quienes intentan ayudarles se muestran débiles o
incapaces; en consecuencia, los terapeutas nunca deberían ofrecerse a controlar la situación, a
menos que estén dispuestos y sean capaces de hacerlo.

 Perspectiva interpersonal: sugiere que los paranoides ven la terapia como crítica y,
cuando finalmente se establece la confianza, el tratamiento va por buen camino. Dado que a los
paranoides les enseñaron a ser leales a la familia, normalmente son reacios a explotar las conexiones
entre el pasado evolutivo y su comportamiento en el presente. Confiar en el terapeuta equivale a
revelar los secretos de la familia a un extraño.
Según Benjamín se debe utilizar “la parcela no coercitiva”, que consiste en empatía
tranquilizadora y afirmación como antídoto para el abuso temprano. Además los paranoides
deberían darse cuenta finalmente de que sus propios sentimientos de vulnerabilidad no significan
automáticamente que han sido atacados, y que la expectativa del ataque procede directamente de
las experiencias con los progenitores, al darse cuenta que su hostilidad los pone en el papel de sus
abusadores, pueden explorar papeles alternativos.

 Perspectiva cognitiva: Beck y Freeman (1990) señalan que las intervenciones cognitivas
tendrían que modificar la creencia del paranoide sin ser percibida como un ataque personal, de que
no se puede confiar en los demás y que éstos infligirán dolor intencionalmente siempre que sea
posible. Dado que los paranoides requieren seguridad son incapaces de relajar su vigilancia y su
defensa, factores centrales en la perpetuación del trastorno, por consiguiente, un acrecentado
sentido de autoeficacia debería conducir a cierta relajación de estos pacientes, haciendo accesible
los métodos cognitivos tradicionales, como la exploración de los pensamientos automáticos.
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Pretzer (1990) citado por Millon (2001) sugiere que la terapia empiece conductualmente
centrada en objetivos establecidos por el paciente y abordando primero los objetivos menos
amenazadores. Dado que estos problemas son consecuencia del sistema de personalidad total, las
cuestiones que el terapeuta suele seleccionar como punto de intervención son introducidas
inevitablemente en la acción. Hay dos formas básicas de aumentar la autoeficacia: Primero, los
paranoides suelen sobreestimar la intensidad de las amenazas objetivas o subestimar su capacidad
para resolver el problema. En este caso, las creencias más realistas conducen a un incremento del
sentido de eficacia. Segundo, si carece de las habilidades apropiadas, la intervención se pueden
centrar en enseñar habilidades de afrontamiento que pueden reducir el sentimiento del sujeto de
amenaza y ansiedad.

Las intervenciones cognitivas pueden corregir el pensamiento dicotómico de los paranoides y la

tendencia a generalizar. Puede pedirse a los sujetos que valoren el grado en que los otros han
seguido peticiones especiales, por ejemplo, o que evalúen su propia competencia en áreas
particulares. Centrarse en lo específico derrumba las cogniciones globalizadoras, sitúa a las personas
y los acontecimientos en una lectura más realista, y aporta una cierta complejidad a una visión
dicotómica del mundo. Generalizando la sesión de terapia a la vida real, los paranoides son capaces
de valorar las situaciones de forma más competente y con mayor objetividad, lo cual desarma su
necesidad de proyección. Reuniendo más información, los paranoides llenan el huevo existente en
el fondo de su conocimiento de las intenciones de los demás. Pueden entonces explorarse
explicaciones alternativas.
 Perspectiva conductual: plantean varias técnicas que pueden ser útiles con las
personalidades paranoides. La hipersensibilidad a la crítica produce ansiedad y debería por tanto
ser accesible a las técnicas conductuales de reducción de la ansiedad. Esencialmente la relajación
progresiva muscular o la modificación cognitiva. A continuación se construye una jerarquía de
situaciones ansíogenas. Mediante ensayos repetidos, los sujetos aprenden gradualmente a
controlar la intensidad de la ansiedad, y la ansiedad por sí misma empieza a extinguirse y a ser
sustituida por una alternativa relajante.
Se recomienda también modificar el comportamiento social del paranoide, examinando el
alcance de la atención social, viendo cintas con el terapeuta de videos de interacción humana, como
por ejemplo una telenovela. Dado que los paranoides no detectan varias señales sociales, el clínico
puede evaluar fácilmente como se distrae su atención a aportar un feedback correctivo que les
permite tener una visión más realista de las relaciones sociales. El procesamiento de la información
social puede ser modificado enseñando a los paranoides la interpretación correcta de las señales
sociales mediante role playing, feedback grabado en una cinta de video e instrucción directa. El
objetivo es que los sujetos aprenderán finalmente a adoptar el papel de observador y ser aún más
capaces de corregirse.
 Perspectiva psicodinámica: hace enfasis en muchos aspectos de anteriores, pero utiliza
también la teoría de las autorrepresentaciones bipolares, ya que la grandeza paranoide compensa
sentimientos subyacentes de depresión e incluye baja autoestima, vulnerabilidad, inadecuación,
falta de poder y un sentimiento de incapacidad e inutilidad. El propósito final de la terapia es un
cambio en la atribución de modo que los paranoides vean sus problemas como derivados de causas
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internas, no del entorno externo. Los pensadores psicodinámicos hacen enfasis en el valor de ser
empático con la visión del mundo y de las relaciones del paranoide a la vez que se sugieren también
interpretaciones alternativas.

Tratamiento farmacológico: El tratamiento farmacológico es útil para tratar la agitación y la

ansiedad. En la mayoría de los casos, un ansiolítico como el diazepan es suficiente. No obstante,
puede ser necesario utilizar un antipsicótico como el haloperidol a dosis bajas y durante breves
períodos de tiempo para controlar la agitación intensa o el pensamiento casi delirante. Un fármaco
antipsicótico como la pimozida, se ha utilizado con éxito para reducir la ideación paranoide en
algunos pacientes.

TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD:

El trastorno esquizoide de la personalidad se diagnostica en pacientes que presentan un patrón

de aislamiento social durante toda su vida. Su incomodidad en la relación con los demás, su
introversión y su afectividad escasa y sosa constituyen los rasgos más notorios. Las personas con
trastorno esquizoide de la personalidad suelen ser vistas por los demás como excéntricas, aisladas
o solitarias.

Tratamiento:
Psicoterapia: El tratamiento de los pacientes con un trastorno esquizoide de la personalidad es
similar al de los pacientes con un trastorno paranoide de la personalidad. Sin embargo, las
tendencias a la introspección de los esquizoides son acordes a las expectativas de los
psicoterapeutas y pueden ser buenos pacientes, aunque se muestren distantes. A medida que
vamos ganando su confianza, los pacientes esquizoides pueden revelar, con gran intensidad, una
plétora de fantasías, amigos imaginarios y miedo a una dependencia insoportable, incluso con el
terapeuta.

Según Millon (2001) el pronóstico de la personalidad esquizoide no es muy prometedor, debido

a que no desean mantener relaciones interpersonales y su capacidad emocional es escasa, solo
llegan a desarrollar una relación de transferencia limitada, son incapaces de reconocer los efectos
beneficiosos de la terapia y son indiferentes al halago y a la crítica por parte del terapeuta.

En estos casos la terapia tiene tres objetivos principales:

- En primer lugar, debe encontrarse alguna cosa que el sujeto pueda asociar al placer.
- En segundo lugar, y siempre que la ansiedad social lo permita, se recomienda ampliar el
contacto con el mundo interpersonal.
- En tercer lugar, el individuo debe implicarse en el ámbito laboral o educativo, si es posible.
 Perspectiva interpersonal: El terapeuta debe determinar quién está implicado
activamente en la vida cotidiana del paciente. Debido a que muchos sujetos no mantienen
relaciones ni se casan, la terapia de pareja suele ser irrelevante. Siempre que exista una persona
significativa, se recomienda implicarla en el proceso terapéutico. El esquizoide es incapaz de
entender hasta qué punto su falta de apoyo emocional, la falta de comprensión y su propia
indiferencia han llegado a poner en peligro la relación. Si el individuo vive con la familia de origen,
en la terapia debe explorarse las actitudes hacia estas relaciones con el objetivo final de reunirse
con los miembros de la familia. Es bastante frecuente la indiferencia mutua: puede que ninguno sea
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hostil, pero es posible que el esquizoide ignore a la familia de una manera pasiva y que la familia
ignore activamente al esquizoide. Los padres pueden estar agotados, desilusionados y derrotados.
Pueden explorarse estos sentimientos y sustituir sus expectativas por objetivos más modestos para
permitir reforzar al sujeto en su vida cotidiana.

Debido a que los esquizoides valoran mucho los ratos que pasan solos, se les permite que pasen
algún tiempo absolutamente solos después de haber participado junto a los miembros de su familia,
quienes llevan un diario de sus interacciones e indicarán todo aquello que parezca placentero o
recompensador para el sujeto.

En la terapia individual los individuos pueden examinar sus interacciones y actitudes hacia la vida
familiar: ¿Considera que la familia es controladora o punitiva, se inmiscuye, sirve de apoyo, o nada
de lo anterior? Si el sujeto dice que no siente nada, cabe la posibilidad de administrar una escala de
evaluación en que figuran adjetivos para valorar la familia y examinar los aspectos más
sobresalientes, que pasarán a ser el punto de partida de la discusión. Además en el plan estratégico
global, el apoyo de la familia constituye la estructura fundamental a través de la cual el individuo
puede introducirse en otros contextos, como el trabajo o la escuela.

Deben realizarse otras dos valoraciones interpersonales. En primer lugar, el grado de ansiedad
social relacionado posiblemente a los fracasos interpersonales o con el sentimiento de torpeza.
Dicha ansiedad debe trabajarse con técnicas de relajación, sin embargo es indicativa de cierta
preservación afectiva, lo cual es signo de buen pronóstico. Y los rasgos esquizoides pueden estar
encubriendo aspectos de la personalidad evitadora, de modo que puede conseguirse una mayor
sociabilidad. O los rasgos esquizoides funcionan como una forma de defensa extrema, contra un
mundo hostil por abusos vividos en la infancia.

En segundo lugar, se debe intentar explorar el contenido de las fantasías del sujeto, que suelen
ser consideradas desadaptativas para los sujetos aislados, ya que compensan necesidades no
satisfechas o los defectos percibidos de sí mismos y proporcionan un material rico para la terapia.
Cualquier tipo de fantasías indica que el esquizoide tiene necesidades o deseos, y el terapeuta puede
hacer uso de ella como una puerta de entrada hacia el mundo privado del sujeto. Si su fantasía tiene
que ver con un superhéroe, indica que su percepción de sí mismo es débil y carece de poder.
Cualquier intervención que haga aumentar la competencia dará lugar a una autoimagen de mayor
competencia, con lo que se incrementa el deseo de relacionarse e implicarse en situaciones sociales
más gratificantes y realistas. En caso de decir que no tienen fantasía sería bueno fomentarlas para
conseguir tener información acerca de lo que es gratificante para ellos.

Por último en terapia puede estudiarse qué función desempeña el aislamiento en la vida del
individuo para conectarlo con el contenido de las fantasías.

 Perspectiva cognitiva: Ottaviania en Beck y Freeman (1990) citado por Millon (2001),
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sugiere establecer una jerarquía de los objetivos de interacción social que el paciente esté dispuesto
a llevar a cabo. Puede utilizarse un registro diario para controlar pensamientos automáticos. El acto
de identificar pensamientos y emociones puede ser terapéutico en sí mismo, ya que los esquizoides
tienden a tener contenidos mentales muy pobres. Con la práctica, la capacidad de responder de una
manera adecuada y empática hará que las situaciones sociales sean más gratificantes. Para poner
en práctica las habilidades sociales pueden utilizarse el role playing y la exposición in vivo. El
feedback mediante grabaciones en audio y en video permiten ayudar al sujeto y al terapeuta a
identificar las áreas problemáticas, el registro y la escucha de la propia voz son útiles para que los
pacientes controlen el intervalo emocional de su voz, y las grabaciones en video les permiten ver
cómo les perciben los demás, y estimularles para que sean más adecuados socialmente.

Dado que los esquizoides suelen evaluar sus experiencias de una manera global. Ottaviani
asegura que pueden obviar aspectos de la experiencia muy gratificantes. Las preguntas que se
centran en aspectos positivos permiten que el individuo aprenda qué prefiere y por qué. Estas
actividades pueden repetirse para hacer que la vida sea más agradable.

 Terapia de grupo: pueden combinarse las técnicas interpersonales, y cognitivas con

terapia de grupo, donde se fomentará el desarrollo de habilidades sociales y de actitudes más
constructivas. Al principio, muchos pacientes se mostrarán desinteresados y rehusarán participar
durante mucho tiempo. Algunos se sienten socialmente ansiosos; otros consideran que el proceso
de grupo es curioso y desconcertante. De todas maneras, dentro de un grupo que los acepta,
muchos individuos podrán abrirse gradualmente y participar mientras reciben feedback acerca de
cómo les ven los demás. En el marco de una terapia de grupo, los pacientes con trastorno esquizoide
de la personalidad pueden permanecer callados durante largos períodos de tiempo; no obstante,
terminan implicándose. Deben ser protegidos de la agresividad de los otros miembros del grupo por
su inclinación a estar callados. Con el tiempo los miembros del grupo se convierten en personas
importantes y pueden proporcionarle el único contacto social en su aislada existencia.

Tratamiento farmacológico: El tratamiento farmacológico con dosis bajas de antipsicóticos,

antidepresivos y psicoestimulantes se ha mostrado efectivo en algunos casos. Los fármacos
sorotoninérgicos pueden disminuir la sensibilidad al rechazo de estos pacientes. Las
benzodiacepinas pueden ser útiles para disminuir la ansiedad interpersonal.

TRASTORNO ESQUIZOTIPICO DE LA PERSONALIDAD:

Las personas que presentan un trastorno esquizotípico de la personalidad son muy

extravagantes o raras, incluso para los profanos. El pensamiento mágico, las ideas peculiares, las
ideas de referencia, las ilusiones y la desrealización son parte del mundo cotidiano de una persona
esquizotípica.

Tratamiento:

Psicoterapia: Los principios terapéuticos para el trastorno esquiotípico de la personalidad no son

diferentes de los establecidos para los pacientes esquizoides, pero los clínicos deben atenderles con
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mucho tacto. Estos pacientes presentan modelos peculiares de pensamiento y algunos están
involucrados en cultos, prácticas religiosas extrañas y ocultismo. Los terapeutas no deben ridiculizar
estas actividades ni enjuiciarlas, así como tampoco sus creencias.

Según Millon (2001), los esquizotipicos, suelen ser personas complicadas para tratar en
psicoterapia. El trastorno del pensamiento y la ideación paranoide que le acompañan funcionan
alterando la comunicación entre el terapeuta y el paciente e inhiben la formación de una alianza
terapéutica confiada. Debido a que son inherentemente aislados y no se relacionan en ocasiones el
terapeuta puede ser considerado una presencia intrusa. Dado que la alianza es la base principal de
la terapia, con frecuencia se requiere medicación antes de obtener un progreso definitivo, sobre
todos en sujetos que manifiestan el trastorno en forma grave.

El objetivo terapéutico primordial es establecer un patrón más normal de relaciones sociales. El

aislamiento social acentúa los déficit cognitivos y permite que se atrofien las habilidades sociales. El
contacto con el terapeuta es útil en sí mismo para prevenir el deterioro. Debido a que el ambiente
de desarrollo temprano de estos individuos está caracterizado por la alteración de los patrones de
la comunicación familiar, la terapia permite nuevas relaciones interpersonales correctores,
mediante apoyo constante y autenticidad.

En consecuencia las habilidades básicas de la terapia humanista, incluyendo la empatía

adecuada, el reflejo y un interés positivo incondicional, son especialmente importantes. Benjamin
afirma que la alianza terapéutica puede permitir experimentar una protección no explotadora de
manera que el esquizotipico deje de controlar el universo a través de los medios mágicos. Después
de establecer una alianza se les estimula a fin de que expongan sus distorsiones de la realidad
cuando ocurran, para poderlas comentar en el contexto de la relación terapéutica.

Siempre que se conozcan estas ideas deben ser comprobadas en la realidad y refutadas con
tacto. En general, la terapia interpersonal debe mejorar el sentimiento de autovalía de estos
pacientes y estimular el reconocimiento de sus atributos positivos, paso importante para eliminar
el aislamiento, reconstruir la motivación y proporcionar la confianza necesaria para mantener
relaciones sociales adecuadas fuera del contexto de la terapia.
 Perspectiva cognitiva: la psicoterapia debe adaptarse a los limitados recursos de atención
del esquizotipico y a su tendencia a introducir factores circunstanciales. Debido a que muchos
esquizotipicos son muy concretos o claramente abstractos, les resulta complicado generalizar los
aprendizajes a otros contextos o situaciones. Las técnicas cognitivas permiten identificar los
pensamientos automáticos característicos, como “no existo”, y así modificarlos posteriormente. De
ahí se desprende que la combinación de medicación y terapia cognitiva es especialmente efectiva.

Ottaviani citado por Beck y Freeman(1990) señala que los esquizotipicos suelen pensar que no
gustan a los demás, se les debe enseñar a actuar como si fueran científicos ingenuos y contrastrar
sus pensamientos con la evidencia. Las emociones no reflejan necesariamente los hechos.

Debido al buen contacto con la realidad objetiva es la dificultad clave del planteamiento
cognitivo, pueden enseñarse determinados métodos a los esquizotipicos para captar la evidencia
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contraria. Por ejemplo los sujetos pueden mencionar los hechos que no coinciden con sus
predicciones. Más allá del contenido, pueden llevarse a cabo intervenciones de estilo cognitivo. Las
divagaciones pueden tratarse pidiendo afirmaciones resumidas y los enunciados globales se pueden
atajar si se les pide que los elaboren. Por último pueden utilizarse la situación grupal para los
esquizoides que no son muy paranoides, para poner en práctica la interacción social y proporcionar
feedback a las cogniciones distorsionadas.

 Terapia psicodinámica: debido a que la psicoterapia psicodinámica clásica es

desestructurada por definición, no se recomienda su uso. Debido a que las comunicaciones del
entorno familiar del esquizotipico se caracterizan por ser fragmentadas y caóticas, los límites del yo
del esquizotipico están poco definidos. La interpretación de los conflictos, además de hacer caso
omiso de su deseo de distanciarse, contribuye a su temor a ser absorbidos. En consecuencia es
necesario aceptar el silencio como parte legitima de la personalidad del paciente. Una vez siente
que es aceptado, el paciente puede empezar a revelar aspectos escondidos del sí mismo e
integrarlos de manera adaptativa. Los procedimientos analíticos como la asociación libre, la actitud
neutra del terapeuta o el énfasis en los sueños pueden estimular una mayor ensoñación autista y
un mayor aislamiento social.

Tratamiento farmacológico: La medicación antipsicótica puede ser útil para tratar las ideas de
referencia, las ilusiones y otros síntomas del trastorno, y puede utilizarse como adyuvante de la
psicoterapia. Los antidepresivos son de utilidad cuando existe un componente depresivo de la
personalidad

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD ANTISOCIAL:

Según Millon y Davis (2001), el trastorno de personalidad antisocial es repugnante debido al

deseo de dañar la vida de otros y ocasionan rechazo moral, y por lo general buscan tratamiento
como consecuencia de un ultimátum. Suele ser la elección alternativa a ser expulsado de la escuela,
a perder el trabajo, a finalizar un matrimonio o a un posible encarcelamiento. La mayoría de los
sujetos son refractarios al cambio, aunque afirmen una y otra vez que por fin “han aprendido la
lección”. Dado que los antisociales no tienen conciencia o esta es defectuosa, las fuerzas externas
deben ponerles límite. Las consecuencias de sus actos sobre los demás no son de su incumbencia.
Los antisociales carecen de empatía y de introspección y su conciencia es deficitaria. Posiblemente
las formas habituales de terapia, sobre todo la terapia individual, serán de escasa utilidad. La
mayoría de las intervenciones están dirigidas implícitamente a contenerlos, y se plantean objetivos
modestos de cambio. Hay que ser prácticos. Dado que carecen de conciencia, la sociedad puede
hacer dos cosas: actuar como si fuera su conciencia o padecerlos.

Algunos terapeutas creen que las posibilidades de cambio del antisocial se incrementan con la
edad. A medida que el trastorno comienza a apagarse por el declive físico, el deterioro
probablemente acelerado por los años de abuso de sustancias y de vivir al límite, algunos
antisociales pueden acabar agotándose por sus contínuos rozamientos con las fuerzas de la
sociedad.
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Trampas terapéuticas:

Para los antisociales, la terapia es otro juego, otro tropiezo molesto con las fuerzas limitadoras
de la sociedad. Desde su punto de vista, el objetivo es simplemente convertirles en una persona
diferente. Dado que la principal preocupación es evadir las limitaciones externas, en terapia tendrá
que hacer ver que desarrolla sentido de conciencia, expresar culpa y arrepentimiento, y manifestar
el deseo sincero de enmienda. Los antisociales saben además que el cambio tiene que ser
moderado, ya que una mejoría rápida podría levantar sospechas. Por eso es necesario cambiar
lentamente y , a poder ser, cuando el terapeuta haga preguntas escrutadoras y de confrontación.
 Es probable que los terapeutas se vean embaucados muchas veces por las expresiones de
arrepentimiento aparentemente sinceras, que pueden ir desde la culpa por haber destruido
su propia vida y la propiedad, hasta la desesperación casi existencial por haber despilfarrado
su propia vida.
 Los terapeutas suelen presentar diversas reacciones de intensa contratransferencia ante los
antisociales. Algunos se muestran tan suspicaces, enojados y resentido que pueden llegar a
obstaculizar cambios reales en los pocos sujetos con los que se ha conseguido establecer
una verdadera alianza terapéutica.
 Los terapeutas suelen sentirse amenazados por los antisociales y los antisociales por ellos,
especialmente si son hombres ambos pueden llegar a desafiarse el uno al otro en busca de
dominio. Frances (1985), citado por Millon, 2001) recomienda que el terapeuta reconozca
abiertamente la vulnerabilidad de la terapia estableciendo las posibilidades de
manipulación, ya que la mayoría de los individuos aprecian este tipo de franqueza.
 Los terapeutas con rasgos compulsivos pueden presentarse a sí mismos como símbolo
dogmáticos de acatamiento de las normas. Los compulsivos abatan las normas sociales de
manera rígida, mientras que los antisociales las violan a concienzudamente. Ambos
acabarán despreciándose.
 Cuando el antisocial actúa para poner a prueba a un terapeuta compulsivo, el terapeuta
puede convertirse en una persona desaprobadora, con lo cual la terapia acabará siendo
saboteda.
 Beck y Feeman (1990, citado por Millon, 2001) indican que los terapeutas que trabajan con
individuos con trastorno antisocial, deben tener las características siguientes: seguridad en
sí mismo, una objetividad fiable pero no infalible, un estilo interpersonal relajado pero no
defensivo, un sentido claro de los límites personales, y un gran sentido del humor.

Abordaje psicoterapéutico:
El objetivo final de la terapia con personas antisociales consiste en conseguir un
sentimiento de apego. Desde el punto de vista técnico, el objeto de apego es irrelevante. Sin
embargo, el primer objetivo de la terapia es encontrar la manera de afianzar al antisocial para
desarrollar una alianza terapéutica que supuestamente trascienda el deseo de estafar al clínico. Al
estar coaccionados por la terapia, muchos antisociales sienten una hostilidad muy intensa que debe
elaborarse antes de poder desarrollar confianza. Así mismo si el terapeuta es percibido como policía,
será imposible que algo llegue a ser auténtico en la terapia. En consecuencia, el terapeuta puede
señalar que la terapia ha sido obligada por fuerzas externas, que sería conveniente aprovechar el
tiempo de una manera constructiva, incluso aunque el terapeuta no se halle implicado en el
resultado. No se hace referencia a los tratamientos psicodinamicos dado que los antisociales no
pueden cambiar mediante la introspección.

 Desde el punto de vista interpersonal, Benjamin (1996), citado por Millon y Davis
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(2001) sugiere que los antisociales no han tenido una historia de aprendizajes en la que hayan
estado presentes figuras que les proporcionasen el calor y los cuidados necesarios para acceder a
experiencias de unión y apego. Los individuos antisociales aprenden enseguida que es mejor
anticiparse y reaccionar ante la indiferencia y escasa fiabilidad del entorno con autonomía
defensiva, cuando no con suspicacia y hostilidad. Según este autor, el tratamiento desde una
posición de poder benévolo, supuesto básico de la educación efectiva, implica un ambiente muy
estructurado en el cual se conocen de antemano las recompensas y los castigos de los
comportamientos erróneos habituales.

Ante las transgresiones es necesario aplicar un castigo de manera consistente. El disgusto

modela la atención continuada y los cuidados por el bienestar del sujeto, y la consistencia demuestra
que el sistema no puede ser explotado al servicio de los objetivos vergonzosos de este tipo de
sujetos ni tampoco permiten su impulsividad. Benjamin sugiere algunos métodos que facilitan la
internalización de valores, uno de los cuales consiste en utilizar figuras del deporte a fin de modelar
actitudes cordiales y benévolas. Otra estrategia consiste en utilizar al individuo antisocial como
educador, al tener que hacerse cargo de una mascota o tener que enseñar una habilidad o deporte
a niños en un contexto supervisado. La idea es que la dependencia permita educar al antisocial.
 Perspectiva cognitiva: Beck y Freeman (1990) citado por Millon y Davis (2001) describe en
el uso de la terapia cognitiva en la personalidad antisocial. En lugar de intentar inducir vergüenza y
ansiedad, la estrategia consiste en ayudar al paciente, a pasar de operaciones concretas al
pensamiento abstracto. La mayoría de los antisociales funcionan a un nivel inferior, y construyen el
mundo a partir de sus propios intereses inmediatos. El objetivo de la terapia es pasar al siguiente
nivel, caracterizado por un interés a más largo plazo que incluya el reconocimiento limitado de las
consecuencias que tienen en los demás los propios actos. Las áreas específicas de problemas
pueden identificarse revisando exhaustivamente la vida de cada sujeto. Deben identificarse las
distorsiones cognitivas relacionadas con cada área problemática. Los antisociales piensan que el
mero hecho de desear alguna cosa justifica su comportamiento posterior, consideran que sus
pensamientos y sentimientos son completamente correctos, que sus acciones son correctas porque
ellos las consideran adecuadas, y que la perspectiva que los otros tienen de las cosas es irrelevante.
El objetivo de la terapia es que el paciente reconozca las implicaciones de su comportamiento y que
éste también tiene consecuencias para ellos mismos.
 Beck y Feeman consideran que el comportamiento antisocial se caracteriza por causar
consecuencias negativas a largo plazo, como la reclusión en la cárcel, las agresiones físicas
a los demás y la ruptura del contacto con amigos y familia. De esta manera se reduce la
posibilidad de que los individuos se sientan detestables y, por tanto, es más probable que
sigan en terapia. La intervención terapéutica consiste en ayudar al paciente a clarificar las
prioridades y examinar todo el abanico de posibilidades y consecuencias antes de elaborar
una conclusión sobre cuál es el comportamiento más adecuado. Estos modelos demoran la
gratificación y enseñan habilidades necesarias para que se haga realidad la consideración
de los demás.

Tratamiento farmacológico:

Según Kaplan y Sadock (2009) se utiliza el tratamiento farmacológico para tratar los síntomas
incapacitantes, como la ansiedad, la cólera y la depresión, pero como los pacientes abusan con
frecuencia de sustancias tóxicas, los fármacos deben administrarse de manera muy controlada. Si
un paciente presenta la evidencia de un trastorno por déficit de atención con hiperactividad, los
psicoestimulantes como el metilfenidato pueden ser útiles. Se ha intentado modificar mediante
 13

fármacos el metabolismo catecolaminérgico y controlar la conducta impulsiva con anticomiciales (p.

ej. la carbamazepina o el valproato), en especial si se observan ondas anómalas en el EEG. Los
antagonistas β-adrenérgicos se han utilizado para reducir la agresión.

TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD.

Los pacientes con trastorno límite de la personalidad se sitúan en la frontera entre la neurosis y
la psicosis, y se caracterizan por una extraordinaria inestabilidad afectiva, de estado de ánimo,
conductual, de las relaciones objetales y de su autoimagen. Este trastorno también se ha llamado
esquizofrenia ambulatoria, personalidad “como sí” (del término acuñado por Helen Deutsh),
esquizofrenia seudoneurótica (descrita por Paul Hoch y Phillip Politan) y trastorno psicótico del
carácter (descrito por Jhom Frosch). En la CIE-10 se denomina trastorno de inestabilidad emocional
de la personalidad.

Psicoterapia:

Según Gunderson y Gabard (2002), las psicoterapias individuales han sido la piedra angular del
tratamiento del trastorno límite de la personalidad. Los pacientes ambulatorios con trastorno límite
de la personalidad referían haber tenido una media de seis psicoterapeutas hasta el momento. Pero
los tratamientos validados empíricamente y hacia el eclecticismo está provocando una reducción
sistemática de la frecuencia con que se ponen en marcha psicoterapias psicodinámicas a largo plazo.
Características del terapeuta: el servir para tratar pacientes límite en psicoterapia requiere
experiencia, formación y ciertas cualidades personales; en lo que respecta a la experiencia, sentirse
cómodo y competente con los pacientes límite exige normalmente 2-3 años de contactos
prolongados, preferiblemente interdisciplinarios.

-Es necesario llevar los casos a supervisión adecuada durante los primeros 1-2 años de tratamiento.
Solamente los psiquiatras y psicólogos que ya han visitado a pacientes límite de manera no intensiva
con la adecuada supervisión psicodinámica y que después inician una formación psicoterapéutica
avanzada son buenos candidatos para llevar a cabo terapias psicoanalíticas intensivas con pacientes
límite adecuadamente seleccinados, si tienen una supervisión adecuada.
- requiere por parte del terapeuta determinadas cualidades personales de carácter y actitud (es
decir, aquello que se a considerado despectivamente como el componente inespecífico de lo que
ofrecen los terapeutas. Normalmente los terapeutas que suelen funcionar bien son responsables,
algo audaces, orientados a la acción y alegres. Todo esto se traduce en ser activos y receptivos. Los
que no lo harán bien son remilgados, delicados, pasivos o controladores. Para Kernberg y Linehan
las cualidades personales son autoritarias, seguras, enérgicas y claras. Transmiten al paciente la
sensación de que están presentes, comprometidos y que son indestructibles. El paciente se siente
apoyado emocionalmente.
La siguiente tabla identifica actitudes que incrementan la probabilidad de que el terapeuta pueda
funcionar bien con los pacientes límite.

Tabla 1. Actitudes del terapeuta necesarias para tratar a pacientes límite

-Piensa que el paciente tiene interés (p. ej. provocador, conmovedor, desconcertante, atrayente, necesitado, sagaz)
-Considera que el paciente puede mejorar
-Acepta que él puede ser esencial para el bienestar del paciente: asume una responsabilidad importante.
-Percibe al paciente con comprensión (las hostilidades, la impulsividad y los síntomas aparecen por alguna razón).
-Piensa que puede ayudar.
-Está dispuesto a perseverar pese a tener que haer cosas que no desea hacer o pese a ser criticado u ofendido.
-Está dispuesto a trabajar en colaboración con otros y a recurrir a supervisión o consultas.
 14

Fases terapéuticas:
Visión general
 Construcción de la alianza: El concepto de alianza terapéutica ayuda a enmarcar los temas
que surgen tanto al inicio de la psicoterapia individual en pacientes límite como en los
procesos a más largo plazo. Tiene una especial relevancia en el TLP. El problema de los
abandonos se puede redudir en gran medida prestando especial atención al acuerdo en
cuanto a las expectativas de la terapia. Se consigue definiendo los papeles y objetivos y
estableciendo una estructura determinada. Este proceso constituye la forma inicial de
alianza, la alianza contractual. Este acuerdo incluye aspectos prácticos tales como los
honorarios, programación de los pagos, asistencia y confidencialidad. Este acuerdo implica
hasta dos sesiones como mínimo.
 Secuencia genérica al cambio: Para avanzar hacia los objetivos terapéuticos y evaluar si los
tratamientos actuales están produciendo los progresos adecuados, es indispensable contar
con un esquema conceptual global para los procesos de cambio. Gunderson y Gabard (2001)
plantean que se espera que los cambios sigan una secuencia bastante predecible. La tabla
siguiente muestra el esquema de los cambios que se esperan.

Tabla 2.- Esquema de los cambios esperados
Áreas problemáticas Intervenciones relevantes Tiempo esperado de cambio
Estado subjetivo Atención validación. Semanas
Sentimientos de disforia Interpretación
Resolución de problemas
Reconocimiento del patrón

Comportamiento Clarificación de propósitos defensivos Meses

Estilo Interpersonal
Organización intrapsíquica
Fuente: Gunderson y Gabard (2001)
y consecuencias desadaptativas
Confrontación 6-18 meses
Reconocimiento del patrón
Análisis interaccional del aquí y ahora
Análisis de las defensas y de la  2 años
transferencia
Relaciones correctivas, relaciones
reales

Durante los primeros años de tratamiento, las intervenciones familiares pueden reducir con
éxito las tensiones familiares, y los servicios de hospitalización parcial pueden reducir las conductas
dialéctico-conductual son las conductas más gravemente desadaptativas. A continuación se
abordan la tolerancia al estrés y el autocuidado y, posteriormente, los objetivos de la tercera fase,
que incluyen algunos intrapsíquicos, como potenciar el respeto por uno mismo y luchar por las
metas individuales.

 Fases de cambio: la tabla 3 a continuación muestra los cambios que se espera a lo largo de
la psicoterapia psicodinámica con los trastornos límite de la personalidad.
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Tabla 3. Índices de cambio en psicoterapia a largo plazo

Fase I Fase II Fase III Fase IV Consecuencia
Objetivos ↓Síntomas ↓Autodestrucción ↓Problemas ↓Disociación ↓Vacío
del cambio (estados ↓Impulsividad interpersonales →reconocimiento de ↑Amigos
afectivos) desadaptativos la ira
↓Proyección ↓Evitación
Relación Alianza Alianza relacional: Alianza relacional: Alianza de trabajo: Vínculo seguro.
terapéutica contractual: Aprecia al Aprecia la terapia -Ansiedad de
Objetivos y terapeuta Dependiente/positivo separación
papeles Dependiente/ansio
acordados so
Contradependen-
cia.
Principales Acción, síntomas, Reconocimiento y Atribuciones erróneas, Transferencia Locus de
aspectos temores tolerancia de los asertividad negativa control interno.
implicados Ira y negación de afectos Temor a la agresión Vuelta de
la ira Aceptación de la Proyección de la ira competencia
Proyección necesidad Aspectos evolutivos:
Proyección de la ira trauma, autoimagen

Actividades Interactivo, Clarifica las Identifica los conflictos Interpreta conflictos y No aplicable
del comprensivo, respuestas y atribuciones la transferencia;
terapeuta educa, y clarifica desadaptativas a erróneas, apoya las confronta la evitación
sentimientos (p.ej., capacidades
frustración), valida funcionales, conecta el
y empatiza; presente con el pasado.
desarrolla la
formulación.
Resultado Al paciente le Capaz de mantener Capaz de mantener Capaz para la Deja de
gusta el terapeuta un papel social con relaciones con mínimas competencia, presentar un
y se compromete mínimas exigencias exigencias amistades trastorno límite
con él. de la
personalidad.

 Frecuencia y objetivos: Probablemente hacen falta dos sesiones o más de psicoterapia por
semana para corregir las introyecciones inestables o los patrones de vínculos inseguros. Las terapias
que pretenden que el paciente llegue a entenderse a sí mismo, casi siempre requieren más de una
sesión semanal. La excepción de esta regla es que se pueden alcanzar objetivos de la terapia
dinámica con una sesión semanal cuando el terapeuta ve a un paciente que viene apoyado porque
asiste tres veces por semana o más a un programa residencial o ambulatorio intensivo.
 En cambio si el paciente asiste una vez a la semana, el terapeuta deberá proporcionarle las
funciones de apoyo (es decir, deberá involucrarse en la resolución de las crisis, las llamadas
telefónicas de urgencia, la medicación y otros aspectos de la “realidad” en los que la implicación del
terapeuta posee un importante significado transferencial que puede dar lugar a suposiciones
erróneas).

 Fase II: Construcción de una alianza relacional: cuyo principal proceso de aprendizaje
consiste en el control emocional y conductual y en desarrollar una alianza relacional, que consiste
en establecer el carácter responsable y afable del terapeuta, así como la percepción de que se puede
esperar un futuro mejor. Hay evidencia creciente de que las intervenciones empáticas de apoyo son
cruciales en la segunda fase de la psicoterapia: Identificación de los sentimientos, validación e
introspección de las necesidades interpersonales, pueden facilitar el desarrollo de un alianza
relaciónal y preparan a los pacientes para las fases posteriores de cambio.
 16

 Identificación de los sentimientos: la empatía implica la identificación de los dilemas

del paciente “qué situación tan complicada” “entiendo porque estaba ud indeciso”. Aprenden a
observarse a sí mismos a través de la observación de otros. Aprenden una nueva manera y útil de
calificar y aceptar parte de su experiencia. La identificación activa de los sentimientos manifiestos
del paciente es más importante cuando éste siente miedo o ira, a veces resulta complicado
reconocer estas dos emociones o es dificil hablar de ellas, y si se pasan por alto, pueden aparecer
conductas de huida.
 Validación: consiste en reforzar activamente la realidad de las percepciones de los
pacientes límite e identificar las funciones adaptativas que desempeñan sus defensas y
comportamientos. Resulta especialmente delicado el equilibrio entre escuchar con comprensión las
revelaciones sobre malos tratos acaecidos en el pasado y, al tiempo que se validan los sentimientos
de injusticia, no asumir que la realidad es como ellos la describen.

 Introspección de las necesidades interpersonales: El aprecio aun terapeuta

normalmente es consecuencia de la empatía y validación del terapeuta. Estas actitudes convierten
al terapeuta en un “objeto bueno”. Por el contrario el aprecio por la terapia se deriva de las
experiencias del aprendizaje. Las interpretaciones o confrontaciones que llaman la atención del
paciente exponen al terapeuta a convertirse en un “objeto malo”. Sin embargo a los 3 o 6 meses, el
valor de las tareas terapéuticas se pondrá de manifiesto cuando los pacientes se den cuente de que
han aprendido cosas nuevas sobre sí mismos. Gunderson indica que le gusta recalcar el objetivo de
la terapia (que se entiendan a sí mismos) desde la primera sesión, haciendo observaciones sobre el
paciente y preguntando si ha aprendido algo nuevo. El aspecto básico para el desarrollo de la
introspección durante la fase II consiste en ayudar a los pacientes límite a entender que su intensa
necesidad de atenciones suscita exigencias interpersonales y provoca el rechazo o la ira que ellos
tanto temen. En ningún otro lugar esta cuestión es más importante que con el terapeuta( es decir
ayudar a que los pacientes acepten que su necesidad de cuidados y atenciones es comprensible y
aceptable, y que el hecho de que esa necesidad se vea frustrada provoca muchos de sus roblemas
de comportamientos).

 Fase II: dependencia positiva: Entre los 6-18 meses de terapia, en las terapias que
funcionan con éxito, se debería desarrollar dependencia positiva. Dependencia no consiste en
desear que a uno se le diga lo que debe hacer; básicamente consiste en una sensibilidad extrema a
los estados de ánimo, actitudes y ausencias del terapeuta. El paciente en este caso suele confesar
“mi terapeuta significa demasiado” reflejando dependencia y aprensión sobre ello.

 Fase IV: Conseguir no ser límite: Esta fase es la menos indispensable para la
rehabilitación mental, y es la de duración más indefinida.

Se ha formado una relación estable y cada vez más segura y, generalmente, se asume un alianza
de trabajo en colaboración. Al final se hace evidente la capacidad para una relación segura con el
terapeuta, entendiendo que es una relación en la que la ausencia puede provocar ansiedad u
objeciones pero que no necesita sustitutos ni objetos asociados al terapeuta. La relación deja de
estar contaminada por el temor a ser rechazado o abandonado, y las críticas, aunque no son
deseadas, pueden ser respondidas de manera efectiva.

Durante esta fase puede darse la expresión directa de odia hacia el terapeuta, que en la teoría
de Kernberg es necesaria para curar la psicopatología nuclear, esto es de gran relevancia para que
el paciente límite deje de serlo.
 17

En esta fase los problemas que se han negado durante mucho tiempo asociados a traumas
tempranos pueden retomarse de manera útil, o pueden explorarse los aspectos evolutivos de las
distorsiones de la imagen corporal.

La competencia es siempre deseable y conflictiva para los pacientes límite, puesto que
desencadena el temor a la agresión y al rechazo, Además de establecer estos temores, los
terapeutas deben impulsar activamente la competitividad en los pacientes límite. La competitividad
requiere que los pacientes límite tomen la iniciativa en su propio beneficio si sentirse culpables; el
hecho de ser autónomos y no tener que disculparse es un logro ganado con esfuerzo para alguien
que ha sido límite. La adquisición de relaciones estables, no sexuales e íntimas casi siempre es un
signo muy claro de que alguien ha dejado de ser límite. La terminación de esta fase viene
determinada por la plenitud de la vida del paciente: implicación y satisfacción en el trabajo y en las
relaciones fuera de la terapia.

Tratamiento farmacológico: Es útil para controlar las manifestaciones específicas de la personalidad

que interfieren en el funcionamiento global del sujeto. Se han utilizado los antipsicóticos para
controlar la ira, la hostilidad y los episodios psicóticos breves. Los antidepresivos mejoran el estado
de ánimo deprimido que aparece frecuentemente en el trastorno límite de la personalidad. En
algunos pacientes, los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) han demostrado ser eficaces para
controlar la conducta impulsiva. Las benzodiacepinas (en particular, el alprazolam) ayudan a
controlar la ansiedad y la depresión, pero algunos pacientes muestran una mayor desinhibición con
este tipo de fármacos. Los anticonvulsivos, como la carbamazepina, pueden mejorar el
funcionamiento global en algunos pacientes. Los fármacos serotoninérgicos, como los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina, han demostrado su utilidad en algunos casos.

TRASTORNO HISTRIONICO DE LA PERSONALIDAD:

Psicoterapia: Según Kaplan y Sadock (2009) los pacientes con trastorno histriónico de la
personalidad a menudo no son conscientes de sus verdaderos sentimientos, por este motivo, su
clarificación es parte importante del proceso terapéutico. La psicoterapia de orientación
psicoanalítica ya sea individual o en grupo, es probablemente el tratamiento de elección para el
trastorno histriónico de la personalidad.

Millon (2001) refiere que la terapia busca ayudar a las personas histriónicas a abandonar la
dependencia manipuladora, exigente y desesperada que causa los problemas de interacción social.
El estilo cognitivo superficial disperso y difuso surge de la necesidad de mantener al yo al margen
de cualquier reflexión sobre sus graves deficiencias. Todo lo que es superficial es protector, por
tanto si esa forma d. Si esta forma de no percepción pasiva fracasa queda la represión. Por tanto
los objetivos de la terapia que incluyen hacer consciente el inconsciente y procurar una experiencia
emocional profundamente corregida, van en contra de las necesidades del estilo histriónico.

 Desde la perspectiva cognitiva Fleming (1990) citado por Millon (2001), sugiere que estas
personas deben aprender a centrar su atención. Ya que sus patrones de pensamiento son muy
superficiales, una agenda detallada puede tener un gran valor no sólo en términos de estructurar
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los objetivos a largo plazo, sino también para proporcionar un orden a una simple sesión. Sino se
tiende a distraer la atención a asuntos tangenciales, hablando de todo pero sin hacer nada. Fleming
sugiere que se dedique un breve periodo de tiempo al final de la sesión para hablar de este asunto
ya que los pacientes histriónicos tienden a hablar toda la sesión de sus experiencias emocionales.
Además este debe ser uno de los objetivos del paciente para que no se sienta amenazado y aburrido,
pero que a la vez sean razonables para la finalidad de la terapia. Los objetivos que prometen
gratificaciones más inmediatas pueden ayudar a mantener a los sujetos en la terapia mientras se les
ayuda a centrarse en una cosa cada vez. Ya que estos pacientes desean complacer a los terapeutas,
por tanto es importante que cumplan los objetivos. Las cuestiones globales pueden descomponerse
en objetivos más pequeños preguntando a los pacientes como podrían lograr sus propósitos.
 La introspección debe ir ligada a la recompensa por lo cual se les debe preguntar por qué
han elegido un objetivo particular y no otro. El acto de reflexionar y de marcar objetivos favorece el
desarrollo de la identidad necesaria para llenar el vacío interior. El acto de concentrarse en las cosas
también les ayuda a aprender a identificar los pensamientos automáticos y a afrontar la tendencia
a la impulsividad, aunque al contrario de los pacientes que tienden a rumiar, no es probable que los
histriónicos registren sus pensamientos con gran detalle en un diario. Como esto podría resultarles
pesado, se les anima a que escriban de un modo vivo y a que desafíen los pensamientos
disfuncionales.

 Desde la perspectiva interpersonal: estos pacientes se definen a sí mismos en términos

de los individuos a los que se sienten vinculados. El primero objetivo consiste en el desarrollo de
una identidad personal que trascienda las relaciones interpersonales. El entrenamiento en
asertividad puede utilizarse para ayudar a los pacientes a expresar constructivamente sus
pensamientos y sus necesidades, en vez de seducir a los demás para que resuelvan los problemas
por ellos. La instrucción en la escucha activa, el parafraseado y la reflexión puede ser un instrumento
para ayudarles a aprender a prestar más atención a los sentimientos de los demás. Centrarse en los
temas que no se han examinado previamente, incluyendo las elecciones de la adolescencia que
conforman la propia identidad, les permitirá integrar las experiencias pasadas y reconocer la
repetición de sus patrones con sus fútiles consecuencias. Por ej., muchos histriónicos pasan de una
relación a otra sin establecer la sensación de seguridad que tanto desean. La reflexión sobre su
manera de relacionarse debería reducir el infantilismo con el que se emparejan, al mismo tiempo
que elevaría sus niveles de independencia.
 Por otro lado los pacientes deberían comprender que su manera teatral de expresarse y la
sexualización que practican en situaciones sociales señalan en última instancia una intensa
desesperación. Si el sujeto establece esta conexión, las conductas dramatizadas deberían
convertirse en egodistónicos, incrementando la motivación para cambiarlas y, por tanto la
probabilidad de que los pacientes se mantuviesen en la terapia el tiempo suficiente para
que pudiese darse este cambio.
 Muchos histriónicos experimentan ansiedad y cuando no controlan la situación de ser el
centro de la atención. Mezclando lo interpersonal y lo conductual, la exposición gradual
podría utilizarse para suprimir el impulso de ser el centro de atención, y para tolerar
períodos cada vez más largos durante los cuales la atención se dirige a otras personas. El
 19

que estos objetivos sean razonables y exitosos depende del nivel de introspección del
sujeto, que a la vez depende de lo patológicas que sean sus relaciónes objetales. Los sujetos
más infantiles son también los más impulsivos, egocéntricos y menos capaces de situarse a
sí mismos en diferentes contextos y, por tanto, memos capaces de comprender cómo
perpetúan sus propios problemas. Benjamín sugiere que la terapia debe comenzar en este
caso con calidez y apoyo, en busca de una alianza que permita afrontar los patrones que
perpetúan viejos problemas.
 La perspectiva psicodinámica afirma que los problemas tienen su origen en la dinámica de
cada grupo familiar. Una vez más, la independencia excesiva se contempla como un
conflicto inconsciente y no resuelto. Los patrones inconscientes se repiten en la relación de
transferencia, donde el sujeto puede recibir la atención y es posible explorar la dinámica
infantil, si el terapeuta es mujer y el paciente también mostraran el desden que muestran
por las mujeres en general pero si es hombre intentarán seducirlo. No debe intentar
formentar la introspección hasta que no se haya logrado una relación sólida entre terapeuta
y paciente. Un breve periodo de revisión al comienzo de cada sesión ayuda a establecer
continuidad a través del tiempo y a combatir las tendencias a la distracción, difusión, y
especialmente, represión de las ganancias previas. Los sujetos histriónicos necesitan gran
cantidad de elogios para obtener confianza y abandonar las actitudes y conductas
seductoras, lo contrario de su patrón psicodinámico infantil.

Tratamiento farmacológico:

El tratamiento farmacológico puede añadirse cuando los síntomas están bien definidos (p.ej., el
uso de antidepresivos para la depresión y las dolencias somáticas, ansiolíticos para la ansiedad y
antipsicóticos para la Desrealización y las ilusiones).

TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD:

Las personas con un trastorno narcisista de la personalidad se caracterizan por un exagerado
sentido de su propia importancia y por grandiosos sentimientos de singularidad. Se consideran a sí
mismas especiales y esperan recibir un trato especial, se creen con derecho de todo y toleran poco
las críticas y pueden encolerizarse o permanecer completamente indeferentes cuando alguien se
atreve a criticarles.

Tratamiento:

Psicoterapia: el tratamiento del trastorno narcisista de la personalidad es difícil, ya que los pacientes
deben renunciar a su narcisismo si quieren progresar. Psiquiatras como Kernberg y Heinz Kohut
recomiendan la utilización de terapias psicoanalíticas para conseguir cambios, pero se necesitan
nuevas investigaciones para validar el diagnóstico y determinar cuál es el mejor tratamiento.
Algunos clínicos recomiendan para estos pacientes la terapia de grupo para que puedan aprender a
compartir experiencias con otras personas, y bajo circunstancias ideales, desarrollar una respuesta
empática hacia los demás.

 Perspectiva interpesonal: Según Millon (2001), los narcisistas deben disminuir su

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pretenciosidad, su envidia y su arrogante grandeza. Benjamin sostiene que estas personas requieren
una empatía amable, consistente y precisa, que refleje su propia experiencia interna desagradable,
a la vez que debe guiarse su consciencia hacia las causas subyacentes de esa experiencia. Los
narcisistas pueden tomar el cambio en consideración si creen que producirá respuestas más
favorables por parte de los demás. Sin embargo, es crucial identificar cuáles son las emociones con
las que el terapeuta debe mostrar empatía. Por ejemplo, la identificación con la arrogancia dirigida
hacia los rivales ignora la presencia de la envidia inconsciente, lo cual promueve el patrón narcisista.

En su lugar, se sugiere que el terapeuta identifique las personas que durante la educación del
paciente estuvieron emocionalmente centradas en el narcisista y que se conecte esta atención con
la situación actual. Si la madre estuvo completamente dedicada al paciente el terapeuta podría
preguntar: “que habría dicho su madre si supiera que su competidor acaba de salir en los
periódicos?”. En este caso, la idea es que el sujeto le ha fallado a su madre al ser incapaz de
convertirse en aquello por lo que fue tratado de un modo especial: el centro del universo. Al
incrementar el grado de conciencia sobre esta conexión, la envidia debería disminuir, aunque sólo
sea porque el narcisista no querrá otorgar a nadie más este tipo de control sobre su mundo interno.

En términos generales, las sugerencias de Benjamin (1996) parecen basarse en una orientación
paradógica de la terapia, dividir la patología contra sí misma. Describir el sentimiento de grandeza
como una necesidad lo convierte en incongruente con una autoimagen de fortaleza y
determinación. Según Benjamin, la tendencia de la personalidad narcisista a externalizar la culpa
puede ser abordada mediante la asunción por parte de terapeuta de la responsabilidad de pequeños
errores.

Otras técnicas consisten en terapia de pareja y familia que constituyen una buena oportunidad
para poner en práctica una negociación guiada con los otros significativos, ayudar a romper los
patrones que apoyan la conducta narcisista y crear interacciones nuevas y más genuinamente
gratificantes.

 Tecnicas cognitivas: estas deben combinarse con las técnicas interpersonales y aplicarse
Simultáneamente con los mismos objetivos. Beck y Freeman (1990) sugieren que los pensamientos
narcisistas giran alrededor de sueños y expectativas no cumplidos, los defectos ajenos y la unicidad
de su desesperación, como si el narcisista fuera el primer ser humano que se deprime. Davis afirma
que los objetivos a largo plazo deberían incluir “la corrección de la visión de grandeza que el paciente
tiene de sí mismo, la reducción de la importancia cognitiva asociada a la devaluación por parte de
los demás, un mejor control de las reacciones afectivas a la evaluación u una mayor conciencia de
los sentimientos de los otros, que active más afectos empáticos y elimine la conducta de abusos”.
El sentimiento de grandeza y las fluctuaciones entre las evaluaciones completamente buenas y
completamente malas de sí mismo constituyen distorsiones cognitivas que deben corregirse a fin
de crear una autoimagen más realista, solida e integrada.
Así mismo las fantasías poco realistas deben ser sustituidas por fantasías sobre la recompensa
que supondrían logros más fácilmente obtenibles. En vez de convertirse en una estrella de rock, la
persona podría tocar en una banda local. Este tipo de fantasías se convierte en ensayos realistas
que desensibilizan al sujeto de la posibilidad de fracaso y aumentan su autoestima. Es posible
 21

incorporar pensamientos alternativos para reemplazar funcionalmente a los pensamientos

desadaptativos.

En vez de elevarse sobre los demás deben buscar similitudes personales con los demás. Este
hallazgo crea las bases necesarias para el desarrollo de la empatía, que puede ser promovido
utilizando el role-playing para ayudar al narcisista a identificar con precisión las emociones de los
demás y determinar su significado. Por otra parte, pueden sugerirse formas alternativas de
relacionarse de forma efectiva, empezando quizá con algo tan simple como hacer un cumplido.

 La terapia psicodinámica de la personalidad narcisista: se basa tanto en la tesis de

Kernberg como en la de Kohut. Kernberg describe una psicoterapia expresiva tiende a utilizar la
confrontación con el objetivo de ayudar a estas personas a entender el origen de su ira consciente
e inconsciente, examinando la transferencia negativa hacia el terapeuta y redirigiendo la utilización
de las defensas como la disociación, la proyección y la identificación proyectiva. Este abordaje sigue
la teoría de Kernberg según la cual el sí mismo con sentimiento de grandeza sirve como defensa
frente a la falta de cohesión de un nivel límite de funcionamiento de la personalidad pero que oculta
una ira oral dirigida hacia las figuras de vinculación temprana. Y la terapia se centra en cómo son
retomadas las consecuencias de estas relaciones tempranas en la relación con el terapeuta. Es de
suponer que una vez que el paciente entienda la conexión se abrirá el camino hacia el
entendimiento de la patología en el resto de las relaciones.

El modelo de Kohut predice que el narcisismo con sentimiento de grandeza es una detección del
desarrollo causada por una empatía defectuosa o inadecuada durante la infancia. Por tanto la
terapia intenta recrear las frustraciones tempranas mediante un terapeuta que proporciona una
empatía constante y un reflejo adecuado, que ayudan al paciente a evolucionar más allá de la
necesidad de un sí mismo con sentimientos de grandeza.

Tratamiento farmacológico: El litio se ha empleado en pacientes cuyo cuadro clínico mostraba

oscilaciones en el estado de ánimo. Dado que los pacientes con un trastorno narcisista de la
personalidad toleran mal el rechazo son proclives a la depresión, puede utilizarse también los
antidepresivos, especialmente los serotoninérgicos.

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN:

Las personas con un trastorno de personalidad por evitación muestran una extremada
sensibilidad al rechazo, lo que puede llevarles a una vida de aislamiento social. A pesar de ser
tímidas, no son personas asociales y muestran grandes deseos de compañía, pero acostumbran a
necesitar garantías sólidas de que serán aceptadas sin crítica alguna. Es frecuente referirse a estas
personas como individuos con complejo de inferioridad (la CIE-10 utiliza el término trastorno
ansioso de la personalidad).
Tratamiento:

Psicoterapia:
 22

El tratamiento psicoterapéutico dependerá de que el médico consiga una alianza con los
pacientes. A medida que crece la confianza, el terapeuta debe adoptar una actitud de aceptación
de los miedos del paciente (en especial, el miedo al rechazo). El terapeuta inicia al paciente a abrirse
al mundo y asumir lo que él percibe como grandes riesgos de ser humillado, rechazado y objeto de
fracaso. Pero el terapeuta debe ser muy precavido cuando da instrucciones para ejercitar nuevas
habilidades sociales fuera de un marco terapéutico; un fracaso puede reforzar la siempre baja
autoestima del paciente. La terapia de grupo puede ayudar a los pacientes a entender las
consecuencias que su sensibilidad al rechazo tienen sobre sí mismos y sobre los demás. El
entrenamiento asertivo o reafirmación personal es un procedimiento de terapia de conducta que
permite enseñar a los pacientes a expresar sus necesidades abiertamente y a mejorar su
autoestima.

Millon (2001) refiere que si bien el evitador es uno de los trastornos de la personalidad más
frecuentes en la práctica clínica, en él se combinan muchos factores que hacen que el pronóstico
sea malo. Los evitadores requieren gran paciencia y atención. Por lo tanto el terapeuta necesita
tranquilizarlo, ir despacio y la aceptación son esenciales. Si sienten impaciencia y ser juzgados,
criticados y atacados, su impulso inmediato será aislarse.

Estrategias:
 Desde la perspectiva cognitiva Beck y Freeman (1990) citado por Millon (2001)sugieren que
una vez establecida la confianza se deben manejar los sentimientos de baja autoestima
atacando activamente pensamientos automáticos como “No soy bueno, soy un inútil.
Tengo defectos. Los demás se burlarán de mi”. Esto ayuda al paciente a descubrir errores
de pensamiento que comete en la vida diaria, errores que contribuyen a sus sentimientos
dolorosos y a sus problemas. Los sentimientos generalizados de minusvalía pueden ser
moderados y compensados integrando estas características positivas en un sentido de sí
mismo más completo y equilibrado.
 Otras técnicas combinan elementos cognitivos y conductuales. Se puede mejorar la
tolerancia a las situaciones interpersonales haciendo que el paciente imagine situaciones
sociales que le generan emociones negativas para explorarlas junto al terapeuta en el
consultorio. Entonces se le pide que explique los pensamientos automáticos y se analizan.
Esta técnica combina elementos cognitivos e interpersonales, que se pueden utilizar para
probar nuevos comportamientos con un determinado nivel de ansiedad, antes de
enfrentarse directamente a las situaciones sociales reales. Una vez que comienza a sentirse
más cómodo con estos ensayos experimentales, se puede elaborar una jerarquía completa
en la que consten todas las situaciones ansiogenas ordenadas según el grado de ansiedad
que provocan, y se le pide al paciente que intente hacer una predicción exacta de lo que
ocurriría en cada situación. En el mejor de los casos el individuo pondrá en prácticas estas
predicciones en la realidad y los resultados se comentaran en las sesiones. En el caso de
personas reacias a aplicarlas, se pedirá que hagan un role-playing en el que el terapeuta
asume las funciones de la otra persona. Para ayudar a prevenir las recaídas los pacientes
pueden ser entrenados para utilizar la ansiedad como signo para evaluar los pensamientos
automáticos desadaptativos, registrar los pensamientos que producen comportamientos
evitadores y obtener las pruebas necesarias en contra de las propias creencias irracionales
y planear con tiempo estrategias para afrontar las situaciones difíciles.
 Finalmente, debido a que las técnicas cognitivas implican no estar de acuerdo con el sujeto,
interrumpirlo o redirigirlo, se recomienda explorar desde el principio los aspectos
transferenciales que se generan a consecuencia de estas actividades. Los pacientes pueden
 23

valorar el feedback del terapeuta en una escala de 0 a 100% y considerar así su confianza
en función del feedback obtenido. Estas actividades aumentan la competencia social, a la
vez que consigue evaluar la validez de los pensamientos automáticos, según los cuales es
muy doloroso manejar cualquier nivel de malestar.
 El aislamiento social de los evitadores puede trabajarse mediante técnicas de la perspectiva
interpersonal, el pobre autoconcepto que tienen les hace vulnerables y pueden fácilmente
ser heridos por el terapeuta. Benjamin sugiere que bajo la apariencia de rechazo y
desasociego, descansa una importante reserva de ira. Debido a su hipersensibilidad, la
sugerencia más leve puede ser considerada una humillación, temen hablar de esas heridas,
y el antídoto es la empatía precisa y el apoyo sin críticas. Debido a que el mensaje
interpersonal subyacente en el evitador durante su infancia ha sido “no confíes en los
demás, tienes tantos defectos que solo tu familia podrá quererte”, estos sujetos pueden
experimentar sentimientos de deslealtad cuando hablan de su historia familiar. La terapia
por tanto debe ser un lugar tranquilo, cálido que ayude a estos pacientes a expresar estos
sentimientos de una manera segura.
 Las terapias familiar, de pareja y de grupo pueden resultar beneficiosas para desmontar
los patrones que perpetúan la conducta evitadora. Debido a que los evitadores temen
especialmente situaciones sociales, la terapia de grupo que se lleva a cabo en un ambiente
de aceptación y apoyo pueden resultar de incalculable valor, siempre que el grupo sea
sensible a los temores del individuo y pueda responder de una manera empática. La
aceptación calidad por parte de las diferentes personas del grupo constituye un potente
contrapunto al rechazo temprano de la familia.
 Las teorías psicodinámicas encuadran el comportamiento evitativo como algo derivado de
la vergüenza de no adaptarse a las exigencias del ideal del yo. El evitador teme las opiniones
de los demás porque no cumple las normas que vienen internalizadas y se consideran
débiles, con deficiencias y que no agradan, algunas veces hasta el punto de disociarse como
una manera de huir del dolor que les genera su mera existencia. El tratamiento se centra
en entender de manera empática la experiencia de humillación y malestar, y analizar los
recuerdos de la infancia para clarificar las raíces del trastorno. Debido a que los evitadores
emplean la fantasía como mecanismo principal de afrontamiento, suelen aportar un
importante material interpretativo al proceso terapéutico. Las fantasías de éxito,
aceptación y autorrealización pueden ser contrastadas con su vida actual y relacionadas con
los recuerdos de la primera infancia. Se valoran los sentimientos embarazosos como una
consecuencia de la comparación de sí mismo con las normas de un superyó cruel y punitivo.
Por tanto debe prestarse atención al papel que desempeñan las figuras parentales en la
creación de patrones de autocondena. Es necesario que los evitadores se aparten de esas
introyecciones malsanas.

Tratamiento farmacológico: Se ha usado para el control de la ansiedad y la depresión cuando se

presentan asociadas al trastorno. En algunos pacientes se han utilizado antagonistas del receptor β-
adrenérgico, como el atenolol, para tratar la hiperactividad del SNA, que tiende a ser alta en
pacientes con trastorno de personalidad por evitación, en especial cuando se enfrentan a
situaciones temidas. Los serotoninérgicos pueden disminuir la sensibilidad al rechazo.
Teóricamente, los fármacos dopaminérgicos podrían favorecer un comportamiento de búsqueda de
novedades en estos pacientes; sin embargo, el paciente debe estar preparado psicológicamente
para cualquier nueva experiencia que se pueda derivar de su uso.

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA:

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Las personas con un trastorno de personalidad por dependencia subordinan sus propias
necesidades a las de los demás, dejan que otros asuman su responsabilidad en las principales
parcelas de su vida, carecen de confianza en sí mismos y pueden sentirse incómodos cundo están
solos durante un períodos de tiempo que no sea breve. Este trastorno se denominado
“personalidad pasivo-dependiente”. Freud describió una dimensión oral-dependiente de la
personalidad que se caracterizaba por dependencia, pesimismo, miedo a la sexualidad,
desconfianza en sí mismo, pasividad, sugestionabilidad y falta de perseverancia; su descripción es
similar a la categoría de trastorno de la personalidad por dependencia del DSM IV-TR.

Tratamiento:
Psicoterapia: El tratamiento de los pacientes con trastorno de la personalidad por dependencia
suele ser satisfactorio. Las terapias orientadas a la introspección permiten a estas personas
comprender los antecedentes de su conducta y, con el apoyo del terapeuta convertirse en más
independientes, asertivos y adquirir mayor confianza. La terapia conductual, el entrenamiento
asertivo, la terapia familiar y la terapia de grupo también se han utilizado (en muchos casos con
buenos resultados).
Pueden aparecer un obstáculo en el tratamiento cuando el terapeuta anima al paciente a
modificar la dinámica de una relación patológica (p.ej., que una esposa maltratadas recurra a la
policía). En este momento, el paciente puede experimentar ansiedad y mostrarse incapaz de
cooperar en la terapia; puede sentirse en la disyuntiva de elegir entre la obediencia al terapeuta y
la pérdida de una relación externa patológica. Los terapeutas deben mostrar un gran respeto por
los sentimientos de vinculación de estos pacientes, sin importar lo patológicos que parezcan.

Según Millon (2001), los objetivos estratégicos al trabajar con dependientes son los mismos que
para cualquier otra personalidad. Cada tipo de personalidad debe aprender a desempeñar sus
potencialidades y minimizar sus debilidades. De esta manera se asumirá un conocimiento de estas
debilidades y el deseo de incidir e interrumpir los patrones previos de relación y percepción que
son generadores de círculos viciosos.

 Desde el punto de vista interpersonal, los dependientes deben aprender a interaccionar

con los demás de manera que se fomente la individualización en lugar de la sumisión. La clave para
un resultado satisfactorio reside en hacer uso de la dependencia sin abandonarse a ella. Aunque el
terapeuta puede utilizarse como una base segura a la que puede acudir el dependiente, ambas
partes deben entender desde el comienzo que la dependencia es precisamente el problema, y que
el objetivo de la terapia es superar la relación terapéutica. El terapeuta está obligado a dar una
respuesta asocial, es decir, ser sensible a los matices emocionales de la relación terapéutica, a lo
que se denomina transferencia y contratransferencia y relacionarse con el dependiente de una
manera que fomente la autonomía. Establecer una jerarquía de los comportamientos asertivos e
independientes que producen ansiedad para irlos afrontando paulatinamente es una buena forma
de empezar.
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 El role playing y el modelado pueden proporcionar al paciente las habilidades básicas para
desarrollar un nuevo repertorio de comportamientos independientes y nuevas formas de
relacionarse en el contexto seguro del consultorio.
 El entrenamiento en asertividad puede utilizarse para señalar los comportamientos de
sumisión cuando tengan lugar en la sesión.
 La terapia de grupo puede ser de particular utilidad. Muchos grupos suelen aceptar bien a
los demás, y los miembros veteranos del grupo son expertos en la identificación de patrones
desadaptativos en las relaciones. Los aspectos de abandono pueden ser menos intensos en
la terapia de grupo, ya que el dependiente puede apoyarse en alguien más que el terapeuta.
 Perspectiva cognitiva: La eficacia de las técnicas interpersonales pueden combinarse con
Técnicas cognitivas para enfrentar el pensamiento dicotómico propio del dependiente. Las técnicas
cognitivas pueden ser más útiles al principio de la terapia, ya que este tipo de pensamiento puede
contribuir a la creencia de que el objetivo de la terapia es la independencia y, en consecuencia, la
soledad, cuando en realidad consiste en profundizar paulatinamente en las competencias
adaptativas. Puede pedirse a los clientes que registren sus percepciones y sentimientos en un diario
de pensamientos a lo largo de toda la semana, y se pueden procesar los contenidos en una sesión
para aclarar los pensamientos automáticos que les lleven a funcionar de forma sumisa. Las
interacciones con las personas significativas son particularmente importantes. Sea cual sea la
técnica cognitiva utilizada, el objetivo es implicar activamente a los dependientes en un estilo más
activo de resolución de problemas y llevarlos hacia una autoimagen más competente. Además,
durante la sesión, los dependientes pueden utilizar al terapeuta como un referente para llevar a
cabo una comprobación de la realidad de sus pensamientos automáticos.
 Las técnicas psicodinámicas pueden ayudar a explicar la base evolutiva a partir de la cual
aparecen los patrones disfuncionales de dependencia. Ayuda a los dependientes a que
entiendan el origen de dichos problema, aunque seguramente, la mera introspección no
será suficiente para provocar un cambio en la personalidad. Si se consigue que los
dependientes entiendan el papel que desempeñaron sus cuidadores cuando eran
pequeños, también entenderán que, sin sus propias intervenciones conscientes, su futuro
vendrá determinado por su pasado. Entender el papel de la introyección y la idealización en
el presente es importante para interrumpir la nueva aparición de patrones de relación
patológicos. Lograr imágenes menos idealizadas de los demás implicará tener que
enfrentarse a intensos sentimientos de culpa relacionados con imágenes más realistas y no
tan perfectas de los padres y del cónyuge, pero debe entenderse el papel que desempeña
la culpa en perpetuar la sumisión y la baja autoestima, ya que de no ser así su presencia
subyacente erosiona continuamente cualquier posibilidad de autonomía.
 Para el dependiente el final de la terapia significa una pérdida del vínculo con el terapeuta
y un posible retorno a los sentimientos de soledad e indefensión “la muleta desaparece”.
Pueden aparecer síntomas fóbicos y sentimientos depresivos de repente, acentuados.
Pueden encontrarse atrapados ambos terapeuta y paciente sin embargo en la mayoría de
los casos suelen tener buen pronóstico.
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Tratamiento farmacológico: El tratamiento farmacológico se ha utilizado para tratar síntomas

específicos de ansiedad y la depresión, que con frecuencia van asociados al trastorno de la
personalidad por dependencia. Los pacientes con crisis de angustia o un grado elevado de ansiedad
de separación pueden mejorar con imipramina. Las benzodiacepinas y los fármacos
serotoninérgicos también son de utilidad. Pueden utilizarse psicoestimulantes si la depresión o los
síntomas de aislamiento de estos pacientes responden a ellos.

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD:

El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad se caracteriza por la restricción emocional, la

conducta metódica, la perseverancia, la obstinación y la indecisión. La característica esencial de este
trastorno es un patrón dominante de perfeccionismo e inflexibilidad (en la CIE-10 se denomina
trastorno anancástico de la personalidad).

Tratamiento:

Psicoterapia: Según Kaplan y Sadock (2009), los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo de
la personalidad acostumbran a ser conscientes de su sufrimiento y buscan tratamiento por propia
iniciativa. Al haber sido educados y socializados de manera excesiva, estos pacientes valoran mucho
la asociación libre y la terapia no directiva. No obstante, el tratamiento suele ser largo y complejo,
y son frecuentes los problemas de contratransferencia.

La terapia de grupo y la terapia conductual ofrecen, ocasionalmente algunas ventajas, En ambos

contextos es fácil interrumpir a los pacientes en sus interacciones o explicaciones desadaptativas.
Impedirles finalizar su conducta habitual aumenta la ansiedad de los pacientes y facilita el
aprendizaje de nuevas estrategias de afrontamiento. Los pacientes también pueden recibir
recompensas directas por sus logros en la terapia de grupo, lo cual es más difícil en la psicoterapia
individual.

Millon (2001) refiere que desde la perspectiva interpersonal, la terapia de la personalidad

compulsiva puede generar una lucha por el poder, en ocasiones los compulsivos quieren tomar el
control y en otras quieren que lo tomen los demás, sin embargo puede utilizarse su racionalidad
para implicarlos. Benjamin (1996) citado por Millon (2001) utiliza su modelo del AECS, pero los
compulsivos pueden interesarse en cualquier plan terapéutico que se les explique paso a paso de
una manera lógica. También es probable que estén de acuerdo en que para entender los problemas
actuales es necesario explorar las influencias tempranas del desarrollo. La idea de que cada persona
es el producto de la experiencia conecta el pasado y el presente de forma atractiva para ellos. Al
definir la terapia como un proceso no muy distinto de la investigación científica puede implicarse a
su estilo racional a la vez que permite al terapeuta le ayude a ampliar sus perspectiva y a establecer
una buena empatía con ese maleable niño pequeño que fue sometido al control de unos padres
exigentes y fríos. La percepción de este tipo de compasión les libera de la constante necesidad de
garantizar la aprobación de las internalizadas imágenes críticas de los padres y abre el camino a la
calidez en las relaciones actuales.
 También pueden ser útiles intervenciones interpersonales más amplias. La terapia de pareja
puede ser especialmente útil ya que los compulsivos tienden a casarse con otros patrones
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de personalidad como los dependientes o los histriónicos, cuya dependencia complementa

su necesidad de controlar. Los problemas sexuales son frecuentes y reflejan patologías más
amplias de la relación. Se puede pedir a los compulsivos que ayuden a establecer las reglas
para negociar los problemas que surjan en la relación sea una cuestión de dinero, de tiempo
libre o de relaciones sexuales. Dado que los compulsivos entienden las reglas, esta técnica
sirve de forma paradógica para obligarles a renunciar al control a la vez que para establecer
precedentes de igualdad con su pareja. Otras intervenciones incluyen pedir al padre
compulsivo que empiece a jugar con sus hijos, lo cual le introduce en el mundo de las
gratificaciones, el afecto y la espontaneidad. De otra manera los compulsivos pueden seguir
tan enfrascados en el trabajo que siguen descuidando a sus familias.
 Otras técnicas centradas en otras áreas de la personalidad pueden ayudar a potenciar la
efectividad de las intervenciones interpersonales. Dado que los compulsivos son
vulnerables a la tensión crónica y la ansiedad, las técnicas conductuales como la relajación
pueden ayudar a afrontar las situaciones ansiogenas y para tranquilizarlos al principio de
una sesión, antes de realizar otras intervenciones.
 Las intervenciones cognitivas deben seguir el plan general de la terapia cognitiva y utilizar
sus técnicas para cambiar las creencias desadaptativas, así como las emociones. Para utilizar
el sentido de estructura del compulsivo, debe hacerse una lista de objetivos más sencillos,
a fin de conseguir una sensación de éxito, apoyar la idea de que el cambio es posible y
motivar a los pacientes. Una vez se ha establecido una buena relación terapéutica, puede
ponerse a prueba las creencias con una actitud de descubrimiento científico en vez de con
ánimo de confrontación, lo cual únicamente provocaría que se reviviese el pasado evolutivo.
La parada del pensamiento puede ser utilizada entre sesiones para disminuir la cantidad de
tiempo utilizada en meditar sobre sus preocupaciones.
 Las estrategias psicodinámicas pueden ser utilizadas para interpretar los elementos
desplazados y reprimidos que se han manifestado en forma de síntomas. Las estrategias
que abordan las relaciones objétales son especialmente relevantes. Aunque la explicación
de la relación de transferencia puede ser un punto de inicio, muchos de estos pacientes
niegan el afecto en tal medida que deben utilizarse otras técnicas. La interpretación de los
sueños y la asociación libre pueden ayudar a desvelar pasadas vivencias intelectuales y a
descubrir miedos profundamente ocultos, como cometer errores o incurrir en la
desaprobación de las figuras de autoridad. Estas personas pueden sorprenderse de los
estrepitoso y emocionalmente revelador que puede ser el contenido de sus sueños. Se
pueden discutir los miedos descubiertos en el contexto de la relación terapéutica y
vínculados a su rigidez e insistencia en la disciplina, la perfección, la prudencia, la lealtad y,
especialmente, la formación reactiva. Lamentablemente muchos compulsivos se defienden
frente a estas técnicas psicodinámicas considerándolas una pérdida de tiempo poco
científica.

Tratamiento farmacológico: El clonazepan, una benzodiacepina con efectos anticonvulsivos,

reduce los síntomas en pacientes con un trastorno obsesivo-compulsivo grave. No se sabe si sería
útil en el trastorno de la personalidad. La clomipramina, así como los serotoninérgicos como la
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fluoxetina, generalmente a dosis de 60mg/día a 80 mg/día, pueden utilizarse si surgen signos y

síntomas obsesivos-compulsivos. La nefazodona puede ser eficaz en algunos pacientes.

TRASTONO NO ESPECIFICADO DE LA PERSONALDIAD.

En el DSM IV-Tr, la categoría de trastorno de la personalidad no especificado se reserva para los
cuadros que no encajan en ninguno de los trastornos de la personalidad que se han descrito
anteriormente. El trastorno pasivo-agresivo y el trastorno depresivo de la personalidad se
encuentran actualmente entre los ejemplos de trastorno de la personalidad no especificado. Un
aspecto limitado de conducta o un rasgo particular (como el oposicionismo, el sadismo o el
masoquismo) también pueden clasificarse en esta categoría. Un paciente con rasgos de más de un
trastorno de la personalidad, pero que no cumple todos los criterios para ninguno de ellos, puede
clasificarse en esta categoría.

Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad:

Los pacientes con un trastorno pasivo-agresivo de la personalidad que reciben psicoterapia de
apoyo tienen buen pronóstico, pero la terapia en estos pacientes está llena de dificultades. Cumplir
con sus demandas a menudo refuerza su patología, aunque rechazarlas es como rechazarles a ellos.
Por consiguiente las sesiones psicoterapéuticas pueden convertirse en un campo de batalla en el
cual el paciente expresa presentimientos contra el terapeuta del que desea depender. Con estos
pacientes, los médicos deben tratar las tentativas o las amenazas de suicidio como si fueran
expresiones encubiertas de ira y no como pérdidas objetales e un trastorno depresivo mayor. Los
terapeutas deben señalar las consecuencias probables de las conductas pasivo-agresivas a medida
que éstas ocurran. Estas confrontaciones pueden ser más útiles para cambiar la conducta del
paciente que una correcta interpretación de las mismas.
Deberían prescribirse antidepresivos solo cuando existan indicios de depresión y posibilidad de
suicidio. Dependiendo de sus características clínicas, algunos pacientes han respondido a las
benzodiacepinas y a los psicoestimulantes.

Trastorno depresivo de la personalidad:

Las personas con un trastorno depresivo de la personalidad se caracterizan por rasgos del espectro
depresivo presentes durante toda su vida. Son pesimistas, anhedónicas, llenas de dudas,
desconfiadas e infelices de manera crónica. El trastorno es de reciente aparición en el DSM IV TR,
aunque algunos psiquiatras europeos como Ernst Krestchmer, ya describieron una personalidad
melancólica.

Tratamiento: La psicoterapia es el tratamiento de elección para el trastorno depresivo de la

personalidad. Los pacientes responden a la psicoterapia orientada a la introspección, y como su
juicio de realidad es bueno, son capaces de alcanzar cierta comprensión de la dinámica de su
enfermedad y apreciar sus efectos sobre las relaciones interpersonales. Es probable que el
tratamiento sea a largo plazo. La terapia cognitiva ayuda a los pacientes a entender las
manifestaciones cognitivas de su baja autoestima y su pesimismo. Otros tipos de psicoterapia que
resultan útiles son la psicoterapia de grupo y la terapia interpersonal. Algunas personas rsponden a
medidas de autoayuda.

El tratamiento farmacológico implica la utilización de medicación antidepresiva, especialmente

serotoninérgicos como la sertralina, a dosis de 50 mg/día a 15 mg/día. En todos los casos, los
psicofármacos deberían combinarse con psicoterapia para optimizar los resultados del tratamiento.
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Trastorno sadomasoquista de la personalidad:

Algunos tipos de personalidad se caracterizan por la presencia de elementos de sadismo o
masoquismo, o una combinación de ambos. El trastorno sadomasoquista de la personalidad se cita
en este apartado porque es de gran interés clínico e histórico en la psiquiatría. No es una categoría
diagnóstica oficial del DSM IV-TR ni de su apéndice, pero puede diagnosticarse como un trastorno
de la personalidad no especificado.

El sadismo es el deseo de causar dolor a los otros, bien abusando sexualmente de ellos, bien
abusando física y psicológicamente, en un sentido más general.
El masoquismo, es la obtención de gratificación sexual infligiéndose dolor a sí mismo. En general
las personas masoquistas buscan la humillación y el fracaso más que el dolor físico.

Las observaciones clínicas indican que en la misma persona suelen estar presentes elementos
sádicos y masoquistas. El tratamiento con psicoterapia orientada a la introspección, incluido el
psicoanálisis, ha sido eficaz en algunos casos. Como resultado de la terapia, los pacientes toman
conciencia de la necesidad de autocastigo secundario a una culpa inconsciente excesiva, y también
pueden llegar a reconocer sus impulsos agresivos reprimidos, que se originan a principios de la
infancia.

CONCLUSIONES:

Existen actualmente tres tendencias en psicoterapia que son la terapia breve, la búsqueda de
factores comunes y el eclecticismo terapéutico. Estas terapias por sí solas solo mejoran
temporalmente los trastornos de personalidad. Son útiles para los trastornos del eje I.
Se propone como alternativa la psicoterapia integracionista cuyo objetivo es la estabilización de la
personalidad y no el cambio. Se basa en la selección de técnicas derivadas de cada una de las áreas
de la personalidad.
- La psicoterapia para el trastorno paranoide de la personalidad tiene el objetivo de
tranquilizarlo darle afirmación y cambiar las distorsiones de que están siendo atacados,
darse cuenta que realizan patrones de conducta propios de sus abusadores para lograr
explorar nuevos roles.
- La terapia en los trastornos esquizoides de personalidad el objetivo es mejorar sus
relaciones interpersonales.
- En los trastornos esquizotipico de la personalidad se busca disminuir la ideación paranoide,
mejorar la comunicación y establecer un patrón más normal de relaciones sociales a través
de la empatía, el reflejo y el interés incondicional. No se recomienda el uso de terapias
psicodinámicas por la tendencia a la fantasía.
- Con el trastorno de personalidad antisocial la terapia busca desarrollar el sentido de
conciencia, expresar culpa y arrepentimiento y manifestar el deseo sincero de enmienda.
- El trastorno límite de la personalidad el objetivo es serenar las relaciones caóticas, prevenir
los ciclos acting out; enseñarlos a rechazar las imágenes dicotómicas de sí mismos y en los
demás.
- En el trastorno histriónico de la personalidad el objetivo de la terapia consiste en ayudarles
a abandonar la dependencia, centrar su atención por su tendencia superficial, reflexionar y
marcar objetivos para favorecer el desarrollo de la identidad.
- El trastorno narcisista de la personalidad puede estabilizarse disminuyendo la envidia y
pretenciosa grandeza a través de la división de la patología contra sí misma, identificando
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personas que se centraron en ellos en la infancia, estableciendo responsabilidad por

pequeños errores, y confrontándoles para que entiendan el origen de su ira inconsciente.
- Con el trastorno de personalidad por evitación se busca manejar los sentimientos de baja
autoestima, integrando sus características positivas en un sentido de sí mismo más
completo y equilibrado
- El trastorno de personalidad por dependencia deben aprender a interaccionar con los
demás de manera que fomenten la independencia y superar la relación terapéutica.
- El trastorno de personalidad obsesivo compulsivo puede lograr su homeostasis a través de
un plan terapéutico que les explique paso a paso de manera lógica, para ayudarlos a
implicarse emocionalmente, abandonar el control que les es característico y apender a
establecer relaciones igualitarias.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Gunderson, John G., y Gabbard, Glen O.(2001). “Psicoterapia en los trastornos de la personalidad”.
Ars Médica. Barcelona España.

Kaplan & Sadock (2009) Sinopsis de Psiquiatría. 10ma Edición. Wolters Kluwer/Lippincott, Williams
& Wilkins.

Millon,T., Grossman, S., Millon,C. Meagher, S. y Rhamnath R. (2001) Trastornos de personalidad en

la vida moderna. 2da edición Edit Masson. España.

NICE Clinical Guideline 77. Antisocial Personality disorder, treatment, Management and Prevention.
January 2009, Modified, March 2013.disponible en
http://guidance.nice.org.uk/CG77/NICEGuidance/pdf/English.