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CUESTIONARIO BIOGRÁFICO

Los objetivos de este cuestionario son: realizar una valoración con el fin de profundizar en los problemas o dificultades que presenta para poder tratarlas, identificar aspectos que pueden haber influido y/o influyen actualmente en la manifestación o mantenimiento de dichas dificultades y analizar los recursos con los que cuenta para poder resolver las situaciones que le generan malestar. Para ello, completar estas preguntas con el mayor detalle posible, le beneficiará, en caso necesario, a través de la elaboración de un programa de tratamiento, que será creado para sus necesidades específicas.

Si alguna de las preguntas no se adaptan a usted, pase a la siguiente. Recuerde que es un cuestionario general y que no está adaptado a su situación en concreto. Si tiene alguna duda puede poner un asterisco al final de la pregunta para poder aclararlo en la siguiente entrevista. Sus respuestas serán estrictamente confidenciales y no serán reveladas a nadie sin su consentimiento.

POR FAVOR, COMIENCE A COMPLETAR EL CUESTIONARIO 1.- Datos personales

Fecha:

/

/

Nombre:

Dirección:

Teléfonos: Particular:

Fecha Nacimiento:

Lugar de nacimiento:

/

/

Trabajo

Móvil

Edad:

Ocupación

Lugar de residencia actual:

¿Dónde vive? hogar de acogida

¿Con quién vive actualmente?

casa

piso

apartamento

otros (especificar):

hotel

pensión

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Estado de relaciones significativas (marcar una)

Soltero/a

casado/a por segunda, tercera,

Comprometido/a

cuarta vez (subrayar lo que sea de

casado/a

aplicación)

Separado/a

viudo/a

divorciado/a

Si está divorciado o separado ¿cuál fue la razón?

Describa a las personas que viven con usted, en el hogar, y sus relaciones con ellas:

Nombre

Relación (Pareja, hijo/a, hermano/a, padre, madre, suegro/a, abuelo/a, amigo/a

)

Si tiene hijos escriba sus nombres y edades:

Nombre

Edad

Papel de la religión y/o espiritualidad en su vida:

a.- En la niñez b.- En la adultez

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2.- Historia Clínica

a.- describa sus principales problemas

b.- ¿Cuándo han comenzado? Explique las causas por las que cree que han aparecido sus problemas

c- ¿Qué aspectos cree que están influyendo en que sus problemas se mantengan en la actualidad y que no haya podido solucionarlos?

d.- En la escala a continuación, por favor califique la intensidad de sus problemas:

Ligeramente molesta/Leve Moderada De moderada a grave Grave Extremadamente grave Totalmente incapacitante

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e- ¿Qué aspectos ha tenido en cuenta para marcar elegir esa intensidad en sus problemas o qué es lo primero que ha pensado para marcar esa intensidad?

f-¿Cuántas veces se manifiestan sus problemas por?:

Día:

Semana:

Mes:

Año:

g.- Referencias y Tratamientos Anteriores

¿Quién le ha aconsejado acudir a consulta?

¿Ha buscado tratamiento anteriormente? Sí

No

Si la respuesta es afirmativa, por favor conteste a las siguientes preguntas. Si la respuesta es negativa, por favor continúe en el apartado 3

Nombre del terapeuta

Fechas

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Mencione los resultados positivos de los tratamientos / psicoterapias que ha seguido hasta ahora

Mencione aspectos que considera negativos (que no le han ayudado o que incluso le han perjudicado) de los tratamientos / psicoterapias que ha seguido

¿Ha sido usted hospitalizado alguna vez por enfermedad mental? Sí No Si la respuesta es afirmativa por favor mencione año y lugar de ingreso y especifique si el /los ingresos han sido voluntarios y/o involuntarios y los motivos por los que ha ingresado.

Año

Hospital

Ingreso voluntario

 

no

no

no

no

no

Motivos ingreso

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e.- ¿Está tomando medicación? Si la respuesta es “sí”, ¿qué toma? ¿En qué cantidades?

Mencione aspectos positivos del tratamiento farmacológico (beneficios que ha notado)

Mencione aspectos negativos del tratamiento farmacológico (dificultades o problemas que ha notado)

3.- Datos de la infancia

a.-

Condición

de

la

madre

durante

el

embarazo

(lo

que

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conozca):

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b.- Mencione algún aspecto de su infancia que resaltaría (positivo y/o negativo)

Aspectos positivos que recuerda

Aspectos negativos que recuerda

c.- Marque los siguientes acontecimientos que haya experimentado durante su niñez:

Terrores Nocturnos Chupar el dedo Peleas Fracaso escolar Abusos

Agresiones verbales,

(insultos frecuentes)

Mojar la cama Morder las uñas Hiperactividad Desadaptación Humillaciones Inseguridad Manías:

Sonambulismo Tartamudear Autolesiones Palizas Miedos (especificar):

Sucesos puntuales o frecuentes que considera que no ha superado hoy en día(descríbalos brevemente a continuación):

¿Cómo describiría su niñez?

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A grandes rasgos diría que su niñez ha sido:

Niñez feliz

Niñez infeliz

No tengo recuerdos

d.- ¿Tuvo una niñez saludable? Listado de las enfermedades

no

e.- ¿Tuvo una adolescencia saludable? Listado de las enfermedades

no

f.- ¿Ha pasado por el quirófano alguna vez? (Por favor, haga un listado y mencione la edad que tenía en ese momento)

g.- Accidentes:

Observaciones / pensamientos personales acerca de este apartado

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4.- Miedos y pensamientos negativos

a.- Registre sus miedos principales:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Si usted tiene alguno de los pensamientos que se describen a continuación, señale la frecuencia con la que se presentan y/o manifiestan

Apenas Ocasionalmente Frecuentemente

La vida no merece la pena

Yo no merezco la pena La gente no merece la pena Me encuentro solo La gente me agobia

El futuro es desesperanzador

A nadie le importo

No me importa nada ni nadie Me dan ganas de matarme Me gustaría desaparecer Los demás no me valoran Soy un desastre, no me valoro Soy inferior Soy un fracaso

A la gente no le gusto

Me estoy volviendo loco Voy a perder el control Estoy a punto de estallar

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Otros pensamientos negativos que pueda tener

b.- Subraye los que se adapten a usted:

dolores de cabeza

palpitaciones

trastornos de intestino

enfado

sentirse tenso

pesadillas

deprimido

incapaz de

relajarse

no me gustan los fines de semana ni las vacaciones

no puedo hacer amigos

no puedo mantener un trabajo

problemas financieros

sudar excesivamente

mareos

problemas de estómago

tomar sedantes

sentir pánico

ideas suicidas

fatiga

conflictos

problemas

sexuales

demasiado ambicioso

sentimientos de inferioridad

problemas de memoria

sentirse solo

a menudo toma aspirina o pastillas para el dolor

dificultades de concentración

falta de apetito

problemas con el alcohol

tomar drogas

incapaz de pasarlo bien

vergonzoso con personas

no puede tomar decisiones

condiciones en casa malas

ansiedad

insomnio

temblores

Por favor, mencione problemas adicionales o dificultades aquí:

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c.- Ponga un

círculo alrededor
círculo alrededor

de las palabras que se apliquen a usted:

Inútil, no valgo la pena, no soy “nadie”, “mi vida está vacía”, inadecuado, estúpido, incompetente, inocente, “no puede hacer nada bien”, “sentimientos de culpa”, maligno, moralmente equivocado, pensamientos horribles, lleno de odio, ansioso, agitado, cobarde, pánico, agresivo, feo, deformado, nada atractivo, repulsivo

Deprimido, solo, no querido, incomprendido, aburrido, sin descanso, confuso, sin confianza, en conflicto, lleno de remordimientos Merecedor, simpático, inteligente, atractivo, confiado, considerado, buena gente, encantador, manipulador,

Por favor, mencione palabras adicionales o pensamientos que puede tener y que le preocupan:

d.- Relaciones interpersonales y ocio

a.- ¿Hace nuevos amigos fácilmente?

¿Los conserva?

b.- ¿Tiene dificultades en sus relaciones en general?

Si la respuesta es afirmativa, ¿qué piensa o ha pensado sobre esto?

no

c.- ¿Definiría sus relaciones como “intensas” o “tormentosas”?

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no

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Si la respuesta es afirmativa por favor hábleme de ello y mencione con qué persona/s tiene esta sensación

d.-

los demás? (económicamente, no

Si la respuesta es afirmativa por favor hábleme de ello y mencione con qué

de

¿Sé

siente

“dependiente”

)

emocionalmente, físicamente, etc

persona/s tiene esta sensación

.e- Intereses actuales, hobbies y actividades

f.- ¿Cómo pasa la mayor parte de su tiempo libre?

Pensamientos personales acerca de este apartado

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6.- Datos ocupacionales (si nunca ha trabajado intente responder al apartado i y j y continúe en el apartado 7)

a.- Actualmente, ¿qué trabajo, si lo hay, está llevando a cabo?

¿Le satisface?:

Intelectualmente Emocionalmente Físicamente Si la respuesta es “no”, ¿de qué manera está insatisfecho?

b.- Enuncie los trabajos/ocupaciones anteriores

c.- ¿Tiene dificultades para mantener trabajos?

no

Si la respuesta es afirmativa por favor hábleme de ello

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d.- Escriba los trabajos que usted ha mantenido y sus fechas. Después anote qué aspectos de cada trabajo eran los más agradables y desagradables para usted (con quien trabajaba, tipo de trabajo, nivel de responsabilidad, información,)

Fecha

Trabajo

Le gustaba

Le desagradaba

¿Con qué frecuencia faltaba al trabajo?

a) De una manera general en todos los trabajos

b) Lo normal en un trabajo agradable

c) Lo normal en un trabajo desagradable

e-¿Cómo se lleva/llevaba con sus compañeros?

f-¿Qué le gustaba y qué le molestaba más de sus compañeros?

g-¿Cómo se lleva con sus superiores?

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h-¿Qué le gustaba y qué le molestaba más de sus superiores?

i-¿Qué aprendizaje o educación relevante ha tenido usted en sus habilidades ocupacionales? (talleres, cursos de formación, prácticas)

j-¿Qué ambiciones tiene en el presente?

7.- Historia matrimonial / de pareja

¿Hacía cuánto tiempo que conocía a su pareja antes de comprometerse, casarse o irse a vivir juntos?

¿Hace cuánto tiempo que está casado/a? Edad de su pareja Ocupación de su pareja

a.- Describa la personalidad de su pareja

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b.- ¿En que áreas son compatibles?

c.- ¿En que áreas son incompatibles?

d.- ¿Se lleva bien con sus suegros? ¿Y con su/s cuñado/s/as?

e.- ¿Considera que tiene/n algún problema especial su/s hijo/s?

f.- ¿Existe algún historial de aborto en la familia?

8.- Historia familiar

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Madre Nombre Edad Ocupación Religión

Estatura

Peso

¿Cómo describiría usted a su madre?

¿Cómo cree que describirían los demás a su madre?

¿Qué actividades hacía usted con su madre cuando era niño?

¿Cómo le castigaba a usted?

¿Cómo le premiaba?

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¿Qué hacía usted para que le castigara?

¿Qué hacía usted para que le premiase?

¿Cómo se llevaba con su madre?

Descripción de la personalidad de su madre y de la actitud de ella hacia usted (pasado y presente):

Padre

Nombre

Edad

Ocupación

Religión

Estatura

Peso

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¿Cómo describiría usted a su padre?

¿Cómo cree que describirían los demás a su padre?

¿Qué actividades hacía usted con su padre cuando era niño?

¿Cómo le castigaba a usted?

¿Cómo le premiaba?

¿Qué hacía usted para que le castigara?

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¿Qué hacía usted para que le premiase?

¿Cómo se llevaba con su padre?

Descripción de la personalidad de su padre y de la actitud de él hacia usted (pasado y presente):

¿Tenían preferencias su padre o madre? Sí

Si es así ¿por quién y por qué?

No

¿Cómo se llevan/llevaban su madre y su padre?

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Hermanos y hermanas Nombre

Edad

Relación con hermanos y hermanas:

En el pasado:

En el presente:

Cómo se lleva/llevaba

Impresión del entorno familiar (Ej. hogar donde se crió, incluyendo compatibilidad entre los padres, y entre padres y niños)

¿Sentía que podía confiar en sus padres?

¿Se sentía comprendido por sus padres?

¿Se sentía respetado por sus padres?, ¿y querido?

¿Se sentía apoyado por sus padres?

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¿Se sentía seguro con sus padres? Y, ¿protegido?

9.- Educación

Nombre escuela, localización, fechas y ¿Cómo fueron sus niveles? Primaria Bachillerato Facultad Post-graduados

a.- ¿Cuál fue el último curso de estudios que completó?

b.- Habilidades escolares: puntos fuertes y puntos débiles

c.- ¿Se metían con usted en el colegio a menudo? Si la respuesta es afirmativa especificar (motivos por los que cree que esto ocurría, reacciones que usted tenía, sensaciones, sentimientos,.)

d.- ¿Se metía usted a menudo con otros niños? Si la respuesta es afirmativa especificar (motivos por los que cree que esto ocurría, reacciones que usted tenía, sensaciones, sentimientos,.)

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F-Escriba algunas situaciones significativas en relación al colegio y que usted crea que han repercutido sobre su problema actual y las que crea que hayan sido positivas.

¿Cómo se ajustó a la situación escolar?

Poco

Bastante

Mucho

Intereses y “hobbies” de niño

Excelentemente

Pensamientos personales sobre este apartado

10. Aspectos Sexuales

¿Cuándo y cómo aprendió, por primera vez, algo referente al sexo?

¿Era el sexo un tema que siempre se hablaba en su casa?:

Nunca

Ocasionalmente

Bastante

Frecuentemente

¿Cuál era la actitud de sus padres concerniente al sexo?

Se hablaba de ello sin vergüenza No exactamente sin vergüenza, pero no se discutía mucho

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Se hablaba de ello como una función natural

Describa su primera experiencia sexual

¿Tuvo alguna vez una experiencia traumática?

Si la respuesta es afirmativa por favor hábleme de ello.

no

¿Tuvo alguna vez una experiencia homosexual?

¿Cuál es su actitud sexual en el presente?

Información adicional

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11.- Descripción propia (por favor, complete lo siguiente):

a.- Soy una persona que b.- Toda mi vida c.- Una de las cosas de la que estoy orgulloso/a

d.- Desde que soy un niño

e.- Es difícil para mí, admitir

f.- Una de las cosas que no puedo perdonar

g.- Una de las cosas por las que me siento culpable

h.- Si no tuviese que preocuparme por mi imagen

i.- Una manera en que las personas me hacen daño es

j.- Mi madre siempre fue

k.- Lo que necesitaba de mi madre y no recibí fue

l.- Mi padre siempre fue

m.- Lo que quería de mi padre y no recibí fue

n.- Si no tuviese miedo a ser yo mismo/a, podría

o.- Una de las cosas por las que estoy enfadado/a

p.- Lo que necesito y nunca he recibido de un hombre/mujer es

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q.- Lo malo de crecer es

r.- Una manera de ayudarme a mi mismo/a, pero que no hago sería

12.- Sentimientos y Sensaciones

a.- ¿Que le gustaría cambiar de su conducta actual?

b.- ¿Que sentimientos le gustaría cambiar? (disminuir o aumentar)

c.- ¿Que sensaciones son especialmente placenteras para usted?

d.- ¿Qué sensaciones son especialmente desagradables para usted?

e. Describa una imagen muy placentera para usted:

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f.- Describa una imagen muy desagradable para usted:

g.- Describa cualquier relación interpersonal que le produzca alegría:

h.-

sensaciones desagradables:

Describa

cualquier

relación

interpersonal

que

le

produzca

agobio

o

i.- En pocas palabras, ¿qué piensa que es la terapia?

j.- ¿Qué espera de la terapia y cuanto tiempo piensa que puede durar?

k.- Haga una breve descripción de sí mismo/a, pero con la visión de las siguientes personas:

a. por sí mismo

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b. por su pareja

c. por su mejor amigo/a

d. por alguien al que no le gusta

12. Información adicional:

Para mujeres

¿Cuándo tuvo su primer período? ¿Sus períodos son regulares ahora? Sí ¿Cómo son sus períodos?

Sin molestias

¿Se siente frecuentemente depresiva y/o irritable justo antes de tener el período?

No

Con mucha molestia

Con alguna molestia

¿Usa algún tipo de anticonceptivo, bien mecánico o píldoras?

Si

No

Si así es, ¿qué tipo?

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General

a.- Si no ha sido criado por sus padres, ¿quién le ha criado, y durante qué edad?

b.- ¿Alguna vez ha interferido alguien (padres, familiares, amigos matrimonio, ocupación, etc.?

)

en su

c.- ¿Quiénes son las personas más importantes en su vida?

d.- ¿Algún miembro de su familia, sufre alcoholismo, epilepsia o algún tipo de trastorno mental?

e.-

considere relevante?

¿Existen

otros

miembros

de

la

familia

con

alguna

enfermedad

que

f.- ¿Recuerda alguna experiencia estresante o que le produzca miedo, que no haya sido no mencionada anteriormente?

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g.- Cite situaciones que le hagan sentirse calmado y relajado:

h.- ¿Ha perdido usted alguna vez el control? (ej. mal genio, llorar o agresión). Si se ha dado el caso, por favor, descríbalo:

i.- ¿Ha pensado usted alguna vez en el suicidio?

Si la respuesta es afirmativa hábleme de ello (en qué momento/s de su vida, qué pensaba entonces y qué piensa ahora al respecto,.)

no

j.- ¿Alguna vez se ha autolesionado o intentado suicidarse?

Si la respuesta es afirmativa por favor, hábleme de ello (en qué situaciones, por qué motivos, por qué cree que ha recurrido a esta/s opción/es)

no

k.-Describa aquellos pensamientos que no se han mencionado pero que usted puede tener veinte veces al día

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Por

cuestionario y que crea que puede ser útil a su terapeuta para comprenderle y

cualquier información que no haya surgido en este

favor,

añada

ayudarle.

GRACIAS POR SU COLABORACIÓN

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